病情危重的判断课件

在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病史查体辅助检查诊断治疗时间资料仅供参考,不当之处，请联系改正。需要多长时间？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病史查体可能的诊断复苏紧急的问题病史查体可能的诊断潜在的问题治疗反应针对病因治疗继续复苏病史查体辅助检查修正诊断治疗反应资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断方面l临床医生往往会忽略一个检查出现的positivefinding，不是进一步针对阳性发现处置，而是继续做进一步的检查资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断方面l安排检查的顺序A、从几率最大的找起；B、检查过程有异常发现，一定要有合理的解释，不可视而不见，继续做检查；C、在ICU中，如果检查出来患者有异常指标，能马上处置的，一定要立即处置！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。在病人稳定之前，千万不要离开病人强调熟悉病史及连续性的看护重要性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。支持资料仅供参考,不当之处，请联系改正。休克l概念：休克是指器官灌注不足和组织氧合不足l休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸急促及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少资料仅供参考,不当之处，请联系改正。休克l病生理的公式MAP=COTPRCOHRSVMAP=HRSVTPRlTPR：总的外周阻力lSV由前负荷、后负荷和心肌收缩力决定的，但是后负荷很难在床旁评估l因此重要的监测参数是：HR、前负荷、心肌收缩力、总的外周血管阻力资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内环境稳定l评估代偿反应l代偿失败提示病情严重平均动脉压？血管收缩心率血管扩张心率低高资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l严重的失血性休克（处于“假死状态”）l脊髓源性休克l上述两种情况不会出现心动过速资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例术后的患者BP70/40，四肢温暖，JVP正常，那么休克的最可能的原因是：lA、SepticshocklB、CardiogenicshocklC、MassivepulmonaryemboluslD、TensionpneumothoraxlE、Hypovolaemicshock资料仅供参考,不当之处，请联系改正。感染与炎症:定义发热+白细胞升高=炎症发热+白细胞升高感染Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。严重全身性感染与感染性休克非特异性损伤引起的临床反应,满足 2条标准:T38 Cor90bpmRR20bpmWCC12,000/mm3or10%杆状核SIRS=systemic inflammatory response syndrome SIRS及及可疑或明确的感染Chest1992;101:1644.全身性感染伴器官衰竭顽固性低血压SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病情危重的评估-“ABCDE”法l气道（Airway）l呼吸（Breathing）l循环（Circulation）l神经损伤程度（Disability）l全身检查（Exposure）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氧氧是是生生命命之之源源资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一尖一尖两底两底两面外侧面、内侧面两面外侧面、内侧面三缘前缘、后缘、下缘三缘前缘、后缘、下缘细、长，较水平细、长，较水平短、粗，较垂直短、粗，较垂直上端第上端第6颈椎与颈椎与 环状软骨相连环状软骨相连下端第下端第4、5胸椎胸椎 交界处交界处资料仅供参考,不当之处，请联系改正。自然呼吸气气道道压压力力呼气期吸气期0资料仅供参考,不当之处，请联系改正。气道评估(Airwayassessment)l颜色l意识状态l胸廓运动l辅助呼吸肌运动资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l气道梗阻l伴呼吸困难的胸部损伤l颈椎损伤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l34岁男性患者因家中失火导致躯干及双下肢的3度烧伤(30%BSA)。急诊就诊时发现患者的胡须及眉毛已经烧焦。胸片正常。患者咳出少量烟灰。2小时内需要将患者转至烧伤专科医院。此时最适当的呼吸治疗措施应当是经以下哪种装置给予100%纯氧？A：湿化面罩B：鼻导管C：文丘里(Venturi)面罩D：气管插管资料仅供参考,不当之处，请联系改正。FiO2吸氧装置低0.30鼻导管,Venturi面罩中0.300.50普通面罩,Venturi面罩中高0.500.60部分重复吸入面罩高0.601.00非重复吸入面罩资料仅供参考,不当之处，请联系改正。鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管鼻导管50mL50mL1 10.210.240.210.242 20.240.280.240.283 30.280.340.280.344 40.340.380.340.385 50.380.420.380.426 60.420.460.420.46Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801FiO2=0.21+0.04x氧流量(lpm)?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。低流量吸氧装置:适应症l l潮气量300700mll l呼吸频率30/min(或8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识模糊或昏迷紫绀或SpO2 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg资料仅供参考,不当之处，请联系改正。