医学呼吸科病例分析课件

呼吸科病呼吸科病例分析例分析呼吸科病例分析1患者：胡根发，男性，52岁住院日期：2013-06-24病历号：1444426，ID号：0002732669一般情况2p症状：4天前拔除右上后牙后持续疼痛，向耳颞部、头顶部放射，影响进食，口服止疼药未见好转p体征：体温波动于36.0-37.3 之间，右颌部肿胀，17牙槽窝内空虚、有腐败坏死血凝块，余无异常p辅助检查：血常规回报WBC19.8109/LWBC19.8109/L，NE%84.4%NE%84.4%，HGB147g/L，PLT329109/L病史-（5.1-5.3临汾市人民医院）症状：4天前拔除右上后3p诊断：17干槽症p治疗：u美洛西林舒巴坦3.75g ivgttBidu奥硝唑注射液250ml ivgttBid病史-（5.1-5.3）4p症状：右颌部疼痛，向耳颞部、头顶部放射，阵发性加剧，经治疗后仍间断疼痛p体征：体温波动于36.0-38.3（5.8），上下颌部分牙缺失，可见陈旧性拔牙创p辅助检查：p血常规：WBC16.02109/LWBC16.02109/L，NE%79.8%NE%79.8%，HGB132g/L，PLT290109/Lp头颅CT检查回报右侧基底节区腔隙性脑梗死，轻度皮层下动脉硬化性脑病病史-（5.4-5.9山西省人民医院）症状：右颌部疼痛，向耳5p诊断：右上颌骨根尖病变p治疗：p右眶上神经、右眶下神经、右上齿槽神经阻滞p头孢呋辛钠1.5g ivgttBidp甲硝唑葡萄糖注射液250ml ivgttQdp出院后自服抗生素1周（具体不详）病史-（5.4-5.9）6p症状：右颌部疼痛，发热、寒战，给予局部封闭治疗（具体药物不详）后疼痛改善p体征：体温波动于38.3-39.0 p辅助检查：p血常规：WBC13.9109/LWBC13.9109/L，NE%91.1%NE%91.1%，HGB138g/L，PLT413109/Lp颌面部螺旋CT：右上颌骨恶性肿物可能性较大，建议活检进一步诊断；双肺散在多发肿物，转移瘤？建议胸科进一步检查病史-（5.14北京大学口腔医院）症状：右颌部疼痛，发热、寒7病史-（5.14北京大学口腔医院）8p症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力p体征：体温波动于38.0-39.3，双肺呼吸音粗p辅助检查：p血常规：WBC16.63109/LWBC16.63109/L，NE%80.1%NE%80.1%，HGB128g/L，PLT428109/Lp肺CT：双肺弥散结节、肺门及纵隔多发肿大淋巴结，考虑转移瘤可能病史-（5.17中国人民解放军总医院）症状：发热、寒战，咳嗽9病史-（5.17中国人民解放军总医院）10病史-（5.17中国人民解放军总医院）11诊断？进一步检查？治疗方案？问题12p诊断：发热待查、双肺多发结节影待查p治疗：p给予左氧氟沙星口服6天p仍发热，最高39.0 病史-（5.17-5.31）13p症状：发热、寒战，咳嗽、咳白粘痰，头痛、乏力p体征：体温波动于38.0-39.0，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音p辅助检查：p血常规：WBC23.2109/LWBC23.2109/L，NE%83.5%NE%83.5%，HGB108g/L，PLT209109/Lp诊断：血源性肺部感染（G+球菌可能）p治疗：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑1周病史-（5.31-6.23临汾市人民医院）症状：发热、寒战，14p血常规（6.14）：WBC19.0109/LWBC19.0109/L，NE%62.9%NE%62.9%，HGB94g/L，PLT387109/Lp生化（6.1）：ALB20g/L，Crea480umol/L；（6.14）：ALB25.9g/L，Crea136umol/Lp肿瘤标记物（6.1）：CA125轻度增高，余无异常p痰病原菌培养（6.4）：草绿色链球菌、咽部奈瑟菌、白色念珠菌p胸部CT检查（6.5）：双肺可见广泛细支气管扩张，纵隔内未见肿大淋巴结病史-（5.31-6.23辅助检查）血常规（6.14）：W15胸部CT（6.5）16p治疗方案调整：头孢西丁+左氧氟沙星8天p气管镜（6.10）：气管镜下炎性改变pBALF病原学u涂片：革兰氏阳性球菌u培养：草绿色链球菌（+），肺炎克雷伯菌（仅见3个菌落）p治疗方案：去甲万古霉素+左氧+甲硝唑8天病史-（5.31-6.23）治疗方案调整：头孢西丁+左氧氟沙17胸部CT（6.17）181月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史20余年前有右侧眉弓骨折史否认手术史、输血史否认过敏史，预防接种史不详既往史19生于原籍，久居当地，无疫水，疫源接触史否认冶游史，否认性病史吸烟30年，平均10支日，未戒烟。否认嗜酒史。