上消化道出血的护理课件

上消化道出血病人的护理 综合内科 唐 玉 2017.06.12上消化道出血病人的护理1 1授课内容n n概念n n病因（最常见病因）n n临床表现n n诊断思路n n治疗n n护理授课内容概念2 2概念n n上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。n n上消化道大出血：指在数小时内失血量超出上消化道大出血：指在数小时内失血量超出10001000或循环血容量的或循环血容量的 概念上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食3 3部位与范围n n 部位与范围 4 4病因n n食管疾病n n胃、十二指肠疾病n n肝、胆道疾病n n胰腺疾病n n全身性疾病病因食管疾病5 5食管疾病n n食管曲张静脉破裂n n食管炎n n食管溃疡n n食管癌n n贲门黏膜撕裂综合征食管疾病食管曲张静脉破裂6 6胃、十二指肠疾病n n急性糜烂性胃炎n n消化性溃疡n n胃癌n n胃动脉硬化n n胃血管发育不良胃、十二指肠疾病急性糜烂性胃炎7 7肝、胆道疾病n n肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠，造成呕血或便血。n n如：肝癌，肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，n n胆囊，胆道结石，胆道寄生虫，胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出血。肝、胆道疾病肝脏及胆道疾病引起的出血，大量出血液流入十二指肠8 8胰腺疾病n n胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性胰腺疾病胰腺疾病：急胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌性9 9全身性疾病n n血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化n n血液疾病：白血病、再障、ITPn n尿毒症n n结缔组织病：SLEn n急性感染n n应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等n n急性传染病：流行性出血热、爆发性肝炎全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化1010最常见的病因n n消化性溃疡n n急性糜烂出血性胃炎n n食管胃底静脉曲张破裂n n胃癌最常见的病因消化性溃疡1111临床表现n n呕血、黑便n n失血性周围循环衰竭n n氮质血症n n发热n n血象临床表现呕血、黑便1212临床表现n n呕血、黑便n n 1、是上消化道出血的特征性表现n n 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度n n 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块n n 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现呕血、黑便1313临床表现n n失血性周围循环衰竭n n 1、是上消化道大出血最重要的临床表现n n 2、程度随出血量多少而异n n 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg一下，呈休克状态；n n 4、老年人死亡率高临床表现失血性周围循环衰竭1414临床表现n n氮质血症n n 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症n n 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。n n 3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现氮质血症1515临床表现n n发热 n n 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；n n 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高n n 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现发热 1616临床表现n n血象n n 1、失血性贫血，正细胞正色素性n n 2、出血3-4小时以上才出现贫血；n n 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；n n 4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20*109/L；血止后2-3天恢复正常：临床表现血象1717诊断思路n n是上消化道出血吗？出了多少血？出血停止吗？什么原因引起的出血？诊断思路是上消化道出血吗？1818诊断n n一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素n n 1 1、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽、排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便入消化道，而引起呕血或黑便n n 2 2、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局、排除口鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查部检查n n 3 3、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁、排除进食引起黑便：如动物血，炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等n n二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊诊断一、排除消化道以外的出血因素1919与下消化道出血鉴别n n鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或肝胆疾患病史或 有呕血史有呕血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀，疼上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心痛或绞痛，恶心 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便便血特点便血特点 柏油样便，稠或柏油样便，稠或 成形，无血块。成形，无血块。下消化道出血下消化道出血 多有下腹部疼痛及多有下腹部疼痛及 排便异常病史排便异常病史 或便血史或便血史 中、下腹不适或下中、下腹不适或下 坠，欲排大便坠，欲排大便 便血，无呕血便血，无呕血 暗红或鲜红，稀，暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可不成形，大量出血时可 血块血块 与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下2020失血量估计大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便：出血量50ml 呕血：出血量250ml失血量估计2121失血量估计出血量出血量症状症状血压血压脉率脉率血色素血色素500ml500ml无症状无症状（或轻头（或轻头晕、口渴）晕、口渴）无变化无变化稍快稍快100100次次/分分不降低不降低500-500-1500ml1500ml心悸、尿心悸、尿少、晕厥少、晕厥100mm100mmhghg100100次次/分分70-70-100g/l100g/l1500ml1500ml休克休克80mmh80mmhg g120120次次/分分70g/l70g/l失血量估计出血量症状血压脉率血色素500ml无症状（或轻头2222出血是否停止的判断n n1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，n n2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善n n3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高n n4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗2323出血的病因诊断n n1、病史。体格检查、实验室检查n n2、胃镜：确诊手段，推荐急诊胃镜检查n n3、X线钡餐：一般在出血停止一周后进行n n4、其他：选择性动脉造影、放射性核素显像n n5、剖腹探查出血的病因诊断1、病史。体格检查、实验室检查2424出血的病因诊断n n黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血n n反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血n n剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生2525出血的病因诊断n n厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌n n寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血出血的病因诊断厌食、贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-2626治疗治疗2727治疗n n一、一般治疗n n二、病情观察n n三、补充血容量n n四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止血治疗一、一般治疗2828一般治疗n n1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅n n2、监测血压、脉搏n n3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能一般治疗1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅2929病情观察n n1、呕血与黑便情况n