病案信息学病案基础管理培训课件

病案信息学病案基础病案信息学病案基础管理管理第一第一节病人姓名索引病人姓名索引 p索引是加速资料检索的方法。p通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。p病案哪些信息可以制成索引？2病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第一第一节病人姓名索引病人姓名索引 p病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引(Patient master index，PMI)。n在建立医院信息系统时，它将是最基础，也是应当首先考虑建立的索引。n应当尽量使用计算机管理病人姓名索引。3病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理一、病入姓名索引的内容一、病入姓名索引的内容 p(1)病人的姓名(包括曾用名)。p(2)病人的联系地址(包括工作及家庭住址)。p(3)病案号。p(4)病人的身份证号。p(5)病人的出生日期(年、月、日)。p(6)国籍、民族、籍贯、职业。p(7)其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等。p(8)可附加的资料n住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡)n有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。4病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理二、病人姓名索引的二、病人姓名索引的应用用 p1、查找病案p2、支持医院信息系统主索引n识别病案n识别病人n联系病人所有的资料p3、支持病人随诊n病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系，获得病人出院后的信息。p4、支持某些统计研究n 可为某一目的的统计提供数据，如人口统计、流行病学统计等。5病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理三、建立病人姓名索引的流程三、建立病人姓名索引的流程 p1、病人信息的采集n审核：要求项目填写完整p2、核对病人身份证明资料n查重：以鉴别病人是否曾建有病案 p3、填写病人姓名索引卡n建立索引卡(手工操作)，并录入数据库中。p4、病人姓名索引的保存 n编排储存 6病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理四、病人姓名索引的排列方法四、病人姓名索引的排列方法 p国内曾使用过的索引方法有：n偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的编编排等。n汉语拼音法n四角号码法n四角号码与汉语拼音合用的编编排7病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理8病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理n四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多5个阿拉伯数字来对汉字进行归类。n四角号码检字法由王云五发明，他在1925年5月著号码检字法并由商务印书馆出版。n四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号码，再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大小顺序排列。n把汉字笔形分为十类头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字09表示。n每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右下的顺序取号。n查字时，按四位号码大小查找该字。9病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p1.取角顺序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四个角的号码。n举例：端先取左上角0，其次取右上角2再取左下角1，最后取右下角2，端=0212。p2.取角方法：p（1）、一笔可以分角取号。p例：“以”左边是一笔，上取为2，下取为7。n（2）、一笔的上下两段和别笔构成两种笔形的，分两角取号。p例：“水”左边，上取1，下取9。n（3）、下角笔形偏在一角的，按实际位置取号，缺角作0。p例：“妒”右下角缺，取为0。n（4）、凡外围是“口、门（门）”的三类字，左右两下角改取里面的笔形。p例：田=6040。n（5）、一个笔形，前角已经用过，后角作0。p例：“王”左上角为一横，取1，右上角因为前面已经用过，所以取0。p3.附号：n（1）、四角号码字较多时，再取靠近右下角（第四角）上方一个笔形作“附号”，如果这一笔形已被右上角用过，则作0。n（2）、四角和“附号”相同的字，照各字所含横笔数目，顺序排列。p如：n“如“：左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右下为口但已被右上所用=0，所以“如”的四角号码为4640 10病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p4.取角时应注意几点：（1）、角形有两单笔或一单笔一复笔的，不论高低，一律取最左或最右的笔形。（2）、有两复笔可取的，在上角取较高的的复笔，在下取较低的复笔。（3）、当中起笔的撇，下角有他笔的，取他笔作下角，但左边起笔的撇，取撇笔作角。n例子：“如”：左上为叉=4，右上为口=6，左下为叉=4，右下为口但已被右上所用=0，所以“如”的四角号码为4640 p有些特殊的字，容易导致重码的，比如“国字框”和“冂”等，有些字典作了调整，规定下两角取号时取将外框剔除后的笔画，比如：国：60103p口诀：n横一垂二三点捺，叉四插五方框六，七角八八九是小，点下有横变零头。