伤口愈合病理生理培训资料课件

伤口愈合的病理和生理河北医科大学第二医院外科李桂馨伤口愈合的病理和生理河北医科大学第二医院外科伤口的定义 是指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机体物质的缺失，同时皮肤的正常功能受损。伤口的定义 皮肤是人体最大的器官皮肤是人体最大的器官重量：占人体的重量：占人体的面积：正常成人面积：正常成人1.51.52.0m2.0m2 2厚度：厚度：mmmm，眼睑最薄，足跖最厚，眼睑最薄，足跖最厚皮肤是人体最大的器官重量：占人体的皮肤的组成皮肤的组成表皮（表皮（epidermis）真皮真皮(dermis)皮下组织皮下组织(subepidermis)皮肤附属器皮肤附属器(skin appendages)毛毛囊囊、皮皮脂脂腺腺、小小汗汗腺腺、顶顶泌腺和甲泌腺和甲皮肤内其它组织结构：皮肤内其它组织结构：血血管管、淋淋巴巴管管、神神经经、肌肌肉肉等等皮肤的组成表皮（epidermis）表皮主要功能：抗摩擦和抗损伤镜下有4层：基底细胞层棘细胞层颗粒细胞层角质层表皮真真 皮皮（dermis)dermis)来源于中胚层来源于中胚层由由浅浅至至深深可可分分为为乳乳头层、网状层头层、网状层组组织织学学上上属属于于不不规规则的致密结缔组织则的致密结缔组织由由纤纤维维、基基质质和和细细胞成分组成胞成分组成真 皮（dermis)来源于中胚层皮下组织皮下组织位位于于真真皮皮下下方方，其其下下与与肌肌膜等组织相连膜等组织相连由由疏疏松松结结缔缔组组织织及及脂脂肪肪小小叶组成叶组成又称皮下脂肪层又称皮下脂肪层含含有有血血管管、淋淋巴巴管管、神神经经、小汗腺和顶泌汗腺小汗腺和顶泌汗腺其其厚厚度度与与部部位位、性性别别及及营营养状况有关养状况有关皮下组织位于真皮下方，其下与肌膜等组织相连皮肤的功能1.感觉功能2.保护功能3.体温调节的功能4.免疫5.代谢6.分泌、排泄和吸收皮肤的功能伤口的分类（按时间分）1 急性伤口：指突然形成且愈合较快的伤口，此类伤口愈合方式通常为I期愈合，如手术切口、II度烧伤烫伤伤口、浅层皮外伤、皮肤急性放射性I度损伤、II度压疮等创面。2 慢性伤口：各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周，如溃疡性伤口（III度、IV度压疮，糖尿病足溃疡，静脉性下肢溃疡，动脉性下肢溃疡，慢性放射性II度、III度损伤）、深度烧伤或烫伤、外伤所形成的肉芽创面等。伤口的分类（按时间分）伤口的分类（按颜色分）1 红色伤口：指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口，清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口。2 黄色伤口：指伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织。一般黄色伤口又指感染伤口。3 黑色伤口：指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。4混合伤口：指红色和黑色混合性伤口，黄色和黑色混合性伤口，红、黄、黑混合性伤口。伤口的分类（按颜色分）1 红色伤口：指治疗过程中有健伤口愈合的历史公元前2000年 古巴比伦：咒语和糊药公元前1600年 古埃及干尸：用棉线缝合伤口公元前400年 希波克拉底：伤口感染流脓 愈合公元120年 Galen 治疗角斗士：相对潮湿的环境 有利于伤口愈合伤口愈合的历史外科无菌术之父Lister(1827-1912)英国外科医生当时切口感染几乎100%概念：空气中的氧气使组织坏死Lister 认为是微生物引起石炭酸消毒伤口，器械，手术室，手术者的手手术死亡率 50%降至15%外科无菌术之父Lister(1827-1912)现代外科伤口处理各种形式的敷料生长因子生物工程组织现代外科伤口处理伤口愈合的生理过程炎症反应期组织增生肉芽形成期伤口收缩与瘢痕形成期伤口愈合的生理过程炎症反应期发生时限：伤后即刻至35天病理特征：血小板活化血液凝固，血块填塞伤口纤维连接蛋白出现在血凝块中微血管通透性 