垂体瘤的诊治指南课件

垂体瘤的诊治指南垂体瘤的诊治指南 中国肢端肥大症诊治共识中国肢端肥大症诊治共识1垂体瘤的诊治指南垂体瘤的诊治指南 中国肢端肥大症诊治共识中国肢端肥大症诊治共识1垂体的结构垂体的结构2垂体的结构垂体的结构2FSHLHGHPRLACTHMSHTSH下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用下丘脑与垂体的激素对靶器官的作用垂体门垂体门脉系统脉系统GnRHTRHCRHPIFGHRH3FSHGHPRLACTHMSHTSH下丘脑与垂体的激素对靶器下丘脑与垂体的激素对靶器GH瘤瘤的的流流行行病病学学资资料料n n在美国,其发病率为40/100万60/100万,且每年新增病例3/100万4/100万n n我国目前尚没有准确的流行病学调查数据北京协和医院曾统计了北京协和医院曾统计了北京协和医院曾统计了北京协和医院曾统计了1999199920012001年各年的肢端肥大症年各年的肢端肥大症年各年的肢端肥大症年各年的肢端肥大症病例数病例数病例数病例数,分别占当年总病例数的分别占当年总病例数的分别占当年总病例数的分别占当年总病例数的6/1006/100万万万万18/10018/100万万万万4GH瘤的流行病学资料在美国瘤的流行病学资料在美国,其发病率为其发病率为40/100万万6我国肢端肥大症诊治中的问题我国肢端肥大症诊治中的问题n n就诊率低，就诊不及时就诊率低，就诊不及时就诊率低，就诊不及时就诊率低，就诊不及时n n各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐各级医院的诊断、治疗、随访监测水平参差不齐 n n 治愈标准不统一治愈标准不统一治愈标准不统一治愈标准不统一 n n 未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范n n随访率低随访率低随访率低随访率低5我国肢端肥大症诊治中的问题我国肢端肥大症诊治中的问题5中中国国肢肢端端肥肥大大症症诊诊治治规规范范的的草草案案 n n参照参照参照参照“肢端肥大症诊治指南肢端肥大症诊治指南肢端肥大症诊治指南肢端肥大症诊治指南”。20022002年的年的年的年的The Journal of Clinical The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 87(9):4054-4058Endocrinology&Metabolism 87(9):4054-4058。n n从从从从20052005年初至年初至年初至年初至20062006年年年年8 8月月月月内分泌学内分泌学内分泌学内分泌学神经外科学神经外科学神经外科学神经外科学 肿瘤放疗学肿瘤放疗学肿瘤放疗学肿瘤放疗学影像学影像学影像学影像学中国实用内科杂志中国实用内科杂志中国实用内科杂志中国实用内科杂志20062006年年年年1111月第月第月第月第2626卷第卷第卷第卷第22 22 标准与讨论标准与讨论标准与讨论标准与讨论6中国肢端肥大症诊治规范的草案中国肢端肥大症诊治规范的草案 参照参照“肢端肥大症诊治指南肢端肥大症诊治指南”。6概概述述n n肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病,就诊就诊就诊就诊时病程可能已达数年甚至时病程可能已达数年甚至时病程可能已达数年甚至时病程可能已达数年甚至1010年以上。年以上。年以上。年以上。n n特征是产生过量生长激素。特征是产生过量生长激素。特征是产生过量生长激素。特征是产生过量生长激素。95%95%以上是垂体腺瘤所以上是垂体腺瘤所以上是垂体腺瘤所以上是垂体腺瘤所致。致。致。致。7概述肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病概述肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性疾病,就诊时病程可就诊时病程可肢肢大大的的诊诊断断n n症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症和并发症和并发症和并发症n n垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病垂体靶腺的功能状态、有无导致肢大的垂体外病因等因等因等因等n n综合临床表现、实验室检查和影像学检查综合临床表现、实验室检查和影像学检查综合临床表现、实验室检查和影像学检查综合临床表现、实验室检查和影像学检查,最终确最终确最终确最终确定诊断。