腹部急诊影像学表现课件

腹部急诊腹部急诊影像学表现影像学表现安红伟安红伟柳州市中医院柳州市中医院1急腹症急腹症(acute abdomen)定义：腹腔内、盆腔、腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹痛为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。2内内 容容胃肠道穿孔肠梗阻结石病（胆结石、肾结石）腹腔内器官感染（急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎）腹部外伤肿瘤破裂腹部异物异位妊娠破裂大血管病变3检查方法及应用范围检查方法及应用范围腹部平片：胃肠道穿孔或梗阻性急腹症；钡剂灌肠造影：肠套叠、肠扭转等梗阻性急腹症诊治；CT检查：可用于所有急腹症的检查，价值较高；MRI检查：孕妇急腹症。4胃肠道穿孔（胃肠道穿孔（gastro-intestinal perforation）病因：常继发于溃疡、创伤、自发性破裂及肿瘤。病理：胃肠道内容物进入腹腔（气体，消化液，食物等），造成气腹和急性腹膜炎。临床表现：持续性上腹剧痛，可引起腹膜刺激症状。实验室检查：白细胞增高5胃肠道穿孔胃肠道穿孔（gastro-intestinal perforatio）影像学表现：直接征象：膈下游离气体间接征象：肠郁张；腹水；腹脂线模糊；腹膜后及纵隔皮下气肿；肺不张、胸膜反应、积液。6胃肠道穿孔（病例一）胃肠道穿孔（病例一）7胃肠道穿孔（病例二）胃肠道穿孔（病例二）8胃肠道穿孔（病例三）胃肠道穿孔（病例三）大量气腹大量气腹9病例四：病例四：M/65 突发上腹疼痛突发上腹疼痛3小时，持续不缓解，逐渐加重。小时，持续不缓解，逐渐加重。编号：编号：32779205 胃溃疡穿孔胃溃疡穿孔10病例五：病例五：F/45 普外科普外科 腹痛腹痛9小时小时 33128364 11胃胃十十二二指指肠肠穿穿孔孔12鉴别诊断鉴别诊断 人工气腹各种腹部诊断性、治疗性术后间位结肠膈下脓肿、肝脓肿内脏反位（右侧膈下胃泡）13肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。临床表现：腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排气、排便（痛、呕、胀、闭）。14肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）分型：机械性肠梗阻：单纯性、绞窄性。动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性。血运性肠梗阻：肠系膜血栓形成或栓塞。15肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）影像学（X、CT）检查目的：有无肠梗阻存在；如果有肠梗阻，应了解梗阻的部位；分析梗阻原因。钡剂和空气灌肠：诊治。钡餐造影：慎重使用，钡剂吸收水分会加重梗阻。16肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）确定肠梗阻：主要依靠X线检查。典型X线表现：小肠扩张积气；肠腔内积液：立位腹部检查可见肠腔内多个宽大气液平面。胃、结肠内气体少或消失。17肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）梗阻部位的判断：十二指肠梗阻：“双泡征”空肠梗阻回肠梗阻结肠梗阻不同肠管胀气的表现18肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）梗阻部位的判断：高位肠梗阻 低位肠梗阻 大肠梗阻梗阻程度的判断：不全性肠梗阻 完全性肠梗阻1920肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）梗阻原因的判断：粘连性肠梗阻蛔虫性肠梗阻肿瘤性肠梗阻斜疝性肠梗阻胆石性肠梗阻.21肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）梗阻原因的判断：蛔虫性肠梗阻肿瘤性肠梗阻22肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）梗阻原因的判断：功能性肠梗阻23肠梗阻肠梗阻（intestinal obstruction）梗阻原因的判断：胆石性肠梗阻24M/75 编号：编号：33049290 腹痛、腹胀腹痛、腹胀25CT：确定梗阻点26梗阻点一27梗阻点二28鉴别诊断鉴别诊断F/25 肠梗阻的基本X表现：肠腔扩张，积气积液梗阻后3-4小时出现，6小时明显小肠肠腔大于3cm以上左半肠腔大于5cm以上右半结肠大于7cm以上 称肠腔扩张腹泻1周29绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻定义：绞窄性肠梗阻是肠梗阻合并肠系膜血运受阻，致使肠管血运循环发生障碍，引起小肠坏死。