第一章辨太阳脉证并治课件-

第一章辨太阳病脉证并治第一章辨太阳病脉证并治太阳经，包括足太阳膀胱与手太阳小肠二经，及其所属的膀胱与小肠二腑。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅络脑，下项挟脊抵腰，络肾属膀胱，下行至足。手太阳小肠经，起于手小指外侧，循臂至肩，下行络心属小肠；其分支上循面颊，至目内眦交于足太阳膀胱经。符合我们前面讲的阳经病证的特点。正盛邪实，由表到里，由寒化热，共有发热，脉来有力，正气能够抗邪，治法以祛邪为主，适当扶正，以防传变入三阴。太阳病证的内容_大杂烩n1、外感病证早期的病证，如桂枝汤证、麻黄汤证、桂枝附子汤证、麻黄加术汤证等。这些都是典型的太阳病证的代表。某种程度上符合孙思邈的“三纲”内容。n孙思邈说：“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”1。他还提出“夫寻方之大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也”。并说“天行疫疠.为之救法”,“行之以来，未有不验”。n1 孙思邈 千金翼方 上海古籍出版社 2019年 P227n2、由于病邪较重或者传变迅速，出现了一些新变化，如大青龙汤证、小柴胡汤证、五苓散证等。n3、宿疾新感出现的太阳病。如小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证等。n4、外感邪气，表证短暂，继而出现一种完全无太阳病痕迹的新病证，如结胸、痞证、白虎加人参汤证等。另外，有些内容的确不好安排其它五经病证之中。n5、其它，如悬饮的十枣汤证等。n太阳与少阴互为表里关系，太阳可以累及到少阴，中风、伤寒和风湿等可致少阴病。因此，相关典型的少阴病往往移入到太阳病篇中。急性的，如热盛转为阴证的心肾亡阳，如四逆汤类；慢性的，如炙甘草汤证。n另外，太阳病往往伴有咽痛证，咽痛属于少阴经循行部位，故将咽痛内容移入到少阴病篇中论述。n太阳少阴同病，发汗时要注意，尤其是麻黄类发汗剂，有时禁用。n希望大家关注二者之间的关系。太阳病脉证提纲太阳病脉证提纲n1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病主症之一太阳病主症之一头项强痛头项强痛 风风寒寒外外束束，气气血血运运行行不不畅畅，不不通通则则痛痛，根根据据感邪不同，疼痛有差异，如寒邪，则痛剧。感邪不同，疼痛有差异，如寒邪，则痛剧。为什么以头项部疼痛为主？为什么以头项部疼痛为主？第一节太阳病纲要第一节太阳病纲要恶寒恶寒:风寒外束，风寒外束，卫外卫外不能温煦。不能温煦。太阳病的主脉太阳病的主脉脉浮脉浮 n【体状诗】n浮脉惟从肉上行，如循榆夹似毛轻，n三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。n【相类诗】n浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤，n拍拍而浮是洪脉，来时虽盛去悠悠。n浮脉轻平似捻葱，虚来迟大豁然空，n浮而柔细方为濡，散似杨花无定踪。n浮而有力为洪，浮而迟大为虚，n浮而无力为芤，浮而柔细为濡。n【主病诗】n浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，n浮而有力多风热，无力而浮是血虚。【分部诗】n寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，n关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。n思考：为什么原文没有提到思考：为什么原文没有提到“发热发热”？这对于我们具有现代医学知识者来说，这对于我们具有现代医学知识者来说，非常好理解。也说明仲景观察之细致入非常好理解。也说明仲景观察之细致入微。微。n除恶寒发热、头项强痛，脉浮之外，还除恶寒发热、头项强痛，脉浮之外，还有哪些病证呢？有哪些病证呢？n根据感邪不同，还可见：身痛、腰痛、根据感邪不同，还可见：身痛、腰痛、骨节疼痛、呕吐、咳喘，下利，脉带缓骨节疼痛、呕吐、咳喘，下利，脉带缓或紧等。或紧等。n2、太太阳阳病病，发发热热，汗汗出出，恶恶风风，脉脉缓缓者者，名名为中风。为中风。n病机：风寒袭表，卫强营弱病机：风寒袭表，卫强营弱 n汗汗出出：风风为为阳阳邪邪，其其性性开开泄泄；营营不不内内守守，营营阴阴外泄，故使汗出。外泄，故使汗出。n缓缓脉脉：浮浮缓缓，相相对对于于伤伤寒寒的的紧紧而而言言。实实际际上上，发热了，总体上有脉数之象。发热了，总体上有脉数之象。n书书中中还还有有太太阳阳中中风风表表虚虚证证之之说说P15：这这里里的的虚虚并并非非虚虚证证，也也是是相相对对之之词词。