原发性甲状旁腺功能亢进症病例讨论并文献复习课件

原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 病例讨论并文献复习病例讨论并文献复习陕中附院 普外一科.原发性甲状旁腺功能亢进症陕中附院 普外一科.1一般资料一般资料主主诉诉：发现左侧甲状旁腺肿瘤1天现病史现病史：患者1年余前无明显诱因出现双侧髋部、腰背部及下肢疼痛不适，无发热，无胸闷恶心呕吐，就诊于当地县医院诊断为骨肿瘤；腰椎间盘突出症并行手术治疗，患者症状较前稍好转（具体治疗不详），就诊于省人民医院查SPECT骨显像扫描提示：全身多发骨代谢活跃，右肾排泄异常，于西安市红会医院行CT检查提示：骶骨及双侧髂骨骨质疏松，伴多发低密度骨折破坏区，考虑甲状旁腺亢进伴棕色瘤可能，不除外转移，患者及家属未予重视，未行系统治疗，平日自服布洛芬、双氯芬酸那片（具体剂量不详），近1周来患者自觉腰背部及双下肢疼痛不适较前明显加重，伴活动障碍，于1月前加重，就诊于我院门诊查甲状旁腺激素测定示:796.50pg/mL，甲状腺B超提示:甲状腺形态饱满，左侧叶下极后方囊肿（不排除甲状旁腺来源）。现为求进一步系统治疗，门诊以甲状旁腺肿瘤；甲状旁腺功能亢进症入院症见：神志清，精神可，蹒跚步态，大小便基本正常。男性，男性，40岁岁.一般资料主 诉：发现左侧甲状旁腺肿瘤1天现病史：患者1年余前2既往史既往史：既往体质一般，自诉于2011年因输尿管结石就诊于当地县中医院行手术治疗(具体不详)。个人个人史史及家族史及家族史：无特殊。一般资料一般资料查体查体：颈部未见颈静脉怒张及颈动脉搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软，无抵抗，气管居中，双侧颈前部形态略饱满，双侧未扪及明显肿物，无压痛，表面光滑，随吞咽上下活动。双下肢肌力可，脊柱生理曲度存在，未见明显侧弯畸形，皮色皮温未见异常。双侧直腿抬高试验（-），屈髋屈膝试验（+），双侧足背动脉搏动可，双下肢皮肤浅感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。.既往史：既往体质一般，自诉于2011年因输尿管结石就诊于3诊断诊断中医诊断：中医诊断：瘿病（气阴两虚）西医诊断：西医诊断：1.左侧甲状旁腺肿瘤；2.甲状旁腺功能亢进症；3.电解质紊乱；4.高钙血症；5.骨质疏松；6.骨质破坏；7.贫血；8.高氯血症；9.肾功能不全；10.高尿酸血症；11.泌尿系结石；12.高碱性磷酸酶血症；.诊断中医诊断：瘿病（气阴两虚）.4讨论讨论1.目前诊断是否明确？哪种分型？目前诊断是否明确？哪种分型？2.是否需要手术治疗？是否需要手术治疗？3.若选择手术治疗，还需要哪些术前准备？若选择手术治疗，还需要哪些术前准备？术后需要注意什么？术后需要注意什么？.讨论1.目前诊断是否明确？哪种分型？.5甲状旁腺（parathyroid）：自婴儿起逐渐增大，30岁以后其体积基本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。解剖及病理生理解剖及病理生理.甲状旁腺（parathyroid）：自婴儿起逐渐增大，30岁6甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡促进破骨细胞的作用促进破骨细胞的作用，使骨钙，使骨钙(磷酸钙磷酸钙)溶解释放入血，血钙溶解释放入血，血钙、血磷、血磷。激活肾激活肾1-羟化酶，催化羟化酶，催化25（OH）D3 1,25(OH）2D3(活性更高活性更高)，促进促进肠钙吸肠钙吸收收，血钙，血钙。血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，尿钙尿钙、尿磷、尿磷。促进肾小管重吸收钙促进肾小管重吸收钙，血钙，血钙，抑制肾小管重吸收磷抑制肾小管重吸收磷，血磷，血磷。.甲状旁腺激素（PTH）.7继发性继发性各种原因所致的各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大大，分泌过多，分泌过多PTH。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。缺乏与羟化障碍等疾病。三发性三发性在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久刺激，发持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌过多过多PTH。见见于慢性肾病、肾脏移植后。于慢性肾病、肾脏移植后。原发性原发性甲状旁腺甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）本身病变（肿瘤或增生），PTH合成与分泌过合成与分泌过多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。分型分型.继发性各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分8鉴别诊断鉴别诊断.鉴别诊断.9原发性甲状旁腺功能亢进（原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）腺瘤：腺瘤：腺癌：腺癌：增生：增生：80-85%,多为单个腺瘤，多位于下极甲状旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜。10-15%，常累及4个腺体，无包膜。2%以下，可远处转移至肺、肝、骨。患病率患病率1/500-1000，男女比，男女比1:3，多发于女性绝经后前，多发于女性绝经后前10年。年。.原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）腺瘤：腺癌：增生：80-10 约约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分的一部分 MEN I型：甲旁亢型：甲旁亢+胰腺肿瘤胰腺肿瘤+垂体肿瘤垂体肿瘤 MEN II型：甲旁亢型：甲旁亢+甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤病因：病因：散发性散发性PHPT：原癌原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂家族性家族性/综合征性综合征性PHPT：单基因病变，抑癌基因失活单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化原癌基因活化.