第七章抗生素课件

一、抗菌药物概论 抗菌药物：微生物（细菌、真菌、放线菌）生物合成的抗生素及人工半合成、全合成的一类药物的总称。理想抗生素的特点：高度选择毒性、宿主无毒或低毒，能协同作战；细菌不易产生耐药性；强效、速效、长效；稳定；使用方便；价格低廉。基本概念l抗菌谱：抗菌范围l杀菌素：青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类、多粘菌素。l抑菌素：大环内酯类、四环素、氯霉素类。lMIC：最低抑菌浓度（mg/l）lMBC：最低杀菌浓度(mg/l)l化疗指数=LD50/ED50抗生素的分类l内酰胺类：青霉素、头孢菌素、其他内酰胺类l氨基糖苷类：庆大霉素l四环素类：多西环素、米诺环素l大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素l林可霉素类：林可霉素l磺胺类：复方磺胺甲恶唑l奎诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星l硝基呋喃：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑：内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 内酰胺：分子中含有由四个原子环组成的酰胺键。内酰胺：分子中含有由四个原子环组成的酰胺键。1.1 基本结构基本结构 青青霉霉素素类类(Penicillins)青霉素类青霉素类(Penicillins)：内酰胺并噻唑环。内酰胺并噻唑环。头孢菌素类头孢菌素类(Cephalosporins)头孢菌素类头孢菌素类(Cephalosporins)：内酰胺并氢化噻内酰胺并氢化噻嗪环。嗪环。-内内酰酰胺胺环环为为一一个个平平面面结结构构。但但两两个个稠稠合合环环不不共共平平面面，青霉素样青霉素样N1-C5轴折叠，头孢菌素沿轴折叠，头孢菌素沿N1-C6轴折叠，轴折叠，青霉素类青霉素类(Penicillins)头孢菌素类头孢菌素类(Cephalosporins)青霉素青霉素G（penicillins）酸性条件下酸性条件下 青霉素青霉素G（penicillins）：不能口服。）：不能口服。头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素 Cephalosporinsl支顶头孢子菌支顶头孢子菌培养液中提取培养液中提取l母核母核7-氨基氨基头孢烷酸头孢烷酸(7-ACA)l接上不同侧链接上不同侧链所得的所得的半合成半合成抗生素抗生素l抗菌机制与青霉素相似抗菌机制与青霉素相似l活性基团亦为活性基团亦为-内酰胺环内酰胺环l机制：抑制细菌胞壁粘肽合成机制：抑制细菌胞壁粘肽合成l主要与主要与PBP-1PBP-1和和PBP-3PBP-3结合结合l自上世纪自上世纪6060年代以来年代以来,研制开发新研制开发新的头孢菌素类药物一直是抗菌药的头孢菌素类药物一直是抗菌药物研究热点物研究热点l 转肽酶转肽酶(PBPs)又称为胞壁粘肽合成酶又称为胞壁粘肽合成酶(转肽转肽酶酶)控制细胞壁合成的关键步骤控制细胞壁合成的关键步骤l细菌细胞壁维持和保护细菌正常细菌细胞壁维持和保护细菌正常形态和功能形态和功能l胞内高渗胞内高渗,胞壁缺损使水分进入胞壁缺损使水分进入,菌体膨胀破裂菌体膨胀破裂l特点特点 广谱、杀菌、广谱、杀菌、耐酸、耐酶耐酸、耐酶 高效、低毒高效、低毒 体内过程好体内过程好 过敏反应少过敏反应少头孢菌素的分类头孢菌素的分类第一代：头孢噻吩第一代：头孢噻吩 cefalothin 头孢唑啉头孢唑啉 cefazolin 头孢氨苄头孢氨苄 cefalexin 头孢拉定头孢拉定 cefradin 等等第二代：第二代：头孢呋辛头孢呋辛 cefuroxime 头孢孟多头孢孟多 cefamandole 