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结核病的诊断与鉴别诊断结核病的诊断与鉴别诊断结核病的诊断结核病的诊断诊断依据诊断依据 根据根据?中华人民共和国卫生行业中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准标准肺结核诊断标准WS288-2021?，?中国结核病防治规划实施工作指南中国结核病防治规划实施工作指南(2021年年版版)?，?临床诊疗指南临床诊疗指南结核病分册结核病分册?。根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。病例、临床诊断病例以及确诊病例。结核病的诊断结核病的诊断疑似病例 凡符合以下条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑病症的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。结核病的诊断结核病的诊断临床诊断病例 凡符合以下条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑病症；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；结核病的诊断结核病的诊断痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符结核病的诊断结核病的诊断确诊病例 痰涂片阳性肺结核。凡符合以下3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。结核病的诊断结核病的诊断仅培阳肺结核。同时符合以下两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。结核病诊断面临的情况：结核病诊断面临的情况：老年结核病相对或绝对的增多。老年结核病相对或绝对的增多。肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非引起非AIDS的免疫的免疫 损害。损害。HIV/AIDS与与TB的双重感染。的双重感染。糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。感者。在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌别离率有所增多。别离率有所增多。肺部条件致病菌感染增多。肺部条件致病菌感染增多。结核病诊断面临的情况：结核病诊断面临的情况：肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。肺癌的发病率亦如此。许多全身性疾病可有肺部表现，如许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。等。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。多耐药结核病已成为结核病防治工作中多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。的严峻问题。SARS、人禽流感等传染性非典型肺炎、人禽流感等传染性非典型肺炎的爆发流行的爆发流行结核病诊断存在的结核病诊断存在的“困难困难1.痰涂片及痰涂片及/或培养阳性率低或培养阳性率低30-502.痰涂片痰涂片AFB对肺结核诊断特异性对肺结核诊断特异性降低降低3.结核菌培养生长缓慢需与结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别鉴别4.肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆易与其它疾病混淆结核病诊断存在的结核病诊断存在的“困难续困难续5.胸片不能或难于发现隐蔽区病变；胸片不能或难于发现隐蔽区病变；6.HIV/AIDS及非及非AIDS免疫缺陷宿主可有不免疫缺陷宿主可有不典型改变典型改变7.PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进均不理想、分子生物学方法有待改进8.抗结核药物可能有不良反响抗结核药物可能有不良反响,诊断性治疗诊断性治疗受限受限.结核菌培养的假阳性问题结核菌培养的假阳性问题Ruddy (2002)伦敦常规微生物实验室伦敦常规微生物实验室 假阳性率假阳性率 Boer (2002)荷兰实验室荷兰实验室 假阳性率假阳性率 Carroll等报告等报告 2003 改进前处理方法改进前处理方法 污染率从降至污染率从降至肺结核的诊断肺结核的诊断A、临床表现、临床表现B、胸部胸部X线或线或CT表现表现C、痰结核菌检查痰结核菌检查D、结核菌素皮肤试验结核菌素皮肤试验E、血清学诊断、血清学诊断F、纤纤支支镜镜检检查查及及通通过过纤纤支支镜镜所所获获的的分分泌泌物物、刷刷检检、支支气气管管肺肺泡泡灌灌洗洗液液的的检检查查及及活活检检等等激激惹试验。惹试验。G、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检H、分分子子生生物物学学诊诊断断PCR、生生物物学学探探针针RFLP等。等。