已婚，配偶健在；育1子3女，子女体健无特殊遗传病家族史个人史及家族史20 T37.9，P 96 次/分，R 21次/分，BP 100/65 mmHgp全身浅表淋巴结未触及肿大p唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无红肿p双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音p心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音p腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及p双下肢无浮肿体格检查 21p诊断？p需完善检查？p治疗方案？问题22辅助检查-常规检查血常血常规WBC109/LNE%LY%HGB g/LPLT109/L2013.6.2418.3818.3866.966.925.184844652013.7.210.0653.836.480803412013.7.98.3048.837.38888294p血气分析（血气分析（2013.6.24未吸氧）：未吸氧）：PH 7.441，PCO2 39.9mmHg，PO2 84.2mmHg pCRP（2013.6.25）：）：6.49mg/Lp肿瘤瘤标记物（物（2013.6.25）：）：铁蛋白：蛋白：1042.0ng/ml（30.0-400.0），），其余均其余均为正常正常辅助检查-常规检查血常规WBC109/LNE%LY%HG23辅助检查-常规检查生化生化ALBALBASTASTALTALTCKCKLDHLDHBUNBUNCreaCrea6.246.2425252525212129291751750.420.4297.897.87.27.229.729.7-2.942.9492.092.07.97.9-2.912.9184.784.7辅助检查-常规检查生化ALBASTALTCKLDHBUNCr24p心心电图（2013.6.25）：）：窦性心律，大致正常心性心律，大致正常心电图p心心脏彩超（彩超（2013.6.25）：）：心内心内结构及功能未构及功能未见明明显异常，异常，LVEF68%p腹部超声（腹部超声（2013.6.26）：）：肝肝实质回声增粗回声增粗请结合化合化验 肝右叶高回声血管瘤可能肝右叶高回声血管瘤可能p气管气管镜检查（2013.6.26）：）：气管气管镜下未下未见明明显异常异常辅助检查-常规检查25肺HRCT（6.25）26p降钙素原（2013.6.25）：0.37ng/ml0.37ng/mlp真菌G试验（2013.7.2）：10pg/mlp肺炎支原体抗体（2013.6.26）：IgG阳性，IgM阴性；衣原体抗体IgM阴性p痰细菌涂片（2013.6.24）：G+G+球菌成球菌成对少量，少量，G-G-杆菌杆菌少量，少量，G-G-球菌球菌肾形成形成对中等量，可中等量，可见真菌真菌孢子未子未见假假丝p痰真菌涂片（2013.6.24）：可可见真菌真菌孢子未子未见假假丝p痰真菌培养（2013.6.24）：白色念珠菌及克柔念珠菌少白色念珠菌及克柔念珠菌少量量pBALF细菌涂片（2013.6.26）：G+G+球菌成球菌成对少量少量辅助检查-感染相关检查降钙素原（2013.6.25）：0.327辅助检查-感染相关检查28p体液免疫、体液免疫、风湿湿类风湿：湿：阴性阴性p抗核抗体抗核抗体+抗抗dsDNA：阴性阴性p自身抗体十一自身抗体十一项:阴性阴性p抗中性粒抗中性粒细胞胞胞胞浆抗体：抗体：阴性阴性p血清抗心磷脂抗体：血清抗心磷脂抗体：阴性阴性辅助检查-风湿免疫病体液免疫、风湿类风湿：阴性29骨髓细胞学形态检查：粒系占69%，红系占24.5%，巨核细胞可见，淋巴细胞占4.5%辅助检查-血液系统疾病30主要治疗及体温变化舒普深舒普深稳可信稳可信威凡威凡体温主要治疗及体温变化舒普深稳可信威凡体温31确定诊断p双侧肺炎（细菌+真菌）p营养性贫血p低蛋白血症p乙型病毒性肝炎病原携带者p口腔肿物性质待查确定诊断双侧肺炎（细菌+真菌）32肺HRCT（7.17）肺HRCT（7.17）33p病例分享病例分享p经验总结讨论目的34病例分析病例分析 病例分析35中年男性，在拔牙后出现发热，发热时伴有寒战；中年男性，在拔牙后出现发热，发热时伴有寒战；主要伴随症状为咳嗽、咳黄粘痰；主要伴随症状为咳嗽、咳黄粘痰；1 1月前于外院住院期间诊断为月前于外院住院期间诊断为“慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎”；辅助检查：血象、辅助检查：血象、ESRESR、CRPCRP影像学表现为双肺弥漫分布的结节影，影像学变化较快，影像学表现为双肺弥漫分布的结节影，影像学变化较快，继而出现空洞，空洞壁逐渐变薄，呈现气囊样改变，经用继而出现空洞，空洞壁逐渐变薄，呈现气囊样改变，经用药后，患者肺部阴影逐渐吸收缩小。药后，患者肺部阴影逐渐吸收缩小。