头孢克洛头孢克洛 cefaclor 头孢丙烯头孢丙烯 cefprozil 等等第三代：第三代：头孢噻肟头孢噻肟 cefotaxime 头孢曲松头孢曲松 ceftriaxone 头孢他定头孢他定 ceftazidime 头孢哌酮头孢哌酮 cefoperazone第四代：头孢匹罗第四代：头孢匹罗 cefpirome 头孢头孢 吡肟吡肟 cefepime 头孢利定头孢利定 cefolidin 头孢噻利头孢噻利 cefoselis 等等 头孢菌素类作用比较表头孢菌素类作用比较表分代代表性药物抗菌活性对内酰胺酶稳定性G+菌G菌金葡菌G杆菌第一代头孢唑啉第二代头孢呋辛第三代头孢噻肟第四代头孢吡肟21头孢菌素的不良反应头孢菌素的不良反应1.过敏反应：过敏反应：似青霉素，偶见过敏性休克，似青霉素，偶见过敏性休克，与青霉素有交叉过敏与青霉素有交叉过敏2.肾毒性：第一代最重，忌与氨基苷类合用肾毒性：第一代最重，忌与氨基苷类合用3.低凝血酶原血症或血小板减少低凝血酶原血症或血小板减少严重出血严重出血 用用V.K和新鲜血浆治疗和新鲜血浆治疗4.二重感染：二重感染：二、三代药偶致肠球菌、二、三代药偶致肠球菌、绿脓绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象杆菌和念珠菌的增殖现象5.醉酒样反应醉酒样反应22其他其他内酰胺类内酰胺类l头霉素类头孢美唑 临床应用：口腔颌面外科需氧菌和厌氧菌混合感染l碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠（泰能）适用于其他抗生素无效的多重感染，病原菌不明或免疫缺陷患者 口服不吸收 单独使用不得用于严重休克和心脏传导阻滞的病人 23 单环单环-内酰胺类内酰胺类-氨曲南氨曲南对对G 菌作用强大菌作用强大对对G菌及厌氧菌作用弱菌及厌氧菌作用弱耐酶、低毒、无交叉过敏反应耐酶、低毒、无交叉过敏反应临床用于临床用于G 菌感染引起的软组菌感染引起的软组织感染、脑膜炎及败血症织感染、脑膜炎及败血症-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂代表药物：l阿莫西林克拉维酸钾l氨苄西林舒巴坦钠l头孢哌酮舒巴坦钠完全完全交叉过敏交叉过敏天然青霉素天然青霉素半合成青霉素半合成青霉素头孢菌素类头孢菌素类部分部分交叉过敏交叉过敏部分部分交叉过敏交叉过敏关于关于-内酰胺类抗生素的交叉过敏反应内酰胺类抗生素的交叉过敏反应四环素类抗生素四环素类抗生素四环素类抗生素四环素类抗生素:四四苯苯（Naphthacene）衍衍生生物物，具具有有十十二氢化并四苯基本结构。二氢化并四苯基本结构。1,2,3,4,4a,5,5a,6,11,11a,12,12a-dodecahydronaphthacene 27四环素类特点l抗菌谱广抗菌谱广多数多数G+和和G-l细菌耐药性严重细菌耐药性严重l经肾排泄经肾排泄l胃肠道反应胃肠道反应l肝肾毒性肝肾毒性l儿童牙齿黄染儿童牙齿黄染四环素牙四环素牙l口服吸收好l胆药浓度高，不易通过血脑屏障，l半合成四环素在前列腺能达有效浓度四环素与牙釉质和骨骼的发育l牙釉质发育不全l乳牙：妊娠中期至出生后4-6月l恒牙：出生后6个月到5岁。骨骼生长抑制：影响身高和身体发育。与金属离子的反应（与金属离子的反应（Ca2+、Mg2+、Al3+）：四四环环素素类类抗抗生生素素药药物物分分子子中中含含有有许许多多羟羟基基、烯烯醇醇羟羟基基及及羰羰基基，在在近近中中性性条条件件下下能能与与多多种种金金属属离离子子形形成成不不溶溶性性螯螯合合物物。与与钙钙或或镁镁离离子子形形成成不不溶溶性性的的钙钙盐盐或或镁镁盐盐，与与铁铁离离子子形形成红色络合物；与铝离子形成黄色络合物成红色络合物；与铝离子形成黄色络合物。副作用：副作用：长期使用使牙齿变黄，褐四环素牙。缺铁、缺钙。