11病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理汉语拼音与四角号拼音与四角号码法合用的法合用的编制制方法方法 p(1)编制方法n1)对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语拼音的第1个字母。n2)对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方两角的码或下方两角的码。n3)在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字母和四角号码中的两个码。12病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p(2)排列方法n1)姓的排列：首先按姓的第1个拼音字母排列，将拼写相同的字母排在一起，字母相同姓不同时按四号码由小到大的顺序排列；拼写字母不同的姓，按字母的顺序排列。n2)名字的排列：在拼写字母相同的姓后面，按第2个字的拼音字母顺序排列；如果名字的第2个字母也相同，再按第3个字母顺序排列；如果名字得字母均相同，按第2个字的四角号码顺序排列，若仍相同再接第3个字的四角号码顺序排列。n3)汉语拼音的声调排列：如果姓名3个字的汉语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音的声调符号排列姓名的前后顺序。13病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理14病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p国外病人姓名索引的排列方法 n1、字母顺序排列法p病人姓名索引的排列方式与一般词典中的字母排列顺序相同。n2语音顺序排列法p语音顺序排列法即按语音发音的顺序排列。采用这一方法排列病人姓名索引，关键在于正确的发音。n3语音索引系统p语音索引系统适宜于计算机操作系统运用。n上述3种方法适合于有外宾医疗任务的医院使用。15病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理这个排列系统是将这个排列系统是将26个英文字母除元音字母个英文字母除元音字母a，e，i，o，u和辅音字母和辅音字母w，h，Y不编码外，其余的字母中，将不编码外，其余的字母中，将b、e、d、l、m、r等等6个字母分别编号为个字母分别编号为1、2、3、4、5、6，其他字，其他字母作为这母作为这6个字母的相等字母，然后将病人姓名按照一定的个字母的相等字母，然后将病人姓名按照一定的编码规则给予编码后，再进行排列。编码规则给予编码后，再进行排列。语音索引系统适宜于计算机识别。语音索引系统适宜于计算机识别。16病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理五、病人姓名索引卡的一般排列五、病人姓名索引卡的一般排列规则 p1使用规定n只有被授权的工作人员可以排列和使用病人姓名索引卡。p2连续编排n不要将其按年度分开。p3规范检索n在使用病人姓名索引时，最好不要将其从索引存储器中取出。如果必须取出，应有一个不同颜色的替代卡插到原来的位置上，以便快速、准确地归档原卡片。p4核对检查病人姓名索引的初次编排n索引初次编排时，排列人员应将一个不同颜色或稍大于索引卡的卡片作为检查卡放在每张索引卡片的后面，或将索引卡片竖着排放；待检查员或审查员在核查完每张姓名索引卡片的正确排列后，再将检查卡取出或将竖着排放的病人姓名索引卡放好。17病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p5索引卡信息的变更n再次就诊或住院的病人姓名发生变化时，应将病人更改姓名的有效文件归人病案内存档，同时在原病人姓名索引卡上注明更改的姓名并用括号标记；还应按更改后的姓名建立一个新的姓名索引卡并用括号表明其原名；与原索引卡相互参照，将原卡片记录的内容填人新卡片内；找出病案将原用名括起，写上更改后的姓名，切忌将原用名涂抹掉。18病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p6掌握索引建立流程n要保证每位病人都有一张姓名索引卡。p7查重处理n在排放病人姓名索引时，要注意发现有无重复者，处理重复者的方法是去新留旧，并立即合并(注意将重复的病案合并)。19病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第二第二节病案的病案的编号号 p病案号是病案的唯一标志。pIDANDMRNn ID是英文identity的缩写，是身份标志号码的意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。n病案号(medical record number,MRN)是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。n病案号也是一种ID。20病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理一、病案一、病案编号系号系统 p系列编号(serial numbering)n一次一号p单一编号(unit numbering n一人一号p系列单一编号(serial unit numbering)n多次多号，但归于一上位号21病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理二、病案二、病案编号的号的类型型 p（一）直接数字顺序编号p（二）其他编号类型n字母数字编号n关系编号n社会安全编号n家庭编号n冠年编号22病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理三、病案三、病案编号的分派号的分派p(一)集中分派n病案科集中分派p(二)分散分派n若干个登记处同时发放(负责发放的人越多，号码重复使用的可能性越大，应严格控制）23病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理四、号四、号码分派的控制分派的控制p(一)门诊病案号码的控制n1专人掌握n2查重制度n3核对制度p(二)住院病案号码的控制n1病案科专人掌控n2逐一核对病案号n3填写病案号码n4科室密切合作p(三)计算机系统病案号码的控制p(四)号码的分派时间p(五)号码类型的影响（全数字型号码可以降低错误引用的发生率）24病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理五、病案管理系五、病案管理系统p(一)病案集中管理n1一号集中制n2两号集中制n3一号分开制n4两号分开制p(二)病案分散管理p(三)特殊病案的管理25病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第三第三节病案的病案的归档档 p病案的归挡就是根据病案的标志(号码)，将病案按一定的顺序收集、系统排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。