中年男性，在拔牙后出现发热，发热时伴有寒战；病例特点36 2013-5-14 2013-5-17 2013-5-14 2013-5-17372013-5-172013-5-172013-6-52013-6-52013-6-172013-6-172013-6-252013-6-252013-5-172013-6-52013-6-17201338影像学逐渐好转，体温仍高，未降至正常；影像学逐渐好转，体温仍高，未降至正常；鉴别诊断鉴别诊断金葡菌肺炎：金葡菌肺炎：1 1、无病原学证据、无病原学证据 2 2、病原学在长期应用抗生素后，在抗生素压、病原学在长期应用抗生素后，在抗生素压力下出现变迁？力下出现变迁？肉芽肿性血管炎肉芽肿性血管炎转移瘤转移瘤肺曲霉病肺曲霉病肺结核肺结核影像学逐渐好转，体温仍高，未降至正常；病例特点39韦格肉芽肿又称韦氏肉芽肿，是一种特殊类型的坏死性肉芽肿和血管炎。主要累及呼吸系统、肾、皮肤等脏器和组织。韦格肉芽肿 韦格肉芽肿又称韦氏肉芽肿，是一种特殊类型的坏死40发病年龄在3050岁，男多于女。累及肺部时有咳嗽、咳血、胸痛。累及肾时有血尿、脓尿、蛋白尿、尿毒症等。全身症状有高热、贫血、体重减轻。发病年龄在3050岁，男多于女。累及肺部时有咳嗽、咳血、胸41CT：部分结节或球形病灶边缘有毛刺状影，邻近胸膜可见放射性条索影。半数以上的患者的结节或球形病灶可见空洞，增强检查可见供血动脉进入结节内。少数患者可伴少量胸腔积液及肺门、纵膈淋巴结肿大。CT：部分结节或球形病灶边缘有毛刺状影，邻近胸膜可见放射性条42两肺多发大小不等结节,见供养血管征,较大结节内可见空洞,部分结节周围见“晕轮征”,两下肺见多发斑片状毛玻璃样病灶。两肺多发大小不等结节,见供养血管征,较大结节内可见空43肺转移瘤韦格肉芽肿CT鉴别肺转移瘤韦格肉芽肿44免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或重度化疗、器官移植后应用免疫抑制剂，大剂量类固醇，中性粒细胞功能受抑制。临床表现:发热，支气管炎，胸膜性胸痛(因侵犯血管形成小的肺梗死所致)和咯血（IPA 侵犯肺血管的典型征象，后者具有提示诊断价值）。死亡率较高。免疫抑制伴有严重中性粒细胞减少症，或重度化疗、器官移植后应用45CT 表现:多发结节、实变及晕征,新月征，晚期坏死组织溶解、吸收，及含气空腔形成。新月征和空洞的出现多提示白细胞数量和功能的恢复。实变影代表着肺叶、肺段或亚段范围的梗死。病变可侵犯胸膜及肋骨，出现胸腔积液及肋骨侵蚀破坏。血管侵袭型肺曲菌病CT 表现:血管侵袭型肺曲菌病46侵 侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变J Clin Oncol 2001;19:253-9NeutropeniaHalo signD 0-5Air-space consolidationD 5-10Air-crescent signD 10-20侵 侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变Neutropen47医学呼吸科病例分析课件48医学呼吸科病例分析课件49医学呼吸科病例分析课件50CT表现 两肺弥漫性结节或多发球形病灶，边缘光滑51双肺多发转移瘤（图）双肺多发转移瘤（图）双肺多发转移瘤（图）52医学呼吸科病例分析课件53患者阴道不规则流血半年，于是做宫颈检查发现宫颈糜烂，涂片发现54血行播散型肺血行播散型肺结核：核：急性粟粒型肺急性粟粒型肺结核核“三均匀三均匀”亚急性或慢性急性或慢性：“三不均匀三不均匀”肺结核影像表现血行播散型肺结核：55血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核56浸浸润型肺型肺结核：属核：属继发性性多多发生于两肺尖及生于两肺尖及锁骨上下区骨上下区结核空洞性病核空洞性病变肺结核影像表现浸润型肺结核：属继发性571.为干酪样物质排空所致.其壁的构造:最内层为干酪坏死层;其次为肉芽层;再外为纤维层,最外为薄层肺不张层.2.分型:蚕蚀样空洞,薄壁空洞(壁厚3mm);开放性空洞,净化空洞;纤维空洞(洞龄1年,壁厚3mm),硬壁空洞(洞龄3年,洞壁以纤维组织和玻璃样变为主).结核性空洞为干酪样物质排空所致58医学呼吸科病例分析课件59医学呼吸科病例分析课件60医学呼吸科病例分析课件61拔牙、外伤后出现发热及肺部阴影，应考虑到血源拔牙、外伤后出现发热及肺部阴影，应考虑到血源性感染的可能，积极寻找病原学，规范抗感染；性感染的可能，积极寻找病原学，规范抗感染；此例患者胸部此例患者胸部CTCT出现典型金葡菌的影像学变化，一出现典型金葡菌的影像学变化，一般抗生素治疗效果不好，应及早想到耐药金葡菌感般抗生素治疗效果不好，应及早想到耐药金葡菌感染的可能，及时更换针对性的抗生素。染的可能，及时更换针对性的抗生素。