长期使用使牙齿变黄，褐四环素牙。缺铁、缺钙。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素是是由由链链霉霉菌菌、小小单单孢孢菌菌和细菌所产生的具有氨基糖苷结构的抗生素。和细菌所产生的具有氨基糖苷结构的抗生素。氨基环醇氨基环醇+氨基糖氨基糖糖苷键糖苷键氨基糖氨基糖1，3-二氨二氨基肌醇基肌醇链霉糖链霉糖1 结构和形质：结构和形质：32氨基糖苷类抗生素的特点氨基糖苷类抗生素的特点 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素基本结构：基本结构：结构特征结构特征Structural characteristic 大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素是是由由链链霉霉菌菌产产生生的的一一类类弱弱碱碱性性抗抗生生素素，其其结结构构特特征征为为分分子子中中含含有有一一个个内内酯酯结结构构的的十十四四元元或或十十六六元元大大环环。通通过过内内酯酯环环上上的的羟羟基基和和去去氧氧氨氨基基糖糖或或6-去去氧氧糖糖缩合成碱性的苷。缩合成碱性的苷。碱性碱性内酯内酯大环内酯类抗生素的特点l窄谱抗生素，抑菌药l有交叉耐性l碱性环境抗菌活性强l口服不耐酸l组织浓度高于血液浓度，不易透过血脑屏障。l经胆排泄，毒性低l速效抑菌剂，适用于轻、中度感染。罗红霉素罗红霉素Roxithromycin 对酸稳定，口服给药对酸稳定，口服给药l克拉霉素克拉霉素(clarithromycin 甲甲红霉素红霉素)对酸稳定对酸稳定,口服吸收迅速完全口服吸收迅速完全抗菌活性本类最强抗菌活性本类最强,PAE明显明显不良反应及对不良反应及对P450影响低影响低临床应用：l呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤及软呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤及软组织感染组织感染 三联疗法：阿莫西林三联疗法：阿莫西林+奥美拉唑奥美拉唑+克拉克拉霉素霉素胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡阿齐霉素阿齐霉素Azithromycin：唯一十五环内酯。：唯一十五环内酯。结构和化学性质：结构和化学性质：在在大大环环内内酯酯的的9位位上上杂杂入入一一个个甲甲氨氨基基。阻阻碍碍了了分分子子内内部部形形成成半半酮酮缩缩醇醇的的反反应应，因因此此与与红红霉霉素素相相比比，对对酸酸的的稳稳定定性性超超过过胃胃酸酸pH的的300倍；碱性更强。倍；碱性更强。l药学性质：药学性质：对对许许多多G-杆杆菌菌有有较较大大活活性性，组组织织浓浓度度高高于于血血药药浓浓度度，体体内内半半衰衰期期比比较较长长40-50h。阿阿奇奇霉霉素素的的一一个个突突出出优优点点是是具具有有独独特特的的药药代代动动力力学学性性质质，吸吸收收后后可可被被转转运运到到感感染染部部位位（自自动动制制导导），达达到到很很高高的的组组织织浓浓度度，一一般可比细胞外浓度高般可比细胞外浓度高300倍。倍。2 林可霉素及其衍生物林可霉素及其衍生物 Lincomycins and its Derivatives林可霉素林可霉素克林霉素克林霉素l林可霉素林可霉素(lincomycin)l克林霉素克林霉素(clindamycin)l作用机制与大环内酯类相同作用机制与大环内酯类相同l不可逆结合到细菌核蛋白体不可逆结合到细菌核蛋白体50S亚基亚基l抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成林可霉素类林可霉素类l抗菌谱与红霉素类似抗菌谱与红霉素类似l对各类厌氧菌强大杀灭作用对各类厌氧菌强大杀灭作用l对对G菌活性显著菌活性显著l所有所有G杆菌、肺炎支原体杆菌、肺炎支原体对其耐药对其耐药药理作用药理作用l敏感厌氧菌所致严重感染特效敏感厌氧菌所致严重感染特效l对吸入性肺炎、肺脓肿疗效常优对吸入性肺炎、肺脓肿疗效常优于青霉素于青霉素l需氧需氧G球菌所致呼吸道、骨、软球菌所致呼吸道、骨、软组织、胆道感染及败血症、心内组织、胆道感染及败血症、心内膜炎等膜炎等l金黄色葡萄球菌所致骨髓炎首选金黄色葡萄球菌所致骨髓炎首选临床应用临床应用 