约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分病因：11神经神经系统系统骨骼骨骼系统系统精神精神症状症状泌尿泌尿系统系统恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎倦怠、四肢无倦怠、四肢无倦怠、四肢无倦怠、四肢无力、肌萎缩力、肌萎缩力、肌萎缩力、肌萎缩幻觉、狂躁幻觉、狂躁幻觉、狂躁幻觉、狂躁昏迷昏迷昏迷昏迷（Ca3mmol/LCa3mmol/L）记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳行为异常行为异常行为异常行为异常多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全消化消化系统系统神经肌肉神经肌肉系统系统骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形 病理性骨折病理性骨折病理性骨折病理性骨折临床临床临床临床表现表现表现表现高血钙症状高血钙症状.神经骨骼精神泌尿恶心呕吐、腹胀倦怠、四肢无力、肌萎缩幻觉、狂12全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：下肢和腰椎部位下肢和腰椎部位全身全身 严重者：严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。骨骼病变的程度：骨骼病变的程度：骨膜下吸收：骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松全身性骨质疏松：骨囊肿：骨囊肿：可为原发性甲旁亢的唯一表现 棕色瘤或破骨细胞瘤：棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：病理性骨折：骨骼病变骨骼病变.全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：骨骼病变的程度：骨骼病变.13 影响肾小管浓缩功能影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮多尿、多饮 多发性肾脏或输尿管结石：多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。肾钙化：肾钙化：钙在肾小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。肾功能减退：肾功能减退：1/3患者有不同程度的肾功能障碍。肾脏病变肾脏病变.影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮肾脏病14软组织钙化：软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。高血压：高血压：促进血管平滑肌收缩，血管钙化，血压升高。贫血：贫血：骨髓组织纤维化，重症患者可出现贫血。其他病变其他病变.其他病变.15血清钙血清钙：正常人血清钙 2.2-2.7mmol/L高钙血症 2.75mmol/L 注意：判断血钙水平应使用血清白蛋白水平校正。白蛋白浓度40g/L时，每降低10g/L，血钙降低0.20mmol/L。实验室检查实验室检查高血钙高血钙低血磷低血磷高尿钙高尿钙高尿磷高尿磷血清磷血清磷：正常成人血磷 0.97-1.45mmol/L血磷一般降低，但在肾功能不全时血磷可不低。血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒。血游离钙血游离钙：正常人血游离钙 1.180.05mmol/L更敏感，且不受白蛋白水平影响；不作为确诊高钙血症常规检查项目。有助于多次检查血总钙正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。血清钙多次血清钙多次2.75mmol/L或游离钙或游离钙1.28mmol/L应视为疑似病例。应视为疑似病例。.血清钙：实验室检查高血钙低血磷高尿钙高尿磷血清磷：血游离16实验室检查实验室检查尿钙、尿磷尿钙、尿磷：尿钙排泄增加：女性250mg/24h，男性300mg/24h，或4mg/kg/24h。家族性低尿钙性高钙血症除外。甲旁亢合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。PTH（iPTH）：正常人iPTH 1-10pmol/L 全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。肾功能测定：肾功能测定：Cr、BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。.实验室检查尿钙、尿磷：PTH（iPTH）：肾功能测定：17实验室检查实验室检查血清血清ALP：血ALP往往提示存在骨骼病损，其水平越高，提示骨病变越严重或并存佝偻病/骨软化症。其他的骨转化生化标志物其他的骨转化生化标志物：骨钙素、I型胶原N末端前肽NTX、I型胶原C末端肽交联CTX等。维生素维生素D：PHPT患者易出现维生素D缺乏，合并佝偻病/骨软化症时可能伴有严重维生素D缺乏。25OHD20ng/ml，甚至10ng/ml。1,25(OH)2D3可能高于正常。.实验室检查血清ALP：其他的骨转化生化标志物：维生素D18X线：典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。影像学检查影像学检查.X线：影像学检查.19X线：颈部及纵隔CT：核磁共振：颈部超声：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤放射性同位素：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。假阴性见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；甲状旁腺埋于甲状腺内等。假阳性见于：甲状腺结节干扰。