ICU常见急危症状的护理【重症医学科培训ppt课件】

ICU常见急危症状的护理重症医学科ICU常见急危症状的护理重症医学科1一、心脏骤停一、心脏骤停1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用 23天仍不能拔除，应考虑气管切开。3）防治脑缺氧及脑水肿：1)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。4)促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。一、心脏骤停2二、呼吸衰竭二、呼吸衰竭1.院前：迅速去除可逆性诱因维持生命功能。（1）畅通气道：1）痰或异物阻塞者：病人取卧位,开口暴露咽部迅速取出或掏出声门前痰或异物。2）急性 喉水肿：紧急环甲膜穿刺、地塞米松局部喷雾或静脉注射。3）张力性气胸：立即取粗针头于气管偏移对侧鼓音明显处穿刺排气减压。4）哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘宁)雾化吸入、氨茶碱0.1250.25及地塞米松510mg稀释后缓慢静注。（2）氧疗及维持通气：鼻管高浓度输氧，呼吸浅慢者静脉注射呼吸剂。（3）建立静脉通道维持循环及应用应急药物。（4）迅速安全转运病人回医院二、呼吸衰竭32.院内:（1）建立通畅的气道:1）用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部将分泌物和胃内反流物吸出。痰粘稠者予 雾化吸入，必要时用纤维支气管镜将分泌物吸出。2）扩张支气管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理盐水2ml,以氧气驱动雾化3）上述处理无效,则作气管插管或气管切开,以建立人工气道。（2）氧疗1）单纯缺氧可吸入较高浓度氧(3550或高浓度氧(50%),吸氧浓度60%至100%仍不能 纠正缺氧时,予机械通气氧疗,使PaO28.0kPa,并结合病情调低吸氧浓度,以防止氧中毒。2）缺氧伴二氧化碳潴留的氧疗(指慢性阻塞性肺病)为低浓度(35%)持续吸氧。严重的呼衰需较高浓度氧疗时，可加用呼吸兴奋剂，或建立人工气道机械通气。（3）增加通气量改善二氧化碳潴留4）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱:1）严重酸中毒pH7.25,在设法改善通气的同时,给以碱性药物,碳酸氢钠一般先给予计算量的1/1/2,2.院内:4 然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基甲烷静滴。2)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,应避免CO2排出过快和补充减性药物过量,并给予氯化钾5）抗感染:呼吸道感染常诱发急性呼吸衰竭,应根据痰液或呼吸道分泌物培养及药敏结果选用有效抗生素6）治疗肺动脉高压和心功能不全:利尿剂可用双氢克尿塞等口服,同时注意纠正电解质紊乱。在控制感染 及利尿治疗后,仍有心衰表现者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀释后静脉注射。7）防治消化道出血:口服硫糖铝。8）出现休克时应针对病因采取相应的措施。9）加强营养支持治疗,抢救时,常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多种维生素和微量 元素的饮食,必要时静脉滴注脂肪乳剂。然后再根据血液气体分析结果调整用量;也可用三羟基氨基5三、呼吸困难三、呼吸困难常见原因 1、FiO2低：如高原病 2、通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴PaCO2升高 3、弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎 4、V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。4、分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等三、呼吸困难6初步处理1、氧疗吸氧是首要处理，即使有CO2储留也应予吸氧，可用Venturi面罩控制FiO2，一般会在短短分钟内就发生严重的呼吸抑制处理的目标是PaO260mmHg，或SpO292%。