I、诊断性治疗诊断性治疗一、临床表现一、临床表现既往及现病史：结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反响性关节炎；结核性浆膜炎等。肺外结核病。结核病易感人群：结核病易感人群：糖尿病糖尿病矽肺矽肺糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者HIV+/AIDS慢性营养不良、慢性酗酒等慢性营养不良、慢性酗酒等肝硬变肝硬变胃切除术后胃切除术后肾功能不全、透析治疗者肾功能不全、透析治疗者甲状腺功能低下甲状腺功能低下肿瘤患者肿瘤患者精神病患者精神病患者病毒感染后病毒感染后妊娠、分娩等妊娠、分娩等二、影像学检查二、影像学检查影像学诊断技术影像学诊断技术CRDRCTHRCTUFCTSpiro-CTMSCTMRI继发性肺结核的胸部继发性肺结核的胸部X线表现线表现：1.病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见2.病病变变呈呈多多形形态态性性改改变变：渗渗出出、干干酪酪、空空洞洞、纤纤维维化化、钙钙化等化等3.空洞及支气管播散灶空洞及支气管播散灶4.动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维增殖灶、纤维干酪灶增殖灶、纤维干酪灶不典型结核病不典型结核病1、胸部、胸部X线检查不能发现或不易发现：线检查不能发现或不易发现：1急性粟粒性肺结核早期急性粟粒性肺结核早期2纵隔肺门淋巴结结核包括隆凸下纵隔肺门淋巴结结核包括隆凸下3早期胸膜炎、心包炎包括缩窄性心包炎早期胸膜炎、心包炎包括缩窄性心包炎4隐隐蔽蔽区区结结核核病病变变：肺肺尖尖、胸胸膜膜下下、心心脏脏后后、后肋膈窦、限局性后肋膈窦、限局性胸胸膜膜炎炎、脓脓胸胸、胸胸椎椎椎椎旁旁脓脓肿肿、胸胸水水掩掩盖盖区区等等5支气管结核支气管结核6肺肺外外结结核核：肝肝、脾脾、腹腹腔腔、盆盆腔腔、骨骨关关节节、泌尿生殖系及脑结泌尿生殖系及脑结核等核等2、病病变变部部位位不不典典型型：如如右右肺肺中中叶叶及及左左肺肺舌舌段段、下下叶结核叶结核3、无无反反响响性性结结核核病病：全全身身播播散散、病病变变开开展展迅迅速速、结核菌素皮试结核菌素皮试()，结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反响结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反响三、细菌学检查三、细菌学检查细菌学诊断细菌学诊断涂片和培养涂片和培养 涂片和培养是结核病最根本的细菌学检涂片和培养是结核病最根本的细菌学检查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染源，而且十分源，而且十分经济，符合我国国情。经济，符合我国国情。罗氏培养优点：罗氏培养优点：灵敏度略高于涂片法；灵敏度略高于涂片法；可以鉴定死菌与活菌；可以鉴定死菌与活菌；可进一步进行菌种鉴定可进一步进行菌种鉴定 和药敏试验和药敏试验.快速培养仪检测快速培养仪检测 Bactec MGIT 960快速培养系统快速培养系统BacT ALERT 3D快速培养系统快速培养系统胡忠义等胡忠义等噬菌体裂解法噬菌体裂解法Phage Splitling assay 快速鉴定结核分枝杆菌快速鉴定结核分枝杆菌四、分子生物学诊断四、分子生物学诊断高敏感方法检测结核分枝杆菌高敏感方法检测结核分枝杆菌及其特异性及其特异性DNA片段，如片段，如PCR、生物探针和基因芯片生物探针和基因芯片陈效友等陈效友等TaqMan-PCR168例活动性肺结核，例活动性肺结核，57例肺癌及例肺癌及34例健康人例健康人总例数总例数阳性率痰阳性率痰阳性率外周血阳性率外周血TaqMan-PCR16853%61.3%PCR16848.2%43.5%涂片涂片16833.3%Bactec法法14636.3%改进罗氏法改进罗氏法14221.8%肺癌假阳性率痰肺癌假阳性率痰3.5%血血5.3%五、五、PPD皮肤试验皮肤试验在鉴别结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种后效应有限局性。在鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌感染方面有限局性。结核菌素试验的假阴性反响：变态反响前期：从结核菌感染到产生过敏反响约需1个多月，在过敏反响前期，结素试验无反响；免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反响暂时受到抑制，呈阴性反响免疫功能低下：急性、重症结核病，如急性粟粒型结核、结核性脑膜炎或病人濒危时，肿瘤，结节病和艾滋病等结素反响可降低或无反响；但随着病情好转，结素试验可转为阳性反响；结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可呈阴性反响。六、纤支镜检查及其它活检六、纤支镜检查及其它活检 组织活检组织活检纤支镜检查在肺结核诊断上的应用价值纤支镜检查在肺结核诊断上的应用价值支气管灌洗液涂片支气管灌洗液涂片65/311（20.9）刷检涂片刷检涂片61/226（27.0）镜检后痰涂片镜检后痰涂片50/135（37.0）灌洗液培养灌洗液培养227/512（44.3）刷检培养刷检培养40/76（53.0）镜检后培养镜检后培养63/113（55.7）七、血清学及免疫学诊断七、血清学及免疫学诊断 结核抗体检测结核抗体检测 蛋白芯片技术蛋白芯片技术 酶联免疫斑点技术酶联免疫斑点技术 (ELISPOT)或或 干扰素释放试验干扰素释放试验IGRA 蛋白芯片技术蛋白芯片技术 结核菌特异性细胞壁阿拉伯甘露聚糖(LAM)、结核菌基因重组蛋白抗原38KDa和16KDa)干扰素释放试验干扰素释放试验IGRA用于活动性结核病的诊断和潜伏感染用于活动性结核病的诊断和潜伏感染的筛查。