临床与病理：绞窄性肠梗阻，常见的原因是小肠扭转、粘连带压迫和内疝等。症状及体征较单纯性肠梗阻加重。病理改变：血液的丢失、毒素的吸收、体液、电解质的丢失。30绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻X线：小肠绞窄性肠梗阻除单纯性肠梗阻X线表现之外，还可出现以下特殊征象：假肿瘤征；咖啡豆征；多个小跨度卷曲肠袢：如C字形、8字形、花瓣形、一串香蕉形等；长液面征；空、回肠换位征。31绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻咖啡豆症32绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻小肠扭转呈花瓣形、一串香蕉形33绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻乙状结肠：中下腹宽大的（10cm）、马蹄形的肠管扩张钡灌肠显示鸟嘴状34绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻CT表现特征：受累肠管逐渐靠近鸟嘴征：长轴纵切面显示肠道逐渐变细漩涡征：提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列肠壁对称性增厚，3mm肠壁出血肠壁积气征肠壁不强化或异常强化35绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠系膜缆绳征漩涡征36肠套叠肠套叠肠套叠：是指一部分肠管及其系膜套入邻近的肠管之中。原发性肠套叠常见于4个月-2岁的儿童，临床表现：腹痛、呕吐、血便（果酱样粘液血便）、腹部包块。空气或钡剂X线检查，可见空气或钡剂在套叠处受阻，阻端钡剂呈杯口状。分型：回结型（回肠套入结肠内）、结肠型、小肠型、复杂型。37肠套叠肠套叠38结石病结石病(lithiasis)结石病结石病 分为胆道结石、泌尿系结石两大部分。根据部位分为：胆管结石、胆囊结石、肾结石、输尿管结石、膀胱结石。根据X线表现，分为阳性结石和阴性结石。39病例一：胆囊结石病例一：胆囊结石40病例二：病例二：M/44 右上腹轻压痛右上腹轻压痛 编号：编号：326810374142病例三：病例三：M/62 皮肤黄染皮肤黄染 编号：编号：319389254344病例四：胆管结石病例四：胆管结石45病例五：病例五：M/47 右上腹右上腹部不适部不适1年余年余46T2WIT2WI-FS47肾结石（肾结石（renal calculus）48肾结石（肾结石（renal calculus）49F/50 33063001双侧腰痛1天505152结石病结石病(lithiasis)其他引起钙化的肾脏疾病：肾结核：点状或全肾钙化；肾癌：散在的点状；肾囊肿：弧形；肾钙乳症：多发微粒状，可随体位移动。53结石病结石病(lithiasis)腹部高密度影：阑尾粪石：分层同心环状，居右下腹；腹腔淋巴结钙化；动脉壁钙化；静脉石；肠道内容物；骨骼部分的骨岛形成；体外异物的干扰；消化道钡剂检查后没有排净的钡剂。54急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis）临床与病理 主要由胆系疾病、饮酒、暴饮暴食所致。实验室检查：白细胞增高，血、尿淀粉酶增高。病理分类：急性水肿性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎。病理改变：积液；假性囊肿；脓肿；感染性胰腺坏死；出血性胰腺炎；假性动脉瘤。55急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）影像学表现X线：肠管积气是最常见的发现，无特异性。CT：急性水肿性胰腺炎：不同程度胰腺体积弥漫性增大，密度正常或为均匀、不均匀轻度下降，轮廓清楚或模糊。增强扫描，胰腺均匀强化，无不强化的坏死区。急性坏死性胰腺炎：胰腺体积明显增大，胰腺密度很不均匀。MRI：胰腺肿大、外形不规则，T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。56M/42 33059140上腹痛1天余 血淀粉酶218U/L（0-100）腹部立位片：肠郁张57上腹部CT：符合急性胰腺炎改变，请结合临床。58上腹部MRI：符合急性水肿性胰腺炎改变。59急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitis）临床与病理 急性阑尾炎为最常见的急腹症，依其病理表现分为单纯性、化脓性和坏疽性三种类型。