利尿药和脱水药课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。学习要求1、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。2、熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。1学习要求1、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和资料仅供参考,不当之处，请联系改正。直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从从而使尿量增多的药物。而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗临床主要用于治疗 水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、脑水肿水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、脑水肿 非水肿性疾病：高血压、肾结石、高钙血症非水肿性疾病：高血压、肾结石、高钙血症第一节第一节第一节第一节利尿药利尿药利尿药利尿药2直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一一.肾的功能解剖肾的功能解剖肾单位的构成肾单位的构成 肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管 近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段3一.肾的功能解剖肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1 1、肾小球、肾小球的滤过作用的滤过作用2 2、肾小管、肾小管和集合管的和集合管的重吸收作用重吸收作用 3 3、肾小管、肾小管和集合管的和集合管的分泌作用分泌作用二二.尿的生成过程尿的生成过程41、肾小球的滤过作用二.尿的生成过程4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。滤过：滤过：血血液液流流过过肾肾小小 球球 时时,血血浆浆中中水水分分和和小小分分子子物物质质通通过过滤滤过过膜膜进进入入肾肾小小囊囊形形成成原原尿尿的的过程。过程。1 1、肾小球的滤过功能、肾小球的滤过功能 5滤过：1、肾小球的滤过功能5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。外层中层内层水分子水分子阳离子阳离子葡萄糖葡萄糖小分子小分子阴离子阴离子白蛋白蛋白质蛋白质6外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。7原尿量180升终尿量12升99%被7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（1 1）近曲小管）近曲小管 原尿中原尿中65%70%的的Na+和水被重吸收，和水被重吸收，85%的的HCO3-也被重吸收。也被重吸收。Na重吸收的两种方式重吸收的两种方式:弥散方式被重吸收进入小管上皮细胞。弥散方式被重吸收进入小管上皮细胞。H+-Na交换交换，保，保NaNa+排排H H+作用此段药物不产生强利尿作用作用此段药物不产生强利尿作用2.2.2.2.肾肾小管与集合管的重吸收小管与集合管的重吸收小管与集合管的重吸收小管与集合管的重吸收8（1）近曲小管2.肾小管与集合管的重吸收8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。H+-Na+交换交换乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA9H+-Na+交换基侧膜面CA+Na+CAHCO3-+H+资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（2 2）髓袢升支粗段）髓袢升支粗段吸收原尿中吸收原尿中20%的的Na+，而不伴有水的再吸收，是高效，而不伴有水的再吸收，是高效利尿药的重要作用部位利尿药的重要作用部位 机制：抑制机制：抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统同向转运系统管腔液管腔液小管上皮细胞小管上皮细胞间质间质呋塞米呋塞米Ca2+、Mg2+此段上皮细胞对水的通透性很低。此段上皮细胞对水的通透性很低。随着的随着的Na、Cl-重吸收，小管液重吸收，小管液逐渐由高渗逐渐由高渗 低渗，低渗，尿液被稀尿液被稀尿液被稀尿液被稀释释释释。Na、Cl-被重吸收到髓质间液，被重吸收到髓质间液，使使组织组织间液间液呈高渗状态呈高渗状态呈高渗状态呈高渗状态。10（2）髓袢升支粗段管腔液小管上皮细胞间质呋塞米Ca2+资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（3 3）远曲小管初段：重吸收）远曲小管初段：重吸收10%NaCl机制机制：抑制抑制Na+-Cl-同向转运体同向转运体药物药物：噻嗪类噻嗪类11（3）远曲小管初段：重吸收10%NaCl11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（4 4）远曲小管后段和集合管：）远曲小管后段和集合管：吸收原尿吸收原尿 Na+约约2%5%。机制：机制：K+-Na+交换、交换、H+-Na+交换，交换，还受醛固酮的调节还受醛固酮的调节药物：留钾利尿药药物：留钾利尿药醛固酮醛固酮12（4）远曲小管后段和集合管：醛固酮12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。稀释功能：稀释功能：尿液流经髓袢升枝时，随着尿液流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸的再吸收，小管液由高渗变为低渗收，小管液由高渗变为低渗 尿液被稀释。尿液被稀释。浓缩功能：浓缩功能：当低渗尿液流经集合管时，当低渗尿液流经集合管时，集合管集合管集合管集合管对水对水的通透性很大，由于管腔内液体与高渗髓质间存在的通透性很大，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并在抗利尿激素（着渗透压差。