拔牙、外伤后出现发热及肺部阴影，应考虑到血源性感染的可能，积62MRSAMRSA肺炎诊断与治疗肺炎诊断与治疗文献复习MRSA肺炎诊断与治疗文献复习63MRSA流行病学史流行病学史n 19611961年年 英国发现首例英国发现首例MRSAMRSA；n 美国（美国（182182所）所）19751975年年MRSAMRSA分离率分离率2.4%2.4%，19911991年年24.8%24.8%；n 欧洲欧洲19931993年年14171417家医院家医院ICUICU分离的分离的MRSAMRSA达达60%60%；n 国内在国内在7070年代发现，年代发现，19781978年上海年上海 200200株金黄色葡株金黄色葡5%5%，19881988年年24%24%，19961996年年72%72%。MRSA流行病学史 1961年 英国发现首例MRSA；64西太平洋地区美国国家院内感染监测系统(NNISS)结果显示：MRSA检出率逐年上升SENTRY抗微生物监测项目(1997-1999)结果显示：MRSA发病率具有较大的地域性差异；且耐甲氧西林程度在同一地区就具有相当大的差异Luna CM.et al.Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:178184MRSA检出率MRSA检出率国外MRSA检出率逐年上升且具有地域性差异西太平美国国家院内感染652010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。检出率(%)北京医院甘肃省人民医院安徽医科大学附属第一医院北京协和医院上海儿童医院上海华山医院昆明医科大学附属第一医院武汉同济医院上海瑞金医院重庆医科大学附属第一医院浙江医科大学附属第一医院新疆医科大学附属第一医院广州医科大学附属第一医院复旦大学附属儿童医院国内2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，66CA-MRSACA-MRSA社区相关性社区相关性MRSAMRSA肺炎肺炎(community-associated MRSA pneumonia)(community-associated MRSA pneumonia)社区获得性社区获得性MRSAMRSA肺炎肺炎(community-acquired MRSA pneumonia)(community-acquired MRSA pneumonia)是指肺炎患者在门诊或人院是指肺炎患者在门诊或人院48 h48 h内分离出内分离出MRSAMRSA菌株，并且在菌株，并且在1 1年内无住院或与医疗机构接触史，无年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSAMRSA感染或定植史，无感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史留置导管和其他经皮医用装置使用史CA-MRSAMRSA肺炎的定义67HA-MRSAHA-MRSA：医院获得性医院获得性 （hospital-acquired MRSA hospital-acquired MRSA）呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumoniaventilator-associated pneumonia，VAPVAP）医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumoniahealthcare-associated pneumonia，HCAPHCAP）是指患者入院时不存在，入院是指患者入院时不存在，入院48h48h后发生的由后发生的由MRSAMRSA引起的引起的肺实质炎症，是我国肺实质炎症，是我国MRSAMRSA肺炎的主要表现形式。肺炎的主要表现形式。VAPVAP是是HAPHAP的特殊形式，是指气管插管的特殊形式，是指气管插管484872 h72 h后发生的肺炎。后发生的肺炎。HA-MRSA：医院获得性（hospital-acquir68HCA-MRSAHCA-MRSA肺炎指在下列人群中发生的肺炎：肺炎指在下列人群中发生的肺炎：近近90 d90 d内曾住院次数内曾住院次数22次者；次者；长期居住在护理院或慢性病护理机构者；长期居住在护理院或慢性病护理机构者；近近30 d30 d内接受过静脉治疗内接受过静脉治疗(抗生素、化疗药物抗生素、化疗药物)及伤口处理及伤口处理者；者；在医院或血液透析门诊接受透析治疗者；在医院或血液透析门诊接受透析治疗者；HCA-MRSA肺炎指在下列人群中发生的肺炎：MRSA肺炎的69Infect Dis Clin N Am 27(2013)177188由于患者和病原菌在医院与社区之间的不断流动，CA-MRSA可由患者带入医院并 可导致院内暴发，HA-MRSA也可由MRSA感染或定植的患者带到社区并引起传播社区发病MRSA（community onset-MRSA，CO-MRSA）肺炎医院发病MRSA（hospital onset-MRSA，HO-MRSA）肺炎CA-MRSA与HA-MRSAInfect Dis Clin70Remains an uncommon cause of CAP