循环l要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注l意识状态l肢端l尿量l酸中毒评估休克的病因l心率，颈静脉压，肢端资料仅供参考,不当之处，请联系改正。低血压l可接受的最低血压取决于患者平时的血压l所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压90mmHg时，都应被当成危重患者l有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察资料仅供参考,不当之处，请联系改正。低血压l多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的认可资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血压读数有创动脉压与无创血压的区别l测定循环血容量的不同成分l有创动脉血压测定压强即单位面积上循环血液所产生的压力l袖带血压测定血流单位时间内流过的血液量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血压读数l健康人有创及无创血压测定MAP相差不超过10mmHgl高血压患者无创血压低估实际血压l低血压患者无创血压高估实际血压资料仅供参考,不当之处，请联系改正。器官灌注压l肾脏灌注FG=GFPPTP=MAPIAPx2l脑灌注CPP=MAPICPFG：滤过梯度（跨肾小球的压力）GFP：肾小球滤过压PTP：近端小管压资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力与流量015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slopeBPisnoteverything要结合ScvO2、Lactate、Pressure、Perfusion来表达休克危急程度资料仅供参考,不当之处，请联系改正。DO2=血氧含量 心输出量l血氧含量与Hb、SaO2成正比l复苏的A、B两步主要针对SaO2l复苏的C步针对心输出量和Hb量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。失血量的估计l创伤后的失血量常难以估计，尤其在钝挫伤患者容易低估失血量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。评估血容量l婴儿：90ml/kgl儿童：80ml/kgl成人男性：70ml/kgl成人女性：60ml/kg资料仅供参考,不当之处，请联系改正。失血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml资料仅供参考,不当之处，请联系改正。隐蔽的出血部位胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml资料仅供参考,不当之处，请联系改正。失血量的估计l特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿资料仅供参考,不当之处，请联系改正。时间（小时）时间（小时）2 4 6 8 10 20 29Hb15 g%Hb的真实水平的真实水平失血量的估计：Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。失血评估l急性出血时因为血浆和血细胞的丢失是相同的，因而在一段时间内不能真正反映血液丢失情况l如果怀疑贫血，需要检查红细胞指数和网织红细胞计数资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血压：红柱；心率：虚线；CVP：蓝线资料仅供参考,不当之处，请联系改正。输血新鲜血浆胶体液资料仅供参考,不当之处，请联系改正。危重病患者的容量缺乏l发热500ml/d/C(37C以上)l胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估l毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染资料仅供参考,不当之处，请联系改正。组织灌注不足的表现l皮肤花斑l四肢冰冷l毛细血管再充盈时间延长l尿量减少l意识障碍l代谢性酸中毒l乳酸酸中毒资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根据临床表现判断容量状态l四肢冰冷(血管收缩)l毛细血管再充盈时间延长l心动过速l呼吸频率(低灌注时加快)l代谢性酸中毒l低血压l尿量减少l意识状态恶化容量缺乏更为严重资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜的血流动力学处理措施为:1.IV输注胶体液250ml2.无需任何处理3.IV输注5%葡萄糖250ml4.小剂量多巴胺输注5.多巴酚丁胺输注资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根据临床表现判断循环状态参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确百分比预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根据临床表现判断循环状态心输出量PAWPConnors(NEJM83)ICUpts44%42%Eisenberg(CCM84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ83)CCUpts71%62%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。有关CVP的说明l正常人坐位时CVP20L/minl此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998资料仅供参考,不当之处，请联系改正。影响CVP的因素l血容量l血管容量l肺动脉压l胸腔内压l心脏顺应性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。