糖尿病肾脏疾病--课件

糖尿病肾脏疾病2020-01本讲内容糖尿病肾脏疾病概述概念、发病特点和危害糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗采用术语糖尿病肾脏病采用术语糖尿病肾脏病（DKD）3 2007年年美美国国国国家家肾肾脏脏基基金金会会（NKF）所所属属“肾肾脏脏病病预预后后质质量量提提议议”（K/DOQI）工工作作组组制制定定的的糖糖尿尿病病与与慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病（CKD）的的临临床床诊诊断断治治疗疗指指南南建议：建议：1于睿超,汤曦,付平.糖尿病肾病临床规范化治疗指南解析J.西部医学,2015,27(02):161-163+166.将将DM导致的肾脏疾病命名为导致的肾脏疾病命名为糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）用用DKD代替传统专业术语糖尿病肾病（代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），），DN更偏重更偏重病理诊断，病理诊断，DKD较较DN更偏重临床诊断。更偏重临床诊断。糖尿病肾小球病变（糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，DG）这一病理诊断术语应当保留。）这一病理诊断术语应当保留。DKD的定义的定义4 DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾全肾，包括：肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。，包括：肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失足细胞丢失肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏稀疏出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特征性璃样变更具特征性临床上以持续性白蛋白尿临床上以持续性白蛋白尿和和/或或GFR进行性进行性下降为主要特征，可进展为下降为主要特征，可进展为ESRD典型的肾脏形态学改变包括：典型的肾脏形态学改变包括：糖尿病肾脏疾病的发生和发展过程肾小球基底膜细胞发生氧化应激肾小球基底膜增厚，系膜增殖通透性改变伴随着肾小球逐渐硬化 有效肾单位减少糖尿病病程糖尿病(高血糖)尿蛋白漏出：由间断微量蛋白尿 持续微量蛋白尿 持续大量(显性)蛋白尿本讲内容糖尿病肾脏疾病概述概念、发病特点和危害糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗糖尿病肾脏疾病的筛查、诊断和治疗糖尿病合并糖尿病合并CKD肾脏损害原因肾脏损害原因Eur J Med Res 2013;18:4.患病率约患病率约16%-83%患病率约患病率约3%-46%糖尿病肾脏病的临床诊断思路糖尿病肾脏病的临床诊断思路8DKD临床诊断思路临床诊断思路9糖尿病是否糖尿病是否合并合并CKD能否肯定高血糖与能否肯定高血糖与CKD的因果关系的因果关系或或高血糖为高血糖为CKD的起始病因的起始病因是否存在糖尿是否存在糖尿病视网膜病变病视网膜病变（DR）是否存在是否存在non-DKD仅诊断糖尿病合仅诊断糖尿病合并并CKD，并，并转诊转诊至肾脏专科至肾脏专科是是是否符合是否符合DKD的诊断条件的诊断条件诊断诊断DKD是是否否明确糖尿病是否合并明确糖尿病是否合并CKD102012年改善全球肾脏病预后组织年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）CKD诊断标准诊断标准以以下下两项中，满足任意一项指标持续超过两项中，满足任意一项指标持续超过3个月，即可诊个月，即可诊断断CKD（1）肾损伤标）肾损伤标志志（至少满足（至少满足1条）条）白蛋白尿（白蛋白尿（AER 30 mg/24h；ACR 3 mg/mmol或或30 mg/g）；）；尿沉渣异常；尿沉渣异常；肾小管相关病变；肾小管相关病变；组织学异常；组织学异常；影像学所见结构异常；影像学所见结构异常；肾移植肾移植病史病史（2）GFR下降下降GFR60 mL/min/1.73m2注：GFR：肾小球滤过率，AER：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白与肌酐比值Kidney Int Suppl 2013;3:1-150明确是否合并明确是否合并non-DKD11 临床中出现如下任意情况时，需考虑临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD：1.病程较短（病程较短（1型糖尿病型糖尿病10年）或未合并年）或未合并DR；2.GFR较低或下降过快；较低或下降过快；3.尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；4.顽固性高血压；顽固性高血压；5.出现活动性尿沉渣；出现活动性尿沉渣；6.其他系统性疾病的症状或体征；其他系统性疾病的症状或体征；7.