可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考虑给予面罩）其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早通知医师2、受体激动剂治疗气道痉挛（哮喘/COPD）要记住除了哮喘/COPD，还有许多其它疾病可引起哮鸣音（如充血性心衰和肺炎），血脑钠肽水平有助于鉴别3、利尿剂病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿评价是否有气管插管指征（参见危重疾病：机械通气）。部分病人可考虑应用无创通气（参见危重疾病：无创通气）一旦病人病情相对平稳，同时有了检查回报，针对病因治疗初步处理7 呼吸困难患者常见的并发症有哪些？酸中毒 呼吸不畅、换气不足、二氧化碳潴留而导致呼吸性酸中毒；呼吸衰竭 见于各种原因导致的严重呼吸动能障碍。表现为动脉血氧分压降低、伴或不伴有动脉血二氧化碳分压增高出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。循环衰竭 由于缺氧、酸中毒、可发生心动过速，时间过长后可导致心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停呼吸困难患者常见的并发症有哪些？8 呼吸困难的处理流程呼吸困难的处理流程 大气道阻塞大气道阻塞 吸痰、取出异物、解除气道梗阻吸痰、取出异物、解除气道梗阻 有窒息感有窒息感 张力性气胸张力性气胸 胸腔穿刺、解除张力胸腔穿刺、解除张力 环甲膜穿刺、气管插管或切开环甲膜穿刺、气管插管或切开 气道通畅气道通畅 ，机械通气，心监护，机械通气，心监护 护、建立静脉通路护、建立静脉通路 严重哮喘严重哮喘 型呼衰（型呼衰（P Pa aO O2 2降低伴降低伴P PaCaCO O2 2升高升高 ）低流量吸氧低流量吸氧 无创或有创机械通气无创或有创机械通气 无窒息无窒息 血气分析血气分析 型呼衰（型呼衰（P Pa aO O2 2降低不伴降低不伴P PaCaCO O2 2升高升高 ）高流量吸氧高流量吸氧 无创或有创机械通气无创或有创机械通气 P PaCaCO O2 2 32mmHg 32mmHg 过渡机械通气过渡机械通气 呼吸困难的处理流9 四、意识障碍四、意识障碍 初步评估 1.立即检查血糖和血气 2.鼻导管或面罩给氧，注意病人气道是否通常，有无呛咳反射 3.需注意的关键症状：发热，心动过速，氧饱和度下降，肌阵挛（尿毒症、缺氧脑病、高渗性非酮症性昏迷），震颤（戒断症状，自主神经系统症状，过度兴奋），扑翼样震颤（肝/肾衰竭，肺性脑病，药物中毒）。以上表现均提示代谢异常可能性大 4.神经系统检查：参见神经疾病：如何检查昏迷病人 5.辅助检查：血常规，肝肾功能，血钙/磷/镁，尿常规、ECG，血和尿培养，胸片以及毒物鉴定在有局灶定位体征或有脑血管事件危险的病人，应行头颅CT。若出现脑疝（瞳孔不等大），应及时请神经外科会诊，并及时予甘露醇，考虑机械通气ICU常见急危症状的护理【重症医学科培训ppt课件】10昏迷：昏迷：是多种原因引起大脑皮层处于严重而广泛抑制状态的病例过程。临床特征是意识丧失，运动、感觉、反射和自主神经功能障碍，给予任何刺激均不能将患者唤醒；但生命体征，如呼吸、脉搏、心搏、血压和体温尚存在。昏迷时病情危重的信号，是急诊常见的急、危、重症之一，病死率高，如能迅速做出正确的诊断和及时果断的处理，患者往往转危为安。如何诊断昏迷？昏迷患者的鉴别诊断思路如下：是否昏迷；昏迷程度的估计；引起昏迷的脑部病变是局限性的或是弥漫性的；如为弥漫性病变，应判断是否主要发生于脑部疾病或脑外器官、全身性疾病继发及具体病因。昏迷：11 昏迷分期对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。浅昏迷期对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。中度昏迷期深昏迷期昏迷分期对强烈刺激有反应,浅昏迷期对外界各12 Glasgow Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2 2只能发声只能发声1 不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2 刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3 呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4 自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分 睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应 Glasgow昏迷量表1无运动2刺痛时肢体伸直1不能言语13一）如何对昏迷患者进行神经系统体格检查？