容量负荷试验判断标准每10分钟测定CVPlCVP2mmHg继续快速补液lCVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估lCVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPlPAWP3mmHg继续快速补液lPAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估lPAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth Analg 1979;58:124132资料仅供参考,不当之处，请联系改正。若没有中心静脉压l观察指标心率血压l均没有公认的判断标准资料仅供参考,不当之处，请联系改正。若能够测定心输出量l应当以心输出量的变化为判断标准l不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压资料仅供参考,不当之处，请联系改正。危重病液体治疗的常见错误lCVP高时应当限制输液l胸片显示肺水肿时应当限制输液l短期内已经大量输液后应当限制输液l心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液l输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血管活性药物肾脏保护l多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究l满足2项以上SIRS标准以及早期肾脏功能不全的临床表现(少尿或SCr升高)l23个ICU收治的328名患者持续静脉输注小剂量多巴胺(2g/kg/min)或安慰剂l主要终点输注过程中的SCr峰值BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血管活性药物肾脏保护多巴胺(n=161)安慰剂(n=163)P值Scr峰值2451442491470.93Scr差值62107661080.82Scr300的患者数56560.92需要RRT的患者数35400.55ICU住院日131414150.67总住院日292733390.29死亡人数6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。法国ICU中儿茶酚胺的使用l目标:确定当前法国医生应用儿茶酚胺的情况l设计:包括12个问题的调查表l人群:来自433个ICU、急诊室及院前的法国医生l指标:询问不同临床情况下医生应用儿茶酚胺的选择LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint资料仅供参考,不当之处，请联系改正。法国ICU中儿茶酚胺的使用l反馈率82%ICU医生277(78%)急诊室医生28(8%)院前21(6%)l儿茶酚胺的选择多巴酚丁胺治疗心源性休克90%去甲肾上腺素治疗感染性休克52%多巴胺作为首选，多培沙明作为第二或第三选择l改善局部血流和（或）心输出量l高危手术肾上腺素治疗过敏性休克和心跳骤停90%LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint资料仅供参考,不当之处，请联系改正。法国ICU中儿茶酚胺的使用结论l法国医生使用儿茶酚胺缺乏统一的标准改善局部循环治疗高危手术患者l需要制订上述情况下各种儿茶酚胺药物的应用指南改进用药质量LeoneM,ValletB,TeboulJL,etal.SurveyoftheuseofcatecholaminesbyFrenchphysicians.IntensiveCareMed.2004Mar3Epubaheadofprint资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血管活性药物去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺l前瞻性、随机、双盲临床试验l入选标准：休克l外周血管阻力下降l心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血管活性药物去甲肾上腺素l分组DOPA(n=16)2.525g/kg/minNE(n=16)0.55.0g/kg/minl治疗终点恢复器官灌注持续6hrlMAP80mmHglCI4.0L/min/m2lUOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血管活性药物去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.21025有效率93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。血管活性药物去甲肾上腺素结论l与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常l对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31越简单的越常被忽略资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ICU放射影像十问放射影像十问【1】先问病史再照片子【2】处置要针对患者而非针对片子【3】没看过患者就不要对片子下最后结论【4】读片要读好片：注意明暗、解析度、大小【5】片子要全看，不要只看部份，不要跳着看【6】读片有疑惑时，先重新评估病人【7】記得rule of 2：2角度、2关节、2侧、2张、2次【8】做完 procedure（中心静脉置管、气管插管、胸管）后再照一张【9】怀疑气胸要在48h内评估23张【10】新入ICU患者要在72h内有CT影像（在病情允许情况下）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ICUBOOK资料仅供参考,不当之处，请联系改正。贴片与皮肤接触处需要用水或肥皂清洗，禁用酒精，因会增加皮肤阻力；Cuff的选择：袖带中间有两个白线，最边上的有一条细白线，袖带在绑的时候，最边上的细白线一定要在两条白线中间，否则就不是适当的袖带，需要更换资料仅供参考,不当之处，请联系改正。神经功能障碍Disabilityl瞳孔l意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒V(verbalresponse):有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应CPP=MAPICP资料仅供参考,不当之处，请联系改正。意识状态l要点非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病神经系统疾病导致意识状态需经常检查瞳孔在伴有精神状态改变的任何一个病人均应估计血糖水平在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。