真真正正的的表表虚虚证证，如如玉屏风散之类。玉屏风散之类。太阳病分类提纲太阳病分类提纲n3、太太阳阳病病，或或已已发发热热，或或未未发发热热，必必恶恶寒寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。n病病机机：风风寒寒外外束束，卫卫阳阳郁郁遏遏，营营阴阴郁郁滞滞，肺胃失和。肺胃失和。n与与中中风风证证相相比比，主主要要特特点点是是无无汗汗，为为什什么么无无汗汗，营营阴阴不不得得外外泄泄，故故治治疗疗上上强强调调发发汗汗，麻黄首选。麻黄首选。n如如果果病病情情向向肠肠胃胃发发展展，病病人人可可出出现现下下利利，这时候需要随证加减。这时候需要随证加减。n相对而言，这条又叫伤寒表实证。相对而言，这条又叫伤寒表实证。n这里还要补充说明一下中风有汗，伤寒无汗的问题。n我们的常识是中风有汗桂枝汤，伤寒无汗麻黄汤，说此者首推林亿，影响不可小觑，各种中医教书也都是这样说的。n这里面要注意两点：n一、大凡有汗出的表证，总体而言，热势并不一定高，症状表现应该不是很重；而无汗者则可能并发高热和其它明显的体表症状。n二、中风也有不汗出的，伤寒也有汗出的病例出现。伤寒论特解说明清清楚楚。n因此，我认为总体而言，中风的表现在症状上的确比伤寒要轻许多。此说仅供参考。n所谓的中风、伤寒是不是真的就是冒风、所谓的中风、伤寒是不是真的就是冒风、感寒呢？这仅是古人的认识而已，我们感寒呢？这仅是古人的认识而已，我们现在知道，这不过是在这些环境条件下现在知道，这不过是在这些环境条件下而病原微生物的感染而已。而病原微生物的感染而已。n由于病邪性质不同，侵邪渠道和部位而由于病邪性质不同，侵邪渠道和部位而异，个体体质差异及禀赋不同等，在多异，个体体质差异及禀赋不同等，在多数情况下是不同感染性疾病的不同表现。数情况下是不同感染性疾病的不同表现。如上呼吸道疾病中，可能出现不同的表如上呼吸道疾病中，可能出现不同的表现。现。n6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时痸瘲，若火熏之。黄色，剧则如惊痫，时痸瘲，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。一逆尚引日，再逆促命期。n病机：温邪袭表，伤津耗液误治后的变证：n误汗：身灼热，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出热盛，耗气伤阴，严重者热熏心包。n误下：小便不利，直视失溲热盛动风，气机阻滞，阳亡气脱。n误火发黄，惊痫，痸瘲热入肝胆及心包，伤阴动风。n对于误治，我们要辨证地看待，有些疾病不是药物所能控制住的，势不可挡，必然发生!或者错过了相应的治疗阶段，药非对证，自当变化。n除了中风、伤寒、温病等分类外，还有没有其它的内容，如伤湿？n金匮要略痉湿暍病脉证治第二“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”。辨病发于阳、病发于阴辨病发于阳、病发于阴 n7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，寒者，发于阴也。发于阳，七日愈。发发于阴也。发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。发热恶寒发热恶寒正气能够抗邪正气能够抗邪阳证阳证 无热恶寒无热恶寒正气无力抗邪正气无力抗邪阴证阴证 存疑：发于阳，七日愈。发于阴，六日愈。是一种预测，不可定数，其来源于周易。不作详解。属后人注释之嫌。辨太阳病传变与否辨太阳病传变与否 n4、伤伤寒寒一一日日，太太阳阳受受之之，脉脉若若静静者者，为为不不传传；颇颇欲欲吐吐，若若躁躁烦烦，脉脉数数急急者者，为为传也。传也。n5、伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，、伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。为不传也。n不传不传脉静脉静(脉象变化不大）脉象变化不大）n传变传变颇欲吐，躁烦，脉数急颇欲吐，躁烦，脉数急n传变与否取决于：传变与否取决于：1）感邪的轻重）感邪的轻重 2）正气的强弱）正气的强弱 3）治疗恰当否）治疗恰当否 4）体质差异及有无宿疾。）体质差异及有无宿疾。P9n8、太太阳阳病病，头头痛痛至至七七日日以以上上自自愈愈者者，以以行行其其经经尽尽故故也也。若若欲欲作作再再经经者者，针针足足阳阳明，使经不传则愈。明，使经不传则愈。n10、风家，表解而不了了者，十二日愈。、风家，表解而不了了者，十二日愈。