分化型甲状腺癌术后药物治疗课件

分化型甲状腺癌术后药物治疗分化型甲状腺癌术后药物治疗1DTC术后药物治疗DTC术后药物治疗2L-TL-T4 4治疗使治疗使DTCDTC（1.5cm1.5cm）术后复发率降幅高达）术后复发率降幅高达18%18%Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1818%数据来自Mazzaferri EL等的等的综述，述，对1501名名DTC患者初始治患者初始治疗后，平均随后，平均随访16.7年。年。对随访数据进行分析，获得不同治得不同治疗队列的癌症复列的癌症复发率。率。L-T4治疗使DTC（1.5cm）术后复发率降幅高达18%3MetaMeta分析分析:TSHTSH抑制治疗使复发和死亡风险下降抑制治疗使复发和死亡风险下降27%27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%Mc Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.Meta分析:0.050.10.20.51.02.05.014Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.NTCTCSGNTCTCSG研究：研究：TSHTSH抑制治疗显著提高抑制治疗显著提高DTCDTC患者总体生存率患者总体生存率随访时间（年）1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究TSH抑制治疗队列（n=1548）和其他队列（n=1388）P0.0001Jonklaas J,et al.THYROID.205TSHTSH控制目标控制目标TSH0.1mU/LTSH0.1mU/L显著延长显著延长DTCDTC患者无复发生存时间患者无复发生存时间时间（月）时间（月）1970年年1993年期间对年期间对141名甲状腺切除术后行名甲状腺切除术后行TSH抑制治疗的抑制治疗的DTC患者进行随访，患者进行随访，平均随访时间平均随访时间95个月。个月。TSH抑制药物：抑制药物：L-T4；平均剂量；平均剂量2.6g/kg/天天Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):4318-4323.P=0.01TSH控制目标时间（月）1970年1993年期间对141名6术后术后TSHTSH抑制治疗抑制治疗以上证据表明TSHTSH抑制抑制抑制抑制不可或缺不可或缺不可或缺不可或缺术后TSH抑制治疗以上证据表明TSH抑制7DTCDTC术后术后TSHTSH抑制治疗首选抑制治疗首选L-TL-T4 4口服制剂口服制剂DTC术后首选TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。推荐推荐2-252-25推荐级别：推荐级别：A A干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和干甲状腺片中甲状腺激素的剂量和T3/T4的比例的比例不稳定，可能带来不稳定，可能带来TSH波动，因此不建议在长期波动，因此不建议在长期抑制治疗中作为首选。抑制治疗中作为首选。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂 DTC术8给药给药间隔间隔L-TL-T4 4给药方法给药方法早餐前空腹顿服早餐前空腹顿服1小时2小时4小时12小时给药间隔L-T4给药方法早餐前空腹顿服1小时2小时4小时19L-TL-T4 4起始剂量起始剂量*甲状腺已完全清除者L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐推荐2-282-28推荐级别：推荐级别：B BL-T4起始剂量*甲状腺已完全清除者 L-T4的起始剂10L-TL-T4 4剂量剂量根据根据TSHTSH抑制目标调整抑制目标调整TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。推荐推荐2-272-27推荐级别：推荐级别：A AL-T4剂量根据TSH抑制目标调整 TSH抑制治疗的11DTCDTC患者的肿瘤复发危险度分层患者的肿瘤复发危险度分层20122012中国指南中国指南中国指南中国指南ATAATA新版指南新版指南新版指南新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南12DTCDTC患者的肿瘤复发危险度分层患者的肿瘤复发危险度分层20122012中国指南中国指南中国指南中国指南ATAATA新版指南新版指南新版指南新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南13DTCDTC患者的肿瘤复发危险度分层患者的肿瘤复发危险度分层20122012中国指南中国指南中国指南中国指南ATAATA新版指南新版指南新版指南新版指南DTC患者的肿瘤复发危险度分层2012中国指南ATA新版指南14TSHTSH抑制治疗的副作用风险分层抑制治疗的副作用风险分层TSH抑制治疗的副作用风险分层15中国指南：中国指南：TSHTSH抑制治疗初治目标抑制治疗初治目标p复发风险高中危者，不论TSH抑制治疗的风险高低，TSH控制目标始终0.1mU/L，需定期评价心血管和骨骼系统情况p复发风险低危者，根据TSH抑制治疗副作用风险分层，个体化抑制TSH目标。