白内障手术基础--课件

白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术手术基础入术手术基础 白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术手术基础 1完善的白内障术前五项检查评估患者全身情况裂隙灯检查（睑板腺、结膜、角膜）散瞳检查（悬韧带，晶体分级，眼底检查）眼底照相、OCT术前眼药水的使用督促患者完善术前准备，为手术打好基础术前注意事项术前注意事项完善的白内障术前五项检查术前注意事项2晶状体简单解剖：晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间大小：晶体一生持续生长出生：6.4mm*3.5mm，90mg成人：9mm*4-5mm，255mg老年：皮质增厚，晶体表面曲率增加囊膜：透明，有弹性上皮细胞分泌的IV型胶原晶状体赤道前后最厚，后极中央最薄前囊出生时比后囊厚，且持续终生生长晶状体简单解剖：晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间 大小31.1.手术切口（主切口和侧切口）手术切口（主切口和侧切口）巩膜隧道巩膜隧道 角巩膜缘角巩膜缘 透明角膜透明角膜三种切口常用：透明角膜切口常用：透明角膜切口方法：现在现在透明角膜上方法：现在现在透明角膜上作一板层切口，改变刀的方作一板层切口，改变刀的方向和角膜平行继续前行形成向和角膜平行继续前行形成隧道，当刀尖完全进入角膜隧道，当刀尖完全进入角膜板层即可改变方向刺向前房，板层即可改变方向刺向前房，并且进入前房。并且进入前房。切口大小：切口大小：3.2mm*1.75mm1.手术切口（主切口和侧切口）巩膜隧道三种切口常用4切口并发症切口并发症切口太浅切口太浅 隧道松软隧道松软,易损伤易损伤,自闭困难自闭困难切口太深切口太深 易出血易出血内切口太靠后内切口太靠后 虹膜损伤虹膜损伤,脱出脱出内切口太靠前内切口太靠前 内皮损伤内皮损伤,脱离，角膜脱离，角膜 水肿，术后散光水肿，术后散光钝刀钝刀 切口粗糙切口粗糙,后弹力层撕脱后弹力层撕脱,自闭差自闭差切口并发症切口太浅 隧道松软,易损伤,自闭困难5球结膜水肿球结膜水肿结膜囊积水影响手术操作结膜囊积水影响手术操作 切开引流切开引流 切口周围白色混浊切口周围白色混浊角膜基质纤维水肿角膜基质纤维水肿 原因：隧道长-液体渗入 切口小-器械反复进入 钝刀-内切口不平整角膜水肿角膜水肿 表麻药的使用，术前洗眼操作不当表麻药的使用，术前洗眼操作不当 术中高眼压术中高眼压降低瓶高降低瓶高球结膜水肿结膜囊积水影响手术操作6 后弹力层脱离后弹力层脱离原因：钝刀原因：钝刀,器械反复进出切口器械反复进出切口 处理：前房注水处理：前房注水,粘弹剂，或注气粘弹剂，或注气 切口灼伤切口灼伤超声时间长，超乳头烫伤超声时间长，超乳头烫伤 自闭差自闭差,散光散光,异物感异物感 切口漏水切口漏水-切口与超乳管经不匹配，隧道短切口与超乳管经不匹配，隧道短 提高流量提高流量.缝合切口缝合切口白内障手术基础-课件72.2.注入粘弹剂注入粘弹剂作用作用：1.1.维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空间维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空间2.2.保护角膜内皮保护角膜内皮要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝6 6点方向点方向推进，把房水逐渐挤出（张力均匀），注入推进，把房水逐渐挤出（张力均匀），注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。2.注入粘弹剂作用：83.3.撕撕 囊囊基本要素基本要素清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整放大倍率）清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整放大倍率）撕囊大小（撕囊大小（5-6mm5-6mm）撕囊撕囊 方法：居中连续环行撕囊术（方法：居中连续环行撕囊术（CCCCCC）居中的（居中的（CentralCentral）连续的（连续的（Continuous)Continuous)环形的环形的(Curvilinear)(Curvilinear)前囊前囊“L”“L”形切口形切口,与前囊撕开方向约呈与前囊撕开方向约呈9090角扯动角扯动 第一是要看见囊膜第一是要看见囊膜 第二才是把囊膜撕下来第二才是把囊膜撕下来解剖:赤道部及其前后2mm表面的囊膜是悬韧带附着处，前囊膜中央约6-6.5mm直径为完全无韧带区域。