全膝关节置换的基本原则及技术要点课件

1全膝关节置换的基本原则及技术要点1适应证适应证 各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致膝关节功能受限，经保守治疗无效是主要的膝关节功能受限，经保守治疗无效是主要的适应症。包括膝关节骨关节炎、类风湿关节适应症。包括膝关节骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节炎、创伤性关节炎、血友性关节炎、膝关节感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而感染治愈后的骨关节炎、膝关节融合术后而软组织及伸膝装置完好的病例。软组织及伸膝装置完好的病例。2适应证 各种原因所致的膝关节疼痛，畸形导致膝关节功能受禁忌证禁忌证膝关节周围或全身存在活动性感染病灶膝关节周围或全身存在活动性感染病灶膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变，膝关膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病变，膝关 节不能活动节不能活动膝关节周围软组织及皮肤严重瘢痕或没有膝关节周围软组织及皮肤严重瘢痕或没有 足够健康软组织覆盖足够健康软组织覆盖3禁忌证膝关节周围或全身存在活动性感染病灶3单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征疼痛和畸形应同时存在疼痛和畸形应同时存在单侧间室的病变应行胫骨高位截骨或单髁置换单侧间室的病变应行胫骨高位截骨或单髁置换病人要有现实的目标，人工关节达不到正常关病人要有现实的目标，人工关节达不到正常关 节的功能节的功能4单纯的畸形和功能障碍一般不作为手术指征4术前准备术前准备站立前后位站立前后位X线片、侧位片、髌骨轴位片线片、侧位片、髌骨轴位片术前常规检查术前常规检查术前切口入路的选择，神经血管的检查术前切口入路的选择，神经血管的检查5术前准备站立前后位X线片、侧位片、髌骨轴位片5膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一一力力线二间隙三骨面四平八稳线二间隙三骨面四平八稳6膝关节置换术原则建立下肢力线一力线二间隙三骨面四平八稳61 1、正确的下肢力线、正确的下肢力线 下肢力线：三关节中心下肢力线：三关节中心假体置换后正确力线：经膝关节假体置换后正确力线：经膝关节 均匀的应力分布均匀的应力分布 平衡的韧带张力平衡的韧带张力 降低磨损降低磨损71、正确的下肢力线假体置换后正确力线：经膝关节 78899标准的骨标准的骨性对线性对线股骨的解剖轴股骨的解剖轴应力轴应力轴=5=577胫骨的解剖轴胫骨的解剖轴应力轴应力轴=0=0 10标准的骨性对线股骨的解剖轴应力轴=5710假体对线假体对线股骨远端切骨垂直于力学轴线股骨远端切骨垂直于力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线胫骨切骨垂直于胫骨力学轴线11假体对线111212前正中入路：前正中入路：髌骨上极上方髌骨上极上方7cm，下极，下极5cm达达 胫骨结节内侧髌旁入路。沿股四头胫骨结节内侧髌旁入路。沿股四头 肌腱内侧缘切开股四头肌腱，向下肌腱内侧缘切开股四头肌腱，向下 沿髌骨内侧缘切开，保留髌骨边缘沿髌骨内侧缘切开，保留髌骨边缘 4mm的支持带，便于缝合，达髌的支持带，便于缝合，达髌 韧带内侧止于胫骨结节内下方。韧带内侧止于胫骨结节内下方。13前正中入路：髌骨上极上方7cm，下极5cm达1314141515髋、膝关节同时病变时髋、膝关节同时病变时 应先做髋，确定髋关节旋转中心应先做髋，确定髋关节旋转中心股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线股骨、胫骨（关节外）畸形影响力线 应同时矫正股骨畸形应同时矫正股骨畸形踝关节内外翻畸形踝关节内外翻畸形 应矫正应矫正下肢力线矫正顺序下肢力线矫正顺序16髋、膝关节同时病变时下肢力线矫正顺序16截骨基本原则截骨基本原则o垂直于胫骨轴线的平台截骨垂直于胫骨轴线的平台截骨o股骨远端外翻股骨远端外翻4-6截骨截骨o股骨远端前后截骨，决定了股骨侧假体的大小股骨远端前后截骨，决定了股骨侧假体的大小 