定诊断。定诊断。定诊断。8肢大的诊断症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症肢大的诊断症状体征、病情是否具有活动性、合并代谢紊乱和并发症临临床床表表现现n n肢端肥大症有特征性外貌 面面面面容容容容丑丑丑丑陋陋陋陋、鼻鼻鼻鼻大大大大唇唇唇唇厚厚厚厚、手手手手足足足足增增增增大大大大、皮皮皮皮肤肤肤肤增增增增厚厚厚厚、多多多多汗汗汗汗和和和和皮皮皮皮脂脂脂脂腺腺腺腺分分分分泌泌泌泌过过过过多多多多 晚晚晚晚期期期期更更更更有有有有头头头头形形形形变变变变长长长长、眉眉眉眉弓弓弓弓突突突突出出出出、前前前前额额额额斜斜斜斜长长长长、下下下下颚颚颚颚前前前前突突突突、有有有有齿齿齿齿疏疏疏疏和和和和反反反反咬咬咬咬合合合合 枕枕枕枕骨骨骨骨粗粗粗粗隆隆隆隆增增增增大大大大后后后后突突突突、前前前前额额额额和和和和头头头头皮皮皮皮多多多多皱皱皱皱褶褶褶褶、桶桶桶桶状状状状胸胸胸胸和和和和驼驼驼驼背背背背9临床表现肢端肥大症有特征性外貌临床表现肢端肥大症有特征性外貌9其他临床表现有其他临床表现有n n垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍,颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中颅内压增高、腺垂体功能减低和垂体卒中 n n胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其慢性并发症;n n心脑血管系统受累心脑血管系统受累心脑血管系统受累心脑血管系统受累:高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑血栓形成和脑出血等脑出血等脑出血等脑出血等;10其他临床表现有垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能其他临床表现有垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能n n呼吸系统受累呼吸系统受累呼吸系统受累呼吸系统受累:舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染;n n骨关节受累骨关节受累骨关节受累骨关节受累:滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损髋和膝关节功能受损髋和膝关节功能受损髋和膝关节功能受损;n n催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育催乳素分泌过多女性闭经、泌乳、不育,男性性功能障碍。男性性功能障碍。男性性功能障碍。男性性功能障碍。n n结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率增加11呼吸系统受累呼吸系统受累:舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠n n甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺肿肿肿肿大大大大（约约约约1 14 4），基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率轻轻轻轻度度度度升升升升高高高高，但但但但甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能正正正正常常常常。n n血血血血浆浆浆浆泌泌泌泌乳乳乳乳素素素素水水水水平平平平升升升升高高高高，约约约约4 40 0的的的的女女女女性性性性和和和和2 27 7的的的的男男男男性性性性呈呈呈呈现现现现泌泌泌泌乳乳乳乳素素素素浓浓浓浓度度度度增增增增高高高高。n nA AC CT TH H分分分分泌泌泌泌一一一一般般般般正正正正常常常常。n n促促促促性性性性腺腺腺腺激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌减减减减少少少少。