并在抗利尿激素（ADH）的影响下，）的影响下，大量的水扩散出集合管，被重吸收大量的水扩散出集合管，被重吸收 尿液尿液被浓缩。被浓缩。13稀释功能：尿液流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由资料仅供参考,不当之处，请联系改正。CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶14HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三三三三.常用药物按效能和作用部位的分类（常用药物按效能和作用部位的分类（常用药物按效能和作用部位的分类（常用药物按效能和作用部位的分类（掌握掌握掌握掌握）高效利尿药：高效利尿药：作用于作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质髓袢升支粗段髓质部和皮质 部部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等 中效利尿药中效利尿药：作用于作用于远曲小管初段远曲小管初段，如噻嗪类和，如噻嗪类和 氯噻酮氯噻酮 低效利尿药：低效利尿药：1 1、作用于近曲小管作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺。乙酰唑胺。2 2、作用于、作用于远曲小管后段和集合管远曲小管后段和集合管，包括螺内酯和氨苯，包括螺内酯和氨苯 蝶啶等留钾利尿药。蝶啶等留钾利尿药。15三.常用药物按效能和作用部位的分类（掌握）高资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）高效利尿药（袢利尿药）（一）高效利尿药（袢利尿药）药物：药物：呋塞米呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，呋喃苯胺酸，速尿）速尿）依他尼酸（依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）利尿酸）布美他尼（布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸），丁苯氧酸）托托 拉拉 塞塞 米米（torasemide）、阿阿 佐佐 塞塞 米米（azosemide）、吡咯他尼（）、吡咯他尼（piretanide）特点：特点：特点：特点：1.1.1.1.利尿作用迅速而强大；利尿作用迅速而强大；利尿作用迅速而强大；利尿作用迅速而强大；2.2.2.2.利尿作用较少受肾小球滤过率及利尿作用较少受肾小球滤过率及利尿作用较少受肾小球滤过率及利尿作用较少受肾小球滤过率及 体内酸碱平衡改变的影响；体内酸碱平衡改变的影响；体内酸碱平衡改变的影响；体内酸碱平衡改变的影响；3.3.3.3.口服、注射均有效。口服、注射均有效。口服、注射均有效。口服、注射均有效。四、常用利尿药四、常用利尿药16（一）高效利尿药（袢利尿药）四、常用利尿药16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米【体内过程】【体内过程】吸收吸收:口服迅速口服迅速,生物利用度为生物利用度为50-70%,2030min起效起效,11.5h达高峰达高峰,维持维持6-8h。静脉注射静脉注射2-5min起效。起效。30min达高峰达高峰,维持维持4-6h,半衰期为半衰期为1h。分布分布:血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率95%99%。消除消除:原型肾排原型肾排(主要主要),胆道排胆道排1/3，不易蓄积。，不易蓄积。17呋塞米【体内过程】17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【药理作用】【药理作用】1.利尿利尿：作用：作用迅速、迅速、强大、短暂强大、短暂。与剂量有与剂量有关，有个体差异。关，有个体差异。Na+-K+-2Cl-共转运体共转运体 Na+、K+、Cl-重吸收重吸收 髓质间液髓质间液NaCl 渗透压渗透压 集合管重吸收水集合管重吸收水 尿排尿排Na+、K+、Cl-、水、水、*Ca2+、*Mg2+*K重吸收重吸收 管腔液正电位管腔液正电位 Ca2+、Mg2+重吸收重吸收 18【药理作用】18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.2.扩张血管扩张血管,增加肾血流量增加肾血流量 扩张扩张 容量血管容量血管 肾肾 血血 管管 肾血流量肾血流量滤过率滤过率 原尿,对急性肾衰有利。对急性肾衰有利。扩张肺血管扩张肺血管肺动脉压肺动脉压通过利尿通过利尿血容量血容量降低左室充盈压与前负荷降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水左心衰引起的肺水肿肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。192.扩张血管,增加肾血流量扩张容量血管肾血管资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.水肿水肿水肿水肿：严重水肿，不常规应用严重水肿，不常规应用2.2.2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 扩扩张张静静脉脉回回心心血血量量降降低低左左室室舒舒张张 末期压末期压消除左心衰引起的急性肺水肿消除左心衰引起的急性肺水肿 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 利利尿尿作作用用血血液液浓浓缩缩血血浆浆渗渗透透压压脑脑组织脱水组织脱水消除脑水肿。消除脑水肿。20【临床应用】20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.3.急慢性肾衰：急慢性肾衰：机机体体毒毒性性代代谢谢产产物物积积聚聚于于肾肾脏脏肾肾小小管管管管腔腔阻阻塞、坏死，肾小球滤过率极度减少塞、坏死，肾小球滤过率极度减少应用呋塞米：应用呋塞米：使阻塞的肾小管得到冲洗使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、减少肾小管萎缩、坏死坏死降低肾血管阻力降低肾血管阻力增加肾皮质血流增加肾皮质血流改善肾改善肾实质缺血缺氧状态实质缺血缺氧状态提高肾小球滤过率而增提高肾小球滤过率而增加尿量加尿量213.