医学ppt课件气管异物取出术麻醉专家共识

目录目录定义、流行病学、病理生理学定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程诊疗流程12345目录定义、流行病学、病理生理学123451定义定义广义广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物存留都可以称之为气道异物（airwayforeignbody）。狭义狭义的气道异物定义是指位于声门下及气管和支气管的异物。定义广义上讲，所有自口或鼻开始至声门及2分类分类分类3 气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为7080%，47岁的学龄前儿童约占20%。男孩发病率高于女孩。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，少数位于声门下及总气道内，在极少数患儿异物位于多个部位；多数回顾性调查发现右侧支气管异物多于左侧，也有文献报道左右两侧发生率相似。流行病学流行病学气道异物多见于3岁以内的婴幼儿，所占比例约为704 气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国，每年约有5002000个儿童因气道异物死亡，入院后死亡率为3.4%，国内报道的入院后死亡率在0.21%，尚缺乏入院前死亡率的资料。流行病学流行病学气道异物是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。在美国5病理生理学病理生理学病理生理学6目录目录定义、流行病学、病理生理学定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程诊疗流程12345目录定义、流行病学、病理生理学123457诊断诊断病史和症状病史和症状异物吸入史咳嗽呼吸困难喘息喘鸣紫绀等体征体征两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下当异物位于声门下时两侧呼吸音对称，但常常可听到特征性的声门下拍击音。1病史和症状、体征诊断病史和症状异物吸入史咳嗽呼吸困难喘息喘鸣紫绀等体征82影像学检查 利用胸透、胸片、颈侧位片、CT扫描等影像学检查可以帮助诊断。诊断诊断2影像学检查诊断93其他诊断诊断纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查硬支气管镜检查硬支气管镜检查CT三维重建检查三维重建检查3其他诊断纤维支气管镜检查10 早期诊断（24小时以内）可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但是仅有52.6%的患者在24小时内得出诊断并接受治疗，很多患儿常被漏诊而作为哮喘、肺炎、上呼吸道感染等接受内科治疗。诊断诊断早期诊断（24小时以内）可以提高气道异物取出术的成功11 误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，手术时容易发生出血、气道高敏反应等并发症。相反地，也有一部分上呼吸道感染、哮喘、急性喉炎、肺炎等患儿被误诊为气道异物而接受支气管镜检查。对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例，术前进行CT三维重建检查以及纤支镜检查是可取的诊断方法。诊断诊断误诊断时异物存留时间延长将会导致炎症加重和肉芽形成，12 一般将病程分为四期，但不是所有病例都有典型的分期，由于异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症不同而病情进展各异。病程病程一般将病程分为四期，但不是所有病例都有典型的分期，由13病程病程病程14 硬支气管镜下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术方法，其优点是视野好、操作空间大、便于术中通气和吸引，结合支气管内镜视频监视系统更便于取出异物。手术方式和手术时机手术方式和手术时机硬支气管镜下取异物仍是目前气道异物取出术最常用的手术15 近年来也有文献报道，经纤维支气管镜钳取气道异物也取得了满意的成功率，但强调必须备有硬支气管镜以及有经验的人员以备前者失败后的应急之选。手术方式和手术时机手术方式和手术时机近年来也有文献报道，经纤维支气管镜钳取气道异物也取得16 喉罩的应用为纤维支气管镜检查和异物取出术中维持良好的通气和氧供提供了便利。手术方式和手术时机手术方式和手术时机喉罩的应用为纤维支气管镜检查和异物取出术中维持良好的17 一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物；而对于可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物。