n2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况n n3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量n n4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮n n5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护病情观察1、呕血与黑便情况3030补充血容量n n1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压n n2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量n n3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-100g/l补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，3131补充血容量n n4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病n n5、补液量根据失血量决定n n6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病3232紧急输血指征n n1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20mmhg，心率上升10次/分；n n2、收缩压90mmhgn n3、HB70g/l或Hct25%紧急输血指征1、改变体位出现晕厥，血压下降15-20mmh3333止血药物n n一、常规止血药物1、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁，常用5%溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.止血药物一、常规止血药物3434止血药物n n3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入n n4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩n n5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用n n6、维生素K1：为肝胀合成凝血因子所必需的药物止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程3535止血药物n n二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑止血药物二、抑酸药3636PH对止血过程的影响n n止血过程为高度PH敏感性反应n n酸性环境不利止血 PH7.0 止血反应正常 PH6.8以下 止血反应异常 PH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长 PH5.4以下 血小板不能聚集及凝血 PH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解PH对止血过程的影响止血过程为高度PH敏感性反应3737止血药物n n三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安止血药物三、降门脉压药3838器械治疗n n三腔二囊管n nTIPSn n内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入器械治疗三腔二囊管3939气囊压迫止血n n优点：止血确实n n缺点：1、痛苦2、并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管粘膜坏死，心律失常等）3、早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施气囊压迫止血优点：止血确实4040三腔二囊管的应用 三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉曲张出血非常有效，故沿用至今。适应症为门脉高压证，食管胃底静脉曲张发生呕血的患者。需注意一下操作及事项三腔二囊管的应用 三腔管压迫是比较古老的方法，对食管静脉4141内镜治疗n n硬化剂注射n n皮圈套扎n n硬化剂注射+皮圈套扎 优点：止血确实，可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症：局部溃疡，出血、穿孔瘢痕狭窄 时机：大出血基本控制，患者基本情况稳 定 内镜治疗硬化剂注射4242介入治疗n n经颈静脉肝门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效的降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了急诊TIPS的概念适用于准备于肝移植的患者介入治疗经颈静脉肝门体分流（TIPS）4343介入治疗n n经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞介入治疗经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）4444外科治疗n n外科手术适应症：内科治疗无效应尽量避免外科治疗外科手术4545护 理护 理4646常用护理诊断n n体液不足 与上消化道大出血有关n n活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关n n有受伤的危险 创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关常用护理诊断体液不足 与上消化道大出血有关4747目标n n病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。n n获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点n n呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因气囊压迫而损伤。目标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。4848护理措施及依据n n体液不足 体位与保持呼吸道通畅 治疗护理 饮食护理 心理护理 病情观察护理措施及依据体液不足4949活动无耐力n n休息与活动n n安全n n生活护理活动无耐力休息与活动5050食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据n n体液不足 饮食护理 治疗护理 三腔管的应用食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据体液不足5151食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据n n有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险5252评价n n病人出血停止，生命体征恢复正常n n休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平n n活动时无晕厥、跌倒等意外发生n n无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死评价病人出血停止，生命体征恢复正常5353其他护理诊断n n组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关n n知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识n n恐惧 与生命或健康受到威胁有关其他护理诊断组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急5454保健指导n n应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因。预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险n n注意饮食卫生和饮食规律n n生活起居要有规律n n病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因。预防、治疗5555THE END5656护理记录书写要求护理记录书写要求 护理记录书写要求 5757 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。2019年9月1日起卫生部颁布的5858一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护护 理理 记记 录录 是是 护护 士士 针针 对对 患患 者者 所所 进进 行行 的的 一一 系系 列列 护护 理理 活活 动动 的的 真真 实实反反映映。因因此此护护理理记记录录书书写写应应当当遵遵循循客客观观、真真实实、准准确确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语语句句通通顺顺、标标点点正正确确。各各眉眉栏栏项项目目、页页数数逐逐项项填填写写齐齐全全。在在书书写写过过程程中中如如出出现现错错字字时时，应应在在错错字字上上用用蓝蓝色色水水笔笔画画双双线线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则5959护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6 6 6小时小时小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式6060例例:n n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 2009-6-19 10AM10AM，以后只写，以后只写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟n n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。例:61612.2.