3.撕 囊基本要素第一是要看见囊膜 第二才是把囊膜9CCC大小的考虑因素：大小的考虑因素：1.限制碎块进入前房限制碎块进入前房2.减少后发障发生（稍微小于减少后发障发生（稍微小于IOL光学部）光学部）3.方便操作（越小越难操作）方便操作（越小越难操作）4.可以代替后囊做可以代替后囊做IOL支撑（严重后囊穿破）支撑（严重后囊穿破）CCC大小的考虑因素：10白内障手术基础-课件11撕囊撕囊:大小适宜、连续性大小适宜、连续性 过大：囊膜退缩(retraction)，造成后囊膜皱折，IOL偏位等过小：囊膜收缩(contraction)，IOL偏位，眩光（尤其在夜间干扰视力），屈光不正，像差改变，囊袋阻滞撕囊不完整：后囊破裂的高危因素囊袋撕裂的最主要原因：浅前房撕囊:大小适宜、连续性 12白内障手术基础-课件13白内障手术基础-课件14白内障手术基础-课件15水分离(Hydrodissection):前囊与皮质之间先水分离、后水分层先水分离、后水分层1.将注水针头深入前房撕囊将注水针头深入前房撕囊边缘的下方和囊膜赤道部皮边缘的下方和囊膜赤道部皮质之间质之间2.持续缓慢注入灌注液。在持续缓慢注入灌注液。在晶体后方形成一个波浪，推晶体后方形成一个波浪，推开皮质和囊膜开皮质和囊膜3.注水针头顺势旋转晶体核注水针头顺势旋转晶体核意义：晶状体核自由旋转，意义：晶状体核自由旋转，方便分离吸除晶状体核、皮方便分离吸除晶状体核、皮质，防止后囊破裂质，防止后囊破裂水分离(Hydrodissection):前囊与皮质之间先水16水分层水分层(Hydrodelineation):Hydrodelineation):核与核周皮质之核与核周皮质之间（金色环）间（金色环）注水针头自前皮质深注水针头自前皮质深插入核块，在致密的内层插入核块，在致密的内层核表面滑动，注入液体，核表面滑动，注入液体，使得液体在压力作用下内使得液体在压力作用下内层核和中间表层核之间自层核和中间表层核之间自然断裂而弥散。然断裂而弥散。意义：减少超乳吸除核体意义：减少超乳吸除核体积，超乳探头不用过分趋积，超乳探头不用过分趋向周边，表层核壳起保护向周边，表层核壳起保护垫作用，支撑囊袋，避免垫作用，支撑囊袋，避免囊袋前移囊袋前移水分层(Hydrodelineation):核与核周皮质之间17晶状体劈核和超声乳化吸出：工作原理：利用震荡能量，通过细小的超声针头把晶状体组织撞碎成乳糜状，通过超声针头的抽吸系统排出眼外。超声乳化仪组成：1.超声系统2.注吸系统3.电凝4.玻璃体切除系统5.控制系统晶状体劈核和超声乳化吸出：18错误：械上抬、错误：械上抬、下压或左右下压或左右移动会造成移动会造成前房塌陷前房塌陷正确：器械以正确：器械以 F为支点为支点上下左右上下左右倾斜倾斜错误：械上抬、正确：器械以 F19灌注（灌注（cmcm水柱）：水柱）：高悬输液瓶使高悬输液瓶使灌注液因为重力灌注液因为重力作用产生的压力作用产生的压力真空压力真空压力(mmHg)mmHg)：将晶状体碎片吸将晶状体碎片吸在超在超 乳头的乳头的压力总量压力总量 抽吸率抽吸率(cc/min)cc/min)：晶状体碎片和液晶状体碎片和液体到达超乳头体到达超乳头的速度的速度超声能量超声能量(%)(%)：乳化核时施加乳化核时施加于晶状体核于晶状体核超声能量的超声能量的总和总和灌注（cm水柱）：高悬输液瓶使真空压力(mmHg)：抽吸率20灌注（灌注（cmcm水柱）：水柱）：高悬输液瓶使灌注液因高悬输液瓶使灌注液因为重力作用产生的压力为重力作用产生的压力 抽吸率抽吸率(cc/min)cc/min)：决定了：决定了：1.1.晶状体碎片和液体到达超乳头晶状体碎片和液体到达超乳头的速度的速度（跟随性）（跟随性）2.2.负压上升的时间负压上升的时间 真空压力真空压力(mmHg)mmHg)：将晶状体碎片吸在超将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量乳头的压力总量 超声能量超声能量(%)(%)：乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和液流动力学基础：液流动力学基础：灌注（cm水柱）：高悬输液瓶使灌注液因为重力作用产生的压力液21超声乳化手术四大手术参数：超声乳化手术四大手术参数：超声乳化手术四大手术参数：22什么情况下增加瓶高？