目前，硬支气管镜手术在治疗方面的作用是肯定的，但不推荐其作为诊断的手段；而对于纤维支气管镜应重视其诊断价值，尝试治疗还需积累更多经验。手术方式和手术时机手术方式和手术时机一般认为，对于诊断明确的病例，首选用硬支气管镜检查、18 虽然早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率并降低并发症的发生率，但是支气管镜手术是一类风险高、专业性强的手术，需要有经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员的配合，是否要在条件相对较差的夜间手术还是推迟到次日工作时间手术是需要权衡的问题，有学者认为对于稳定的气道异物患者即异物位于一侧支气管内、无明显呼吸困难的患者，将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率。手术方式和手术时机手术方式和手术时机虽然早期诊断和早期手术可以提高气道异物取出术的成功率19目录目录定义、流行病学、病理生理学定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程诊疗流程12345目录定义、流行病学、病理生理学1234520麻醉前评估麻醉前评估 首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀、意识不清等需要紧急处置的危急状况，若患者一般情况比较平稳，可以继续进行以下详细的麻醉前评估。麻醉前评估首先要快速评估患者有无窒息、呼吸窘迫、紫绀21麻醉前评估麻醉前评估患者一般情况患者一般情况年龄年龄不合作的小儿可采取七氟烷吸入诱导方案，小于10个月的患儿置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，可选择保留自主呼吸或经支气管镜侧孔通气方案。此前是否有试取异物手术史此前是否有试取异物手术史麻醉前评估患者一般情况22麻醉前评估麻醉前评估判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间通过详细询问病史（尤其是异物吸入史）以及对症状、体征、影像学检查结果的综合评估，可以比较准确地判断有无气道异物以及异物的位置、大小、种类、存留时间等。这些信息对于麻醉方案和通气方式的选择极为重要麻醉前评估判断有无气道异物以及异物的位置、23麻醉前评估麻醉前评估存留时间较长的植物种子类异物常常会产生花生四烯酸等炎症介质而加重肺部炎症，术中和术后比较容易出现低氧血症。麻醉前评估存留时间较长的植物种子类异物常常会产生花生四烯酸等24麻醉前评估麻醉前评估如果患者异物吸入史不明确，但有发热、咳嗽、喘鸣、喘息、哮鸣音等症状和体征，需要做诊断性支气管镜检查来排除气道异物时，麻醉医生要考虑是否有重症肺炎、急性喉炎、支气管哮喘的可能，对这些患者进行支气管镜检查操作会增加对呼吸道的激惹，麻醉处理尤其是麻醉恢复期的管理可能极其困难，表现为顽固性低氧、气管导管拔除困难等。麻醉前评估如果患者异物吸入史不明确，但有发热、咳嗽、喘鸣、喘25麻醉前评估麻醉前评估评估是否存在呼吸系统的合并症和异物导致的并发症如果患儿在术前伴有上呼吸道感染、肺炎、哮喘发作等合并症，则术中比较容易出现低氧血症，术后也容易发生喉痉挛、低氧血症、气胸等呼吸系统不良事件。如果患儿在术前因气道异物发生肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等，围术期的麻醉处理也将比较困难。如果肺气肿明显，可考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气造成气压伤。麻醉前评估评估是否存在呼吸系统的合并症和异物26麻醉前评估麻醉前评估对医疗团队的评估如耳鼻喉科医生置入支气管镜的操作不够娴熟，则可采用保留自主呼吸或喷射通气的方式以提供从容的置镜时间，而选择哪一种用药方案则依据麻醉医生以及所在单位和治疗团队的经验而定。麻醉前评估对医疗团队的评估27麻醉前准备麻醉前准备1气源、电源、麻醉机、监护仪检查气源、电源、麻醉机、监护仪检查药品准备药品准备器械和物品准备器械和物品准备人员准备人员准备麻醉方案的确定和沟通麻醉方案的确定和沟通麻醉前准备1气源、电源、麻醉机、监护仪检查28麻醉前准备麻醉前准备药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）七氟烷阿托品0.1mg/ml地塞米松1mg/ml或甲强龙10mg/ml芬太尼10g/ml丙泊酚10mg/ml琥珀胆碱10mg/ml（或米库氯铵0.5mg/ml）右美托咪定2g/ml或4g/ml瑞芬太尼10g/ml利舒卡（含7%利多卡因）喷剂2%利多卡因注射液（接喉麻管）其他抢救药品，如肾上腺素等，可配制成10g/ml溶液备用麻醉前准备药品准备（按照不同的麻醉方案准备以下药品中的数种）29麻醉前准备麻醉前准备器械和物品准备器械和物品准备 手动喷射通气装置（调整到合适的压力）、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等。