急慢性肾衰：21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.4.4.4.高血压：高血压：高血压：高血压：不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。5.5.加速毒物排出：加速毒物排出：用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。水杨酸类等。224.高血压：不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【不良反应】【不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 五低五低:低血容量低血容量 、低血钾、低血钠、低血镁、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒低氯性碱中毒 二高：二高：高尿酸血症、高氮质血症高尿酸血症、高氮质血症 注意：痛风患者慎用。注意：痛风患者慎用。23【不良反应】23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.耳毒性：耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等浓度的升高等布美他尼的耳毒性毒性最小布美他尼的耳毒性毒性最小。注意：注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。3.其他其他恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血，偶有皮疹、骨髓抑制。现胃肠出血，偶有皮疹、骨髓抑制。242.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。托拉塞米托拉塞米1、黄酰脲类长效袢利尿剂，口服生物利用度高，作、黄酰脲类长效袢利尿剂，口服生物利用度高，作用可持续近用可持续近24h。2、机制：还轻度抑制醛固酮与受体结合，抑制、机制：还轻度抑制醛固酮与受体结合，抑制TXA2的缩血管作用。的缩血管作用。3、利尿作用是呋塞米、利尿作用是呋塞米3倍。极少发生利尿抵抗，不易倍。极少发生利尿抵抗，不易发生电解质紊乱，不易产生耳毒性，发生电解质紊乱，不易产生耳毒性，不易产生糖、脂不易产生糖、脂代谢异常，对尿酸排泄无影响。代谢异常，对尿酸排泄无影响。25托拉塞米25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。依他尼酸（利尿酸）依他尼酸（利尿酸）1结构与呋塞米不同。作用、适用、不良反应同呋结构与呋塞米不同。作用、适用、不良反应同呋塞米。塞米。2更易发生耳毒性更易发生耳毒性,少用。少用。3消化道不良反应多。消化道不良反应多。26依他尼酸（利资料仅供参考,不当之处，请联系改正。布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼(丁苯氧酸丁苯氧酸丁苯氧酸丁苯氧酸)1利尿作用最强，为呋塞米的利尿作用最强，为呋塞米的40-60倍。倍。2作用方式、部位同呋塞米。作用方式、部位同呋塞米。3用于顽固性水肿及呋塞米无效者。用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4耳毒性极小。耳毒性极小。27布美他尼(丁苯氧酸)27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(二二)中效利尿药中效利尿药噻嗪类噻嗪类基本结构相似，由一个基本结构相似，由一个杂环苯并噻二嗪和一个杂环苯并噻二嗪和一个磺酰胺基组成。磺酰胺基组成。噻嗪类利尿作用从弱到强的顺序依次为：噻嗪类利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪环环戊噻嗪。戊噻嗪。28(二)中效利尿药28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【体内过程】【体内过程】吸收：口服吸收迅速完全，吸收：口服吸收迅速完全，1-2h起效，起效，4-6h达高峰；达高峰；分布：在肾脏分布分布：在肾脏分布代谢：在体内不被代谢代谢：在体内不被代谢排泄：主要经肾小球滤过，以有机酸排泄：主要经肾小球滤过，以有机酸的形式经肾小管分泌，少量由的形式经肾小管分泌，少量由胆汁排泄。胆汁排泄。2929资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【药理作用】【药理作用】1.利尿作用利尿作用缓慢、温和、持久缓慢、温和、持久机制：机制：作用于作用于远曲小管近端，干扰远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运同向转运系统，减少系统，减少NaCl和水的重吸收。和水的重吸收。促进远曲小管促进远曲小管Na+-K+交换，交换，K+排泄排泄。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，交换，略增加略增加HCO3-的排泄。的排泄。促进远曲小管促进远曲小管Ca2+的重吸收的重吸收30【药理作用】30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.降压作用（常用）降压作用（常用）机制：机制：1.早期：排钠利尿早期：排钠利尿减少细胞外液和血减少细胞外液和血容量容量2.长期应用长期应用；排钠排钠Na+Na+-Ca2+Ca2+血血管平滑肌舒张管平滑肌舒张312.降压作用（常用）31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.抗利尿作用抗利尿作用机制：机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集合管远曲小管、集合管对水的通透性对水的通透性重吸收重吸收、尿量、尿量排出排出Na+、Cl-血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻口渴减轻饮饮水减少水减少尿量尿量 323.抗利尿作用32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【临床应用】【临床应用】1.