全身检查Exposurel去掉全身衣服，彻底检查l防止低体温低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍资料仅供参考,不当之处，请联系改正。进一步的检查l在初步检查之后进行lABC稳定时方可进行l全身从头到脚彻底检查l如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。以下哪一项是最恰当的初步处理？A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸可能B：检查是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检查C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液资料仅供参考,不当之处，请联系改正。管路问题?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。患者问题?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能No资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置Yes资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机故障ETT/患者问题气道阻力升高或顺应性降低体格检查特别注意:单侧插管气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因 调整呼吸机设置YesNo检查设置与功能YesNo资料仅供参考,不当之处，请联系改正。观察是最积极的治疗！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例:摘要l64岁男性l因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICUl吸烟史120pack-yearl既往史：肺功能检查提示严重阻塞性通气功能障碍(FEV134%)Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例:摘要l治疗措施支气管解痉药物吸入治疗静脉茶碱甲基强的松龙抗生素l24小时后ABG：7.44/45/55l转入普通病房Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例:摘要l2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60l气管插管+手法通气l血压下降(SBP60mmHg)大量输液多巴胺Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例:摘要lABG:7.31/41/60l窦性心律，电机械分离(EMD)l开始心肺复苏l排除可逆因素肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例:摘要l复苏持续20分钟后停止始终未恢复脉搏l复苏终止后15分钟自主呼吸出现窦性心律SBP60mmHgl转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例:摘要尸检结果l双侧肺大泡，肺气肿l右侧吸入性肺炎l气管插管位于隆突上方l无心包积液、肺动脉栓塞或气胸表现l无心肌梗塞表现Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493What you measure（data）What you get（information）Whatyouwant（outcome）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l如今，对艾滋病病毒HIV的抗体检测准确率高得令人难以置信l如果某人身上携带HIV病毒，那么从他的化验报告中就能体现出来，检测的准确率是99.9l如果某人没有HIV病毒，那么化验结果的准确率更高达99.99资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l现在，让我们到美国大街上随便找个人来为其做HIV抗体检测，只要他不是静脉吸毒者，不是男同性恋，或不属于其他患爱滋病的高危人群就行l如果化验的结果呈阳性，那么这个人就真的是艾滋病病毒携带者吗？准确的几率又是多少呢？问这些问题的人好像脑子进水了，问得多余，这个人携带HIV病毒几乎是肯定的了德国马普研究所做了调查从学生到数学家，到经验丰富的医师，结果有95的大学生答错，40的医生答错资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查结果的判读敏感性,特异性,阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba+bcdc+d合计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+b)PPV=a/(a+c)特异性=d/(c+d)NPV=d/(b+d)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查结果的判读lSensitivity：真正有病的人会被某一检查侦测出来；lSpecificity：没病的人，该检查也说没病；lPPV：检查认为有病的人，真正是有病的；lNPV：检查认为没病的人，真的没病；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查结果的判读l例如：某一族群，某一疾病的发病率是1%，现有一检查，对该病的sensitivity是99%，specificity99%，那么现在有一个人，该检查的结果是阳性，那么这个人得该病的几率是多少？lTestlDiseasel(1)0.990.01l(99)0.9998.01资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查结果的判读lPPV=a/(a+c)=0.99/(0.99+0.99)=0.5l对于该病而言，该检查的诊断能力跟丢铜板一样l可见敏感性和PPV的意义完全不同l所以以一个检查的结果去诊断某一疾病的存在很不可靠，这时诊断上常犯的错误！