麻醉前准备器械和物品准备手动喷射通气装置（调整到合适30麻醉前准备麻醉前准备麻醉方案的确定和沟通麻醉方案的确定和沟通 制定麻醉方案包括选择诱导用药、维持用药、通气方式以及手术结束以后的气道维持方式等，还要有发生各种意外和并发症时的应对措施。当术中出现各种变化时，麻醉方案也需做相应的调整。气道异物的手术特别强调麻醉医生、耳鼻喉科医生以及护理人员的合作，因此在术前麻醉医生要和耳鼻喉科医生就麻醉方案以及可能的调整方案作充分的沟通以达成共识。麻醉前准备麻醉方案的确定和沟通制定麻醉方案包括31目录目录定义、流行病学、病理生理学定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程诊疗流程12345目录定义、流行病学、病理生理学1234532麻醉方法麻醉方法一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选择不同的麻醉方法术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸此外，还需考虑患者的年龄、异物是否容易取出、耳鼻喉科医生操作是否熟练、麻醉医生自身的经验等因素。麻醉方法一般按照气道异物的位置和术前是否有明显的呼吸窘迫来选33麻醉方法麻醉方法若患者因异物阻塞总气道而有明显紫绀、意识不清等表现时，应立即由耳鼻喉科医生插入支气管镜取出异物或将异物推入一侧支气管，条件不具备时也可由麻醉医生尝试气管插管，此时可以不用麻醉药而不拘泥于下述的麻醉方案。麻醉方法若患者因异物阻塞总气道而有明显紫绀、意识不清等表现时34麻醉方法麻醉方法1 1异物位置比较浅、存留时间不长、比较容易取出异物位置比较浅、存留时间不长、比较容易取出时：时：（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物。（3）继续经面罩吸氧至苏醒。（一）鼻腔异物（一）鼻腔异物鼻腔异物一般多见于小儿。麻醉方法1异物位置比较浅、存留时间不长、比较容易取出时：（35麻醉方法麻醉方法2 2异物位置比较深、存留时间长、取出有困难、估计手异物位置比较深、存留时间长、取出有困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时术操作中有出血或异物进入气管等风险时：（1）不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、罗库溴铵（0.3mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导后置入合适的可弯曲喉罩或插入气管导管，也可不使用肌松药物而在合适麻醉深度下（下颌松弛时）置入喉罩。（一）鼻腔异物（一）鼻腔异物麻醉方法2异物位置比较深、存留时间长、取出有困难、估计手术36麻醉方法麻醉方法（2）术中吸入七氟烷（1.01.5MAC）或静脉输注丙泊酚（200g/kg/min）维持。（3）术毕将患儿置于侧卧位，待患儿苏醒、肌张力恢复、自主呼吸通气量满意后拔出喉罩或气管导管。（一）鼻腔异物（一）鼻腔异物麻醉方法（一）鼻腔异物37麻醉方法麻醉方法 声门上异物或声门周围异物在大多数成人可以在局部麻醉下取出，需要全身麻醉的患者多为小儿或高龄、有意识障碍的成人。异物较大但不会进入气管时，术前常常有不同程度的呼吸困难，诱导以后可能有面罩通气困难，在诱导前要充分预给氧。这类异物因体积大、位置浅，取出通常没有困难。（二）声门上（声门周围）异物（二）声门上（声门周围）异物麻醉方法声门上异物或声门周围异物在大多数成人可以在局38麻醉方法麻醉方法 如果异物较小，术前通常没有呼吸困难，但要考虑到在麻醉诱导过程中异物可能进入气管，所以耳鼻喉科医生和麻醉医生都要做好取声门下或支气管异物的准备，包括器械、物品准备和技术准备，并充分沟通麻醉和手术方案。（二）声门上（声门周围）异物（二）声门上（声门周围）异物麻醉方法如果异物较小，术前通常没有呼吸困难，但要考虑39麻醉方法麻醉方法1成人成人（1）充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（12g/kg）或舒芬太尼（0.20.3g/kg）、丙泊酚（12mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）诱导后由耳鼻喉科医生取异物，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。麻醉方法1成人40麻醉方法麻醉方法（3）如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续通气至苏醒。（4）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则插入气管导管进行机械通气，以吸入或静脉麻醉药维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。（5）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。