人工合成抗菌药人工合成抗菌药喹诺酮类 环丙沙星磺胺类 磺胺嘧啶 硝基呋喃 甲硝唑、奥硝唑l是一类化学结构为对氨基苯磺酰胺是一类化学结构为对氨基苯磺酰胺的人工合成抗菌药的人工合成抗菌药l是最早用于防治全身性细菌感染的是最早用于防治全身性细菌感染的一类有效抗菌药物一类有效抗菌药物l由于耐药、过敏及由于耐药、过敏及-LAs-LAs类出现类出现 临床上大部分已被其它抗菌药替代临床上大部分已被其它抗菌药替代磺胺类(sulfonamides)甲氧苄啶trimethoprim,TMP抗菌谱磺胺类，单用易产生耐药性复方磺胺甲恶唑（复方新诺明片，(TMP+SMZ)双嘧啶片(TMP+SD)l4-喹诺酮母核喹诺酮母核,近年迅速发展近年迅速发展l广谱、高效广谱、高效l口服吸收好，组织浓度高口服吸收好，组织浓度高l与其它常用抗菌药无交叉耐药与其它常用抗菌药无交叉耐药l不良反应相对较少不良反应相对较少喹诺酮类喹诺酮类(quinolones)1962年萘啶酸（美国Sterling-Winthrop研究所）1973年吡哌酸第一代 仅对G菌中等 血中游离药物浓度低仅用于尿路、肠仅用于尿路、肠道感染道感染pipemidic acid诺氟沙星 norfloxacin环丙沙星ciprofloxacin氧氟沙星 ofloxacin第二代20世纪80年代早期氟喹诺酮类fluoroquinolones 对G菌疗效青霉素族,一、二代头孢菌素活性提高,抗菌谱扩大到G球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌安全性较高,t1/2延长临床综合疗效达到第三临床综合疗效达到第三代头孢菌素水平代头孢菌素水平第三代20世纪90年代左氧氟沙星levofloxacin司帕沙星sparfloxacinl杀菌、广谱杀菌、广谱l具有较长的具有较长的PAE,即使血药即使血药浓度降至无法监测水平浓度降至无法监测水平,仍仍有抑菌作用有抑菌作用药理作用药理作用 独特的抗菌机制l氧氟沙星氧氟沙星(ofloxacin,氟嗪酸氟嗪酸,泰泰利必妥利必妥)口服吸收迅速完全口服吸收迅速完全生物利用度高生物利用度高突出特点在脑脊液中浓度高突出特点在脑脊液中浓度高尿中排出量居喹诺酮类之首尿中排出量居喹诺酮类之首抗菌高效抗菌高效l对对G/厌氧菌厌氧菌及脆弱杆菌有效及脆弱杆菌有效l甲硝唑甲硝唑(灭滴灵灭滴灵)治疗敏感厌氧菌所致口腔、腹治疗敏感厌氧菌所致口腔、腹腔、妇科感染腔、妇科感染肠阿米巴及阴道滴虫病肠阿米巴及阴道滴虫病阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑牙周炎牙周炎胃肠道反应明显。胃肠道反应明显。偶有严重不良反应偶有严重不良反应硝基咪唑类硝基咪唑类抗真菌药物鹅口疮鹅口疮义齿性口炎义齿性口炎2024/7/13氟康唑氟康唑n n亲脂性新型唑类抗真菌药，酶抑作用最小。亲脂性新型唑类抗真菌药，酶抑作用最小。n n口服效佳口服效佳，有口服及注射制剂。穿透性强。，有口服及注射制剂。穿透性强。n n广谱、抗菌活性强。广谱、抗菌活性强。n n对深部、浅部真菌均有抗菌作用对深部、浅部真菌均有抗菌作用，尤其对隐，尤其对隐球菌及对酮康唑耐药的念珠菌有效；球菌及对酮康唑耐药的念珠菌有效；预防易预防易感人群真菌感染感人群真菌感染。n n不良反应少，消化道反应，头晕、头痛、肝不良反应少，消化道反应，头晕、头痛、肝功能异常，孕妇忌用。