太阳病的病程：太阳病的病程：612天左右天左右防止传变：针足阳明经穴位（足三里），防止传变：针足阳明经穴位（足三里），后天有补，气血生化有源。后天有补，气血生化有源。太阳病欲解时太阳病欲解时n、太阳病欲解时，从、太阳病欲解时，从巳至未巳至未上。上。太阳病易好转之时太阳病易好转之时 巳至未时，巳至未时，915点点疾疾病病、服服药药与与时时间间的的关关系系，有有一一定定的的价价值值，如脾胃病。如脾胃病。辨恶寒与发热的真假辨恶寒与发热的真假 n11、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，、病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在寒在骨髓也；身大寒，反不欲得衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。皮肤，热在骨髓也。身大热，反欲得衣身大热，反欲得衣热在皮肤（表象），寒在热在皮肤（表象），寒在骨髓（本质）骨髓（本质）真寒假热真寒假热(试举一例试举一例)。身身大大寒寒，反反不不欲欲得得衣衣寒寒在在皮皮肤肤（表表象象），热热在骨髓（本质）在骨髓（本质）真热假寒真热假寒(试举一例试举一例)。难点：临床实际见症的把握上面。难点：临床实际见症的把握上面。第二节第二节 太阳病证太阳病证一、太阳病经证一、太阳病经证（一）、桂枝汤证（一）、桂枝汤证1.桂枝汤证桂枝汤证原文：原文：n12、太太阳阳中中风风，阳阳浮浮而而阴阴弱弱，阳阳浮浮者者，热热自自发发，阴阴弱弱者者，汗汗自自出出，啬啬啬啬恶恶寒寒，淅淅淅淅恶恶风风，翕翕翕翕发发热热，鼻鼻鸣鸣干干呕呕者者，桂桂枝汤主之。枝汤主之。n桂枝湯方n桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）n上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑，禁生冷、粘滑、肉麵、五辛、酒酪、臭惡等物。n阳浮而阴弱：轻取浮，沉取弱（相对），阳浮而阴弱：轻取浮，沉取弱（相对），示病机，卫阳强而营阴弱。示病机，卫阳强而营阴弱。n啬啬啬啬(se)恶寒：啬啬，畏缩怕冷之状。形恶寒：啬啬，畏缩怕冷之状。形容恶寒的程度。容恶寒的程度。n淅淅淅淅(xi)恶风恶风:淅淅，如冷水淋身，不禁淅淅，如冷水淋身，不禁其寒。形容阵阵恶风之深切。其寒。形容阵阵恶风之深切。n翕翕翕翕(xi)发热发热:翕，温和之意。形容如羽翕，温和之意。形容如羽毛覆盖样的温和发热。毛覆盖样的温和发热。n主主症症：恶恶寒寒（恶恶风风）发发热热;头头身身骨骨节节疼疼痛痛，但但属属于于较较轻轻；消消化化系系统统症症状状(干干呕呕、恶恶心心、呕呕吐吐、下下利利等等);汗汗出出(微微微微汗汗出出，皮皮肤肤潮潮润润，不不见见水水滴滴)；脉脉浮浮缓缓(相相对对而而言，总体上脉象还是偏数的言，总体上脉象还是偏数的)n可可见见症症：头头痛痛，鼻鼻鸣鸣，咽咽喉喉疼疼痛痛不不重重，干呕，脉数、弱、虚、洪大等干呕，脉数、弱、虚、洪大等n病病机机：风风寒寒袭袭表表，卫卫阳阳浮浮盛盛，卫卫外外不不固固，营阴外泄（即阳浮而阴弱，属营阴外泄（即阳浮而阴弱，属营卫不和营卫不和）n治法：解肌祛风治法：解肌祛风,调和营卫调和营卫n方药：桂枝汤方药：桂枝汤 桂枝：桂枝：解肌祛风解肌祛风(解热和祛痛解热和祛痛)，温经通脉，平冲降逆、活，温经通脉，平冲降逆、活血等。血等。芍药：白芍为宜，有芍药：白芍为宜，有养阴敛汗养阴敛汗，缓急止痛等。，缓急止痛等。在外感病早期阶段，如果有明显的消化道症状可以用芍在外感病早期阶段，如果有明显的消化道症状可以用芍药，本条是鼻鸣干呕。麻黄汤证如果有消化道症状，药，本条是鼻鸣干呕。麻黄汤证如果有消化道症状，如下利、呕吐，也可以加芍药，如葛根汤、葛根加半如下利、呕吐，也可以加芍药，如葛根汤、葛根加半夏汤等。夏汤等。生姜：味辛辣，辛温发汗、和胃降逆、化湿。生姜：味辛辣，辛温发汗、和胃降逆、化湿。大枣：补血养阴，改善药液口味，需要大枣：补血养阴，改善药液口味，需要擘开擘开。炙甘草：发热必用甘草，甘草可以解毒、止咳。炙甘草：发热必用甘草，甘草可以解毒、止咳。不是和不是和药，国老药，国老。注意各药物的加工，目的使药物中的有效成份尽量煎出。注意各药物的加工，目的使药物中的有效成份尽量煎出。方药解析：方药解析：桂枝：桂枝醛含量甚高桂枝：桂枝醛含量甚高,挥发油中（有些品种可达挥发油中（有些品种可达2.06%以上），有壮阳、解热镇痛、扩张血管、抗以上），有壮阳、解热镇痛、扩张血管、抗胃溃疡作用等胃溃疡作用等，但桂皮醛容易通过水蒸汽蒸馏出，但桂皮醛容易通过水蒸汽蒸馏出来，做宜小火，不能产生大量的水蒸汽。来，做宜小火，不能产生大量的水蒸汽。仲景也仲景也是要求是要求“微火微火”。大凡中医药中，如果香气比较。