性性性性腺腺腺腺不不不不能能能能成成成成熟熟熟熟常常常常见见见见于于于于巨巨巨巨人人人人症症症症，肢肢肢肢端端端端肥肥肥肥大大大大症症症症患患患患者者者者，男男男男性性性性可可可可阳阳阳阳萎萎萎萎，女女女女性性性性可可可可月月月月经经经经不不不不规规规规则则则则或或或或闭闭闭闭经经经经。12甲状腺肿大（约甲状腺肿大（约14），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常），基础代谢率轻度升高，但甲状腺功能正常病病理理诊诊断断n n垂体性的垂体性的垂体性的垂体性的GHGH过度分泌以腺瘤为主过度分泌以腺瘤为主过度分泌以腺瘤为主过度分泌以腺瘤为主n n病理类型病理类型病理类型病理类型:致密颗粒型致密颗粒型致密颗粒型致密颗粒型稀疏颗粒型稀疏颗粒型稀疏颗粒型稀疏颗粒型GHGH细胞腺瘤或增生细胞腺瘤或增生细胞腺瘤或增生细胞腺瘤或增生GHGH和催乳素和催乳素和催乳素和催乳素(Prolactin,PRL)(Prolactin,PRL)混合细胞腺瘤混合细胞腺瘤混合细胞腺瘤混合细胞腺瘤嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤嗜酸干细胞腺瘤及多激素分泌细胞腺瘤13病理诊断垂体性的病理诊断垂体性的GH过度分泌以腺瘤为主过度分泌以腺瘤为主13实实验验室室检检查查n n血清血清血清血清GHGH水平的测定水平的测定水平的测定水平的测定血清血清血清血清GHGH的水平波动极大的水平波动极大的水平波动极大的水平波动极大,在在在在0.010.012.82 nmol/L2.82 nmol/L之之之之间。间。间。间。n n正常人的血清正常人的血清正常人的血清正常人的血清GHGH水平可被高血糖抑制。水平可被高血糖抑制。水平可被高血糖抑制。水平可被高血糖抑制。n n病情活动期的肢大患者血清病情活动期的肢大患者血清病情活动期的肢大患者血清病情活动期的肢大患者血清GHGH水平持续升高且不被高血水平持续升高且不被高血水平持续升高且不被高血水平持续升高且不被高血糖所抑制。糖所抑制。糖所抑制。糖所抑制。14实验室检查血清实验室检查血清GH水平的测定水平的测定14OGTT GH抑制试验抑制试验是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标是肢端肥大症的诊断依据和活动性判断指标 n nGHGH水平测定采用口服糖耐量抑制试验（水平测定采用口服糖耐量抑制试验（水平测定采用口服糖耐量抑制试验（水平测定采用口服糖耐量抑制试验（OGTTOGTT），），），），观察观察观察观察GHGH谷值谷值谷值谷值。n n选择灵敏度选择灵敏度选择灵敏度选择灵敏度0.05ug/L(0.05ug/L(0.002 nmol/L0.002 nmol/L)的的的的GHGH检测方法。检测方法。检测方法。检测方法。n n国际上诊断肢端肥大症国际上诊断肢端肥大症国际上诊断肢端肥大症国际上诊断肢端肥大症OGTTGHOGTTGH抑制试验谷值的切点为抑制试验谷值的切点为抑制试验谷值的切点为抑制试验谷值的切点为1ug/L1ug/L。n n目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服75g75g葡萄糖后葡萄糖后葡萄糖后葡萄糖后血清血清血清血清GH1ug/LGH 80 kg,80 kg,按每千克体重给予葡萄糖按每千克体重给予葡萄糖按每千克体重给予葡萄糖按每千克体重给予葡萄糖1.25 g1.25 gn n口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT),0 min(OGTT),0 min、30 min30 min、60 min60 min、120 min120 min及及及及180 min180 min分别取血测定血糖及分别取血测定血糖及分别取血测定血糖及分别取血测定血糖及GHGH水平水平水平水平n n糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖糖尿病的患者可以用进餐代替葡萄糖.16葡萄糖负荷试验的方法体重葡萄糖负荷试验的方法体重80 kg,75 g(或或100 结果判断结果判断正常：正常：血糖峰值超过空腹值的血糖峰值超过空腹值的血糖峰值超过空腹值的血糖峰值超过空腹值的50%,GH50%,GH水平水平水平水平 