一）如何对昏迷患者进行神经系统体格检查？瞳孔改变 眼球运动 呼吸型式 运动感觉功能障碍 反射活动 有无颅内压增高二）昏迷患者的急诊处理原则：迅速做出病因诊断的同时，采取整体综合之力的积极措施，既维持生命基本要求，又针对原发病进行相应的治疗。维持呼吸功能稳定；维持循环功能稳定；保持电解质、酸碱和渗透压平衡；治疗脑水肿；控制抽搐；预防继发性感染；控制高热；营养支持治疗；应用促进脑细胞代谢及抗氧自由基药物；应用催醒药物。一）如何对昏迷患者进行神经系统体格检查？14 昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply Chain 昏迷紧急15紧急处理2消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理紧急处理2消化道出血严重高颅压高热血压过高或血糖异常紧急处理16昏迷患者常见的并发症有哪些？昏迷患者常见的并发症有哪些？窒窒息息 由由于于咳咳嗽嗽、吞吞咽咽反反射射减减弱弱或或消消失失引引起起分分泌泌物物阻阻塞塞气道；气道；感感染染 口口腔腔感感染染，昏昏迷迷患患者者吞吞咽咽反反射射迟迟钝钝或或消消失失，口口腔腔分分泌泌物物积积聚聚，容容易易引引起起细细菌菌和和真真菌菌的的感感染染；呼呼吸吸道道感感染染，昏昏迷迷时时呼呼吸吸中中枢枢处处于于抑抑制制状状态态，咳咳嗽嗽反反射射和和纤纤毛毛运运动动减减弱弱，口口腔腔和和喉喉头头分分泌泌物物或或痰痰液液积积聚聚，长长期期仰仰卧卧引引起起坠坠积积性性肺肺炎炎；尿尿路路感感染染，昏昏迷迷患患者者多多为为尿尿潴潴留留、尿尿失失禁禁使使膀膀胱胱形形成成细细菌菌繁繁殖殖的的场场地地，大大便便失失禁禁可增加感染的可增加感染的 机会。机会。压疮：昏迷患者最常见的并发症。压疮：昏迷患者最常见的并发症。深深静静脉脉血血栓栓：长长期期卧卧床床肢肢体体不不活活动动造造成成失失去去肌肌肉肉泵泵的的作作用用，静脉回流缓慢，下肢血液循环相对滞缓状态。静脉回流缓慢，下肢血液循环相对滞缓状态。营营养养不不良良：昏昏迷迷患患者者不不能能经经口口进进食食和和疾疾病病对对机机体体物物质质的的消消耗耗常处于营养失调低于身体需要的状态。常处于营养失调低于身体需要的状态。昏迷患者的临床监护昏迷患者的临床监护 包括哪些方面？包括哪些方面？昏昏迷迷患患者者的的临临床床监监护护主主要要包包括括三三个个方方面面：生生命命体体征征的的监监测测；脑脑功功能能的监测以及并发症的监测。的监测以及并发症的监测。昏迷患者常见的并发症有哪些？17如何对昏迷患者进行生活护理？如何对昏迷患者进行生活护理？口口鼻鼻腔腔的的护护理理；皮皮肤肤的的护护理理；会会阴阴的的护护理理；眼眼部部的的护护理理；呼呼吸吸道道的的护护理理：密密切切观观察察病病情情，预预防防窒窒息息。及及时时清清除除气气道道分分泌泌物物，按按需需吸吸痰痰，必必要要时时气气管管切切开开或或插插管管。给给予予患患者者低低流流量量吸吸氧氧，可可增增加加重重要要器器官官的的氧氧供供。胃胃管管的的护护理理，除除常常规规护护理理外外，需需注注意意如如胃胃管管脱脱出出、变变硬硬、抽抽吸吸不不畅畅等等情情况况发发生生应应及及时时更更换换胃胃管管，每每根根胃胃管管保保留留不不应应超超过过1 1个个月月。舒舒适适与与安全的护理；安全的护理；ICU常见急危症状的护理【重症医学科培训ppt课件】18 五、肺栓塞五、肺栓塞 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）定定义义：是是内内源源性性或或外外源源性性栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉引引起起肺肺循循环环功功能能的的临临床床和和病病理理生生理理综综合合征征，包包括括肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症、脂脂肪肪栓栓塞塞综综合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。