前房浅使用高负压时由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷什么情况下降低瓶高？近视和玻切术后病人虹膜悬韧带松弛视神经乳头受损高度近视患者合并青光眼 什么情况下增加瓶高？什么情况下降低瓶高？23液流动力学基础：液流动力学基础：流体动力学方面一个重要的概念是流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量灌注流量必须超过流出量。所以，开始时不妨将瓶高设置必须超过流出量。所以，开始时不妨将瓶高设置的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是负压很低负压很低远远低于所设置的最大值。对于蠕远远低于所设置的最大值。对于蠕动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压决定了超乳针决定了超乳针“抓住抓住”核块，即握持力的大小。核块，即握持力的大小。浪涌：浪涌：高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除一旦堵塞解除,管道反弹管道反弹,浪涌浪涌即出现。此即堵塞解除后浪涌即出现。此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。液流动力学基础：流体动力学方面一个重要的概念是,灌注24白内障手术基础-课件25控制系统：控制系统：当踩于当踩于2档档(负压吸除负压吸除)时时,即在即在1档灌注功档灌注功 能的能的基础上新增负压吸除功能。同样地基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦脚踏踩于一旦脚踏踩于3档档(超声能量超声能量)时时,同时提供的还包括同时提供的还包括 1档档(灌注灌注)和和2档档(负压吸除负压吸除)功能。功能。1档：所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内提供液流灌注。踩脚踏于1档时,即打开灌注。灌注并非线性控制灌注要么是全开,要么是全关。灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速大于流出流速。控制系统：当踩于2档(负压吸除)时,即在1档262档：控制着眼内液流流出速度和负压大小。负压和流速是线性控制的,2档初始位置的负压和流速最低,2档最低位置时的负压和流速最大。有些类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得越大。3档：脚踏最低位为3档,控制乳化白内障的超声能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能量。在接触晶状体核块的时候才踩下3档释放能量，这样能使能量用之有效，术后角膜水肿才能减轻。2档：控制着眼内液流流出速度和负压大小。负压和流速是线性控制27 弹性法、分割劈裂法、乳化-劈裂技术、拦截劈裂技术、拦截劈裂-填入技术、削梨法顺晶状体纤维顺晶状体纤维 囊袋内游离劈核囊袋内游离劈核 左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左手右手地位一样重要。手右手地位一样重要。乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格 弹性法、分割劈裂法、乳化-劈裂技术、拦截劈裂28分而治之：一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为4mm4mm，周边较浅。刻槽的深度应当，周边较浅。刻槽的深度应当至少为核深度的一半至少为核深度的一半，以便于劈核。，以便于劈核。用超乳头和辅助钩将核旋转用超乳头和辅助钩将核旋转9090度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽会形成会形成+字形将核分成四份。将器械放到字形将核分成四份。将器械放到槽的深处槽的深处，然后把核劈开。这样核，然后把核劈开。这样核就会完全分成独立的小块。就会完全分成独立的小块。用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到虹膜平面虹膜平面。