0.05 nmol/L0.05 nmol/L 空腹或随机空腹或随机空腹或随机空腹或随机GH GH 或或或或1 1 天多次天多次天多次天多次GH 0.05 nmol/LGH 0.05 nmol/L 异常：异常：异常：异常：若若若若0.05 nmol/L0.05 nmol/L时须行葡萄糖负荷试验确定诊断时须行葡萄糖负荷试验确定诊断时须行葡萄糖负荷试验确定诊断时须行葡萄糖负荷试验确定诊断建议选用灵敏度建议选用灵敏度建议选用灵敏度建议选用灵敏度 0.002 nmol/L0.002 nmol/L的的的的GHGH检测方法检测方法检测方法检测方法17结果判断结果判断17血清血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标的诊断指标血清血清血清血清IGF-1IGF-1水平高于同年龄、同性别的正常人均值水平高于同年龄、同性别的正常人均值水平高于同年龄、同性别的正常人均值水平高于同年龄、同性别的正常人均值2 2个个个个标准差以上时标准差以上时标准差以上时标准差以上时,判断为血清判断为血清判断为血清判断为血清IGF-1IGF-1水平升高。水平升高。水平升高。水平升高。n n血清中血清中血清中血清中99%99%的的的的IGF-1 IGF-1 与其结合蛋白与其结合蛋白与其结合蛋白与其结合蛋白(IGFBP)(IGFBP)结合结合结合结合.n n血中血中血中血中IGFBPIGFBP会干扰会干扰会干扰会干扰IGF-1IGF-1的检测的检测的检测的检测,所以在进行血清所以在进行血清所以在进行血清所以在进行血清IGF-1IGF-1水平测定时水平测定时水平测定时水平测定时,对血样品的保存对血样品的保存对血样品的保存对血样品的保存(应该在取血后应该在取血后应该在取血后应该在取血后1 h1 h内分离血内分离血内分离血内分离血清冻存或测定清冻存或测定清冻存或测定清冻存或测定)。n n当血清当血清当血清当血清GHGH水平和水平和水平和水平和IGF-1IGF-1水平不一致水平不一致水平不一致水平不一致,其中其中其中其中1 1项正常时项正常时项正常时项正常时,要重要重要重要重复这复这复这复这2 2项指标的测定项指标的测定项指标的测定项指标的测定,并要密切随诊观察并要密切随诊观察并要密切随诊观察并要密切随诊观察,定期测定二者水定期测定二者水定期测定二者水定期测定二者水平。平。平。平。18血清血清IGF-1水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标水平是肢端肥大症最敏感、最可信的诊断指标18肢肢端端肥肥大大症症的的生生化化诊诊断断标标准准：n nGH：OGTT试验中，GH谷值1ug/Ln nIGF-1：高于同年龄，同性别正常人水平的2个标准差19肢端肥大症的生化诊断标准：肢端肥大症的生化诊断标准：19其其他他垂垂体体功功能能的的评评估估n n血血血血PRLPRL、卵泡刺激素、黄体生成激素、卵泡刺激素、黄体生成激素、卵泡刺激素、黄体生成激素、卵泡刺激素、黄体生成激素(FSH(FSH、LH)LH)n n促甲状腺激素促甲状腺激素促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)(TSH)、n n促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH)(ACTH)水平及其相应靶腺功能测定水平及其相应靶腺功能测定水平及其相应靶腺功能测定水平及其相应靶腺功能测定。20其他垂体功能的评估血其他垂体功能的评估血PRL、卵泡刺激素、黄体生成激素、卵泡刺激素、黄体生成激素(FS影影像像学学检检查查n nMRIMRI和和和和CTCTn nMRIMRI优于优于优于优于CTCT21影像学检查影像学检查MRI和和CT21肢肢端端肥肥大大症症治治疗疗目目标标：n n将将将将GHGH水平控制到随机水平控制到随机水平控制到随机水平控制到随机GHGH水平水平水平水平2.5 ug/L(0.112 nmol/L),2.5 ug/L(0.112 nmol/L),而在口服葡萄糖负荷后而在口服葡萄糖负荷后而在口服葡萄糖负荷后而在口服葡萄糖负荷后GHGH水平水平水平水平1 ug/L(0.05 nmol/L)1 ug/L(0.05 nmol/L)；n n 使使使使IGF-IGF-水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围；n n 消除或者缩小肿瘤并防止其复发；消除或者缩小肿瘤并防止其复发；消除或者缩小肿瘤并防止其复发；消除或者缩小肿瘤并防止其复发；n n 消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方消除或减轻并发症表现，特别是心脑血管、肺和代谢方面的紊乱；面的紊乱；面的紊乱；面的紊乱；n n 垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。