及外旋的度数及外旋的度数o股骨前后的斜面截骨股骨前后的斜面截骨o股骨开槽，胫骨开槽，保留或不保留后叉韧带股骨开槽，胫骨开槽，保留或不保留后叉韧带o髌骨截骨髌骨截骨17截骨基本原则垂直于胫骨轴线的平台截骨172 2、正确关节线和胫骨切骨量、正确关节线和胫骨切骨量 关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置关节线升高或降低将影响髌骨和滑车的位置 胫骨切骨胫骨切骨10mm10mm，从胫骨突起处测内翻膝测外，从胫骨突起处测内翻膝测外 侧平台后缘侧平台后缘182、正确关节线和胫骨切骨量 关节线升高或降低将影响髌骨关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加髌骨厚度增加20%20%，74%74%的病人难以屈膝超过的病人难以屈膝超过100100关节线上升关节线上升1010mmmm，32%32%屈膝超过屈膝超过120120关节线上升关节线上升10mm 10mm，7%7%能屈膝超过能屈膝超过120 120 Shoji et al:Shoji et al:Orthopedics,1990Orthopedics,199019关节线的上升和髌骨厚度的增加阻碍屈膝髌骨厚度增加20%，73 3、切骨与伸屈间隙、切骨与伸屈间隙 正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间隙203、切骨与伸屈间隙 正确地切骨易于建立对称的伸屈矩形间股骨侧截骨股骨侧截骨21股骨侧截骨212222髓内与髓外定位髓内与髓外定位股骨股骨髓内定位髓内定位胫骨胫骨髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓外定位（特别胫骨弓形明显）髓内定位（压配型髓内延长柄）髓内定位（压配型髓内延长柄）23髓内与髓外定位股骨髓内定位23切骨顺序和切骨量切骨顺序和切骨量 先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的先做股骨通过股骨假体相对于胫骨髓外对位装置的旋转建立屈曲间隙。旋转建立屈曲间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。先做胫骨用关节间隔垫来获得对称的平衡伸直间隙。股骨远端切骨量少于股骨远端切骨量少于9mm 避免关节线上升或伸膝间隙大避免关节线上升或伸膝间隙大24切骨顺序和切骨量 先做股骨通过股骨假体相对于胫2525股骨前方截骨：股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的股骨前后方的截骨决定了假体的 大小、旋转方向。切忌发生内旋大小、旋转方向。切忌发生内旋 切骨，否则易导致髌骨外翻或脱切骨，否则易导致髌骨外翻或脱 位。股骨前方截骨时不能伤及股位。股骨前方截骨时不能伤及股 骨前方的骨皮质，否则术后易发骨前方的骨皮质，否则术后易发 生股骨远端骨折生股骨远端骨折26股骨前方截骨：股骨前后方的截骨决定了假体的26股骨髓内定位进化股骨髓内定位进化PCLPCL止点上方约止点上方约1cm1cm处，常偏内几处，常偏内几mmmm27股骨髓内定位进化PCL止点上方约1cm处，常偏内几mm27股骨侧测量股骨侧测量后参照系统（最可靠）后参照系统（最可靠）恢复屈曲位的关节线恢复屈曲位的关节线 平衡后交叉韧带平衡后交叉韧带 减少中度屈曲时的松弛减少中度屈曲时的松弛28股骨侧测量后参照系统（最可靠）28股骨远端截骨：股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧髓内定位杆的插入点位于后叉韧 带止点的前外方，设置带止点的前外方，设置4-6外外 翻，一般选择翻，一般选择5；切骨厚度；切骨厚度8-12mm 通常股骨远端的切面应呈通常股骨远端的切面应呈“8”字形，或位于字形，或位于股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了，股骨髁间沟的最低点，如为卵园刮说明切少了，如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小如果两个面连在一起说明切多了，有硬化骨时小心截骨平面发生偏斜。心截骨平面发生偏斜。