大凡中医药中，如果香气比较重的方剂，均宜这样，小火煎煮，时间延长。重的方剂，均宜这样，小火煎煮，时间延长。芍药：芍药苷含量甚高，有解痉、镇静催眠、解热、芍药：芍药苷含量甚高，有解痉、镇静催眠、解热、抗菌、抗溃疡作用等抗菌、抗溃疡作用等。炙甘草：药理研究表明其有抗溃疡、糖（盐）皮质激炙甘草：药理研究表明其有抗溃疡、糖（盐）皮质激素样作用、镇咳祛痰、解毒等素样作用、镇咳祛痰、解毒等。（药用植物学与生药学药用植物学与生药学人民卫生出版社人民卫生出版社2019年年P280、261、309)另外，桂枝汤中还含有两首小方：另外，桂枝汤中还含有两首小方：桂枝桂枝+甘草甘草辛甘通阳辛甘通阳 生姜助桂枝发散风寒生姜助桂枝发散风寒 芍药芍药+甘草甘草酸甘化阴酸甘化阴 大枣助芍药益阴和中大枣助芍药益阴和中 n药后啜热稀粥。药后啜热稀粥。n温温覆覆微微汗汗，以以遍遍身身微微似似有有汗汗为为佳佳，最最好好不不要要大汗淋漓大汗淋漓,病可能不除。病可能不除。n以以上上两两措措施施可可以以助助汗汗源源，促促汗汗出出，这这在在外外感感病病当中相当重要，中医认为是驱邪外出。当中相当重要，中医认为是驱邪外出。n见效停药见效停药,以免过剂伤正。以免过剂伤正。n不不效效续续服服,但但也也个个度度，并并且且强强调调时时时时观观之之。药后禁忌。药后禁忌。n桂枝汤方从组成上看，既可调和营卫，又可调和气血，还可调和阴阳，故桂枝汤应用非常广泛。如汗出偏沮、冷热感不均等。n桂枝汤的主要作用建立在其调和脾胃的基础上：n、据说桂枝汤是厨师伊尹发明的。n、桂枝汤的加减方有许多可以用来治疗脾胃病，如小建中汤、桂枝加芍药汤等。n、妊娠恶阻首选桂枝汤。n、桂枝汤的药物中有治疗脾胃病的成份。如果有咽喉肿痛怎么办？n在古代，咽喉部的病变属于里证，是少阴经的循环部位。因此，古人认为是少阴病。把中风或者伤寒的咽痛证移往少阴病篇中，可能是古人包括张仲景等的认识，也可能是王叔和等其他医家所为。但不管怎么说，中风或者伤寒均可见咽痛者，并且有相应的处理方法。n四、半夏散及汤证四、半夏散及汤证n313、少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。n半夏（洗）桂枝（去皮）甘草（炙）n上三味，等分。各別擣篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少嚥之。半夏有毒，不當散服。n桂枝、甘草是桂枝汤的药物，因此，可以将半夏(生)直接加入到桂枝汤。n当然，如果表证不是很严重，并且病人愿意忍受的话，也可以仅处理咽痛证的。n二、甘草汤证、桔梗汤证二、甘草汤证、桔梗汤证n311、少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯。不差，與桔梗湯。n甘草湯方n甘草二兩n上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日二服。n桔梗湯方n桔梗一兩 甘草二兩n上二味，以水三升，煮取一升，去滓，溫分再服。n上呼吸道感染，一般可并发有咽喉炎，可以用甘草汤(或者甘草片)，如果再兼有较为明显的咳嗽，可用桔梗汤。一般对于中风而言，不会并发化脓性扁桃体炎，此多见于伤寒，这时候的一般多用苦酒汤。附：伤寒论（汉代）中的药物剂量重量：n1斤=16两=250克n1两=15.625克n1两=4分=24铢容量：n1升=10合=200毫升n1合=20毫升长度：n1尺23厘米（约）n柯雪帆柯雪帆 赵章忠赵章忠 张玉萍张玉萍 程磐基程磐基.伤寒论伤寒论和和金匮要略金匮要略中的药物剂量问题中的药物剂量问题,上上海中医药杂志海中医药杂志 1983;(12):36古代剂量合适否？n我们以麻黄为例来说明这个问题。n三两麻黄315.625=46.875gn麻黄碱含量1%计算，n则含麻黄碱46.8750.01=468.75mgn据实验的情况来看，按照张仲景描述的煎煮方法，2个多小时，只有42%的煎出率。n则麻黄碱实际量为：468.750.42196.88mgn分三次服用，则每服196.88365.6mgn在现代临床成人常用剂量的范围之内（30-90mg)n现代临床一般麻黄不宜低于12g(成人），它是煎煮两次，煎出率几乎可以达到90%左右，其麻黄碱的含量约在：108mg，每次进量为：1082=54mg，也在现代临床成人常用剂量的范围之内，且与仲景剂量相差不大。n1、中药煎煮时间可以长些，麻黄煎煮几分钟，是没有道理的。麻黄碱在105三小时没有任何影响。n2、古人有浪费药材之虞。这跟当时的社会环境、科技等有关。但现代临床开方的剂量也不宜太小。n13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。桂枝汤主之。