CDC surveillance study of invasive MRSA10.74/100,000 EMERGEncy ID NET Study Group(12 U.S.ERs)2 MRSA accounted for 2.4%of all CAP;5%of ICU CAP But has emerged as a cause of severe CAP Compared to non-MRSA CAP,patients were2:More ill(more likely to be comatose,require intubation,pressors and die in the ER)More CXR abnormalities(multiple infiltrates,cavitation)Mortality rate 14%(up to 50%in some studies)JAMA 2007;298:1763-1771;2Moran CID 2012;JAMA 2007;298:1763-1771;2Moran CID 2012;54:1126-33 54:1126-33 Remains an uncommon cause of C71我国：我国：MRSAMRSA的发病率和耐药率主要为医院相关性感染的资料；的发病率和耐药率主要为医院相关性感染的资料；CA-MRSACA-MRSA资料缺乏，其流行情况及耐药率尚不清楚；资料缺乏，其流行情况及耐药率尚不清楚；我国：CA-MRSA72有下列情况之一者应提高对有下列情况之一者应提高对CA-MRSACA-MRSA的警惕的警惕2 2岁的婴儿，参与身体密切接触体育运动项目（如橄榄岁的婴儿，参与身体密切接触体育运动项目（如橄榄球）的运动员，注射毒品者，男性同性恋者，服兵役者，球）的运动员，注射毒品者，男性同性恋者，服兵役者，居住在教养院、民居或避难所中的人群；居住在教养院、民居或避难所中的人群；家畜、宠物饲养者及养猪的农户；家畜、宠物饲养者及养猪的农户；已知有已知有CA-MRSACA-MRSA寄植或近期有曾去流行区的历史，近期与寄植或近期有曾去流行区的历史，近期与CA-MRSACA-MRSA感染或寄植者有接触；感染或寄植者有接触；属于属于CA-MRSACA-MRSA寄植率增加的相关人群；寄植率增加的相关人群；流感并发或流感后肺炎；流感并发或流感后肺炎；以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去以前有反复发生的疖或皮肤脓肿病史或家族史（在过去6 6个月内发生个月内发生2 2次）次）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识有下列情况之一者应提高对CA-MRSA的警惕CA-MRSA73好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；很快出现严重的呼吸系统症状，包括咯血、呼吸急促很快出现严重的呼吸系统症状，包括咯血、呼吸急促（4040次次min)min)、心动过速（、心动过速（140140次次minmin）、低血压）、低血压和高热（和高热（T39T39）；）；表现为迅速进展的肺炎并发展为表现为迅速进展的肺炎并发展为ARDSARDS；WBCWBC明显升高或减少，明显升高或减少，CRPCRP显著升高显著升高(200(200350 g/L)350 g/L)；某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，需要入住某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，需要入住ICUICU接接受通气和循环支持；受通气和循环支持；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；CA-MRSA临床表现74 Infect Dis Clin N Am 27(2013)177188CA-MRSA Infect Dis Clin N Am75HA-MRSA76CA-MRSA：早期表现为小灶性浸润，在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润；CA-MRSA常具有PVL，可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变；继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面；HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有上述表现当患者病情非常严重，影像学改变进展迅速，对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的可能；CA-MRSA：影像学77Figur 1.Chest X-ray and computed