22肢端肥大症治疗目标：肢端肥大症治疗目标：22治治疗疗方方法法n n手术治疗首选治疗方法手术治疗首选治疗方法手术治疗首选治疗方法手术治疗首选治疗方法经蝶窦手术切除经蝶窦手术切除经蝶窦手术切除经蝶窦手术切除开颅手术开颅手术开颅手术开颅手术优势：优势：优势：优势：50%50%70%70%病例可一次性治愈病例可一次性治愈病例可一次性治愈病例可一次性治愈立即降低血立即降低血立即降低血立即降低血GHGH水平水平水平水平,缓解肿瘤压迫。缓解肿瘤压迫。缓解肿瘤压迫。缓解肿瘤压迫。辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗辅助放疗、药物治疗或二者联用以获得最佳疗效。效。效。效。获得组织标本进行病理获得组织标本进行病理获得组织标本进行病理获得组织标本进行病理 23治疗方法手术治疗首选治疗方法治疗方法手术治疗首选治疗方法23手手术术治治疗疗的的适适用用人人群群n n有严重急性肿瘤压迫症状有严重急性肿瘤压迫症状有严重急性肿瘤压迫症状有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍或如视功能进行性障碍或如视功能进行性障碍或如视功能进行性障碍或复视复视复视复视)n n垂体功能减低的患者应及早手术治疗。垂体功能减低的患者应及早手术治疗。垂体功能减低的患者应及早手术治疗。垂体功能减低的患者应及早手术治疗。n n凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。凡确诊患者原则上皆适于手术治疗。24手术治疗的适用人群有严重急性肿瘤压迫症状手术治疗的适用人群有严重急性肿瘤压迫症状(如视功能进行性障碍如视功能进行性障碍手手术术禁禁忌忌症症n n周身情况较差周身情况较差周身情况较差周身情况较差,难以承受手术的风险难以承受手术的风险难以承受手术的风险难以承受手术的风险;n n因气道问题麻醉风险较高的患者因气道问题麻醉风险较高的患者因气道问题麻醉风险较高的患者因气道问题麻醉风险较高的患者;n n有严重的肢大全身表现有严重的肢大全身表现有严重的肢大全身表现有严重的肢大全身表现(包括心肌病、重度高血压包括心肌病、重度高血压包括心肌病、重度高血压包括心肌病、重度高血压和未能控制的糖尿病等和未能控制的糖尿病等和未能控制的糖尿病等和未能控制的糖尿病等)的患者。的患者。的患者。的患者。25手术禁忌症周身情况较差手术禁忌症周身情况较差,难以承受手术的风险难以承受手术的风险;25药物治疗药物治疗n n生长抑素（生长抑素（生长抑素（生长抑素（SSTSST）类似物）类似物）类似物）类似物奥曲肽长效制剂（善龙）奥曲肽长效制剂（善龙）奥曲肽长效制剂（善龙）奥曲肽长效制剂（善龙）兰瑞肽兰瑞肽兰瑞肽兰瑞肽n n多巴胺激动剂多巴胺激动剂多巴胺激动剂多巴胺激动剂n nGHGH受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂26药物治疗药物治疗26 生长抑素类似物生长抑素类似物药物治疗的首选药物治疗的首选 n n优点是疗效确切，安全性、耐受性好。优点是疗效确切，安全性、耐受性好。n n关于疗效关于疗效：国内：国内：国内：国内：70%GH70%GH和和和和IGF-1IGF-1水平恢复至正常，水平恢复至正常，水平恢复至正常，水平恢复至正常，5%5%无效，无效，无效，无效，25%GH25%GH显著降低，临床症状和体征明显显著降低，临床症状和体征明显显著降低，临床症状和体征明显显著降低，临床症状和体征明显改善。改善。改善。改善。国际：国际：国际：国际：42%42%的患者肿瘤缩小。的患者肿瘤缩小。的患者肿瘤缩小。的患者肿瘤缩小。超过超过超过超过97%97%患者的肿瘤生长得到控制。患者的肿瘤生长得到控制。患者的肿瘤生长得到控制。