29股骨远端截骨：髓内定位杆的插入点位于后叉韧 通常股骨远端外翻角股骨远端外翻角外翻角的确定：外翻角的确定：是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线是髋关节中心与膝关节中心连线的垂直线 髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角髋关节内外翻会影响股骨远端外翻角 髋关节外翻型髋关节外翻型5，内翻型，内翻型730股骨远端外翻角3031313232333334343535363637373838股骨侧假体旋转对线的确定股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴线）线（经滑车槽轴线）2、经内外上髁连线、经内外上髁连线3、后髁连线、后髁连线3外旋外旋4、通过外旋对线获得、通过外旋对线获得 屈曲间隙对称的方法屈曲间隙对称的方法39股骨侧假体旋转对线的确定1、Whiteside线（经滑车槽轴4040414142424343 外旋截骨后股骨内侧髁后方应外旋截骨后股骨内侧髁后方应比外侧髁后方多切比外侧髁后方多切2-3mm44 外旋截骨后股骨内侧髁后方应比外侧髁后方多切2-45454646矩型屈曲间隙矩型屈曲间隙梯型屈曲间隙梯型屈曲间隙外侧副韧带松弛外侧副韧带松弛韧带对称韧带对称47矩型屈曲间隙梯型屈曲间隙外侧副韧带松弛韧带对称474848股骨假体旋转轴对膝关节的影响股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从膝关节负重下从00至至90 90 屈曲时屈曲时 股骨假体内旋股骨假体内旋 髌骨半脱位髌骨半脱位 增加内侧胫股关节压力增加内侧胫股关节压力 增加后交叉韧带张力增加后交叉韧带张力 股骨假体外旋股骨假体外旋 恢复髌骨轨迹恢复髌骨轨迹 减少内侧胫股关节应力减少内侧胫股关节应力 减少后交叉韧带张力减少后交叉韧带张力49股骨假体旋转轴对膝关节的影响膝关节负重下从0至90 屈曲胫骨侧截骨胫骨侧截骨50胫骨侧截骨50胫骨平台截骨：胫骨平台截骨：髓外定位，截骨量与置入垫片髓外定位，截骨量与置入垫片 厚度基本一致。截骨平面应垂厚度基本一致。截骨平面应垂 直于胫骨轴线，后倾直于胫骨轴线，后倾3。截骨。截骨 时应注意保护后方的血管神经时应注意保护后方的血管神经 及内外侧副韧带及内外侧副韧带51胫骨平台截骨：髓外定位，截骨量与置入垫片51髓外定位胫骨力线确定髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心近端：胫骨内外侧皮质的中心 易出现的错误是偏内易出现的错误是偏内远端：踝穴中心点远端：踝穴中心点 内外踝间距离偏内侧内外踝间距离偏内侧3mm3mm 胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻胫骨力线正确才能避免胫骨切骨内外翻和获得相等的伸屈矩形间隙。和获得相等的伸屈矩形间隙。52髓外定位胫骨力线确定近端：胫骨内外侧皮质的中心525353545455555656胫骨后倾胫骨后倾文献报道：胫骨后倾文献报道：胫骨后倾0-150-15的差异的差异 一般一般3-53-5 假体后倾角度与术前后倾角度一致最好假体后倾角度与术前后倾角度一致最好胫骨后倾优点：胫骨后倾优点：打开屈曲间隙打开屈曲间隙 屈曲时胫骰关节接触面大屈曲时胫骰关节接触面大胫骨后倾缺点：胫骨后倾缺点：伸直膝时，胫股关节面过伸伸直膝时，胫股关节面过伸 屈膝时，股骨相对于胫骨的过多屈膝时，股骨相对于胫骨的过多 后滚后滚57胫骨后倾胫骨后倾优点：打开屈曲间隙5758585959胫骨假体旋转对位的确定胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中内 1/3交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸交界处：固定平台忽略了膝关节站立伸 直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合直或负重时，股骨与胫骨关节匹配形合 度；旋转平台假体时有效。度；旋转平台假体时有效。2、固定平台假体时，建立股、固定平台假体时，建立股 骨的合适旋转在骨的合适旋转在 膝关节伸膝关节伸 直位时确定胫骨侧旋转。直位时确定胫骨侧旋转。