炎性细胞渗出中性粒细胞最早进入伤口，清除坏死组织异物，释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移单核细胞转化为巨噬细胞，吞噬，释放活性物质，促进胶原合成，血管生成炎症反应期炎症反应期临床意义：清除致伤因子（如病原体）和坏死组织调控因素：血小板源性生长因子（PDGF）促使成纤维细胞趋化、定向游动巨噬细胞分泌的多种因子，促血管生成和胶原合成炎症反应期 炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义吞噬、清除异物与细胞碎片稀释局部毒素与刺激物质抗体特异性中和毒素纤维蛋白形成局部屏障释放生长因子、调控炎症反应 炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义组织增生和肉芽形成期发生时限：伤后72小时2周病理特征：成纤维细胞增生，纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中毛细血管胚芽形成肉芽组织：增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义：填补、修复缺损，抗感染、吸收清除坏死组织调控因素：成纤维细胞分泌的多种因子：刺激细胞增殖、细胞间基质蛋白合成和血管生成组织增生和肉芽形成期 肉芽组织的生理意义 填充创面缺损保护创面防止细菌感染减少出血、渗血为新生上皮细胞提供营养成分（上皮化）肉芽组织的生理意义伤口收缩与瘢痕形成期软组织创伤修复的最终结局伤口收缩发生于伤后35天，伤口边缘向中心移动、收缩，以消除创面瘢痕形成时限：无菌手术伤口23周感染伤口45周瘢痕组织成分：成纤维细胞、胶原纤维伤口收缩与瘢痕形成期伤口收缩与瘢痕形成期增生期：成纤维细胞增生与胶原纤维合成，瘢痕生长，平衡期：胶原合成代谢与分解代谢平衡，瘢痕静止萎缩期：胶原酶分解胶原，瘢痕软化、缩小 随着瘢痕的形成和成熟，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，成纤维细胞变成纤维细胞伤口收缩与瘢痕形成期正常的伤口愈合特点动态的，三期有重叠多细胞参与多种细胞因子多种生长因子多种蛋白合成正常的伤口愈合特点伤口愈合的类型一期愈合二期愈合三期愈合伤口愈合的类型伤口愈合类型一期愈合二期愈合三期愈合伤口小，清洁，无肉芽组织的愈合如外科切口的愈合48h 表皮跨越伤口；72h 毛细血管生长；7d 胶元纤维跨越伤口。伤口大，有感染，坏死组织多，不能直接对合，需清洁肉芽组织填充肉芽组织从底部和边缘将伤口填平，表皮再生45周愈合后瘢痕大一期和二期的结合形式伤口污染重，先处理感染感染好转后，二期手术缝合少用一期愈合伤口愈合类型一期愈合二期愈合三期愈合伤口小，清洁，无肉芽组织伤口愈合的特殊形式痂下愈合伤口表面由渗出液、血液、坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合伤口愈合的特殊形式痂下愈合痂下愈合过程创缘表皮基底细胞增生，逐渐向创面中央移行肉芽组织增生愈合速度较慢痂下愈合过程硬痂的病理生理 保护创面阻碍创面渗出液外流易诱发感染造成愈合延迟硬痂的病理生理慢性伤口 定义：伤口不能按照正常愈合的三期进行，而是进入持续的炎症状态急性炎症增殖期瘢痕塑型期伤口慢性炎症外部致炎症因素慢性伤口急性炎症增殖期瘢痕塑型期伤口慢性炎症外部致导致慢性伤口的因素血管因素：动脉：动脉粥样硬化静脉：静脉淤滞淋巴：淋巴水肿血管炎：压迫因素：压疮神经血管病变：糖尿病创伤：烧伤、冻伤、放射损伤肿瘤：鳞癌、基底细胞癌、癌的破溃感染因素：特殊细菌的感染，异物等因素的存在导致慢性伤口的因素伤口不愈的现状（美国）300 600万例85%发生在 65岁70%为引起继发性缺氧的三个病症 糖尿病、静脉(曲张)淤滞、压疮每年医疗花费：30亿美元伤口不愈的现状（美国）慢性伤口与急性伤口的比较 急性炎症是自限性的中性粒细胞出现于72小时内胶原合成降解比例正常成纤维细胞功能正常胶原沉积正常愈合时间 慢性炎症持续并加重损害中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程胶原降解合成成纤维细胞不成熟，功能胶原分解愈合延迟 