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营养管理实施流程营养管理实施流程（讨论稿）（讨论稿）中华医学会老年医学分会中国老年医学中心联盟前言前言营养不良是常见的老年综合征，在老年住院患者中发生率很高营养不良与老年住院患者的不良结局密切相关在老年住院患者的诊疗中，需要重视营养不良和营养风险评估，并给予营养干预对于营养不良的处理是老年科医护人员必备的基本知识综合医院老年科住院患者营养管理流程综合医院老年科住院患者营养管理流程Standards Operating Procedure Standards Operating Procedure for for Geriatric Nutrition Geriatric Nutrition ManagementManagement营养筛查营养评估营养干预监测入院定期再评估无风险调整与随访有风险老年科住院老年科住院患者营养管理患者营养管理流程流程(1)-(1)-营养筛查营养筛查营养筛营养筛查查MNA-SFMNA-SF或或NRS2002NRS2002营养评估入院入院定期定期重复营养评估重复营养评估（每周（每周1 1次）次）8 8MNA-SF11MNA-SF11：存在营养不良风险：存在营养不良风险MNA8MNA8：存在营养不良：存在营养不良NRS2002NRS20023 3：存：存在营养风在营养风险险MNA-SF12MNA-SF12或或NRS20023NRS20023营养干预谁应该接受营养筛查谁应该接受营养筛查n年龄年龄 65 65 岁的老年人应当接受例行筛查岁的老年人应当接受例行筛查 n面临面临特定特定营养营养风险风险的人群的人群 虚弱的老年人虚弱的老年人 患有患有多种多种慢性病慢性病的老年人的老年人依靠社会服务依靠社会服务或或需要帮助需要帮助的的老年人老年人生活在医院生活在医院和和养老院养老院的老年人的老年人5微型营养评估简表（微型营养评估简表（MNA-SFMNA-SF）过去三月内食物摄入与食过去三月内食物摄入与食欲欲是否减少（是否减少（0-20-2）过去三月过去三月内体内体重下重下降情况（降情况（0-30-3）活动能力（活动能力（0-20-2）过过去三月内是否有急性疾病或重大去三月内是否有急性疾病或重大压压力（力（0-20-2）精神心精神心理问理问题（痴题（痴呆或抑呆或抑郁）（郁）（0-20-2）体质体质指数指数(BMI)(BMI)(kg/mkg/m2 2)（0-30-3）无法测得BMI时，可用小腿围替代 12-1412-14分：正常营养状况分：正常营养状况 8-11 8-11分：有营养不良风分：有营养不良风险险 7 7分：营养不良分：营养不良6NRS-2002NRS-2002系统的系统的目的目的:确定住院病人出现确定住院病人出现营养风险以及营养风险以及发展为发展为营养风险。营养风险。该系统分初筛和复查二部分该系统分初筛和复查二部分 NRS-2002 NRS-2002医院病人营养不良初筛表医院病人营养不良初筛表1 1BMI 20.5BMI 5%5%或前几周食或前几周食物摄入量低于物摄入量低于50-75%50-75%的正常需的正常需要量要量轻度轻度=1=1分分髋骨骨折，慢性病人出现急性髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，并发症，肝硬化，COPD.COPD.长期长期透析，糖尿病，肿瘤透析，糖尿病，肿瘤中度中度=2=2分分2 2月内体重丢失月内体重丢失5%5%，或，或BMIBMI在在18.5-20.5 18.5-20.5 加上一般情况差，加上一般情况差，或前几周食物摄入量为正常需或前几周食物摄入量为正常需要量要量25-60%25-60%中度中度=2=2分分腹部大手术，中风，严重肺炎，腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤血液系肿瘤重度重度=3=3分分1 1月内体重丢失月内体重丢失5%(35%(3月内丢失月内丢失15%)15%)，或，或BMI18.5BMI10APACHE10）总分值总分值 =营养状况受损分值营养状况受损分值 +疾病严重程度分值疾病严重程度分值年龄：如果年龄年龄：如果年龄=70=70岁在总评分上加岁在总评分上加1 1分分 =年龄调整总评分年龄调整总评分分值分值=3:=3:病人有营养不良风险，制定营养支持方案病人有营养不良风险，制定营养支持方案分值分值33：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险：病人每周复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以避免相关营养不良风险（1 1）重度营养不良（评分）重度营养不良（评分=3=3），或），或(2)(2)严重疾病（评分严重疾病（评分=3=3），或（），或（3 3）中度营养不良）中度营养不良+轻度疾病（评分轻度疾病（评分=2+1=2+1），），或（或（4 4）轻度营养不良）轻度营养不良+中度疾病（评分中度疾病（评分=1+2=1+2）老年科住院老年科住院患者营养管理患者营养管理流程流程(2)(2)-营养评估与再评估营养评估与再评估1.1.病史（包括摄入量的变化）病史（包括摄入量的变化）2.2.症状体症状体征征3.3.实验实验室检测：室检测：ALBALB、PAPA、CRPCRP等等4.4.人体测人体测量：量：WtWt、BMIBMI等等5.5.其其他：如肌力、生活质量、营养相他：如肌力、生活质量、营养相关因素等关因素等营养评估营养评估营养干预营养干预预计预计7 7天不能经口进食天不能经口进食预预计计1010天不能经口摄入达到目标天不能经口摄入达到目标量的量的60%60%6 6个月内体重丢失超过个月内体重丢失超过5%5%BMI20kg/mBMI20kg/m2 2者体重丢失超过者体重丢失超过2%2%经经口摄入不足目标量的口摄入不足目标量的80%80%营养不良营养不良定期再定期再评估评估营营养筛查养筛查营养评估与再评估营养评估与再评估n老年的营养评估应主要针对具有营养不良危险的，需要营养干预的患者进行。