功能异常，孕妇忌用。伊曲康唑伊曲康唑【抗菌谱抗菌谱】广谱，大部分表浅部和深部真菌有效。广谱，大部分表浅部和深部真菌有效。目前作用目前作用最强的唑类最强的唑类抗真菌药。抗真菌药。【临床应用临床应用】浅部浅部真菌感染：手足癣、体癣、股癣、甲真菌感染：手足癣、体癣、股癣、甲癣、花斑癣、结膜炎和粘膜念珠菌感染。癣、花斑癣、结膜炎和粘膜念珠菌感染。深部深部真菌感染：系统性念珠菌病、曲霉菌真菌感染：系统性念珠菌病、曲霉菌病、隐球菌脑膜炎、组织胞质菌病、芽生病、隐球菌脑膜炎、组织胞质菌病、芽生菌病、球孢子菌病和副球孢子菌病等。菌病、球孢子菌病和副球孢子菌病等。特比萘芬特比萘芬【抗菌作用抗菌作用】丙烯胺类，对浅部真菌有丙烯胺类，对浅部真菌有杀菌杀菌作用。作用。体外抗皮肤真菌活性体外抗皮肤真菌活性：比酮康唑强：比酮康唑强2030倍，倍，比伊曲康唑强比伊曲康唑强10倍。倍。抗菌机制：抑制真菌合成麦角固醇的关键酶抗菌机制：抑制真菌合成麦角固醇的关键酶 角鲨烯环氧化酶角鲨烯环氧化酶特比萘芬特比萘芬n n对皮肤癣菌引起的甲癣、体癣、手癣、足癣疗对皮肤癣菌引起的甲癣、体癣、手癣、足癣疗效比灰黄霉素和伊曲康唑好；对酵母菌和白效比灰黄霉素和伊曲康唑好；对酵母菌和白色念珠菌引起的癣病无效。色念珠菌引起的癣病无效。n n疗程：治疗指甲真菌病疗程：治疗指甲真菌病12周，治愈率周，治愈率90。n n用法：可外用也可口服。用法：可外用也可口服。【临床应用【临床应用】【不良反应不良反应】n n发生率低，胃肠反应、皮疹等，肝损害小。发生率低，胃肠反应、皮疹等，肝损害小。唑类药物作用比较表唑类药物作用比较表药物药物 抗菌谱抗菌谱 用药用药 亲脂性亲脂性 临床应用临床应用 不良反应不良反应 浅部浅部 深部深部 方式方式克霉唑克霉唑 有效有效 效差效差 外用外用 低低 浅部真菌病浅部真菌病 多多 皮肤粘膜念珠菌病皮肤粘膜念珠菌病咪康唑咪康唑 有效有效 效差效差 外用外用 皮肤粘膜真菌感染皮肤粘膜真菌感染 静滴静滴 低低 深部真菌病替代用药深部真菌病替代用药 多多 口服口服 轻度食管真菌感染轻度食管真菌感染酮康唑酮康唑 有效有效 有效有效 口服口服 低低 深部真菌病深部真菌病 多多 外用外用 浅表皮肤粘膜念珠菌病浅表皮肤粘膜念珠菌病 氟康唑氟康唑 有效有效 有效有效 口服口服 高高 念珠菌病、隐球菌病念珠菌病、隐球菌病 少少 注射注射 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎*AIDS病人的念珠菌病病人的念珠菌病伊曲康唑伊曲康唑 有效有效 有效有效 口服外用口服外用高高 浅部真菌病浅部真菌病 较少较少 口服口服 深部真菌病深部真菌病备注：备注：*表示首选表示首选抗病毒药物抗病毒药物2024/7/13抗病毒药物抗病毒药物n n阿昔洛韦阿昔洛韦n n利巴韦林利巴韦林2024/7/13n结核病是由结核分枝杆菌引起结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病的慢性传染病n抗结核病药分类：抗结核病药分类：一线药物一线药物 疗效高、不良反应少疗效高、不良反应少二线药物二线药物 毒性大、疗效较大毒性大、疗效较大抗结核病药 (antituberculous drugs)2024/7/13n第一线抗结核病药第一线抗结核病药n异烟肼、利福平、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素链霉素n第二线抗结核病药第二线抗结核病药n对氨水杨酸、环丝氨酸、卡对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星那霉素、氧氟沙星、环丙沙、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素星、阿米卡星、卡那霉素2024/7/13n高效低毒高效低毒n使用方便、价格低廉使用方便、价格低廉n口服吸收迅速完全口服吸收迅速完全n穿透力强穿透力强,易于扩散全身组织细胞易于扩散全身组织细胞n可透过胎盘可透过胎盘,乳汁中浓度乳汁中浓度异烟肼 (isoniazid,INH,雷米封)2024/7/13n作用机制：作用机制：n抑制结核分枝杆菌特有的重要抑制结核分枝杆菌特有的重要成分成分 分枝菌酸合成分枝菌酸合成n细菌丧失耐酸性、疏水性和增细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力殖力n分枝菌酸为结核分枝杆菌特有分枝菌酸为结核分枝杆菌特有2024/7/13临床应用临床应用治疗各型结核病首选治疗各型结核病首选对新发渗出性病灶疗效最好对新发渗出性病灶疗效最好一般应联合用药一般应联合用药,以防耐药以防耐药对急性粟粒性结核及结核性脑膜对急性粟粒性结核及结核性脑膜炎应增大剂量炎应增大剂量,必要时采用必要时采用ivgtt2024/7/13不良反应不良反应 一般治疗量发生少且轻一般治疗量发生少且轻神经系统毒性神经系统毒性n周围神经炎周围神经炎 手脚疼痛、麻木、震手脚疼痛、麻木、震颤颤n中枢症状中枢症状 失眠、兴奋甚至惊厥失眠、兴奋甚至惊厥n异烟肼结构类似维生素异烟肼结构类似维生素B6阻碍后阻碍后者利用并加速排泄者利用并加速排泄,致致B6缺乏缺乏2024/7/13n口服吸收迅速完全口服吸收迅速完全 应空腹服药应空腹服药n穿透力强穿透力强,易于扩散全身组织体液易于扩散全身组织体液 易进入细胞、结核空洞易进入细胞、结核空洞n可透过胎盘可透过胎盘n利福平及其代谢物呈桔红色利福平及其代谢物呈桔红色,用药用药者排泄物可着色者排泄物可着色利福平(rifampicin)2024/7/13n广谱抗菌广谱抗菌对结核杆菌、麻风杆菌和对结核杆菌、麻风杆菌和G球菌球菌尤其是耐药金葡菌抗菌作用强尤其是耐药金葡菌抗菌作用强对对G菌、某些病毒和砂眼衣原体菌、某些病毒和砂眼衣原体也有效也有效n抗菌作用强抗菌作用强 穿透力强穿透力强药理作用特点2024/7/13n特异性抑制细菌特异性抑制细菌DNA依赖性依赖性RNA多聚酶多聚酶n阻碍阻碍mRNA合成合成n蛋白质合成停止蛋白质合成停止n对人体细胞对人体细胞RNA多聚酶无作用多聚酶无作用 作用机制2024/7/13 早期用药早期用药以渗出为主以渗出为主,血循环完整血循环完整,药物易进药物易进入病灶入病灶结核菌生长代谢旺盛结核菌生长代谢旺盛,对药物敏感对药物敏感 联合用药联合用药n足够剂量和疗程及规律性用药足够剂量和疗程及规律性用药抗结核病药用药原则2024/7/13 目前常用短期强化疗法目前常用短期强化疗法异烟肼、利福平及乙胺丁醇联异烟肼、利福平及乙胺丁醇联合用药合用药3-6个月以尽快控制症个月以尽快控制症状状病情明显好转后继续使用两种病情明显好转后继续使用两种药物巩固治疗至少药物巩固治疗至少1年年2024/7/13抗生素的合理应用抗生素的合理应用2024/7/13一、一、抗菌药应用中存在的问题抗菌药应用中存在的问题 1.抗生素的滥用抗生素的滥用1)病毒感染性疾病病毒感染性疾病2)非感染性疾病非感染性疾病3)发热原因不明的疾病发热原因不明的疾病4)昏迷、休克等情况预防性使用昏迷、休克等情况预防性使用抗生素。抗生素。5)无指征或指征不明确的预防用无指征或指征不明确的预防用药药手术前、术中和术后滥用。手术前、术中和术后滥用。2024/7/132.盲盲目目选选用用对对病病原原体体感感染染无无效效或或疗疗效效不不强的药物强的药物3不不能能根根据据细细菌菌对对药药物物敏敏感感度度的的变变迁迁来选择药物来选择药物4.不不能能根根据据病病原原体体、机机体体、药药物物等等综综合合因素制定合理的个体化方案和剂量。因素制定合理的个体化方案和剂量。5.