慢性伤口与急性伤口的比较影响伤口愈合的因素局部因素机械损伤感染水肿缺血坏死低氧异物全身因素年龄营养状态代谢性疾病免疫抑制结缔组织病吸烟影响伤口愈合的因素局部因素年龄老年人各组织本身的再生能力减退，伤口愈合延缓，切口裂开，切口疝老年病人常患心脏病、糖尿病、营养不良、肿瘤年龄营养状态营养不良对伤口愈合的影响延迟愈合伤口感染率，免疫功能下降动物实验：仅给50%热量，肉芽组织的生成和基质蛋白合成明显减少急性饥饿，影响胶原蛋白合成 营养不良的病人：伤口内羟脯氨酸(胶原沉积的指标)含量比营养正常者减少50%营养状态近50年来外科的重大进展器官移植重症监护心脏大血管外科输血外科营养微创外科近50年来外科的重大进展全身代谢性疾病 糖尿病 糖尿病血管病变动脉粥样硬化发生率高毛细血管基底膜增厚，通透性增加微循环受损，形成动静脉短路，增加毛细血管静脉端压力诱发水肿，使伤口愈合延迟，甚至形成溃疡 糖尿病代谢改变糖燃料不足以供应细胞维持正常有氧代谢时，伤口内的纤维母细胞功能障碍，胶原沉积减少，伤口强度减低。白细胞发生功能障碍，吞噬功能受抑制，易造成感染。全身代谢性疾病全身性疾病高血压 微循环紊乱，表现为毛细血管网动脉变窄而静脉增 宽，皮肤组织微循环灌流减少动脉粥样硬化 影响创面的供血和对局部感染的抵抗力黄疸肝硬化、尿毒症 使成纤维细胞出现和新生血管再生延迟，腹部伤口 的抗张力强度降低全身性疾病低血容量和严重休克休克时，机体为保证心脑等生命器官，代偿性减少皮肤和软组织的血供。全身抵抗力低，易发生全身和局部感染。低血容量和严重休克贫血、局部血液供应障碍 良好的血供是伤口愈合的最基本条件向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质 将局部产生的毒性产物、代谢废物、细菌和异物运出损伤区 因此血供丰富部位的伤口最易愈合 面部、头颈部血供丰富，愈合良好 贫血、局部血液供应障碍 氧和氧分压增加氧供可促进伤口愈合 胶原合成速度与氧分压有关PaO2从80mmHg提高到200mmHg时，胶元合成速度提高50%影响氧分压的因素心输出量降低(心衰、低血容量休克）局部血供障碍血管收缩氧气交换障碍高压氧治疗 氧和氧分压局部感染 过度的炎症反应 初期适度的炎症反应有利于伤口的愈合及组织修复。而感染时则出现过度的炎症反应释放过量的炎症因子使受创组织血管持续性收缩，血小板聚集，微小血栓形成，影响伤口局部组织血液供应血管通透性增加，大量组织液积聚，局部组织水肿，降低伤口血供及氧供 大量中性粒细胞、巨噬细胞聚集伤口，释放过量的溶酶体酶，水解酶、蛋白溶解酶，破坏新生的正常组织局部感染创伤处理和手术技术清创时间越早处理伤口，效果越好受伤12小时以内伤口一期缝合局部固定不良 邻近关节的伤口，应早期制动。过早活动加重炎症渗出，加重肿胀，影响供血新生的肉芽组织非常脆弱，牵扯易于损伤出血，影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织形成 创伤处理和手术技术创伤处理和手术技术异物异物本身带有大量细菌，引起伤口感染某些异物，如火药微粒、磷粒、铅粒等具有一定组织毒性，对周围组织造成直接损伤异物刺激周围组织，加重急性炎症期的反应过程 创伤清创时尽量摘除手术时不遗漏，缝线和结扎线也是异物，保留的越短越好。减轻局部炎症反应 创伤处理和手术技术异物创伤处理和手术技术 血肿和死腔 增加感染机会 无污染的手术切口在关闭切口前应彻底止血，分层缝合不留死腔污染伤口要清除伤口内坏死、失活和凝血块，少用结扎止血，用电灼和压迫。关闭切口应留置引流条创伤处理和手术技术免疫抑制药物的应用皮质激素：移植和自身免疫疾病抑制炎症过程和胶原合成剂量相关 尤其是头3天内抑制上皮化，增加伤口感染所有化疗药物：抑制细胞增殖，蛋白合成术后2w后应用渗漏后组织坏死，愈合困难免疫抑制药物的应用放 疗 细胞膜性物质损伤（核膜、线粒体膜、溶酶体膜、内质网膜、细胞膜），通透性改变损伤小血管，造成动脉内膜炎抑制成纤维细胞分裂增殖和胶原蛋白的合成和分泌 造成难愈合的皮肤溃疡 术后2周放疗比较安全放 疗小 结正常的伤口愈合分三期炎症反应期、组织增生肉芽形成期、瘢痕形成期慢性伤口的病理特点：过度、持续的炎症反应影响伤口愈合的全身因素和局部因素小 结伤口愈合病理生理培训资料课件