合症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症（PTEPTE）：指指来来自自静静脉脉系系统统后后右右心心的的血血栓栓阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其分分支支所所致致的的疾疾病病，以以肺肺循循环环（含含右右心心）和和呼呼吸吸功功能能障障碍碍为为主主要要临临床床表表现现和和病病理理生生理理特特征征，是是最最常常见见的的肺肺栓栓塞塞类型，通畅所称的肺栓塞及类型，通畅所称的肺栓塞及PTEPTE。肺栓塞的临床特征肺栓塞的临床特征 1.1.起病急，伤后起病急，伤后1212 48 h 48 h 小时内发病小时内发病 2.2.常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正 3.3.急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 4.4.早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主 5.5.无心功能不全证据无心功能不全证据五、肺栓塞19肺栓塞的诊断肺栓塞存在危险因素临床表现血浆D-二聚体低于500g/L则排除诊断肺动脉造影“金标准”肺栓塞的诊断肺栓塞存在危险因素临床表现血浆D-二肺动脉造影20 发生肺栓塞的高危人群有哪些？发生肺栓塞的高危人群有哪些？高高龄龄、肥肥胖胖、心心脏脏病病、肿肿瘤瘤、妊妊娠娠与与分分娩娩、手手术术后后、长长期期卧床、活动受限等人群卧床、活动受限等人群。肺梗死三联征的表现是什么？肺梗死三联征的表现是什么？胸痛、咯血和呼吸困难胸痛、咯血和呼吸困难 诊断肺栓塞的诊断肺栓塞的“金标准金标准”是什么？是什么？肺动脉造影是诊断肺栓塞的肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准金标准”对于该类患者下肢周径的测量方法是什么？对于该类患者下肢周径的测量方法是什么？肺肺栓栓塞塞的的病病人人往往往往会会胸胸闷闷伴伴下下肢肢肿肿胀胀，故故临临床床常常采采用用下下肢肢周周径径的的测测量量方方法法。下下肢肢周周径径的的测测量量方方法法为为大大、小小腿腿周周径径的的测测量量点点分分别别为为髌髌骨骨上上缘缘以以上上15cm15cm以以及及髌髌骨骨下下缘缘以以下下10cm10cm处处，双双侧下肢周径相差侧下肢周径相差1cm1cm有临床意义。有临床意义。发生肺栓塞的高危人群有哪些？21对于该类患者如何进行病情监测？对于该类患者如何进行病情监测？急急性性肺肺栓栓塞塞术术后后重重症症医医学学科科的的常常见见病病，我我们们一一定定要要掌掌握握这这类类危危重重症症疾疾病病的的急急救救及及监监测测重重点点，为为医医师师诊诊断断和和治治疗疗提提供供可可靠的信息，挽救患者生命，预防及减少并发症。靠的信息，挽救患者生命，预防及减少并发症。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，重重点点观观察察患患者者呼呼吸吸频频率率及及节节律律变变化化，血氧饱和度、动脉血气变化；掌握无创呼吸机的监测要点。血氧饱和度、动脉血气变化；掌握无创呼吸机的监测要点。在在溶溶栓栓、抗抗凝凝治治疗疗过过程程中中我我们们要要注注意意监监测测凝凝血血功功能能，注注意意观观察察牙牙龈龈、皮皮肤肤黏黏膜膜、大大小小便便颜颜色色以以及及有有无无头头痛痛、呕呕吐吐、瞳孔变化、意识改变等出血症状。瞳孔变化、意识改变等出血症状。患患者者应应绝绝对对卧卧床床休休息息，保保持持大大便便通通畅畅，避避免免便便秘秘、咳咳嗽嗽，以免增加腹腔内压。以免增加腹腔内压。保证正确采集标本，特别是凝血功能检查。保证正确采集标本，特别是凝血功能检查。对于该类患者如何进行病情监测？22六、休克六、休克休克的分类：按病因分类休克的分类：按病因分类 低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic shock)(Hypovolemic shock)创伤性休克创伤性休克(Traumatic shock)(Traumatic shock)烧伤性休克烧伤性休克(Burn shock)(Burn shock)感染性休克感染性休克(Infective shock)(Infective shock)心源性休克心源性休克(Cardiogenic shock)(Cardiogenic shock)过敏性休克过敏性休克(Anaphylactic shock)(Anaphylactic shock)神经源性休克神经源性休克(Neurogenic