急性阑尾炎穿孔后可发生阑尾周围脓肿。典型表现：转移性右下腹痛并反跳痛，恶心、呕吐、发热等。实验室检查：白细胞、中性粒细胞百分比及胆红素增高，且中性粒细胞百分比更能反映阑尾炎的严重程度。60急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitis）影像学表现X线：阑尾区局限性密度增高，偶可见到阑尾钙化粪石影；阑尾周围形成脓肿时表现为软组织肿块，其内可见小气泡或在立位时有液平面。61急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitis）影像学表现CT：直接征象：阑尾增粗、肿大（直径大于6mm），阑尾壁增厚、腔内积气、积液和粪石。间接征象：阑尾周围炎和阑尾周围脓肿。阑尾脓肿、肠腔外气体、肠腔外阑尾粪石以及增强扫描时阑尾壁缺损是诊断阑尾穿孔的特征性征象。62急性阑尾炎急性阑尾炎63急性阑尾炎急性阑尾炎64F/27岁 孕26周 右下腹疼痛10天，加重1天65急性胆囊炎急性胆囊炎（acute cholecystitis）概念 急性胆囊炎通常由于胆结石嵌顿，引起胆囊管阻塞，胆汁瘀滞，胆囊内压力增高，压迫胆囊壁血管和淋巴管，胆囊血供障碍导致炎症发生。胆系的胆汁淤积、胆结石、胆道蛔虫症等为诱发因素。66急性胆囊炎急性胆囊炎（acute cholecystitis）临床与病理 男女比例为1:2，临床表现为急性发作性右上腹痛，放射至右肩胛部，为持续性疼痛并阵发性加重。右上腹压痛，Murphy（+）。白细胞计数、血清胆红素及碱性磷酸酶增高。病理表现有三种类型：单纯性急性胆囊炎、化脓性急性胆囊炎、坏疽性急性胆囊炎。67急性胆囊炎急性胆囊炎（acute cholecystitis）影像学表现X线：平片多数阴性，如显示阳性结石，间接提示急性胆囊炎可能。CT：胆囊增大，直径5cm，胆囊壁弥漫性增厚超过3mm；胆囊坏死、穿孔时可见胆囊壁连续性中断，胆囊窝内可见脓肿。MRI：胆囊增大，胆囊壁增厚。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号影，T2WI高信号。68病例一：病例一：M/24 腹痛腹痛1天天 编号：编号：3308127969病例二：病例二：M/29 上腹部不适上腹部不适1年余年余 编号：编号：3308127670上腹部MRI平扫+增强：胆囊炎，胆囊壁水肿。71腹部外伤（腹部外伤（Abdominal trauma）脾脏外伤肝脏外伤胰腺外伤肾脏挫裂伤.首选CT平扫，怀疑活动性出血-CECT72腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）脾破裂（rupture of spleen）临床与病理 是最常见的腹部损伤。临床表现为左上腹部或全腹部疼痛。血液外溢后有腹膜刺激征象。7374腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）影像学表现X线：脾外形不清，脾增大，密度增高；腹腔内有游离液体征象。CT表现：局限性包膜下积血：脾缘处可见新月形病变；增强时脾实质强化而血肿不强化。75腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）影像学表现脾内血肿：血肿位于脾实质内，增强扫描不强化。单一脾撕裂：须增强扫描，在脾实质内可见窄带状低密度影，急性期边缘不清，后期可形成边缘清楚的裂隙。多发性脾撕裂伤：多发性不规则低密度影，一般波及脾包膜并有腹腔积血征象。脾周血肿：也是脾损伤的常见伴发征象。76病例一：M/40 编号：33109360左侧腰背部受伤2小时 7778脾破裂（病例二）脾破裂（病例二）79脾破裂（病例三）脾破裂（病例三）脾撕裂伤伴脾包膜及腹腔积血80腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）肝损伤（liver injury）临床与病理 肝脏损伤是仅次于脾损伤的常见腹部创伤。临床表现为右上腹或全腹疼痛。体征有血液外溢后的腹膜刺激征象及休克等。81腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）影像学表现X线：有时可见右下胸部肋骨骨折，胸腔积液，气胸或皮下气肿；肝下缘模糊不清。CT：肝包膜下血肿：呈新月形或双凸形，为磨玻璃样低密度或等密度，增强扫描血肿不强化。82腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）影像学表现肝实质内血肿：呈圆形或椭圆形，为略高或等密度，增强不强化，随时间推移而密度减低并缩小。肝单一撕裂：单一撕裂可见不规则的窄带样低密度，其边缘模糊，同样随时间推移而变清楚。肝多发撕裂即粉碎性肝破裂：肝脏变形，腹腔大量出血，早期出现休克。