给予给予ACEI或或ARB治疗后治疗后23月内月内GFR下降大于下降大于30%；8.肾脏超声发现异常。肾脏超声发现异常。糖尿病肾脏疾病的筛查初筛时间：1型：确诊5年后2型：确诊后立即开始筛查内容：尿常规：可发现明显的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿微量白蛋白尿血肌酐（Scr）筛查频率：每年1次迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,518-520中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468ACR=尿白蛋白/Scr肾小球滤过率的估算方法和意义估算估算肾小球滤过率肾小球滤过率(eGFR)Scr水平水平 (mg/dl)慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)肾功能分期肾功能分期男性 eGFR(ml/min/1.73m2)=175xScr-1.234x年龄-0.179女性 eGFR(ml/min/1.73m2)=0.79x175xScr-1.234x年龄-0.179American Diabetes Association.Diabetes Care.2012;35(Suppl 1):S11-63MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.糖尿病肾脏病的临床诊断依据糖尿病肾脏病的临床诊断依据14DKD临床诊断依据临床诊断依据结合病程、血糖控制、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿结合病程、血糖控制、肾脏损害和肾脏功能下降程度、是否合并其他糖尿病微血管病变等情况进行综合判定病微血管病变等情况进行综合判定T1DM病程在病程在10年以上，无论年以上，无论T1DM还是还是T2DM同时合并同时合并DR（特别是增殖（特别是增殖期视网膜病变），大多数患者高血糖与肾脏损害的因果关系可基本确立期视网膜病变），大多数患者高血糖与肾脏损害的因果关系可基本确立CKD排除了排除了non-DKD时，病因多为时，病因多为DKD能够肯定高血糖与能够肯定高血糖与CKD的因果关系或高血糖为的因果关系或高血糖为CKD的起始病因或排除了的起始病因或排除了non-DKD：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，学证据，DKD诊断可确立诊断可确立已有病理学诊断的支持：已有病理学诊断的支持：至少具备以下一条：至少具备以下一条：糖尿病肾脏病肾脏受损的评估糖尿病肾脏病肾脏受损的评估161.DKD肾小球受累的分期（临床分期肾小球受累的分期（临床分期+病理分期）病理分期）2.DKD肾小管受累的临床评估肾小管受累的临床评估3.肾脏形态评估肾脏形态评估4.肾动脉评估肾动脉评估5.其他损害的评估其他损害的评估慢性肾脏病(CKD)肾功能分期中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药eGFR：估算肾小球滤过率；肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常*糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式eGFR值eeeeeeDKD肾小球受累肾小球受累-临床分期临床分期推荐使用推荐使用2012年年KDIGO发布的发布的CKD评估与管理评估与管理临床实践指南临床实践指南中提出的中提出的“病因病因-肾小球率过滤肾小球率过滤-白蛋白蛋白尿白尿分期分期”（Cause-GFR-Albuminuria，CGA）诊断用诊断用“G1-5A1-3G1-5A1-3”表示表示G（eGFR分分期）期）G1正常或升高正常或升高 90G2轻度降低轻度降低6089G3a轻到中度降低轻到中度降低4559G3b中到重度降低中到重度降低3044G4重度降低重度降低1529G5肾脏衰竭肾脏衰竭15A（尿白蛋白排泄分期尿白蛋白排泄分期）A1正常到轻度增加正常到轻度增加30mg/g300mg/g 30mg/mmol为什么为什么DKD的肾小球病变需尿白的肾小球病变需尿白蛋白排泄联合蛋白排泄联合GFR进行评估进行评估 白蛋白尿和白蛋白尿和eGFR两者均是肾脏疾病终点事件和两者均是肾脏疾病终点事件和CCVD的的独立危险因素独立危险因素。联合评估可预测。联合评估可预测DKD患者预后患者预后Kidney Int Suppl 2013;3:1-150DKD肾小球受累肾小球受累-病理分期病理分期2010年肾脏病理学会年肾脏病理学会DKD肾小球病理分级标准肾小球病理分级标准分级分级描述描述标准标准I单纯肾小球基底膜增厚单纯肾小球基底膜增厚光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示肾小球光镜下显示无或轻度特异性改变；电镜提示肾小球基底膜增厚：女性基底膜增厚：女性395 nm，男性，男性430 