shock)(Neurogenic shock)六、休克23休克的三个始动环节血容量心泵功能障碍血管容量休克休克的三个始动环节血容量心泵功能障碍血管容量休24休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制休克早期（缺血缺氧）休克期（淤血缺氧期）休克晚期（微循环衰竭期）休克的发展过程和发病机制休克早期休克期休克晚期25ICU常见急危症状的护理【重症医学科培训ppt课件】26休克的处理原则休克处理原则休克的处理原则体位、吸氧、保暖等血管活性药物纠正酸碱失衡糖皮27 三休克的急救与处理三休克的急救与处理 休休克克的的处处理理原原则则是是尽尽早早去去除除引引起起休休克克的的病病因因，尽尽快快恢恢复复有有效效循循环血量，改善微循环，恢复机体的正常代谢，维护重要脏器功能。环血量，改善微循环，恢复机体的正常代谢，维护重要脏器功能。1 1、一般性处理、一般性处理 （1 1）体体位位：一一般般患患者者应应取取平平卧卧位位，下下肢肢抬抬高高15152020，以以增增加加回回心心血血量量和和减减轻轻呼呼吸吸的的负负担担，保保证证脑脑部部血血供供。（2 2）保保持持呼呼吸道通畅，有条件时应予以吸氧。（吸道通畅，有条件时应予以吸氧。（3 3）注意保暖。）注意保暖。2 2、补充血容量、补充血容量 无无论论任任何何类类型型休休克克，都都存存在在着着相相对对或或绝绝对对的的血血容容量量不不足足，因因此此，补补充充血血容容量量是是抗抗休休克克的的基基本本措措施施。但但对对心心源源性性休休克克来来讲讲，补补液要慎重。液要慎重。（1 1）建建立立通通畅畅的的输输液液通通路路：静静脉脉穿穿针针口口径径应应大大，以以便便调调节节滴滴速速，必必要要时时可可建建立立2-32-3条条通通路路同同时时输输液液或或行行中中心心静静脉脉插插管管或或静静脉脉切切开开。（2 2）液液体体的的选选取取：补补充充液液体体的的种种类类可可根根据据休休克克类类型型及及具具体体病病情情需需要要进进行行选选择择。临临床床较较常常用用的的液液体体有有：生生理理盐盐水水或或复复方方氯氯化化钠钠；低低分分子子右右旋旋糖糖酐酐；血血代代或或血血定定安安；高高渗渗盐盐水水；输血，包括全血、血浆及成分输血；输血，包括全血、血浆及成分输血；白蛋白。白蛋白。三休克的急救与处理28 （3 3）输输液液量量的的掌掌握握：原原则则是是需需多多少少，补补多多少少。休休克克愈愈深深，时时间间愈愈长长，扩扩容容量量愈愈大大。一一般般可可根根据据监监测测指指标标来来调调整整。下下列列指指标标可可提提示示血血容容量量基基本本补补足足：病病人人由由淡淡漠漠迟迟钝钝或或烦烦躁躁转转为为清清醒醒安安静静；指指甲甲、口口唇唇由由苍苍白白转转为为红红润润，肢肢端端由由湿湿冷冷转转为为温温暖暖；血血压压回回升升（12/5.3kPa12/5.3kPa）；脉脉压压加加大大（4kPa4kPa）；脉脉搏搏变变慢慢有有力力（100100次次/分分)；每每小小时时尿尿量量达达30ml30ml以以上上。有有条条件件时时，应应测测定定中心静脉压，根据其变化来调节补液量。中心静脉压，根据其变化来调节补液量。3 3、积极处理原发病、积极处理原发病 4 4、纠纠正正酸酸碱碱紊紊乱乱：休休克克早早期期，由由于于过过度度换换气气，可可存存在在呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，随随着着休休克克加加深深，无无氧氧代代谢谢加加强强，逐逐渐渐变变成成代代谢谢性性酸酸中中毒毒。一一般般而而言言，当当机机体体血血容容量量补补足足后后微微循循环环可可以以得得到到改改善善，酸酸中中毒毒即即可可缓缓解解，所所以以早早期期不不必必给给碱碱性性药药。只只有有休休克克重重、时时间间长长，才才考考虑虑给给碱碱性性药药。首首选选5%5%碳碳酸酸氢氢钠钠，一一般般可可根根据据病病人人的的二二氧氧化化碳碳结结合合力力计计算算用用量量。无无条条件件做做生生化化检检查查时时，可可依依经经验验，首首次次补补给给6060150ml150ml。5 5、预防并发症及多脏器功能障碍和衰竭、预防并发症及多脏器功能障碍和衰竭（3）输液量的掌握：原则是需多少，补多少。休克愈深29七、心律失常七、心律失常阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速病史采集病史采集 1.1.有无器质性心脏病史；有无器质性心脏病史；2.2.有无代谢紊乱、药物中毒、有无代谢紊乱、药物中毒、Q-TQ-T间期延长综合征。间期延长综合征。