tomography images of the patient upon admission.Chest X ray showing cardiomegaly,multiple nodular shadows in both lungs and an obscured left costophrenic angle(a).Chest CT image showing multiple nodular shadows primarily right under the pleura of both upper lobes in addition to infiltration of both lower lobes(b).Intern Med 52:1531-1536,2013abFigur 1.Chest X-ray and compu78Figure 2.Chest computed tomographic findings obtained on day 10 of admission.Most of the multiple nodular shadowswere cavitary lesions.Infiltration of both lower lobes had diminished.Intern Med 52:1531-1536,2013Figure 2.Chest computed tomog79 Valentini Ann of Clin Micro 2008 Va80CA-MRSA 与HA-MRSA的鉴别81确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如气管分泌物的培养结果对诊断的参考价值不如BALFBALF；血培养对继发性肺炎的诊断价值较高，诊断阳性率高达血培养对继发性肺炎的诊断价值较高，诊断阳性率高达9090，但对原发性肺炎的诊断阳性率不高（，但对原发性肺炎的诊断阳性率不高（2020）；）；VAPVAP患者血培养的阳性率（患者血培养的阳性率（24243636）高于）高于HAPHAP患者患者（5 51515）；）；确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据诊断82CA-MRSACA-MRSA通常仅对通常仅对-内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感；感；多数多数HA-MRSAHA-MRSA不仅对甲氧西林和所有不仅对甲氧西林和所有-内酰胺类耐药，而内酰胺类耐药，而且对许多其他抗生素耐药；且对许多其他抗生素耐药；对于对于CA-MRSACA-MRSA、HA-MRSAHA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗；去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗；对于并发脓胸的对于并发脓胸的MRSAMRSA肺炎患者，应同时进行胸腔引流；肺炎患者，应同时进行胸腔引流；对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗；同时静脉应用免疫球蛋白治疗；CA-MRSA通常仅对-内酰胺类耐药，对某些其他抗生素敏感83CA-MRSACA-MRSA因严重因严重CAPCAP住院且有感染住院且有感染CA-MRSACA-MRSA危险因素的患者，当已涌盖社区常危险因素的患者，当已涌盖社区常见病原体、非典型致病原，特别是包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可见病原体、非典型致病原，特别是包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗考虑进行经验性抗MRSAMRSA治疗治疗严重严重CAPCAP的定义为肺炎伴如下情况之一：的定义为肺炎伴如下情况之一：(1)(1)需进入需进入ICUICU治疗；治疗；(2)(2)胸部胸部影像学检查表现为坏死或空洞浸润；影像学检查表现为坏死或空洞浸润；(3)(3)伴有脓胸；伴有脓胸；当病原学检查排除当病原学检查排除MRSAMRSA时应停用经验性治疗；时应停用经验性治疗；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识32.For hospitalized patients with severe community acquiredpneumonia defined by any one of the following:(1)a requirement for intensive care unit(ICU)admission,(2)necrotizing or cavitary infiltrates,or(3)empyema,empiricaltherapy for MRSA is recommended pending sputum and/orblood culture results(A-III).Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):285292CA-MRSA经验性治疗指征32.For hospital84HA-MRSAHA-MRSA长期住院特别是长期住长期住院特别是长期住ICUICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近近90 d90 d内曾住院内曾住院22次以及在门诊接受化疗、透析和伤门处理者；次以及在门诊接受化疗、透析和伤门处理者；年龄年龄 6565岁；岁；晚发性晚发性VAPVAP，特别是机械通气治疗，特别是机械通气治疗 7 d7 d；近近3 3个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第三代头孢菌素或氟喹诺个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用过第三代头孢菌素或氟喹诺酮类；酮类；流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；呼吸道分泌物涂片镜检查到较多革兰阳性球菌；呼吸道分泌物涂片镜检查到较多革兰阳性球菌；严重脓毒症或脓毒症休克；严重脓毒症或脓毒症休克；HA-MRSA经验性治疗指征85万古霉素万古霉素剂量推荐：剂量推荐：1 g(1 g(或或151520 mg20 mgkg)kg)，Q12 hQ12 h；目前建议监测谷浓度；目前建议监测谷浓度；分离株对万古霉素的分离株对万古霉素的MIC2 mg/LMIC2 mg/L，应根据临床治疗反应，应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否继续使用；和微生物清除状况决定是否继续使用；MIC2 mg/LMIC2 mg/L，则换用其它药物；，则换用其它药物；去甲万古霉素去甲万古霉素其作用、不良反应与万古霉素相当；其作用、不良反应与万古霉素相当；万古霉素抗菌药物86替考拉宁替考拉宁其特点与万古霉素类似；其特点与万古霉素类似；但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量；但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量；利奈唑胺利奈唑胺具有更好的药代动力学特征，口服生物利用度高具有更好的药代动力学特征，口服生物利用度高(90(90)；替考拉宁抗菌药物87Zephyr StudyZephyr Study：在万古霉素按照血清浓度凋整剂量的情况：在万古霉素按照血清浓度凋整剂量的情况下下利奈唑胺的临床疗效要优于万占霉素利奈唑胺的临床疗效要优于万占霉素(57.6(57.6vs 46.6vs 46.6，p=0.042)p=0.042)，但，但60 60 d d时的全因病死率两组类似（时的全因病死率两组类似（15.715.7vs1 7.0vs1 7.0）；）；亚组分析表明：利奈唑胺疗效平均高于万古霉素约亚组分析表明：利奈唑胺疗效平均高于万古霉素约6 61515（p0.05p0.05），），但万古霉素肾功能损害的发生率更高（但万古霉素肾功能损害的发生率更高（7.37.3，3.73.7）；）；Clin Infect Dis201254：621-629 n荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万占霉素和替考拉宁治疗荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万占霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎，包括肺炎，包括 临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异；临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异；Chest2008，134：1200-1207互为备选（互为备选（alternative），而非替代（），而非替代（replacement）Crit Care Med 2011,39(8):20092010 Zephyr Study：在万古霉素按照血清浓度凋整剂量的情88MRSAMRSA肺炎的抗感染疗程肺炎的抗感染疗程通常为通常为7 721 d21 d；一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2 23 3周，最长可延至周，最长可延至28 d28 d。如果同时有心内膜炎和（或）骨。如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要髓炎，疗程需要4 46 6周。周。MRSA肺炎的抗感染疗程疗程89谢谢！Thanks!90