麻醉方法（3）如果异物顺利取出，可以面罩通气或插入喉罩继续41麻醉方法麻醉方法2 2小儿小儿（1）经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉备用。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（2）等麻醉达到一定深度（下颌松弛）以后由耳鼻喉科医生取出异物，继续经面罩吸氧至苏醒。麻醉方法2小儿42麻醉方法麻醉方法（3）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七氟烷麻醉至2 MAC以上后插入气管导管，也可以经静脉追加芬太尼、丙泊酚、肌松药等药物后插管，以吸入或静脉麻醉药物维持麻醉，必要时追加肌松药，等异物取出后苏醒拔管。（4）如果怀疑异物进入气管，则按照声门下异物或支气管异物来处理。麻醉方法（3）如果异物难以取出或怀疑异物进入食管，则可加深七43麻醉方法麻醉方法 声门下及气管异物常常会引起不同程度的吸气性呼吸困难，常有三凹征，有特征性的声门下拍击音，胸片提示两肺透亮度相似，诊断通常没有困难，因异物种类不同取出难度各异。在成人一般不会导致气道完全梗阻，可以采取控制通气的方式；在小儿如果术前有明显的呼吸窘迫，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法。（三）声门下及气管异物（三）声门下及气管异物麻醉方法声门下及气管异物常常会引起不同程度的吸气性呼44麻醉方法麻醉方法1 1成人成人（1）充分预给氧，以5L/min的氧流量吸氧3min以上。（2）以芬太尼或瑞芬太尼（12g/kg）或舒芬太尼（0.20.3g/kg）、丙泊酚（2mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）或罗库溴铵（0.6mg/kg）诱导，麻醉诱导剂量根据患者的年龄和全身情况适当调整。（3）诱导后插入较细的加强气管导管（ID5.0mm）连接麻醉机行控制通气，或插入喷射通气导管连接手动喷射通气装置行手动喷射通气。麻醉方法1成人45麻醉方法麻醉方法（4）术中静脉输注丙泊酚（100200g/kg/min）维持，必要时追加肌松药。当支气管镜通过气管导管的套囊时，抽出套囊内空气，加大新鲜气体流量行辅助通气。（5）异物取出、退出支气管镜以后再将套囊充气继续行控制通气直至患者苏醒拔管。采用喷射通气的患者可以继续采用手动喷射通气直至患者苏醒、自主呼吸恢复后拔出喷射通气导管，也可以在支气管镜退出以后将喷射通气导管更换为喉罩。麻醉方法（4）术中静脉输注丙泊酚（100200g/kg/46麻醉方法麻醉方法2 2小儿小儿小儿保留自主呼吸的麻醉方法有多种。预计异物比较容易取出时，可以采用吸入七氟烷的方案；预计异物取出比较困难、手术时间比较长时，因为吸入药物浓度会逐渐降低导致麻醉深度不稳定，而持续吸入又有空气污染的顾虑，所以一般采用全静脉麻醉方案。麻醉方法2小儿47麻醉方法麻醉方法可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。采用丙泊酚复合瑞芬太尼方案需警惕呼吸抑制而失去“保留自主呼吸”，发生呼吸抑制时，可以手动辅助呼吸保证通气。麻醉方法可以采用右美托咪定方案或丙泊酚复合瑞芬太尼方案。48麻醉方法麻醉方法l无论采用哪种方案，以12%的利多卡因（34mg/kg）行完善的气管内表面麻醉都有助于保持麻醉平稳。l需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。麻醉方法无论采用哪种方案，以12%的利多卡因（34mg/49麻醉方法麻醉方法A.经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自主呼吸，开放静脉后注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。观察呼吸幅度和频率，如果发现呼吸抑制，酌情降低氧流量或松开面罩以降低吸入药物浓度。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法A.经面罩吸入8%七氟烷，氧流量8L/min，保留自50麻醉方法麻醉方法B.等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟烷5min以上，2.22.3MAC），用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因（34mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法B.等麻醉达到一定深度时（持续吸入七氟烷5min以上51麻醉方法麻醉方法C.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时由耳鼻喉科医生取出异物。D.手术结束后，将患儿置于侧卧位，继续经面罩吸氧至苏醒。