患者的肿瘤生长得到控制。27 生长抑素类似物生长抑素类似物药物治疗的首选药物治疗的首选 优点是疗效确切，安全性、优点是疗效确切，安全性、生生长长抑抑素素类类似似物物n n人类生长抑素人类生长抑素人类生长抑素人类生长抑素(SST)(SST)是由下丘脑分泌的是由下丘脑分泌的是由下丘脑分泌的是由下丘脑分泌的1414个氨基酸组成的个氨基酸组成的个氨基酸组成的个氨基酸组成的环状多肽。环状多肽。环状多肽。环状多肽。n n天然的天然的天然的天然的SSTSST其血浆半衰期不足其血浆半衰期不足其血浆半衰期不足其血浆半衰期不足3 min,3 min,合成的合成的合成的合成的SSTSST类似物类似物类似物类似物(奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽,奥曲肽长效缓释剂奥曲肽长效缓释剂奥曲肽长效缓释剂奥曲肽长效缓释剂LAR,LAR,兰瑞肽兰瑞肽兰瑞肽兰瑞肽)可以模拟可以模拟可以模拟可以模拟SSTSST的的的的生理作用、抑制生理作用、抑制生理作用、抑制生理作用、抑制GHGH过度分泌。过度分泌。过度分泌。过度分泌。n n奥曲肽奥曲肽奥曲肽奥曲肽LARLAR每每每每2828天肌肉注射天肌肉注射天肌肉注射天肌肉注射1 1次次次次(10(1030 mg),30 mg),可以产生与可以产生与可以产生与可以产生与每天每天每天每天3 3次皮下注射剂型相同的临床效果。次皮下注射剂型相同的临床效果。次皮下注射剂型相同的临床效果。次皮下注射剂型相同的临床效果。28生长抑素类似物人类生长抑素生长抑素类似物人类生长抑素(SST)是由下丘脑分泌的是由下丘脑分泌的14SST在在肢肢大大治治疗疗中中的的作作用用n n一一一一线线线线治治治治疗疗疗疗（适适适适用用用用于于于于出出出出现现现现并并并并发发发发症症症症,代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱严严严严重重重重,不不不不适适适适于于于于手手手手术术术术以以以以及及及及恐恐恐恐惧惧惧惧手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗的的的的患患患患者者者者）n n 手手手手术术术术前前前前治治治治疗疗疗疗n n 肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除后后后后残残残残余余余余肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗n n放放放放疗疗疗疗后后后后的的的的过过过过渡渡渡渡治治治治疗疗疗疗n n并并并并发发发发症症症症治治治治疗疗疗疗 29SST在肢大治疗中的作用一线治疗（适用于出现并发症在肢大治疗中的作用一线治疗（适用于出现并发症,代谢紊代谢紊生生长长抑抑素素类类似似物物的的治治疗疗地地位位n n缩小肿瘤体积42%42%的患者肿瘤缩小的患者肿瘤缩小的患者肿瘤缩小的患者肿瘤缩小;超过超过超过超过97%97%患者的肿瘤生长得到控制。患者的肿瘤生长得到控制。患者的肿瘤生长得到控制。患者的肿瘤生长得到控制。n n控制血清GH和IGF-1水平n n改善临床症状30生长抑素类似物的治疗地位缩小肿瘤体积生长抑素类似物的治疗地位缩小肿瘤体积30GH受受体体拮拮抗抗剂剂n nGH受体拮抗剂：培维索孟培维索孟培维索孟培维索孟(pegvisomant)(pegvisomant)是相对较新的一类药物是相对较新的一类药物是相对较新的一类药物是相对较新的一类药物,可与可与可与可与天然天然天然天然GHGH竞争性结合竞争性结合竞争性结合竞争性结合GHGH受体受体受体受体,直接阻断直接阻断直接阻断直接阻断GHGH的作用的作用的作用的作用,导致导致导致导致IGF IGF-1-1的合成减少。的合成减少。的合成减少。的合成减少。n n阻断阻断阻断阻断GHGH的作用和降低血清的作用和降低血清的作用和降低血清的作用和降低血清IGF-1IGF-1水平的作用上有水平的作用上有水平的作用上有水平的作用上有效率高、起效快。效率高、起效快。效率高、起效快。效率高、起效快。n n缺点是缺点是缺点是缺点是GHGH不降低并有升高不降低并有升高不降低并有升高不降低并有升高,部分患者肿瘤增大及部分患者肿瘤增大及部分患者肿瘤增大及部分患者肿瘤增大及肝酶增高。肝酶增高。肝酶增高。肝酶增高。