这是最理想的操。这是最理想的操作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。分而治之：一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻29快速劈核技术：快速劈核技术：快速劈核技术：快速劈核技术：超乳头埋入晶体核中（超乳头埋入晶体核中（锚定锚定），劈核器），劈核器从前囊口下伸向晶状体赤道部，自晶体赤从前囊口下伸向晶状体赤道部，自晶体赤道部边缘将劈核钩带向超乳头。正是通过道部边缘将劈核钩带向超乳头。正是通过劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完成劈核。核被劈开后，反向拉开两个器械成劈核。核被劈开后，反向拉开两个器械将两块核碎块完全分开。将两块核碎块完全分开。优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要极优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要极优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要极优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要极大的超声能量刻槽及劈核大的超声能量刻槽及劈核大的超声能量刻槽及劈核大的超声能量刻槽及劈核操作难点和要点：锚定！操作难点和要点：锚定！在设定的高负压下，在设定的高负压下，在设定的高负压下，在设定的高负压下，利用超声能量利用超声能量利用超声能量利用超声能量(脚踏脚踏脚踏脚踏3 3档档档档)将超乳头埋入晶体核中，将超乳头埋入晶体核中，将超乳头埋入晶体核中，将超乳头埋入晶体核中，一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至2 2档，档，档，档，这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被很好地固定住，接下来就准备进行劈核。很好地固定住，接下来就准备进行劈核。很好地固定住，接下来就准备进行劈核。很好地固定住，接下来就准备进行劈核。快速劈核技术：超乳头埋入晶体核中（锚定），劈核器从前30安全区和禁飞区：安全区和禁飞区：“安全区安全区”：虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩可以在前方和虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩可以在前方和囊袋空间内自由活动囊袋空间内自由活动“禁飞区禁飞区”：接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下安全区和禁飞区：“安全区”：311.1/21.1/2劈核时，双手用力不平衡，不对劈核时，双手用力不平衡，不对称而过度推拉囊袋而引起破囊称而过度推拉囊袋而引起破囊2.2.硬核在硬核在1/21/2，1/41/4劈核时，劈核钩容劈核时，劈核钩容易钩拉到囊袋赤道部，没有皮质保护易钩拉到囊袋赤道部，没有皮质保护3.3.硬核的核块在翻转时，已经劈裂的硬核的核块在翻转时，已经劈裂的尖端可能刺破后后囊尖端可能刺破后后囊4.4.剩下剩下1/41/4核块的时候，已经没有软壳核块的时候，已经没有软壳的阻挡，后囊膜会在压力增高或者患的阻挡，后囊膜会在压力增高或者患者咳嗽导致压力变化形成浪涌而破裂，者咳嗽导致压力变化形成浪涌而破裂，这时可以用劈核钩压住后囊膜，抵制这时可以用劈核钩压住后囊膜，抵制浪涌。浪涌。了解危险时刻了解危险时刻了解危险时刻了解危险时刻1.1/2劈核时，双手用力不平衡，不对称而过度推拉囊袋而引起32晶状体软壳和皮质的去除：晶状体软壳和皮质的去除：去除软壳皮质时，注吸手柄在撕囊口的边缘下方，靠近晶体赤道部从囊内吸住皮质。高效吸出软壳皮质的关键是沿圆周移动，首先至少应当用圆周移动的方法吸住几个时钟方位的皮质，然后将手柄沿半径向中心带动。目的是吸出几大块皮质而不是拉成很多皮质小条。这样使软壳皮质吸出更安全高效，更不易在囊袋上残留晶体皮质。作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位开始用圆周技巧清除皮质。吸到切口下皮质时，将注吸手柄开口向下朝向囊袋。注吸手柄开口吸住皮质后，将手柄移到中间，开口转向上将其全部清除。