大大减少潜伏性结核假阳性患者的筛查。大大减少潜伏性结核假阳性患者医疗花费，不受卡介苗和大多数非致病分医疗花费，不受卡介苗和大多数非致病分支杆菌的影响。支杆菌的影响。-干扰素释放试验干扰素释放试验IGRAs应用的特异应用的特异抗原是抗原是CFP-10和和EAST-6菌阴肺结核菌阴肺结核肺部有结核病变，直接痰涂片肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为：结核，其诊断要点为：1具有典型肺结核临床病症和胸部具有典型肺结核临床病症和胸部X线表现。线表现。2抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。3临床可排除其它非结核性肺部疾患。临床可排除其它非结核性肺部疾患。4BALF支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。支气管肺泡灌洗液检出抗酸杆菌。5支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。6结核菌素结核菌素PPD 5TU皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。阳性。7痰结核分枝杆菌痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。加探针检测阳性。8肺外组织病理检查证实结核病变。肺外组织病理检查证实结核病变。存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，项为主要指标，68项为参考指标。项为参考指标。肺结核的鉴别诊断肺结核的鉴别诊断临床表现有临床表现有 “同病异症，同病异症，“同症异病同症异病影像学表现有影像学表现有 “同病异影，同病异影，“同影异病同影异病“目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病人的全方位的观察、综合的分析、诊断与鉴别诊断钙化的常见病因钙化的常见病因结核病结核病 肺、淋巴结、胸膜等肺、淋巴结、胸膜等错构瘤错构瘤矽肺矽肺胸膜斑块石棉肺胸膜斑块石棉肺陈旧性包虫囊肿陈旧性包虫囊肿骨肉瘤肺内转移骨肉瘤肺内转移肺泡微石症肺泡微石症胸内甲状腺、畸胎瘤胸内甲状腺、畸胎瘤结核病钙化 肺、淋巴结、胸膜等错构瘤骨肉瘤肺内转移灶肺泡微石症尘肺石棉肺 肺部空腔性疾病的各种病因肺部空腔性疾病的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.肺结核空洞肺结核空洞 2.肺化脓肺化脓 肺病肺病 4.肺放线菌、曲菌病肺放线菌、曲菌病 5.阿米巴肺脓肿阿米巴肺脓肿 6.包虫囊肿包虫囊肿二、癌性空洞二、癌性空洞三、肺部囊性疾病三、肺部囊性疾病 1.支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、隔离肺隔离肺肺部空腔性疾病的各种病因续肺部空腔性疾病的各种病因续四、结缔组织病四、结缔组织病 肺类风湿结节、坏死性肉芽肿肺类风湿结节、坏死性肉芽肿五、感染性肺堵塞五、感染性肺堵塞六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病肺肺肺肺鳞鳞癌厚壁空洞癌厚壁空洞癌厚壁空洞癌厚壁空洞结结核厚壁空洞核厚壁空洞核厚壁空洞核厚壁空洞肺脓肿急性期：高密度片状影坏死形成脓腔急性期：高密度片状影坏死形成脓腔1cm可有液平可有液平慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索仰卧与俯卧位仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方于近地位，空气新月征位于上方“空气新月征空气新月征”也可也可见于肺于肺结核病例，多不随体位而核病例，多不随体位而变动 肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.结核病结核病 2.百日咳百日咳 3.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 4.支原体肺炎支原体肺炎 5.炭疽、风疹、炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺病毒性肺炎、牛痘性肺炎炎 6.组织胞浆菌病、球孢子菌病组织胞浆菌病、球孢子菌病二、恶性肿瘤二、恶性肿瘤 1.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移癌性淋巴结转移 3.白血病白血病肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因三、外源性过敏性肺炎农民肺三、外源性过敏性肺炎农民肺四、矽肺、慢性铍中毒四、矽肺、慢性铍中毒五、免疫性疾病五、免疫性疾病 1.