检检 查查 1.1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；2.2.心电图检查及心电监护。心电图检查及心电监护。诊诊 断断 1.1.心悸、晕厥症状与原发病有关；心悸、晕厥症状与原发病有关；2.2.心心脏脏听听诊诊：心心音音分分裂裂，心心律律基基本本规规则则，颈颈静静脉脉巨巨大大的的a a波波(炮炮音音)；3.3.心心电电图图：（1 1）连连续续三三个个或或以以上上的的室室性性异异位位激激动动；（2 2）心心室室率率超超过过100/100/分分，节节律律整整齐齐或或轻轻度度不不整整齐齐；（3 3）QRSQRS波波群群增增宽宽(0.12s)0.12s)，有有继继发发ST-TST-T改改变变；（4 4）房房室室分分离离；（5 5）心心室室夺夺获，室性融和波。获，室性融和波。治疗原则治疗原则 1 1院前急救措施：院前急救措施：（1 1）吸氧；（）吸氧；（2 2）平卧）平卧；七、心律失常302 2院内治疗原则院内治疗原则:（1 1）直直流流电电复复律律：伴伴有有血血流流动动力力学学障障碍碍、心心肌肌缺缺血血、心心衰衰，应应迅速同步直流电复律，能量迅速同步直流电复律，能量100100200J200J；（2 2）药药物物：若若生生命命体体征征尚尚稳稳定定者者可可选选择择药药物物，(a)(a)利利多多卡卡因因1 14mg/kg4mg/kg静静注注；（b b）普普鲁鲁卡卡因因胺胺100mg100mg每每5 5分分钟钟一一次次至至1000mg1000mg；(c)(c)胺碘酮胺碘酮5 510mg/kg1510mg/kg153030分钟静注完；分钟静注完；（3 3）经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4 4）射频消融术；射频消融术；（5 5）预防再发：可服用预防再发：可服用IaIa类，类，IcIc类，类，IbIb类抗心律失常药类抗心律失常药。3 3特殊类型室性心动过速治疗：特殊类型室性心动过速治疗：（1 1）尖尖端端扭扭转转型型(Q-T(Q-T间间期期延延长长)：1 1）对对因因治治疗疗；2 2）补补充充镁镁盐盐；3 3）除除去去引引起起Q-TQ-T间间期期延延长长的的药药物物、诱诱因因；4 4）试试用用异异丙丙肾肾上上腺腺素；素；5 5）临时心室起搏抑制室速。临时心室起搏抑制室速。4 4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1 1）用阿托品，异丙肾上腺素；）用阿托品，异丙肾上腺素；（2 2）心室起搏纠正。）心室起搏纠正。2院内治疗原则:31八、癫痫持续状态八、癫痫持续状态 病史采集病史采集 1 1有有无无上上呼呼吸吸道道感感染染、高高热热、先先天天性性脑脑发发育育障障碍碍、产产伤伤、颅颅脑脑外外伤伤、各各类类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。2 2既往有无抽搐发作史。既往有无抽搐发作史。3 3抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。4 4抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。诊诊 断断 ：典典型型的的癫癫痫痫发发作作连连续续发发作作不不断断，发发作作间间期期意意识识无无恢恢复复或或一一次次癫癫痫痫发发作持续作持续3030分钟以上称为癫痫持续状态。分钟以上称为癫痫持续状态。治治 疗疗 1 1院前急救处理：院前急救处理：1 1）患患者者置置卧卧位位，头头偏偏向向一一侧侧，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅。并并用用开开口口器器将将上上下下齿齿分分开开，避免舌咬伤。避免舌咬伤。2 2）吸氧。）吸氧。3 3）立立即即给给予予安安定定10 10 mgmg肌肌注注，并并给给予予安安定定5050100 100 mgmg稀稀疏疏于于生生理理盐盐水水500ml 500ml 1616中中缓缓慢慢滴滴（成成人人2424小小时时安安定定总总量量100mg100mg为为宜宜）。同同时时护护送送到到有有条条件件医医院进一步检查治疗。院进一步检查治疗。八、癫痫持续状态322 2院内处理：院内处理：（1 1）情情况况允允许许下下，立立即即行行头头颅颅CTCT检检查查或或腰腰穿穿，寻寻找找病病因因进进行行病因治疗。病因治疗。（2 2）安定静点维持治疗。）安定静点维持治疗。