p病案归档系统是病案排列归档的系统性管理方法。p归档方法如下：n(一)按姓名排列归档(name Chinese characters filing system)n(二)按户口集中存放归档(family numberical filing system)n(三三)按号码排列归档按号码排列归档(straight numberical filing system)n(四四)病案号的色标编码归档病案号的色标编码归档 26病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理(三三)按号按号码排列排列归档档(straight(straightnumbericalfilingsystem)numbericalfilingsystem)p1、数字顺序归档n以数字顺序号排列归档的方法是：直接将病案按数字自然顺序排列归档。采用此方法归档可反映痛案建立的时间顺序。n顺序归档法的优点优点：易于掌握、简单易行，易于从储存架上检索号码连续的病案。n顺序归挡法的缺点缺点：p(1)容易出现归档错误。p(2)容易照抄已写错或读错的号码，如将1写成7。p(3)容易将号码上的数字换位，如病案号码是l94383，但按193483归档。p(4)由于最大的号码代表的是最新发展的病案，因此就会使大部分近期使用频繁的病案集中在病案库房某一区段归档。p(5)不利于病案人员的归档工作分派。27病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p2、尾号归档n为了改进检索和归档的效率，用其他方法取代了直接顺序归档法。n尾号归档有两种：p尾号归档法p中间号归档法28病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p尾号归档方法(terminal digit filing system)：n(1)将6位数的号码分为3部分，第一部分位于号码的右边的最后2个数字，称为一级号(也称为尾号)；第二部分位于号码的中间2个数字，称为二级号(也称为中间号)；第三部分位于号码的最左边2个数字，称为三级号(也称为查找号)。29病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理n(2)在尾号归档中，每一级号都有100个号码。范围从0099。n(3)归档时将尾号一样的放在一起，再将中间号一样的挑出来，按查找号顺序大小排列(图3-1)。30病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p尾号归档的优点：n(1)新建的病案可均匀地分布在100个尾号内。n(2)每100个新病案号只有一个病案排列归档在同一个一级号(尾号)中。n(3)免除归档区域内工作人员拥挤的状况。n(4)负责病案归档的工作人员分工明确、责任心强。n(5)工作人员的工作量分配较均匀。n(6)当加入新病案后排列拥挤时，可以将非活动性病案从每一尾号组内取出，避免大面积倒架、挪动病案。n(7)使用尾号归档法减少了病案错放的机会。n(8)使用尾号归档法提高了归档速度。31病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p3、尾号切口切口病案排列归档法n不少地区和单位的门诊医疗记录采用门诊病案卡片，在归档排列方法上使用了尾号的排列归档管理方法。n此种方法适用于门诊病人较多的医院和采用两号分开归档的病案管理，突出优点在于较其他归档方法快速、简便。32病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p4、中间号归档法middle digit filing systemn中间号归档法的优点基本与尾号归档法的优点相同。其缺点是学习和掌握此方法难于尾号法。因病案号不是均匀分布，当旧病案抽取出来存入不活动病案库时，病案中就会出现空号现象，如果病案号多于6位数，此方法效果并不好。33病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理(四四)病案号的色病案号的色标编码归档档p色标编码是指在病案夹的边缘使用不同的颜色标志病案号码，以颜色区分号码。这是为使病案人员便于识别病案号，避免出现归档错误。使用色标编码要比接尾号和中间号排列归档病案更方便。34病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p1国外色标编码法p通常在病案夹的不同位置用10种颜色表示09的数字。一种或两种颜色的色标可用来表示尾号归档中的一级号码。就两种颜色来说，上边的颜色代表一级号的十位数，下面的颜色表示一级号的个位数(表3-2)35病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理36病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p如在142094这个号码中，上边的颜色表示“9”，下边的第2种颜色表示“4”还可用另外的颜色表示二级号“20”中的“2”。p例如：l42094尾号“94”颜色的表示：n红色在上面位置，表示数字“9”；n浅蓝色在下面，表示数字“4”。p如果采用中间号排列归档，那么“20”的表示颜色为深绿色和紫色，且标志在“20”的位置上。p色标使用通常限制在23位数号码，使其尽可能简单并维持效果，其目的仅仅是为了避免归档错误。