中国指南：TSH抑制治疗初治目标 复发风险高中危者，不论TS16研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在 2000 年年-2006 年之间接受甲状腺年之间接受甲状腺切除的切除的 771 位分化型甲状腺癌患者，位分化型甲状腺癌患者，基于基于 ATA 的标准，他们的的标准，他们的肿瘤复发风险肿瘤复发风险为低或中度，为低或中度，平均随访超过平均随访超过 6.5 年。年。ATAATA新指南：低危风险新指南：低危风险TSHTSH抑制治疗不获益抑制治疗不获益Cooper DS,et al.Thyroid,2015,25:?研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在 2000 年-20172006 ETA2006 ETA2009 ATA2009 ATA2014 ATA2014 ATACooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.Furio Pacini,et al.European Journal of Endocrinology,2006,154:787803.Cooper DS,et al.Thyroid,2015,25:?低危：未接受RAI清甲，或者Tg可以检测到者，控制目标是0.10.5mU/L国外国外TSHTSH抑制治疗目标历史演变抑制治疗目标历史演变2006 ETA2009 ATA2014 ATACoo18DTCDTC初治后初治后1010年内复发率最高年内复发率最高Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。DTC初治后10年内复发率最高Mazzaferri EL,19高危高危DTCDTC患者患者TSHTSH值测不到时，疾病进展率显著降低值测不到时，疾病进展率显著降低Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的DTC患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。III、IV期乳头状癌患者生命表分析。P=0.03随访天数高危DTC患者TSH值测不到时，疾病进展率显著降低Coope20术后术后TSHTSH抑制治疗应持续抑制治疗应持续5 51010年年TSH抑制治疗长期随访TSH达标情况心血管系统骨骼系统术后TSH抑制治疗应持续510年TSH抑制治疗长期随访 T21中国指南：随访期中国指南：随访期TSHTSH抑制治疗目标抑制治疗目标p TSH抑制治疗的副作用风险为高中危者，应将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度p TSH抑制治疗需持续 5-10年p 5-10年后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，TSH在正常范围）中国指南：随访期TSH抑制治疗目标 TSH抑制治疗的副作用风22TSHTSH抑制治疗的随访内容及副作用监测抑制治疗的随访内容及副作用监测TSH抑制治疗的随访内容及副作用监测23TSHTSH抑制治疗对骨骼系统的影响抑制治疗对骨骼系统的影响TSH抑制治疗对骨骼系统的影响24对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。TSHTSH抑制治疗骨骼系统随访抑制治疗骨骼系统随访推荐推荐2-302-30推荐级别：推荐级别：C C治疗前评估治疗前评估定期监测定期监测 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DT25绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。TSHTSH抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治推荐推荐2-312-31推荐级别：推荐级别：B B 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受OP26TSHTSH抑制治疗的心血管系统影响抑制治疗的心血管系统影响TSH抑制治疗的心血管系统影响27对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。TSHTSH抑制治疗心血管系统随访抑制治疗心血管系统随访推荐推荐2-322-32推荐级别：推荐级别：C C必要时必要时定期监测定期监测 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的D28 受体阻滞剂可显著改善受体阻滞剂可显著改善TSHTSH抑制治疗患者心血管症状抑制治疗患者心血管症状P0.005P0.005P0.008P=0.007Gullu S,et al.European Journal of Endocrinology,2004,150:655-661.