31GH受体拮抗剂受体拮抗剂GH受体拮抗剂：受体拮抗剂：31多多巴巴胺胺受受体体激激动动剂剂n n常用的多巴胺受体激动剂麦麦麦麦角角角角衍衍衍衍生生生生物物物物溴溴溴溴隐隐隐隐停停停停、卡卡卡卡麦麦麦麦角角角角林林林林等等等等 非非非非麦麦麦麦角角角角衍衍衍衍生生生生物物物物如如如如喹喹喹喹高高高高利利利利特特特特等等等等。这这这这类类类类药药药药物物物物在在在在GGH H水水水水平平平平轻轻轻轻中中中中度度度度升升升升高高高高的的的的患患患患者者者者中中中中,有有有有1 10 0%2 20 0%的的的的患患患患者者者者GGH H和和和和I IGGF F -1 1水水水水平平平平降降降降至至至至满满满满意意意意水水水水平平平平,其其其其剂剂剂剂量量量量是是是是治治治治疗疗疗疗P PR RL L瘤瘤瘤瘤的的的的2 24 4倍倍倍倍。32多巴胺受体激动剂常用的多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂常用的多巴胺受体激动剂32放放射射治治疗疗放疗的地位n n放放放放疗疗疗疗通通通通常常常常不不不不作作作作为为为为垂垂垂垂体体体体GGH H腺腺腺腺瘤瘤瘤瘤的的的的首首首首选选选选治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案n n最最最最常常常常用用用用于于于于术术术术后后后后病病病病情情情情缓缓缓缓解解解解不不不不全全全全以以以以及及及及残残残残留留留留肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗。n n手手手手术术术术后后后后仍仍仍仍存存存存在在在在GGH H高高高高分分分分泌泌泌泌状状状状态态态态的的的的患患患患者者者者可可可可进进进进行行行行放放放放疗疗疗疗。n n不不不不能能能能手手手手术术术术的的的的患患患患者者者者,放放放放疗疗疗疗也也也也可可可可作作作作为为为为选选选选择择择择的的的的治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法。33放射治疗放疗的地位放射治疗放疗的地位33肢端肥大症规范诊疗流程肢端肥大症规范诊疗流程n nOOGGT TT T+GGH H、I IGGF F-I I；n n评评评评估估估估垂垂垂垂体体体体功功功功能能能能；n n头头头头颅颅颅颅摄摄摄摄片片片片、垂垂垂垂体体体体MMR RI I；n n明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断后后后后进进进进行行行行并并并并发发发发症症症症评评评评估估估估；n n组组组组织织织织相相相相关关关关科科科科室室室室讨讨讨讨论论论论会会会会，全全全全面面面面评评评评估估估估决决决决定定定定治治治治疗疗疗疗方方方方式式式式并并并并积积积积极极极极治治治治疗疗疗疗并并并并发发发发症症症症。34肢端肥大症规范诊疗流程肢端肥大症规范诊疗流程OGTT+GH、IGF-I；34接受治疗的患者都应长期监测随访：接受治疗的患者都应长期监测随访：2 2月复查月复查月复查月复查OGTTOGTTGHGH释放释放释放释放(75g(75g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖)；半年复查垂体半年复查垂体半年复查垂体半年复查垂体MRIMRI、OGTTOGTTGHGH释放释放释放释放(75g(75g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖)；对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；对于控制良好的患者，术后每年复查一次对于控制良好的患者，术后每年复查一次对于控制良好的患者，术后每年复查一次对于控制良好的患者，术后每年复查一次IGF-IIGF-I以及以及以及以及OGTTOGTTGHGH释放释放释放释放(75g(75g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖)，术后第术后第术后第术后第1 1、2 2、5 5、1010年复查垂体年复查垂体年复查垂体年复查垂体MRIMRI。35接受治疗的患者都应长期监测随访：接受治疗的患者都应长期监测随访：35SEE YOU NEXT TIME36SEE YOU NEXT TIME谢谢谢谢36