n95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。n从以上分析来看，从以上分析来看，1313、9595条正是桂枝汤条正是桂枝汤适应之证：恶寒、发热、汗出，并且外适应之证：恶寒、发热、汗出，并且外感体表症状也并不十分严重。感体表症状也并不十分严重。解表的起点方是桂枝汤：n1、上堂课讲过，桂枝汤证可以有咽喉疼痛，但肿或者化脓不是很明显（属于伤寒）。仅以咽喉疼痛使用清热解毒方剂是不严谨的，也不科学，实际基本也是无效的。n孙思邈说：“尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”1。他还提出“夫寻方之大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也”。并说“天行疫疠.为之救法”,“行之以来，未有不验”。n1 孙思邈 千金翼方 上海古籍出版社 2019年 P227n2、温病大家吴鞠通：太阴(指上焦肺)风温、温热、瘟疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之”温病条辨上焦篇四。n那么，银翘散等是否就是无用了呢？n非也！我们说温病学说的内容是伤寒的补充和发展，但不能代替伤寒，温病学派作为探索和思考；银翘散之类是适用于一些传入中国的新型病种。不管怎么说，感冒之类，当从伤寒六经辨治为主。n24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。n邪气重者，当针药并施。n42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。n脉浮弱者，不论汗出与否，宜选桂枝汤为佳。n44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。n45、太阳病，先发汗不解，而反下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。n正气损伤者，表证宜以桂枝汤解外为佳。n15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。n正气尚存（气上冲），单以发汗即解，实际上桂枝有平冲降逆之效。n不得上冲，真不得与之？那44，45条如何解释？很明显是后人添加进来的。n57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。n汗后再发汗，宜选桂枝汤为佳。n从44、45、15、57条可以看出，已治疗过，而表证仍在者，不可用峻汗之剂，宜用发汗之力较平和之方，桂枝汤首选。n另外，从伤寒论、金匮要略来看，复杂病证如兼有表证，一般也是选用桂枝汤为多，如柴胡桂枝汤、厚朴七物汤等。这是一个基本规律,也即桂枝汤为解表的底方。n53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。n54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。nn这两条可以算作是杂病部分。n一个是经常自汗出，一个是经常阵发性发热，其根本原因是卫气失常，营卫不调（荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔），故用桂枝汤来调和。前提条件是“藏无他病”（没有其它实质性疾病）n服药宜“先其时”，既有截断之意，也有防过汗之变。n【医案选录】n李某某，女，53岁。患阵发性发热汗出一年余，每天发作23次。前医按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。问其饮食、二便尚可，视其舌淡苔白，切其脉缓软无力。辨为营卫不和，卫不护营之证。当调和营卫阴阳，用发汗以止汗的方法，方用桂枝汤：桂枝9g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣12枚，二剂。服药后，啜热稀粥，覆取微汗而病愈。n16、桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。n伤寒表实证，即太阳伤寒证。伤寒表实证，即太阳伤寒证。n1、本条用桂枝汤发汗本无过错，但伤寒病重，桂枝汤药力轻缓，不能完全胜任，恐有延误病情之虞，故需要果断地运用麻黄汤。2.桂枝汤禁例n2、桂枝为解肌退热要药，大凡外在骨节疼痛均要用到桂枝，故麻黄汤中的桂枝作用不可忽略，更不能随意除之。n17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。n湿热内蕴者。n19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。