60胫骨假体旋转对位的确定1、胫骨结节为基准，中心点在胫骨结节中试模的安装及测试软组织平衡：试模的安装及测试软组织平衡：轻度的畸形经过正确的截骨后多数能完全轻度的畸形经过正确的截骨后多数能完全纠正；内侧软组织的松解应在胫骨内侧缘，鹅纠正；内侧软组织的松解应在胫骨内侧缘，鹅足腱止点上方，紧贴胫骨，用骨刀分离直至胫足腱止点上方，紧贴胫骨，用骨刀分离直至胫骨平台后内侧角；髌旁外侧支持带的松解骨平台后内侧角；髌旁外侧支持带的松解61试模的安装及测试软组织平衡：轻度的畸形经过正确626263636464切骨后伸屈间隙不等的调整切骨后伸屈间隙不等的调整（包括屈曲畸形）（包括屈曲畸形）伸直间隙伸直间隙屈曲间隙屈曲间隙合适合适紧紧松松合适合适OKOK 松解后方松解后方股骨远端切骨股骨远端切骨后髁切骨，后髁切骨，垫片加厚垫片加厚紧紧内外侧松解内外侧松解后髁切骨减型号后髁切骨减型号平台后倾加大平台后倾加大 平台切骨平台切骨后髁切骨，后髁切骨，减型号减型号松松高度屈曲假体高度屈曲假体或股骨远端切骨垫或股骨远端切骨垫片加厚片加厚高度屈曲假体或高度屈曲假体或股骨远端切骨股骨远端切骨 垫片加厚垫片加厚65切骨后伸屈间隙不等的调整 伸直间隙合适紧松合适OK 松解后伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲后方骨赘的存在会导致早期撞击，影响膝关节屈曲66伸直间隙紧，切除股骨髁后方骨赘66轻度屈曲挛缩轻度屈曲挛缩切除后方的骨赘切除后方的骨赘股骨后方关节囊松解股骨后方关节囊松解股骨后侧隐窝松解股骨后侧隐窝松解67轻度屈曲挛缩切除后方的骨赘67严重屈曲畸形处理程序严重屈曲畸形处理程序 1 1、适当截骨；、适当截骨；2 2、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反、松解后关节囊，（腘斜肌韧带与半膜肌反 折部与后关节囊相融合折部与后关节囊相融合 3 3、再次截骨、再次截骨 4 4、再次松解、再次松解68严重屈曲畸形处理程序 1、适当截骨；684、切骨后伸屈梯形间隙、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形内翻畸形外翻畸形外翻畸形694、切骨后伸屈梯形间隙内翻畸形69 软组织平衡的设计软组织平衡的设计 韧带松解或紧缩韧带松解或紧缩 恢复骨性对线恢复骨性对线 伸屈间隙对称伸屈间隙对称 选择合适假体选择合适假体 恢复正常的髌骨轨迹恢复正常的髌骨轨迹70 软组织平衡的设计70膝内翻膝内翻先做伸直位平衡先做伸直位平衡松解内侧关节囊松解内侧关节囊 MCL MCL截骨截骨切除内侧骨赘，内后角骨赘切除内侧骨赘，内后角骨赘平衡内外侧间隙平衡内外侧间隙71膝内翻先做伸直位平衡717272膝外翻膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良股骨远端截骨角度股骨远端截骨角度55屈曲位时内侧松弛外侧紧张屈曲位时内侧松弛外侧紧张确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带确定股骨外旋、适当松解外侧副韧带73膝外翻病因源自股骨，外侧髁的远端和后侧发育不良73膝外翻畸形膝外翻畸形KrackowKrackow分型分型型：外侧骨缺损，型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩，外侧软组织挛缩，内侧有完整的软组内侧有完整的软组织稳定结构织稳定结构(90-95%)(90-95%)74膝外翻畸形Krackow分型7475757676膝外侧松解的软组织：膝外侧松解的软组织：后外侧关节囊后外侧关节囊髂胫束髂胫束外侧副韧带外侧副韧带腓肠肌外侧头腓肠肌外侧头股二头肌腱股二头肌腱腘肌腱腘肌腱77膝外侧松解的软组织：77髌骨截骨髌骨截骨78髌骨截骨78髌骨截骨：髌骨截骨：髌骨平均厚度髌骨平均厚度25mm，多数髌骨假，多数髌骨假 体厚度体厚度10mm，切除厚度应为，切除厚度应为10mm，髌骨截骨保留厚度髌骨截骨保留厚度15mm，髌骨保，髌骨保 留太多易导致支持带紧张，髌骨脱留太多易导致支持带紧张，髌骨脱 位；保留太少易骨折；髌骨假体应尽位；保留太少易骨折；髌骨假体应尽 量靠内置入。量靠内置入。79髌骨截骨：髌骨平均厚度25mm，多数髌骨假798080下肢残留外翻畸形下肢残留外翻畸形股骨假体外翻放置股骨假体外翻放置髌骨高位髌骨高位假体几何形状不良，解剖型假体几何形状不良，解剖型滑车翼易与髌骨匹配滑车翼易与髌骨匹配髌骨轨迹不良髌骨轨迹不良81下肢残留外翻畸形髌骨轨迹不良8182828383假体的安装：假体的安装：先髌骨、胫骨然后股骨髁，要按先髌骨、胫骨然后股骨髁，要按 已截骨的轴线及开槽安装，避免已截骨的轴线及开槽安装，避免 股骨假体后倾及击入假体时发生股骨假体后倾及击入假体时发生 骨折及塌陷。