如果在吸皮质过程中不经意吸住后囊，千万注意要停住并放开。脚踏有一个“反流”档位，在此档上负压停止，液体泵反向运动并放开任何吸住的物质。此档位特别用于逆转注吸流，并放开不经意间吸住的后囊或虹膜等组织。如果后囊出现蜘蛛样皱折，原因很可能是吸住后囊，此时应立即回到脚踏一档撤掉负压，如果还不行赶快踩到反流档。晶状体软壳和皮质的去除：去除软壳皮质时，注吸手柄在撕33人工晶状体的植入人工晶状体的植入当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全充满当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全充满囊袋内，希望眼内稳定，准备接受新的晶状囊袋内，希望眼内稳定，准备接受新的晶状体植入。体植入。将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最后是将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最后是后袢放入囊内。注意人工晶状体由正反面，后袢放入囊内。注意人工晶状体由正反面，不要放反。当人工晶状体完全放入囊袋后，不要放反。当人工晶状体完全放入囊袋后，可以用辅助钩轻轻旋转到良好的位置。某些可以用辅助钩轻轻旋转到良好的位置。某些情况下，例如后囊不安全时，可将人工晶状情况下，例如后囊不安全时，可将人工晶状体放置于睫状沟位置，即虹膜后与前囊之间体放置于睫状沟位置，即虹膜后与前囊之间的空间。的空间。通常撕囊口直径为通常撕囊口直径为5.0mm，6.0mm的光学部的光学部360度范围可被前囊边缘固定，保证人工晶度范围可被前囊边缘固定，保证人工晶状体长期稳定位置。状体长期稳定位置。人工晶状体的植入当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全充满囊袋内34我们常用的晶体简单介绍：球面像差（球差）：本质就是屈光系统中心部与周边的屈光力不同。下列情况下，球面人工晶体也能够提供优良的视觉质量瞳孔直径小（亮适应情况）光学部良好地对准视轴。球面晶体：由于存在球差，在暗视力下，瞳孔扩大容易影响成像质量非球面晶体：因消除像差，改善了图像质量。特别是暗视力下我们常用的晶体简单介绍：球面像差（球差）：本质就是屈光系统中35白内障手术基础-课件36Adapt AO晶状体晶状体Adapt AO晶状体37CT ASPHINA 603P:CT ASPHINA 603P（预装式）“双非”晶体：非恒定像差非球面晶体作用：有效抵消角膜正像差（+SA）保留的球差可提高景深提高成像质量，改善对比敏感度降低对偏中心和倾斜的敏感度防止产生新的高阶像差适合各种角膜形状的患者CT ASPHINA 603P:CT ASPHINA 60338白内障手术基础-课件39白内障手术基础-课件40切口封闭和术后包扎：切口封闭和术后包扎：用BBS液体水封闭角膜切口，术后典必殊眼膏和无菌纱布包扎，眼盾固定，防止碰撞术眼。术后用药和复查：术后用药和复查：为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部抗为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部抗炎药物，比如炎药物，比如皮质类固醇皮质类固醇和和非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)。最常用。最常用的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用2周。激素周。激素类药物在减轻炎症上效果明显，术后使用激素时应监测眼压类药物在减轻炎症上效果明显，术后使用激素时应监测眼压以避免发生青光眼。以避免发生青光眼。NSAIDs也很有效可以进一步减轻炎症，也很有效可以进一步减轻炎症，缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。术后第一天，切口应当密封水闭，前房深，人工晶体位置术后第一天，切口应当密封水闭，前房深，人工晶体位置好，眼压正常或者稍高。眼压高通常是由于残余一些粘弹剂好，眼压正常或者稍高。眼压高通常是由于残余一些粘弹剂在眼内，应当局部应用或者口服降眼压药物。在眼内，应当局部应用或者口服降眼压药物。切口封闭和术后包扎：用BBS液体水封闭角膜切口，术后典必殊眼41白内障手术基础-课件42