热带性嗜酸性细胞增多症热带性嗜酸性细胞增多症 2.嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿六、原因不明六、原因不明 1.结节病结节病 2.特发性间质纤维化特发性间质纤维化 3.特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症七、其它 纵膈肿瘤 神经纤维瘤 畸胎瘤、皮样囊肿 胸腺瘤 胸骨后甲状腺肿 恶性淋巴瘤 主动脉瘤 心包囊肿 食道贲门失缓和症所致的食道扩张男，29岁。因咳嗽2月余、查体发现“肺门肿块入院女性,63岁,咳嗽,咳白色泡沫痰,胸闷大血管周围及主动脉弓前可见多个淋巴结影，边界清楚，活检证实为淋巴瘤放疗后肺部圆形阴影的各种病原因肺部圆形阴影的各种病原因一一 感染性疾病感染性疾病 1.结核球结核球 2.肺脓肿浸润期、肺脓肿浸润期、球形肺炎球形肺炎 3.炎性假瘤炎性假瘤 4.肺真菌病肺型肺真菌病肺型隐球菌隐球菌 5.肺寄生虫包虫囊肿肺寄生虫包虫囊肿二二 新生物新生物 1.周围型肺癌周围型肺癌 2.错构瘤错构瘤 3.孤立性转移癌孤立性转移癌 4.支气管腺瘤支气管腺瘤肺部圆形阴影的各种病因肺部圆形阴影的各种病因(续续三三 先天性疾病先天性疾病 1.含液支气管肺囊肿含液支气管肺囊肿 2.隔离肺隔离肺 3.肺肺A-V瘘瘘四四 其它其它 1.类风湿结节类风湿结节 2.肺内血肿肺内血肿 3.孤立性矽肺融合结节孤立性矽肺融合结节 4.肺堵塞肺堵塞 5.圆形肺不张圆形肺不张肺部圆形阴影的各种病因续肺部圆形阴影的各种病因续五五 肺外病变酷似肺内病变者肺外病变酷似肺内病变者 叶间积液、包裹性积液、胸膜叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影 结核球结核球好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般为23cm，少数可达4cm以上。边缘清晰，其内常见钙化或溶解区。溶解区可呈半月状，钙化可呈分层状。周边常见结核病灶称为“卫星灶。与结核球相邻近的胸膜常有增厚与粘连，也可见三角形的胸膜皱缩影。少数结核球可有浅分叶。结核球 与肺与肺门血管相血管相连毛毛刺刺胸膜凹陷征胸膜凹陷征左肺癌左肺癌肺部弥漫性阴影的各种病因肺部弥漫性阴影的各种病因一、感染性疾病一、感染性疾病 1.血行播散性肺结核血行播散性肺结核 2.细菌性肺炎细菌性肺炎 3.支原体肺炎支原体肺炎 4.病毒性肺炎病毒性肺炎 5.卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 6.肺真菌病肺真菌病二、尘肺二、尘肺三、外源性过敏性肺泡炎三、外源性过敏性肺泡炎四、结缔组织病四、结缔组织病肺部弥漫性阴影的各种病因肺部弥漫性阴影的各种病因五、新生物五、新生物 1.细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 2.转移性肺癌转移性肺癌六、全身性疾病的肺部改变六、全身性疾病的肺部改变 1.白血病、恶网白血病、恶网 2.尿毒症性肺炎尿毒症性肺炎 3.继发性含铁血黄素沉着症继发性含铁血黄素沉着症肺部弥漫性阴影的各种病因肺部弥漫性阴影的各种病因七、医源性疾病七、医源性疾病 1.博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎 2.放射性肺炎放射性肺炎八、原因不明性疾病八、原因不明性疾病 1.肺泡蛋白沉着症肺泡蛋白沉着症 2.肺泡微石症肺泡微石症 3.结节病结节病 4.特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化 5.特发性含铁血黄素沉着症特发性含铁血黄素沉着症血行播散型肺结核特点：分布均匀、大小均匀；密度均匀。病例病例 男，男，4848岁。咳嗽岁。咳嗽1515年，血丝痰年，血丝痰3 3年。曾从事水泥工年。曾从事水泥工2525年。年。76结核误诊为过敏性肺炎F，41y女 57岁憋气几周以上,咳嗽低热,患者有养鸟史肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP)PAP)以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与以以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与以下疾病鉴别下疾病鉴别肺炎克雷伯杆菌性肺炎嗜肺军团菌肺炎 支原体肺炎肺真菌病支气管源性肺化脓坏死性肉芽肿卡氏肺孢子虫肺炎 阿米巴性肺脓肿阻塞性肺炎肺炎型肺癌小叶性肺实变与节段性肺实变小叶性肺实变与节段性肺实变-肺结核肺结核大叶性肺实变：肺结核大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎大叶干酪肺炎-虫蚀空洞虫蚀空洞非典型肺炎n病原菌：病原菌：支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等n病理：间、实质性肺炎病理：间、实质性肺炎nX线表现线表现F肺纹增多，网格状肺纹增多，网格状F片状高密度影，密度较浅淡片状高密度影，密度较浅淡F不沿叶段分布不沿叶段分布克雷伯杆菌肺炎谢谢 谢谢 大大 家家
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