骨折及塌陷。84假体的安装：先髌骨、胫骨然后股骨髁，要按84膝关节置换术原则膝关节置换术原则建立下肢力线建立下肢力线正确关节线正确关节线软组织平衡软组织平衡相等伸屈位间隙相等伸屈位间隙正确髌骨轨迹正确髌骨轨迹正确选择假体正确选择假体一一力力线二间隙三骨面四平八稳线二间隙三骨面四平八稳85膝关节置换术原则建立下肢力线一力线二间隙三骨面四平八稳85术后康复术后康复1 1 1 1、术前超前镇痛、术前超前镇痛、术前超前镇痛、术前超前镇痛2 2 2 2、术后膝关节支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉、术后膝关节支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉、术后膝关节支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉、术后膝关节支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉 等长收缩，第二天拔引流管后开始屈伸练习等长收缩，第二天拔引流管后开始屈伸练习等长收缩，第二天拔引流管后开始屈伸练习等长收缩，第二天拔引流管后开始屈伸练习3 3 3 3、术后、术后、术后、术后1 1 1 1周屈膝达周屈膝达周屈膝达周屈膝达90909090，2 2 2 2周达周达周达周达100-120 100-120 100-120 100-120 4 4 4 4、术后加强股四头肌训练、术后加强股四头肌训练、术后加强股四头肌训练、术后加强股四头肌训练5 5 5 5、术后第、术后第、术后第、术后第2 2 2 2天支具保护下下地行走天支具保护下下地行走天支具保护下下地行走天支具保护下下地行走86术后康复1、术前超前镇痛8687谢谢！87888889899090手术技术及要点手术技术及要点91手术技术及要点919292胫骨内侧软组织的分离胫骨内侧软组织的分离93胫骨内侧软组织的分离9394949595胫骨平台的显露及脱位胫骨平台的显露及脱位 髌前脂肪垫部分切除，股骨近端前方髌前脂肪垫部分切除，股骨近端前方髌上囊脂肪组织切除，去除骨赘及增生的髌上囊脂肪组织切除，去除骨赘及增生的滑膜，切除残余的半月板，切除交叉韧带。滑膜，切除残余的半月板，切除交叉韧带。96胫骨平台的显露及脱位 髌前脂肪垫部分切除，股骨近979798989999100100101101102102103103104104105105106106107107决定股骨外旋决定股骨外旋3 截骨的方法：截骨的方法：v器械设定预置器械设定预置3 截骨截骨v屈膝测定内外侧等张的情况下截出一个矩形间隙屈膝测定内外侧等张的情况下截出一个矩形间隙v通过内外上髁的连线决定通过内外上髁的连线决定v垂直于滑车切迹的中心连线的白线垂直于滑车切迹的中心连线的白线108决定股骨外旋3 截骨的方法：器械设定预置3 截骨108109109 股骨前后方截骨完成后再截股骨前股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面后方的斜面110 股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面110111111112112113113 股骨和胫骨截骨完成后应注意观察屈曲股骨和胫骨截骨完成后应注意观察屈曲和伸直间隙应为相等的矩形间隙和伸直间隙应为相等的矩形间隙114 股骨和胫骨截骨完成后应注意观察屈曲和伸直间隙应115115116116117117118118119119120120121121122122123123124124125125126126127127缝合：缝合：屈膝位上逐层缝合屈膝位上逐层缝合128缝合：屈膝位上逐层缝合128129129130130131131132132133133134134135135136136137137138138139139140140141141142142143143144144145145146146147147148148149149150150151151152152153153