用药途径、方法、剂量、疗程不当用药途径、方法、剂量、疗程不当6.多种抗生素合用和联合用药不当多种抗生素合用和联合用药不当2024/7/13抗生素合理应用的基本原则抗生素合理应用的基本原则一、尽早确立病原学的诊断一、尽早确立病原学的诊断 二、抗生素的选择二、抗生素的选择1.抗抗菌菌谱谱:抗抗菌菌谱谱务务必必使使其其与与所感染的微生物相适应。所感染的微生物相适应。2.根根据据致致病病菌菌的的敏敏感感度度选选择择抗抗生生素素2024/7/133.药药动动学学特特性性感感染染部部位位达达到到有有效效的的抗抗菌菌浓浓度度。如如骨骨关关节节感感染染时时可可选选用用氯氯洁洁霉霉素素、洁洁霉霉素素、林林可可霉霉素素、磷磷霉霉素素、氟氟喹喹诺诺酮酮类类。脑脑膜膜炎炎时时可可选选用用氯氯霉霉素素、磺磺胺胺嘧嘧啶啶、青青霉霉素素、氟氟喹喹诺诺酮酮类类、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢他他啶啶、异异烟烟肼肼等等；尿尿路路感感染染时时可可选选择择磺磺胺胺类类、青青霉霉素素类类、氨氨基苷类、呋喃类、喹诺酮类等。基苷类、呋喃类、喹诺酮类等。2024/7/13胆胆道道感感染染可可选选择择红红霉霉素素、林林可可霉霉素素、利利福福平平、头头孢孢唑唑酮酮、头头孢孢三三嗪嗪等等主主要要或或部部分分由由肝肝胆胆系系统统排排出出的的药药物物病病情情较较重重的的胆胆系系感感染染，可可选选择择广广谱谱青青霉霉素素类类与与氨氨基基甙甙类类联联合合应应用用等。等。2024/7/134 4根根据据患患者者的的生生理理、病病理理、免疫等情况用药免疫等情况用药新新生生儿儿、老老年年人人、妊妊娠娠妇妇女女、哺乳妇女、肝肾功能不良哺乳妇女、肝肾功能不良2024/7/13抗菌药物的治疗性应用抗菌药物的治疗性应用明确诊断明确诊断适宜的剂量、疗程和给药方法适宜的剂量、疗程和给药方法综合疗法综合疗法2024/7/13一一四、四、抗菌药的联合应用抗菌药的联合应用1联联合合应应用用的的目目的的是是为为了了提提高高疗疗效效降降低低毒性、延缓或避免耐药性的产生毒性、延缓或避免耐药性的产生。2联合应用抗生素的指征联合应用抗生素的指征1）不明原因的严重感染）不明原因的严重感染2）单一药物不能控制的混合或严重感染，）单一药物不能控制的混合或严重感染，3）长期用药细菌有可能产生耐药者）长期用药细菌有可能产生耐药者4）增强疗效，降低不良反应，）增强疗效，降低不良反应，5）临临床床感感染染一一般般用用二二药药联联用用即即可可，常常不不必必要要三药联用或四药联用。三药联用或四药联用。2024/7/133联合用药的结果联合用药的结果繁殖期杀菌繁殖期杀菌如青霉素类、如青霉素类、头孢菌素类头孢菌素类+静止期杀菌静止期杀菌如氨基甙类、如氨基甙类、多粘菌素多粘菌素协同协同增强增强速效抑菌速效抑菌，如如四环素类、氯霉素四环素类、氯霉素类与大环内酯类类与大环内酯类拮抗拮抗慢效抑菌剂慢效抑菌剂，如磺胺类等如磺胺类等提高疗效提高疗效静止期杀菌静止期杀菌如氨基甙类、如氨基甙类、多粘菌素多粘菌素增强或相加增强或相加+2024/7/134联合应用的原则联合应用的原则两两种种杀杀菌菌药药物物的的联联用用可可获获协协同同作作用用；两两种种抑抑菌菌药药物物的的联联用用可可获获累累加加效效果果；杀杀菌菌药药和和抑抑菌菌药药效效果果不不定定，可可能能会会出出现现拮拮抗抗；作作用用机机制制相相同同的的同同一一类类型型的的药药物物不不宜宜联联用用；毒毒性性相相同同的的药药物物不不宜宜联联用用；不不宜宜联联用用两两种种以以上上的的抗抗生生素素，除除了了需需要要长长期期应应用用抗抗生生素素治治疗疗的的疾疾病病外外，一般联合用药以一般联合用药以一周为宜一周为宜。5临床常见联合用药临床常见联合用药2024/7/13思考题l1.抑制细胞壁的合成的抗菌药物有什么优点？l2.试述头孢菌素I、II、III代的特点及比较？