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l有两个女朋友，阿花家里财大势大，对你事业有帮助，但言语乏味，人也不漂亮；阿珠人漂亮，脾气好，但家庭贫困；l当你陷入选择的苦恼时，表示你的思想已经被框住了！l真正的答案：再去找有钱人又漂亮脾气又好的女人资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l在医疗决策中，虽然有些规则可帮助我们，但是每次遇到困难的时候，永远不要忘记还有没有其他的方法？资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例对于心跳骤停下面哪项原因是可逆的？lA、HypovolemialB、HypoxialC、TensionpneumothoraxlD、PulmonaryemboluslE、alloftheabove资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l65岁男性糖尿病患者l进行性呼吸困难1天.尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子lBP150/70,HR110,四肢冰冷,SpO2100%lABG(FiO20.5):pH7.1,PaCO29mmHg,PaO2315mmHg.l血糖9.6mmol/l.l患者病情是否危重?需要何种治疗?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l严重的代谢性酸中度,pH7.1,呼吸代偿已达到最大限度.患者不可能长时间维持PaCO21.2kPa(9mmHg).一旦PaCO2升高,pH值将进一步降低.l由于呼吸代偿已达到最大限度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l25岁白血病患者BP70/30.患者意识清楚,呼吸频数.患者能够保护气道.血压经检查后确认无误.l首先应当做什么?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l患者明确需要立即复苏.但采取的治疗措施显然与休克的原因有关.在多数病例,可以通过HR,JVP以及外周循环的评估迅速判断休克原因l应立即建立IV通路,并开始液体复苏l根据休克的原因确定液体复苏容量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例lHR120/min,CVP6,外周温暖l休克最可能的原因是什么?l治疗措施有哪些?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l感染性休克l快速输注胶体液500ml,必要时重复资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l在输注胶体液500ml的过程中,患者的BP下降到50/30,患者意识不清l适当的治疗措施是什么?资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例l推注肾上腺素0.1mg,必要时重复l之后持续输注去甲肾上腺素,并继续液体复苏治疗资料仅供参考,不当之处，请联系改正。80-20原則l以80%的力量对付20%的病人l以20%的力量对付其余80%的病人l检伤分类的精神l不用看也会好的病人(overnight,clinicalpath)l看了也不会好的病人(palliativecriticalcare)l有看才能好的病人(集中力量处理)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Lessismore资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Evidence-BasedCriticalCarel1、常见病就是常见病，不要先想那些少见的情况；l2、永远不要想：万一没事儿呢？万一这次出不来错呢？（你很容易失败在“万一”上）l3、如果你是一个锤子，那么全世界在你看来都像钉子；（专科专业容易犯的错误）l4、药物所具有的副作用，可能包含很多方面，其中可能有我们并不知道的；l5、在医学上是没有任何的事是永恒不变的；l6、在做一个检查的时候，你需要知道，尤其是有创伤的、有风险的的检查，到底它的结果对你的治疗有影响吗？（如果没有，那就不做）l7、不要忽视ICU护士的观察；l8、当你不知道该怎么做的时候，你就什么都别做；l9、从来没有一个器官，只有这个器官衰竭而不影响到其他的脏器，对ICU的医生尤其如此，因为我们强调各个不同器官之间的相关性；l10、千万不要以为自己知道所有的事，在病人身上哪些东西我们不知道，我们就是不知道；l11、当我们说”我们不知道病人恶化的原因“，即便病人现在可能已经好转，实际上就是在提醒大家，病人随时有可能再度恶化；l12、你既然说不清用这个药有什么用，那就别用；l13、moreisless,lessismore；l14、永远问自己：我现在在治什么？除了现在已经知道的，我还有什么情况是不知道的？l15、永远不要忘记体格检查；l16、我们治疗的是病人，而不是治疗一个数字；l17、我们总是希望我们知道所有的事，但实际上我们很多的事情不知道；l18、对护士好，护士就会对你好，对护士不好，护士会让你“死”得很惨；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。lleteachletterofthealphabetichasavalueequalstoitssequenceofthealphabeticorderabcdefghijklm12345678910 11 12 13nopqrstuvwxyz14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARDWORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARDWORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARDWORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SKILLS=19+11+9+12+12+19=82KNOWLEDGE=11+14+15+23+12+5+4+7+5=96HARDWORK=8+1+18+4+23+15+18+11=98ATTITUDE=1+20+20+9+20+21+4+5=100Attitudeiseverything谢谢