n完整的营养状况评定方法一般分为主观和客观的两方面指标。主观指标：主要指与患者或家属面接触时所获取的主观性信息，如与营养相关的进食习惯及能力、近期内体重变化、近期内膳食形态及数量的变化等；客观指标：指有准确来源的内容，如医疗病历、人体测量、生化数据等。体格检查体格检查n视视诊诊：针对营养消耗或某种营养素缺乏的外在表现，皮下脂肪消耗状态、舟状腹等n触诊触诊：了解肌肉及脂肪的储备、腹部柔软程度、水肿等，主要用于营养不良的评定；n叩诊叩诊：了解腹水或胸水情况，有助于确定液体入量；n听诊听诊：可了解肠鸣音、呼吸音 人体测量人体测量n常见的人体测量要素包括年龄、性别、身高、体重、BMI、近期体重的变化（个月；个月）、体重标准体重百分比、臂围、小腿围、皮褶厚度等。n体重及体重变化是临床上最常用的体格检查和营养评定的指标。n36个月内非自愿的体重减轻是评价机体营养状况的有用指标生化和实验室检查生化和实验室检查 n血浆白蛋白 35g/L为低于正常范围n前白蛋白 180g/L为低于正常范围营养评估与再评估结果营养评估与再评估结果对于对于以下指征的患者应接受营养以下指征的患者应接受营养干预干预预计7天不能经口进食预计10天不能经口达到目标量60%经口摄入不足目标量80%6个月内体重丢失超过5%BMI250ml并伴有危险因素时，考虑调整肠内营养实施的方法，或暂缓EN使用24误吸预防和处理误吸预防和处理n意识障碍者(尤其神智不清)及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物n病情允许鼻饲时床头抬高30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位n选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管n延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后n降低速度，匀速方式进行鼻饲nEN行人工气道者需行声门下吸引1次/4hn腹腔高压患者需定时测定患者腹腔压力25造口管理造口管理n切口的护理：保持导管周围皮肤清洁干燥，每天碘伏消毒一次，并将管口周围擦洗干净。nPEG/PEJ通过内外垫片固定，勿过松或过紧；每天将外垫片松开一次，转动导管。n切口渗漏或感染：最常见，约占30%。局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流、导管移位：内镜下再次放置。肠外营养并发症的预防和处理肠外营养并发症的预防和处理机械性并发症气胸、血胸血管损伤臂丛神经损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎代谢性并发症糖代谢异常电解质失衡淤胆肝功能异常高脂血症脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征容量超负荷感染性并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染PNPN常见并发症常见并发症预防代谢性并发症预防代谢性并发症（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度。（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。感染性感染性并发症并发症-导管导管性脓毒性脓毒症症原因原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。临床临床表现表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。预防预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。途途径：径：EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PNONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS给予方式：给予方式：随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服随随访：院内每周评估一次，院外营养干预期间每访：院内每周评估一次，院外营养干预期间每2-4W2-4W随访一次，干预随访一次，干预结束后每结束后每3 3个月随访一次个月随访一次营养评估营养干预监测调调整与随访整与随访老年科住院患者营养管理流程老年科住院患者营养管理流程(5)5)-调整与随访调整与随访院外营养干预期间的随访计划院外营养干预期间的随访计划n随访频率：随访频率：每2-4W随访一次。按照前述监测的结果，适当调整营养干预方案。n患者自我营养管理患者自我营养管理：记录每天食物和营养支持摄入量，以及体重变化遵守院外营养干预注意事项掌握特殊情况下的自我护理方法n超过超过4W4W的管饲，推荐使用的管饲，推荐使用PEG/PEJPEG/PEJ。如因故不能使用。如因故不能使用PEG/PEJPEG/PEJ者，应每月复诊，更换一次鼻饲管者，应每月复诊，更换一次鼻饲管。n出现胃肠道并发症、感染等意外情况或病情变化及时就医出现胃肠道并发症、感染等意外情况或病情变化及时就医院外非营养干预期的随访计划院外非营养干预期的随访计划n随访频率随访频率：每3个月随访一次，如遇突发情况，营养状况急剧恶化，应及时到营养门诊或老年科复诊。n患者自我营养管理患者自我营养管理：食物摄入量记录：记录患者每天摄入食物的种类和量，水的摄入量。体重记录：每天同一个时间记录体重变化。n给予合理的膳食营养指导，确保膳食营养全面均给予合理的膳食营养指导，确保膳食营养全面均衡衡。欢迎提出宝贵意见欢迎提出宝贵意见p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
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