（1）吸入七氟烷方案麻醉方法C.继续吸氧（含七氟烷）数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳52麻醉方法麻醉方法A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。B.10分钟内泵入4g/kg右美托咪定，开始泵注时计时，泵注过程中观察自主呼吸频率和胸廓起伏，根据呼吸情况调整七氟烷吸入浓度和氧流量。（2）右美托咪定方案麻醉方法A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.0153麻醉方法麻醉方法C.10分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为2.55g/kg/h，用喉镜暴露声门，经喉麻管以2%的利多卡因（34mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。（2）右美托咪定方案麻醉方法C.10分钟后停七氟烷吸入，调整右美托咪定速度为2.54麻醉方法麻醉方法D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值（原则上应在95%以上，特殊情况时达到患者能达到的最佳值）时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧，氧流量58L/min。（2）右美托咪定方案麻醉方法D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值55麻醉方法麻醉方法E.手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧（有舌根后坠时可放置鼻咽通气道）至完全苏醒。（2）右美托咪定方案麻醉方法E.手术结束后，停右美托咪定，将患儿置于侧卧位，经面56麻醉方法麻醉方法A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg，停止吸入七氟烷。B.丙泊酚200g/kg/min持续输注，瑞芬太尼以0.05g/kg/min的速率开始输注，逐渐增加输注速率（每次增加0.05g/kg/min），直至呼吸频率下降至接近生理值。（3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案麻醉方法A.七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射阿托品0.0157麻醉方法麻醉方法C.用喉镜暴露声门，经喉麻管以1%的利多卡因（2mg/kg）在声门上和声门下行喷雾表麻。D.继续吸氧数分钟至呼吸平稳、氧饱和度稳定于满意数值时开始手术，置入支气管镜后，将支气管镜侧孔连接麻醉机供氧。E.手术结束后停止输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿置于侧卧位，经面罩吸氧至苏醒。（3）瑞芬太尼复合丙泊酚方案麻醉方法C.用喉镜暴露声门，经喉麻管以1%的利多卡因（2mg58麻醉方法麻醉方法 支气管异物患者一般呼吸窘迫的症状不严重，麻醉处理的难度相对较小，但是因一侧支气管阻塞术前常常存在阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、肺部炎症等，当存留时间较长、异物取出困难时麻醉也常常会面临诸多困难，如低氧血症等。此外还要考虑到术中可能发生异物脱落于声门下造成窒息等紧急情况，麻醉医生和耳鼻喉科医生要密切配合共同应对。（四）支气管异物（四）支气管异物麻醉方法支气管异物患者一般呼吸窘迫的症状不严重，麻醉59麻醉方法麻醉方法1成人成人成人的支气管异物麻醉方案同成人声门下及气管异物麻醉方案。麻醉方法1成人60麻醉方法麻醉方法2 2小儿小儿u 支气管异物患儿的麻醉可以采用控制通气方式，也可以采用自主呼吸方式。u使用肌松剂可以为耳鼻喉科医生提供更好的手术条件，但是必须牢记，只有在确保能够有效通气的情况下才能使用。麻醉方法2小儿61麻醉方法麻醉方法2 2小儿小儿u控制通气方式有两种：经支气管镜侧孔行控制通气以及经喷射通气导管行手动喷射通气。u无论采用哪种控制通气方式，都强调要保证足够的麻醉深度以避免屏气、体动、喉痉挛、支气管痉挛等，上述情况下控制通气有可能带来气压伤，严重时还可能导致纵隔气肿、气胸等并发症。麻醉方法2小儿62麻醉方法麻醉方法（1）经支气管镜侧孔行控制通气麻醉方法（1）经支气管镜侧孔行控制通气63麻醉方法麻醉方法A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2min。（1）经支气管镜侧孔行控制通气麻醉方法A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的64麻醉方法麻醉方法B.