nm（年（年龄龄9岁）；病理改变未达岁）；病理改变未达II、III或或IV级级IIa轻度系膜基质增宽轻度系膜基质增宽25%的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未的肾小球有轻度系膜基质增宽；病理改变未达达III、IV级级IIb重度系膜基质增宽重度系膜基质增宽25%的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未的肾小球有重度系膜基质增宽；病理改变未达达III、IV级级III结节性硬化结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病变）病变）一个以上结节性硬化一个以上结节性硬化(Kimmelstiel-Wilson 病变病变)；病理改变未达病理改变未达IV级级IV晚期糖尿病肾小球硬化晚期糖尿病肾小球硬化总肾小球硬化总肾小球硬化50%，同时存在，同时存在IIII级病理改变级病理改变推荐使用推荐使用2010年肾脏病理学会（年肾脏病理学会（Renal Pathology Society，RPS）国际专家组制定的）国际专家组制定的DKD肾小球病理分肾小球病理分级标准级标准该分级系统适用于该分级系统适用于T1或或T2DM正常对照肾小球肥大肾小球体积增大（直径：177um，面积24579um2）球囊壁增厚肾小管基膜增厚肾小球系膜区轻中度增宽DN晚期硬化性病变DKD肾小球肾小球之外病变的之外病变的评估评估肾小管肾小管受累受累肾脏肾脏形态形态肾动脉肾动脉其他其他损害损害DKD肾小球之外病变临床评估肾小球之外病变临床评估可依据所在医院条件，选择如尿可依据所在医院条件，选择如尿1微球蛋白微球蛋白（1-MG）等指标）等指标以肾脏超声作为首选以肾脏超声作为首选，在安排肾脏影像在安排肾脏影像学检查时应尽量避免使用造影剂学检查时应尽量避免使用造影剂对于糖尿病合并对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄且怀疑肾动脉狭窄者，者，推荐选用核磁共振血管呈像（推荐选用核磁共振血管呈像（MRA）和彩）和彩色双功能多普勒超声评估色双功能多普勒超声评估糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如：与代谢糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如：与代谢相关的小动脉性肾硬化相关的小动脉性肾硬化，与感染有关的肾盂肾炎、肾与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿，与缺血有关的肾乳头坏死等脓肿、肾周脓肿，与缺血有关的肾乳头坏死等糖尿病肾脏疾病的临床分期ACR单位：mg/mmol中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468迟家敏主编.实用糖尿病学.人民卫生出版社.2010年第3版,516-517注：1型糖尿病所致肾脏损害分为5期，2型糖尿病也参考该分期I期：期：肾小球高滤过期，eGFR升高II期：期：出现间断微量白蛋白尿，休息时正常；eGFR升高或正常；眼底可见微血管瘤III期：期：早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，ACR(男:2.5-30，女:3.5-30)，血压可在后期升高，眼底病变发生率和严重程度随尿蛋白的增加而加重IV期：期：临床糖尿病肾病期，显性蛋白尿，ACR30，eGFR下降，血压多升高，眼底病变常见，多为增殖期V期：期：肾衰竭期，大量蛋白尿，可伴低蛋白血症，eGFR下降明显，血压升高明显，几乎100%伴不同程度眼底病变Mogensen分期分期分期结构改构改变肾小球小球滤过率率尿蛋白排泄率尿蛋白排泄率（ug/min）血血压临床表床表现I期期肾小球高滤过期肾小球肥大约150ml/min正常 正常II期期正常白蛋白尿期基底膜增厚、系膜区增宽正常或应激后正常 正常III期期早期肾病K-W结节大致正常20-200ug/min尿蛋白（）浮肿、乏力、夜尿增多IV期期临床肾病部分肾小球硬化200ug/min尿蛋白（+）低蛋白血症、水肿、贫血V期期肾衰竭期多数肾小球硬化，肾小管萎缩，肾间质广泛纤维化GFR10年大量白蛋白尿或微量白蛋白尿，尿常规中一般不会出现红细胞、管型等随着肾小球硬化、基底膜硬化，有效肾单位丢失，进展到肾功能减退同时存在其他微血管并发症，如视网膜病变鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别糖尿病患者糖尿病患者CKDCKD及及DKDDKD的早期筛查的早期筛查29糖尿病糖尿病CKD的早期筛查的早期筛查30所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查所有糖尿病患者首次就诊时都应筛查CKD简单的指标包括：简单的指标包括：尿沉渣尿沉渣尿尿ACRGFR肾脏超声检查肾脏超声检查推荐在排除推荐在排除以下以下临床情况后，再筛查临床情况后，再筛查ACR：24小时内的剧烈运动、长时小时内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、明显的高血糖、间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、明显的高血糖、血压过高、怀孕、尿路感染、血脂过高等血压过高、怀孕、尿路感染、血脂过高等推荐推荐DKD的诊断或分期应当以的诊断或分期应当以36月内的月内的23次次ACR结果作为基础结果作为基础DKD肾小球受累的早期筛查肾小球受累的早期筛查31筛查时机筛查时机初始筛查的时机：初始筛查的时机：T1DM患者病程患者病程 5年年T2DM患者确诊时患者确诊时无无CKD者每年一次者每年一次筛查筛查筛查指标筛查指标ACR（尿白蛋白与肌酐比值）：（尿白蛋白与肌酐比值）：任意时点的尿标本（清晨首次尿最任意时点的尿标本（清晨首次尿最佳）检测佳）检测ACR评估尿白蛋白排泄评估尿白蛋白排泄eGFR（估计肾小球滤过滤估计肾小球滤过滤）：）：测量血肌酐值，并计算测量血肌酐值，并计算eGFR注意事项注意事项尿白蛋白尿白蛋白微量白蛋白尿是糖肾早期的临床表现，也是诊断糖肾的主要依据。