评估12名行TSH抑制治疗2年以上患者服用受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状受体阻滞剂可显著改善TSH抑制治疗患者心血管症状P0.029心血管系统副作用可以预防心血管系统副作用可以预防TSH抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐推荐2-332-33推荐级别：推荐级别：C CDTC患者TSH抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征心血管系统副作用可以预防 TSH抑制治疗期间，可选择性30妊娠期的分化型甲状腺癌处理的妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐指南推荐监测、择期手术监测、择期手术推荐推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后可推迟至产后施行推荐级别：推荐级别：B妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐监测、择期手术推荐31ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer;Cooper DS,et al.Thyroid 2009;19:11671214Pacini F,et al.Eur J Endocrinol 2006;154:787803.ATA、ETA指南推荐指南推荐已手术已手术已手术已手术 甲状腺癌患者的甲状腺癌患者的孕期孕期孕期孕期 TSH控制目标由风险分层决定控制目标由风险分层决定ATA Guidelines Taskforce on Th32指南推荐甲状腺癌患者需指南推荐甲状腺癌患者需定期定期 监测监测TSH2012年中华医学会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南指南推荐甲状腺癌患者需定期 监测TSH2012年中华医学会33已手术已手术甲状腺癌患者的孕期甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减防止出现甲减妊娠妊娠7-9个月个月增加增加9%9%妊娠妊娠4-6个月个月妊娠妊娠1-3个月个月增加增加21%21%增加增加26%26%2012年中华医学会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南已手术甲状腺癌患者的孕期 L-T4治疗剂量递增方案对于已经手34分化型甲状腺癌术后药物治疗课件35Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy;Lorente-Poch L,et al.Gland Surgery 2015 4 8290甲状腺术后甲旁减的发生率甲状腺术后甲旁减的发生率Defining the syndromes of para36甲状腺术后慢性甲旁减发生率与术中保留甲状腺术后慢性甲旁减发生率与术中保留的甲状旁腺数量有关的甲状旁腺数量有关European Society of Endocrinology Clinical Guideline:Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults；Jens Bollerslev，et al.EurJ Endocrinol,2015 Aug,173(2):G1-G20甲状腺术后慢性甲旁减发生率与术中保留的甲状旁腺数量有关Eur37甲状腺术后甲旁减药物治疗血钙血钙水平维持在水平维持在正正常低值常低值，将，将血磷血磷控控制在制在正常范围内，正常范围内，总钙磷乘积总钙磷乘积4.4mmol/l，并，并避免高尿钙；减轻避免高尿钙；减轻低钙血症症状、提低钙血症症状、提高患者的生活质量高患者的生活质量初始剂量调整：初始剂量调整：每周或隔周监测血清钙及磷酸盐水平，每年或隔年测量24小时尿钙排泄European Society of Endocrinology Clinical Guideline:Treatment of chronic hypoparathyroidism in adults；Jens Bollerslev，et al.EurJ Endocrinol,2015 Aug,173(2):G1-G20甲状腺术后甲旁减药物治疗血钙水平维持在正常低值，将血磷控制在38临床存在部分难治性DTC30年无病生存年无病生存预期生存时间预期生存时间2.53.5年年J Clin Endocrinol Metab,2006,91(8):2892-2899Am J Surg,1996,172(6):692-694临床存在部分难治性DTC30年无病生存预期生存时间2.5339靶向治疗：索拉菲尼是络氨酸激酶靶向治疗：索拉菲尼是络氨酸激酶/RAF/MEK/ERK/RAF/MEK/ERK的级联抑制剂的级联抑制剂靶向治疗：索拉菲尼是络氨酸激酶/RAF/MEK/ERK的级联40索拉非尼能显著改善患者的PFSMarcia et al.Lancet.2014 July 26;384(9940):319328.doi:10.1016/S0140 6736(14)60421-9全球、多中心、随机对照、期临床试验PFS 延延长长5个个月月索拉非尼能显著改善患者的 PFSMarcia et al.41难治性甲状腺癌靶向治疗中国实用外科杂志 2015 年6 月 第 35 卷 第 6 期难治性甲状腺癌靶向治疗中国实用外科杂志 2015 年6 月 42总结总结uDTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗u高危患者TSH值应长期控制在0.1mU/L0.1mU/L，ATA新指南不建议低风险患者予患者予 TSH 抑制治疗抑制治疗uTSH抑制治疗应持续510年u重视TSH抑制治疗的随访，包括TSH达标情况、骨骼系统和心血管系统情况u妊娠期间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并监测血清TSH和Tg水平u甲癌术后甲旁减治疗主要是传统药物治疗，激素替代作为补充治疗u难治性甲状腺癌可考虑靶向治疗总结DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗43谢谢！谢谢！44