由耳鼻喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接麻醉机，增加氧流量，手控辅助呼吸，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。耳鼻喉科医生应戴护目镜，避免眼睛被高流量氧气冲击。（1）经支气管镜侧孔行控制通气麻醉方法B.由耳鼻喉科医生置入支气管镜，将支气管镜的侧孔连接65麻醉方法麻醉方法C.术中以丙泊酚（200g/kg/min）持续输注，必要时追加肌松药。如果支气管镜进入患侧时间较长引起低氧血症时，可以请耳鼻喉科医生将支气管镜退至总气道，待通气改善、氧饱和度上升后再行手术。（1）经支气管镜侧孔行控制通气麻醉方法C.术中以丙泊酚（200g/kg/min）持续输66麻醉方法麻醉方法D.手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚；也可面罩通气至自主呼吸恢复。E.待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。（1）经支气管镜侧孔行控制通气麻醉方法D.手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧67经支气管镜侧孔行控制通气经支气管镜侧孔行控制通气经支气管镜侧孔行控制通气经支气管镜侧孔行控制通气 麻醉方法麻醉方法经支气管镜侧孔行控制通气麻醉方法68麻醉方法麻醉方法（2）经喷射通气导管行手动喷射通气麻醉方法（2）经喷射通气导管行手动喷射通气69麻醉方法麻醉方法A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的小儿直接开放静脉，充分预给氧后以芬太尼（2g/kg）、丙泊酚（35mg/kg）、琥珀胆碱（12mg/kg）或米库氯铵（0.2mg/kg）诱导，以纯氧通气2min。（2）经喷射通气导管行手动喷射通气麻醉方法A.不合作的小儿以七氟烷吸入诱导以后开放静脉，合作的70麻醉方法麻醉方法B.在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下2 cm（避免置入过深），将喷射通气导管连接手动喷射通气装置（如Manujet）行手动喷射通气，1岁以内小儿压力设置为0.11 bar，1岁以上小儿压力设置为12.5 bar，通气频率为2035次/分钟，以胸廓起伏来判断通气量是否足够。（2）经喷射通气导管行手动喷射通气麻醉方法B.在麻醉喉镜引导下经鼻插入喷射通气导管至声门下271麻醉方法麻醉方法C.由耳鼻喉科医生置入支气管镜开始手术，术中以丙泊酚200g/kg/min持续输注，必要时追加肌松药。（2）经喷射通气导管行手动喷射通气麻醉方法C.由耳鼻喉科医生置入支气管镜开始手术，术中以丙泊酚72麻醉方法麻醉方法D.手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止输注丙泊酚。E.待自主呼吸恢复，潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。（2）经喷射通气导管行手动喷射通气麻醉方法D.手术结束退出支气管镜以后拔出喷射通气导管，插入喉73经喷射通气导管行手动喷射通气经喷射通气导管行手动喷射通气经喷射通气导管行手动喷射通气经喷射通气导管行手动喷射通气 麻醉方法麻醉方法经喷射通气导管行手动喷射通气麻醉方法74麻醉方法麻醉方法p如果患儿较小，置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入和操作视野，而异物取出难度又较大，采用支气管镜侧孔通气方案可能导致反复的低氧血症，此时可以考虑采用保留自主呼吸的麻醉方案。p如果患儿术前肺气肿比较明显，一般也采用保留自主呼吸的麻醉方案以避免正压通气导致的气压伤。（3）保留自主呼吸麻醉方法如果患儿较小，置入喷射通气导管可能影响支气管镜的置入75麻醉方法麻醉方法 保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美托咪定方案和瑞芬太尼复合丙泊酚方案，但一般不采用吸入七氟烷方案，因为支气管异物取出术一般来说所需时间较声门下异物取出术要长，吸入七氟烷由于部分气道开放而不易保持麻醉深度的稳定。（3）保留自主呼吸麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案可以采用如前所述的右美76麻醉方法麻醉方法 氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸的特点使其曾经成为气道异物取出术中被广泛使用的麻醉药，辅以良好的表面麻醉可以完成该手术，国内一些医院目前仍然保留此方法。（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识麻醉方法氯胺酮麻醉可以在意识消失的同时保留自主呼吸的77麻醉方法麻醉方法 但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺点，当应用剂量较小时容易发生喉痉挛，而剂量较大特别是经肌肉注射给药时又易引起呼吸抑制以及苏醒时间较长且难以预料，因此麻醉的可控性较差。