n热毒内伏者。3.兼证14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。n葛根四两麻黄三两，去节芍药二两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘桂枝二两，去皮n上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不须歠粥，余如桂枝法将息及禁忌。n臣億等謹按：仲景本論，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗、惡風，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。n主症：恶风（寒），发热，汗出太阳中风证。n项背强几几显著的项背部拘挛不适,有一种板滞感。n病机：风寒袭表，卫强营弱，经气不利，筋脉失养。n治法：解肌祛风，调和营卫，升津舒经n方药：桂枝加葛根汤，即桂枝汤加葛根葛根（甘、辛、凉）：1）解肌退热，助桂枝汤解表；2）生津升阳，濡养经脉，解除经脉之拘挛；葛根还有其它功效。n43、太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。n桂枝加厚朴杏子湯方n桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）芍藥三兩 大棗十二枚（擘）厚朴二兩（炙，去皮）杏仁五十枚（去皮尖）n上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。n18、喘家，作桂枝湯，加厚朴杏子佳。n主症：发热恶风，汗出头痛，喘咳。n病机：风寒外袭，营卫不和，肺气上逆。n治法：发汗解肌，调和营卫，降气平喘。n主方：桂枝加厚朴杏子汤。厚朴（苦、辛、温）：降气平喘杏仁（苦、微温）：止咳平喘20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。n桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片n上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加附子，将息如前法。n遂漏不止:阳虚不能固摄。n四肢微急，难以屈伸者:动风，属内风。一方面阳虚不能温煦，另一方面阴虚不能濡养。n内风n主症：恶风、发热、头痛，汗漏不止，四肢拘急，小便不利。n病机：卫阳不固，阴津不足，兼表证未解。n治法：扶阳解表。n主方：桂枝加附子汤。n桂枝汤解表，兼温阳气；炮附子温阳可固摄。要不要加入养阴之品？、阳气固摄，汗漏不止自然缓解。汗出偏多，尤其是年纪较大，注意加附子，这很有用的。、桂枝汤中本身就有芍药甘草汤，有缓急之用（甘草剂量加大）。n21、太陽病，下之後，脉促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。n桂枝去芍藥湯方n桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）n上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今去芍藥。將息如前法。n太阳病误下致胸阳不振，用桂枝汤来解肌祛风，宣通阳气。n古人云芍药阴柔，有碍气机宣通，故去之。n22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。n桂枝去芍藥加附子湯方n桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）n上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。n62、發汗後，身疼痛，脉沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。n桂枝新加湯方n桂枝三兩（去皮）芍藥四兩 甘草二兩（炙）人參三兩 大棗十二枚（擘）生薑四兩n上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯今加芍藥、生薑、人參。n身疼痛：慢性隐痛，为营血不足，不荣则痛。n脉沉迟既是病证的脉象，又反映了病机。n桂枝汤具有调和气血之功，临床上应用非常广泛，也可适当加减。如在本方基础上加服蜈蚣粉、全蝎粉，有出人意料之效。n如果疼痛很厉害，可以考虑加吴茱萸、细辛、当归。下面看一首医案。RA治例供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)