37病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理n2)中间号色标编码：如果采用中间号排列归档，其由于一级号在中间，就要用颜色表示在“20”的数字上。n一般将色标限制在号码的2或3位数，使其尽可能地简单并继持其效果，其最大的目的是避免归档的错误。n3)顺序号色标编码：经不同的颜色标志固定在病案袋右下角，每l 000个号码更换一种颜色。39病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理p(2)单色色标编码法n包括顺序号单色画线标志：在病案封袋右边的不同位置印以黑线，从上至下分为7各档次，每档次1000份病案，即1000个号码为一档次。n当号码发展到第8个1000时，黑线的位置又返回到第一档次。40病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第四节、病案的供应第四节、病案的供应p病案供应工作的任务n负责门诊、急诊、住院和健康保健病案的供应；n负责供应病案的回收、整理、排序；n负责回收病案的归档；n负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作；n负责宣传和解释有关供应病案的规章制度。p病案供应工作的种类 n门诊病案供应 n急诊病案供应 n预约病案供应 n住院病案供应 n科研、教学病案供应 41病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第五节、病案控制和示踪系统第五节、病案控制和示踪系统 p病案控制系统病案控制系统 n为保证病案的有效使用及最大效率地发挥病案的作用，所采取一系列控制病案的措施n原则p凡是从已归档病案中取出的病案，必须要有追踪p医院工作人员使用病案，必须保证病案完好地送回病案科 n制度p有关借阅、摘阅使用病案制度 病案摘阅的管理科研需要及医师撰写论文病人需到外地医院就医的病情摘要医疗行政部门的检查调查社会方面的使用42病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理 病案控制和示踪系统病案控制和示踪系统p病案借阅的管理p再次住院病人的病案调用；p临床病例讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等的调用；p医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案；p科研调用病案、临床教学的调用；p医疗单位以外的因公临时性调阅；提供者应注意对病人的隐私保密，必要的情况下，应经病人签字同意方可提供。p控制借调病案的示踪系统示踪系统p病案借调登记本p示踪卡p计算机自动示踪系统43病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第六第六节、病案表格的、病案表格的设计与管理与管理p医疗机构每日使用的各种表格记录的特定内容构成了病人的病案。p好的表格设计有助于资料的收集和传播。44病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理 第七节、病案的保存与销毁第七节、病案的保存与销毁 p我国病案保留期限 n1982年我国卫生部颁发的全国医院工作条例规定“住院病案原则上应永久保存”。n1994年卫生部第35号令关于医疗机构管理条例实施细则中对病案的保留再次做了明确的规定“医疗机医疗机构的门诊病案保存期不得少于构的门诊病案保存期不得少于1515年，住院病案的保存年，住院病案的保存期不得少于期不得少于3030年年”。n20022002年卫生部和国家中医药管理局发布的年卫生部和国家中医药管理局发布的医疗机构医疗机构病历管理规定病历管理规定：门（急）诊从最后一次就诊起不得门（急）诊从最后一次就诊起不得少于少于1515年，对住院没有明确提出。国外要求年，对住院没有明确提出。国外要求10301030年不年不等。等。45病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理46病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理 病案保存病案保存 p病案保存期限的制定依据 n卫生部门的条例、法规n病案科所具有的存放病案的空间n目前病案的年扩展率n病人再次入院和就诊的类型n用于科研的病案数量n医学法律需要的情况n用于制作缩微胶片或光盘储存及销毁费用等 47病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理 病案保存病案保存p病案保存的选择方法 n无限期地保存所有病案n选择性保存病案n缩微或光盘储存病案n采用过滤的方法p活动性病案利用和使用频率高的病案为活动病案 一般病案在活动性病案架上保存5年p不活动病案5-10年以上未曾使用的病案为不活动病案 48病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理phttp:/ 病案的销毁病案的销毁p由病案管理委员会讨论通过后，报请医院领导部门批准,病案管理人员不得擅自决定销毁病案 p应考虑病案库房情况，每年增加病案量，病人复诊使用病案的频率，科研使用病案情况等p被认为确实没有保留价值或已采取缩微等其他技术处理过的病案才可销毁p具体销毁方法有p烧毁、粉碎、在严格监控下送造纸厂再生纸张 50病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理第八第八节、病案的保、病案的保护p病案库房的建筑要求p病案库房的防护措施p对缩微胶片和光盘病案的保护p病案的修复51病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理 思考题思考题p我国建立正规病案应遵循哪些条件?p形成一份完整病案的标准？p病案的形成方式有哪几种？p病案编号的方法有哪些？使用的号码类型有哪些？p病案登记的种类？p病人姓名索引包括哪些项目？p病案归档的方法有哪些？p病案示踪系统常用方式有哪些?p病案保留的选择方法有哪些?p1994年卫生部规定我国门诊病案和住院病案保存期不得少于多少年？52病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理53 谢谢 谢谢 ！Email:病案信息学病案基础管理病案信息学病案基础管理