（3 3）为为弥弥补补安安定定失失效效较较快快的的缺缺点点，根根据据病病情情，应应补补以以长长效效药药物物：鲁鲁米米那那0.2mg0.2mg肌肌注注1 1次次/8/8小小时时或或氯氯硝硝安安定定1 14mg4mg静静注注 1 1次次/日。苯妥英钠日。苯妥英钠5005001000mg1000mg静滴静滴1 1次次/日。日。（4 4）10%10%水合氯醛水合氯醛20ml20ml保留灌肠。保留灌肠。（5 5）采采用用以以上上治治疗疗1 1小小时时后后癫癫痫痫持持续续状状态态仍仍不不能能控控制制应应考考虑虑全全身身麻麻醉醉（已已醚醚、硫硫喷喷妥妥钠钠等等）。也也可可用用利利多多卡卡因因50mg50mg静静脉脉推注。推注。（6 6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。（7 7）防防止止缺缺氧氧，吸吸氧氧、吸吸痰痰保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，必必要要时时行行气气管管切开。切开。（8 8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。2院内处理：33九、紫绀九、紫绀1.1.伴随症状伴随症状（1 1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾患。）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾患。（2 2）伴伴杵杵状状指指：示示病病程程较较长长，常常见见于于紫紫绀绀型型先先天天性性心心血血管管病病及及慢慢性性肺肺部部疾疾患。患。（3 3）伴伴衰衰竭竭状状态态和和意意识识障障碍碍：常常见见于于某某些些药药品品中中毒毒、休休克克、急急性性肺肺部部感感染染等。等。2.2.处理处理（1 1）病因治疗）病因治疗（2 2）纠正缺氧）纠正缺氧 指征指征 临床有缺氧表现且血气分析临床有缺氧表现且血气分析PaO2PaO2低于低于8.08.09.3kPa9.3kPa者。者。方方法法 用用鼻鼻导导管管或或面面罩罩持持续续低低流流量量（1 13L/min3L/min）给给氧氧，吸吸入入氧氧浓浓度度（%）=21+4=21+4氧氧流流量量（L/minL/min）。吸吸氧氧后后呼呼吸吸平平稳稳、心心率率减减慢慢、神神志志安安静静者者，示示效效果果尚尚好好；若若有有嗜嗜睡睡、意意识识不不清清则则表表示示通通气气不不足足，应应及及时时调调整整吸吸入氧浓度，给予呼吸兴奋剂。入氧浓度，给予呼吸兴奋剂。九、紫绀34十、低血糖危象十、低血糖危象病史采集 1 1过去病史、进食情况、运动；过去病史、进食情况、运动；2 2糖尿病治疗情况；糖尿病治疗情况；3 3症症状状：1 1）交交感感神神经经过过度度兴兴奋奋的的症症状状：饥饥饿饿感感、恶恶心心、呕呕吐吐、软软弱弱、无无力力、紧紧张张、焦焦虑虑、心心悸悸、出出冷冷汗汗、面面色色苍苍白白、血血压压低低或或高高、反反射射亢亢进进、手手足足颤颤动动。2 2）脑脑功功能能障障碍碍表表现现：头头痛痛、头头晕晕、视视物物不不清清、眼眼肌肌瘫瘫痪痪、反反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。体格检查体格检查 1 1生命体征、瞳孔、神经系统检查；生命体征、瞳孔、神经系统检查；2 2其它。其它。实验室检查实验室检查 1 1 血血糖糖2.8mmol/L2.8mmol/L、尿尿糖糖、尿尿酮酮、血血常常规规、肝肝肾肾功功能能、电电解解质质、垂垂体体激素检查；激素检查；2 2B B超、超、CTCT（必要时）、心电图。（必要时）、心电图。诊诊 断断 1 1低血糖症状、体征；低血糖症状、体征；2 2血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L；3 3立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。十、低血糖危象35鉴别诊断鉴别诊断 与与反反应应性性低低血血糖糖、早早期期糖糖尿尿病病、降降糖糖药药物物过过量量、肝肝脏脏疾疾病病或或长长期期嗜嗜酒酒者者、肾肾上腺皮质危象等鉴别。上腺皮质危象等鉴别。治疗原则治疗原则 1 1急诊处理：急诊处理：1 1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；2 2）开开放放静静脉脉 首首剂剂静静注注5050葡葡萄萄糖糖4060ml4060ml，然然后后继继用用5 51010葡葡萄萄糖糖静静点点，直到病人清醒、血糖正常；直到病人清醒、血糖正常；3 3）定时监测血糖。）