（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识麻醉方法但是，正如一般氯胺酮麻醉的缺点，当应用78麻醉方法麻醉方法 目前一些医疗中心把氯胺酮作为辅助药物与七氟烷、丙泊酚等合用，以期在维持合适的麻醉深度时发挥小剂量氯胺酮的镇痛和扩张支气管作用。在多种短效药物如七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼等出现以后，特别是当控制呼吸下气道异物取出术越来越得到广泛应用时，氯胺酮已经不再成为气道异物麻醉的主流药物。（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识（五）对于氯胺酮用于气道异物麻醉的认识麻醉方法目前一些医疗中心把氯胺酮作为辅助药物与七氟烷79麻醉监测麻醉监测 所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度。除此之外，还需密切注意患者的呼吸幅度、呼吸频率和口唇皮肤颜色以及肺部听诊等情况。当气道开放无法监测呼末二氧化碳时，要特别注意观察胸廓起伏和呼吸频率，插入喉罩或气管导管以后要监测呼末二氧化碳浓度。麻醉监测所有患者从诱导开始至苏醒全程监测心电图80常见并发症处理常见并发症处理1喉痉挛喉痉挛(laryngospasm)喉痉挛常常由于在浅麻醉下进行气道操作而诱发。部分喉痉挛时托起下颌、以纯氧行正压通气通常可以缓解；完全喉痉挛时，气道完全梗阻，以吸入或静脉麻醉药（丙泊酚）加深麻醉，给予琥珀胆碱（0.51mg/kg）以后经面罩或插入气管导管行正压通气。小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg）可以缓解喉痉挛，同时保留自主呼吸。常见并发症处理1喉痉挛(laryngospasm)81常见并发症处理常见并发症处理2支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)支气管痉挛常因气道处于高敏状态而受到刺激或缺氧、二氧化碳潴留等因素而诱发。除了去除这些因素以外，以吸入麻醉药加深麻醉，给予沙丁胺醇、爱喘乐喷雾治疗，静脉给予氢化可的松（4mg/kg）、氯胺酮（0.75mg/kg）、氨茶碱（35mg/kg）、小剂量肾上腺素（110g/kg）或硫酸镁（40mg/kg,20分钟内缓慢输注）都可以起到治疗作用。常见并发症处理2支气管痉挛(bronchospasm)82常见并发症处理常见并发症处理发生支气管痉挛而插管以后，在尝试拔管时常常因减浅麻醉后痉挛加重而无法拔管，此时可以静脉注射右美托咪定1g/kg负荷，随后12g/kg/h维持，使患儿在耐受气管导管的同时自主呼吸恢复，改善缺氧和二氧化碳潴留，同时通过上述解痉治疗缓解支气管痉挛以后拔管。常见并发症处理发生支气管痉挛而插管以后，在尝试拔管时常常因减83常见并发症处理常见并发症处理3气胸气胸(pneumothorax)气胸可以因手术操作损伤支气管壁、正压通气压力过高、患者屏气导致胸腔压力增高等因素而诱发。发生气胸后要尽快使患者恢复自主呼吸，避免正压通气，请胸外科医生评估以后行保守治疗或行胸腔闭式引流术。气胸严重而导致呼吸循环不能维持时，要及时果断地在患侧第二肋间肋骨上缘行胸腔穿刺减压术。常见并发症处理3气胸(pneumothorax)84常见并发症处理常见并发症处理4肺不张肺不张(atelectasis)肺不张多由于异物取出后肺叶没有复张或分泌物（残留异物）堵住支气管开口所致，有时会导致比较明显的低氧血症。在取出异物以后耳鼻喉科医生应常规检查有无异物残留并吸尽分泌物。如果发生肺不张，在明确诊断并排除气胸以后，可以以2030cmH2O的气道压力进行鼓肺，促使萎陷的肺泡复张。必要时再次置入支气管镜将分泌物吸除。常见并发症处理4肺不张(atelectasis)85常见并发症处理常见并发症处理5声门水肿声门水肿(edemaofglottis)声门水肿可以因多次置入支气管镜、操作粗暴或取出较大异物时异物擦伤声门所致。除氧疗外，可给予激素（如地塞米松0.51.5mg/kg）。常见并发症处理5声门水肿(edemaofglottis)86常见并发症处理常见并发症处理6异物嵌顿窒息异物嵌顿窒息钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时如果难以快速取出异物，可将异物推入一侧支气管，待通气状况改善以后再行支气管镜检查。常见并发症处理6异物嵌顿窒息87目录目录定义、流行病学、病理生理学定义、流行病学、病理生理学诊断、病程、手术方式和时机诊断、病程、手术方式和时机麻醉前评估、麻醉前准备麻醉前评估、麻醉前准备麻醉方法、麻醉监测、并发症处理麻醉方法、麻醉监测、并发症处理诊疗流程诊疗流程12345目录定义、流行病学、病理生理学1234588医学ppt课件气管异物取出术麻醉专家共识89医学ppt课件气管异物取出术麻醉专家共识90谢谢！91