83肝损伤（病例一）肝损伤（病例一）84肝损伤（病例二）肝损伤（病例二）85肝损伤（病例三）肝损伤（病例三）86您的诊断？您的诊断？患者男，外伤后腹痛2小时，可能的诊断为A肝破裂，腹水B脾破裂，腹水C肝、脾破裂，腹水D腹水87腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）肾损伤（Kidney damage）临床与病理 肾脏位置较深，且有脂肪囊及周围组织的保护，受伤机会较少。损伤后有血尿。肾损伤根据病理可分为四种：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂（肾动静脉）裂伤。88肾脏损伤肾脏损伤89肾脏损伤肾脏损伤90腹部外伤腹部外伤（Abdominal trauma）胰腺损伤（The pancreas injury）临床与病理 胰腺受损发生率低，胰腺损伤常因钝性暴力，例如车祸所致。91病例一：病例一：M/25M/25 腹部外伤腹部外伤1天，天，开车时急刹车开车时急刹车 92胰腺损伤第1天胰腺损伤3天后胰腺损伤7月后胰腺损伤7月后病例二93肿瘤破裂肿瘤破裂（Tumor rupture）94F/28 间断发热伴左侧腰痛间断发热伴左侧腰痛1周，加重周，加重1天天 CT平扫（平扫（I）95CT平扫（平扫（II）96 皮皮 质质 期期（I）97 皮皮 质质 期期（II）98 髓髓 质质 期期（I）99 髓髓 质质 期期（II）100 排排 泄泄 期期（I）101 排排 泄泄 期期（II）102影像诊断左肾及左肾周异常改变，考虑左肾错构瘤破裂、包膜下积血伴周围渗出。肿瘤破裂（肿瘤破裂（Tumor rupture）103肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是由异常增生的血管、平滑肌及脂肪组织按照不同比例构成的，是一种良性肿瘤。多见于中年女性,大小不等，可自数毫米直至20cm以上，是肾脏自发破裂的常见原因，并发出血时可导致剧烈腰腹部痛。肾错构瘤肾错构瘤104腹部异物腹部异物（Abdominal foreign body）1052015-12-18F/4 自吞金属异物自吞金属异物10分钟分钟2015-12-26106异位妊娠破裂异位妊娠破裂（Ectopic pregnancy）107 F/23 腹痛腹痛3小时（小时（2016-3-18）108 F/23 腹痛腹痛3小时（小时（2016-3-18）109影像诊断：右侧附件区包块，性质待定，异位妊娠破裂?请结合临床。病史补充：有性生活史，末次月经2016-1-3，阴道出血45天尿妊娠实验阳性病理结果：右侧输卵管壶腹部妊娠右侧输卵管壶腹部妊娠110大血管病变大血管病变（Large vascular lesions）111主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）临床与病理主要因素：高血压发病机制：中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假双腔存在交通远段同时存在再破口临床表现：急性者有突发剧烈胸痛。112主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）分型DeBakey分型：I型：夹层广泛，破口在升主动脉；II型：局限性于升主动脉，破口也在升主动脉；III型：局限或广泛，破口在降主动脉。Stanford分型：StanfordA型：DeBakeyI、II型；StanfordB型：DeBakeyIII型。113DeBakey分型I型114夹层一型DeBakey分型II型115DeBakey分型III型116主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）【鉴别诊断】壁间血肿：发病机制：-主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂-动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗入中膜层病理学特点：-血肿位于中膜与外膜之间-无内膜破裂，无血液流通117主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection）【鉴别诊断】主动脉穿透性溃疡：发病机制：粥样斑块穿透内膜/内膜力板，破入中膜病因：-高血压-粥样硬化118总总 结结对于急腹症，影像学医师应了解急腹症影像学检查目的、明确疾病的病因、病理、病变部位以及并发症等，结合临床症状、体征及影像学表现进行综合分析，在短时间内明确诊断。在此，非常感谢刘晖老师及各位老师的悉心指导，最后，感谢大家抽出宝贵的时间和我共同学习急腹症的影像诊断，不足之处请大家体谅，欢迎大家提出宝贵意见！谢谢！119120