护护理理记记录录应应采采用用护护理理程程序序方方法法，顺顺时时间间进进程程准准确确、客客观观记记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护护理理记记录录应应通通过过对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量及及查查阅阅病病历历资资料料等等评评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检检查查结结果果等等反反映映病病情情变变化化的的客客观观资资料料并并做做好好记记录录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难难以以衡衡量量的的主主观观判判断断用用词词，如如：患患者者血血压压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为为不不规规范范用用语语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护护理理记记录录应应在在收收集集资资料料的的基基础础上上客客观观反反映映患患者者现现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护护理理问问题题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检检查查结结果果等等有有针针对对性性地地制制定定并并实实施施护护理理措措施施，及及时时评评价价效效果果，准准确确记记录录。切切忌忌将将计计划划性性、尚尚未未实实施施的的护护理理措措施施及及未未执执行行的的医医嘱嘱写写在在护护理理记记录录中中，非非执执行行人人员员不不能能代代为为记记录。录。护护理理记记录录应应反反映映护护理理人人员员对对患患者者的的连连续续性性整整体体的的病病情情观观察察及及效效果果评评价价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录6262n n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。之了解病情发展和转归。n n各班交接的连续性各班交接的连续性n n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持63633.3.3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。64644.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状6565二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1 1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3 3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-21-21-2次，次，次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1 1 1次，若有病情变次，若有病情变次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。化应及时记录。化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式66662 2 2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3 3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h24h24h内完成。内完成。内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的67674.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录术前记录术前记录:一般在术前一般在术前一般在术前一般在术前1 1 1 1日记录。日记录。日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）时记录）时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。68685.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）式等）式等）6.6.6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 1 1 12 2 2 2天对即将出院患天对即将出院患天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转6969三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。录单。录单。录单。2.2.2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 1 1 12 2 2 2次。次。次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括70703.3.3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h6h6h内内内内据实补记。据实补记。据实补记。据实补记。4.4.4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。时间。时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药71715.5.5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。量等。量等。6.6.6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7am7am7pm7pm7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h12h12h病情变化；病情变化；病情变化；病情变化；7pm7pm7pm7pm7am7am7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h24h24h出入量，在出入量，在出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，7272四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客客观观性性病病历历资资料料：通通过过护护士士对对患患者者的的观观察察、交交谈谈、测测量量（实实验验室室检检查查结结果果、测测量量生生命命体体征征、记记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观观资资料料是是指指记记录录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护护理理记记录录中中必必须须记记录录护护士士亲亲自自观观察察到到的的和和患患者者实实际际发发生生的的事事情情，患患者者实实际际得得到到的的治治疗疗、护护理理及及护护理理效效果果需需详详实实记记录录在在护护理理记记录录中中。要要求求护护理理记记录录既既简简明明易易懂懂，又又能能表表达达护护理理过过程程，使使护护理理记记录录更切实际。更切实际。四、客观性、主观性资料73732.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、7474护理护理护理护理问题问题问题问题 客观资料客观资料客观资料客观资料 主观资料主观资料主观资料主观资料尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢慢慢而引起排便困难而引起排便困难而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-43-43-4小时小时小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血出血出血患者心率患者心率患者心率患者心率130130130130次分钟，左腹次分钟，左腹次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并7575 要要求求护护士士在在记记录录中中没没有有做做过过的的事事情情不不要要写写，做做过过的的事事项项也也不不要要漏漏记记，不不能能由由别别人人代代写写记记录录，护护理理记记录录要要求求护护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计计划划性性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定定时时更更换换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态态（抬抬高高床床头头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也7676条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录误，护士可执行并认真记录”。由于危重患。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。责任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复7777条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，7878五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护护理理措措施施及及评评价价效效果果形形式式记记录录，记记录录中中也也应应真真实实反反应应阴阴性性体体征征，为为举举证证资资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存7979现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.80802019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼8181 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A8282 例例 出出院院记记录录：患患者