其评价指标有尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。UAE个体间的差异系数接近40%，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄单次次样本本24h样本本某某时段段样本本ACR(mg/g)24hUAE(mg/24h)UAE(g/min)正常白蛋白尿3030300300200尿白蛋白排泄异常的定义注：UAE：尿白蛋白排泄率，ACR：尿白蛋白与肌酐比值不推荐不推荐采集采集24小时尿标本，测定尿白蛋白排泄率（小时尿标本，测定尿白蛋白排泄率（AER）：24小时尿标小时尿标本收集极为不方便，而且并不能显著提高检测的准确度，故不推荐作为本收集极为不方便，而且并不能显著提高检测的准确度，故不推荐作为首选首选何时采集尿标本测定尿白蛋白何时采集尿标本测定尿白蛋白33推荐推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳）采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳），测定测定ACRACR是筛查是筛查DKD敏感性和特异性均较好的指标（敏感度和特异度均敏感性和特异性均较好的指标（敏感度和特异度均85%）且标本采集方便且标本采集方便清晨首次尿液清晨首次尿液ACR不仅排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿这一可能混杂因素的不仅排除了体位性白蛋白尿或蛋白尿这一可能混杂因素的影响，还能更好地预测影响，还能更好地预测DKD的肾脏终点事件的肾脏终点事件其他任意时点收集尿标本时应当尽量在一天的同一时段并避免在进食其他任意时点收集尿标本时应当尽量在一天的同一时段并避免在进食的的2小小时内时内不推荐不推荐Am J Kidney Dis 2007;49:S12-154 Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S14-80 Diabetes Care 2011;34:e61-99.检测尿微量白蛋白的临床意义？ADA24小时尿蛋白定量检测繁琐，没有增加预测价值和准确性，患者依从性差，尿量收集亦时有误差。某一时点的尿微量白蛋白检测易受尿量和其他因素干扰，导致假阴性或假阳性结果。尿肌酐与尿量有极好的相关性，且不受肾脏基底膜病变的影响，用尿肌酐做校正可消除尿量对尿白蛋白排泌量的影响.因此ACR（尿微量白蛋白/尿肌酐之比值）能更为准确地反映肾功能状态。糖尿病肾脏疾病需要综合治疗对因强化血糖控制积极严格地控制血糖并保持血糖稳定，可延缓肾病发生、发展良好的控制血糖可减少微量蛋白尿的发生，强化血糖控制可降低终末期肾病的发生对症一般治疗：生活方式调整和低蛋白饮食以优质动物蛋白为主，肾功能正常者蛋白入量为0.8g/kg/d；eGFR下降后蛋白入量为0.60.8g/kg/d；如蛋白入量3mg/dl时禁用其他：控制血压（首选AECI或ARB）纠正血脂紊乱（TC高他汀类，TG高贝特类）抗氧化剂其他药物治疗（普罗布考，舒洛地特）透析、移植治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468降糖药物的选择：关注肾脏安全性肾功能不全时可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生中国2型糖尿病防治指南(2013版)中华糖尿病杂志2014;(6)7:472-475中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识糖尿病合并肾病治疗的目标值控制血糖，HBA1C目标值应7%控制血压，目标值应130/80mmHg调节血脂，LDL-C的目标值应100mg/dl控制蛋白质摄入，推荐摄入0.8g/kg/d控制体重，BMI目标值18.5-24.9kg/m2小结糖尿病肾脏疾病是终末期肾病的主要原因，其发展过程包括早期肾脏高滤过期、间断微量白蛋白尿期、持续微量白蛋白尿期、显性白蛋白尿期和肾衰竭期，其中ACR是糖尿病肾脏疾病分期的重要依据对糖尿病肾脏疾病患者进行诊断分期的同时还应计算eGFR，对患者进行肾功能分期，有助于指导临床用药糖尿病肾脏疾病应采用综合治疗，其中降糖治疗是控制糖尿病肾脏疾病的关键，口服降糖药的选择需考虑肾脏安全性，严重肾功能不全时应采用胰岛素治疗强化血糖控制和使用RAS抑制剂对降低糖尿病肾脏疾病的发生、发展以及终末期肾病进展有重要意义谢谢 谢！谢！