骨密度/骨SPECT：影像学检查影像学检查.X线：影像学检查.20治疗治疗(一一)手术治疗（首选治疗）手术治疗（首选治疗）手术指证包括手术指证包括:1.1.有症状的有症状的PHPTPHPT患者患者2.2.无症状的无症状的PHPTPHPT患者合并以下任一情况：患者合并以下任一情况：高钙血症，血钙正常上限0.25mmol/L 肾脏损害，肌酐清除率60ml/min 任何部位骨密度低于峰值骨量2.5个标准差 （T值-2.5），和/或出现脆性骨折 年龄50岁 患者不能接受常规随访3.3.无手术禁忌证，病变定位明确者无手术禁忌证，病变定位明确者.治疗(一)手术治疗（首选治疗）.21 药物治疗：药物治疗：PHPT患者如出现严重高钙血症，甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。.药物治疗：PHPT患者如出现严重高钙血症，甚至高钙危象时22(二二)药物治疗药物治疗 1 1 高钙血症高钙血症高钙血症的治疗高钙血症的治疗:取决于血钙水平和临床症状取决于血钙水平和临床症状轻度高血钙、无临床症状，无需特殊处理；有症状、体征的中度高血钙，需积极治疗；无症状者，根据病因决定治疗和采取何种治疗；血钙3.5mmol/L者，无论有无临床症状，均需立即采 取有效措施降低血钙水平。.(二)药物治疗高钙血症的治疗:取决于血钙水平和临床症状231 1 高钙血症高钙血症 治疗原则治疗原则扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收 扩容、促尿钙排泄：扩容、促尿钙排泄：生理盐水：生理盐水：一是纠正脱水，二是使尿钙排泄增多。增加肾小球钙的滤过率，及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收。利尿：利尿：细胞外液容量补足后可使用速尿，禁用噻嗪类利尿剂。呋塞米20-40mg iv，警惕水、电解质紊乱。速尿作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙重吸收，促进尿钙排泄，防止细胞外液容量补充过多。噻嗪类利尿剂减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，绝对禁忌。.1 高钙血症 扩容、促尿钙排泄：.24 抑制骨吸收药物：抑制骨吸收药物：双磷酸盐：双磷酸盐：静脉使用双磷酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。帕米膦酸钠30-60mg/唑来膦酸4mg/伊班膦酸钠2-4mg 1次/静脉滴注。尽早使用，起效2-4d，达到最大效果4-7d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1-3w。监测肾功能（CCr35ml/min）；监测体温，流感样症状。降钙素：降钙素：起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐明显。鲑鱼降钙素2-8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6U/kg ih/im，1次/6-12h。2-6h内血钙下降0.5mmol/L。72-96h脱逸现象，不适于长期使用。多适用于高钙危象患者，短期内使血钙降低，用于双膦酸盐起效前的过渡期。其他：其他：腹膜透析/血液透析.抑制骨吸收药物：.252 2 长期治疗长期治疗 不能手术或不接受手术的患者：不能手术或不接受手术的患者：宗旨：宗旨：控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。适量多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。适量多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。药物治疗：药物治疗：双磷酸盐：双磷酸盐：阿仑膦酸钠70mg qw，亦可考虑双磷酸盐静脉制剂。抑制骨吸收、减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术者使用。雌激素替代治疗：雌激素替代治疗：结合雌激素、雌二醇。无雌激素禁忌证的绝经后患者。选择性雌激素受体调节剂：选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬。绝经后骨质疏松。拟钙化合物：拟钙化合物：西那卡塞30mg bid。激活甲状旁腺上钙敏受体，抑制PTH分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。.2 长期治疗 不能手术或不接受手术的患者：.26 术后药物治疗：术后药物治疗：一过性低钙血症。一过性低钙血症。术后甲状旁腺能逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征：骨饥饿综合征：多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足抽搐，甚至危及生命。能够吞咽者，补充元素钙2-4g/d；口服困难或症状较重者，10%葡萄糖酸钙10-20ml iv缓解症状，之后予10%葡萄糖酸钙100ml稀释后静滴；补充维生素D 骨化三醇0.5-4.0ug/d。监测血钙，避免发生高钙血症。.术后药物治疗：.27高钙危象的治疗：高钙危象的治疗：甲旁亢患者血清钙3.75mmol/L时，可严重威胁生命，应紧急处理。大量滴注生理盐水大量滴注生理盐水：根据失水情况4-6L/d呋塞米呋塞米：40-60mg iv二膦酸盐二膦酸盐降钙素降钙素血液透析血液透析/腹膜透析腹膜透析糖皮质激素糖皮质激素.高钙危象的治疗：.28预后：预后：甲状旁腺术后高钙血症、高PTH血症即被纠正，骨吸收指标迅速下降。术后1-2周骨痛开始减轻，6-12个月明显改善。多数术前活动受限者于术后1-2年可正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以术后第1年内增加最为明显。术后泌尿系结石发生率减少90%，已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2014(3):187-198.预后：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性甲状旁腺功29.30.31