定时监测血糖。2 2严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：1 1）皮下或肌注肾上腺素；）皮下或肌注肾上腺素；2 2）静点氢化考的松；）静点氢化考的松；3 3）肌注胰高血糖素。）肌注胰高血糖素。3 3低血糖的病因治疗：低血糖的病因治疗：病病人人恢恢复复后后尽尽快快查查明明低低血血糖糖的的病病因因和和诱诱因因，治治疗疗原原发发病病和和消消除除诱诱因因。乳乳酸酸性性酸中毒酸中毒鉴别诊断36急性腹痛急性腹痛一）诊断要点一）诊断要点 1 1、确确切切详详细细地地了了解解腹腹部部位位、性性质质、起起病病急急缓缓，与与按按压压体体位位、饮饮食及大小便的关系。食及大小便的关系。2 2、伴伴随随症症状状有有无无恶恶心心呕呕吐吐、呕呕血血、便便血血、尿尿血血、黄黄疸疸、腹腹泻泻、便便秘秘、发发烧烧及及月月经经等等情情况况。3 3、体体查查有有腹腹膜膜刺刺激激征征，有有出出血血休休克克症症，有有月月经经改改变变，阴阴道道出出血血以以及及腹腹部部包包块块，均均需需邀邀请请外外科科、妇妇科科急会诊。急会诊。4 4、鉴别诊断考虑：、鉴别诊断考虑：多多见见如如：急急性性胃胃炎炎、胃胃痉痉挛挛、溃溃疡疡病病急急性性发发作作、肠肠炎炎痢痢疾疾、胆胆道蛔虫症、胆囊炎胆石、胰腺炎。道蛔虫症、胆囊炎胆石、胰腺炎。少少见见病病如如：急急性性胃胃扩扩张张、急急性性肠肠系系膜膜动动脉脉栓栓塞塞、脊脊神神经经根根受受压压或炎症、铅中毒、腹型荨麻疹、大叶性肺炎、脑膜炎、心梗等。或炎症、铅中毒、腹型荨麻疹、大叶性肺炎、脑膜炎、心梗等。外科常见病如：早期阑尾炎、机械性肠梗阻、嵌顿疝等。外科常见病如：早期阑尾炎、机械性肠梗阻、嵌顿疝等。妇科常见如：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、痛经、急性盆腔炎。妇科常见如：宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、痛经、急性盆腔炎。5 5、常规化验白细胞总数、腹部单纯透视。、常规化验白细胞总数、腹部单纯透视。急性腹痛37 二）抢救措施：二）抢救措施：1 1、初初步步诊诊断断后后对对伴伴有有中中毒毒、休休克克、内内出出血血征征象象者者先先抓抓主主要矛盾抢救，有外科、妇科情况即时邀请会诊。要矛盾抢救，有外科、妇科情况即时邀请会诊。2 2、腹腹 痛痛 难难 以以 耐耐 受受 者者 可可 用用 阿阿 托托 品品 0.51mg,0.51mg,非非 那那 根根12.525mg12.525mg肌注。确诊前忌用吗啡或杜冷丁。肌注。确诊前忌用吗啡或杜冷丁。二）抢救措施：38咯血咯血诊断要点诊断要点 常常见见原原因因以以肺肺结结核核、支支气气管管扩扩张张、二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄为为多多，其其次次是是急急性性心心力力衰衰竭竭、大大叶叶性性肺肺炎炎、非非典典型型肺肺炎炎、肺肺化化脓脓症症、肺肺癌癌、肺肺硬硬塞塞、肺肺吸吸虫虫病病、钩端螺旋体病及其它出血性血液病等，肺结核约占钩端螺旋体病及其它出血性血液病等，肺结核约占90%90%。抢救措施抢救措施 1 1、卧床休息、卧床休息 2 2、镇静、镇静 (1)(1)鲁米那钠鲁米那钠60100mg60100mg，肌注。，肌注。(2)(2)可待因可待因30mg30mg，口服或皮下注射。，口服或皮下注射。3 3、西药、西药 (1)(1)止血敏止血敏 (2)(2)安络血安络血 (3)6-(3)6-氨基己酸氨基己酸410g410g加加510%510%葡萄糖或生理盐水葡萄糖或生理盐水500ml500ml静点。静点。（4 4）垂体后叶素）垂体后叶素1010单位加单位加50%50%葡萄糖葡萄糖2040ml2040ml静推。静推。10201020单单位位加加5%5%葡葡萄萄糖糖100500ml100500ml静静点点（作作用用缓缓和和，可可用用于于非非紧紧急急情情况下）。况下）。咯血394 4、经以上处理仍大咯血、经以上处理仍大咯血（1 1）防防止止窒窒息息：体体位位引引流流：向向出出血血侧侧侧侧卧卧，头头低低脚脚高高，床床尾尾抬抬高高4545度度，适适当当拍拍背背部部；挖挖出出口口腔腔、咽咽喉喉及及鼻鼻腔腔的的血血块块；气管切开；气管切开；窒息解除后：血压仍不升，可用垂体后叶素。窒息解除后：血压仍不升，可用垂体后叶素。（2 2）出血性休克：按休克处理。）出血性休克：按休克处理。4、经以上处理仍大咯血40 ThankYou!41