水肿水肿轻中度水肿轻中度水肿尤其对心性水肿较好，既可消除组织水肿，又可尤其对心性水肿较好，既可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，增加心输出量，常降低血容量，减轻心脏负荷，增加心输出量，常作为抗慢性心功能不全的常规药物。对肝性水肿作为抗慢性心功能不全的常规药物。对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.高血压高血压轻度轻度3.尿崩症及高尿钙伴有肾结石尿崩症及高尿钙伴有肾结石33【临床应用】33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪氢氯噻嗪抑制抑制远曲小管近端远曲小管近端对对NaNa+-Cl-Cl-的重吸收的重吸收利尿利尿利尿利尿Cl-.Na+.K+.H2O.HCO3 排出增多排出增多血容量减少血容量减少降压降压降压降压高血压高血压H H+_+_NaNa+交换减少交换减少治水肿治水肿抗利尿作用抗利尿作用治疗尿崩症治疗尿崩症扩张血管扩张血管碳酸酐酶碳酸酐酶34氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪抑制远曲小管近端利尿Cl-.Na资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【不良反应】【不良反应】1.电解质紊乱电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症高尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少3.升高血糖升高血糖抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病患者慎用。病患者慎用。4.其他其他高血钙、过敏反应、胃肠反应。高血钙、过敏反应、胃肠反应。35【不良反应】35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。非噻嗪类非噻嗪类氯噻酮氯噻酮(chlortralidone)，吲达帕胺吲达帕胺（indapamide）吲达帕胺作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管吲达帕胺作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段，抑制初段，抑制Na+、Cl-和和H2O的重吸收，利尿作用的重吸收，利尿作用是氢氯噻嗪的是氢氯噻嗪的10倍。倍。临床应用同氢氯噻嗪。临床应用同氢氯噻嗪。不良发应：治疗剂量不良发应：治疗剂量很少发生低血钾，对血糖、很少发生低血钾，对血糖、血脂无明显影响血脂无明显影响36非噻嗪类36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(三三)低效利尿药低效利尿药留钾利尿药留钾利尿药螺内酯螺内酯(spironolactone，安体舒通，安体舒通，antisterone)依普利酮依普利酮(eplerenone)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene，三氨蝶啶，三氨蝶啶)阿米洛利阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪）氨氯吡咪）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide,醋唑磺胺醋唑磺胺)双氯非那胺双氯非那胺37(三)低效利尿药37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。化学结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。化学结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。螺内酯螺内酯 (排钠留钾排钠留钾)醛固酮醛固酮 螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)38螺内酯醛固酮螺内酯(安体舒通)38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂】醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNaNaNa+潴留潴留潴留潴留 H H H H2 22 2O O O O 潴留潴留潴留潴留 K K K K+排出排出排出排出 MgMgMgMg2+2+2+2+排出排出排出排出 水肿水肿水肿水肿 心律失常心律失常心律失常心律失常（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌-血管血管39【醛固酮拮抗剂】醛固酮Na+潴留水肿心律失常（心肌、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。螺内酯螺内酯诱导蛋白诱导蛋白醛醛固固酮酮RRDNAmRNAK+Na+K+管管腔腔膜膜管管周周膜膜螺内酯螺内酯spironolactone40诱导蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍醛固酮最终阻碍醛固酮-受体复合物的核转位，对抗醛固受体复合物的核转位，对抗醛固酮诱导蛋白酮诱导蛋白(AIP)生成生成,从而抑制从而抑制Na+-K+交换，减交换，减少少Na+的再吸收和的再吸收和K+的分泌，表现出排的分泌，表现出排Na+保保K+作作用。用。41【药理作用】机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特点：弱、慢、久，特点：弱、慢、久，体内醛固酮水平高时作用明显体内醛固酮水平高时作用明显。1、用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化、用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿。心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿。2、与高效、中效利尿剂合用，增强利尿效果，预防、与高效、中效利尿剂合用，增强利尿效果，预防低血钾。低血钾。【临床用途】【临床用途】42特点：弱、慢、久，体内醛固酮水平高时作用明显。【临床用途】4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。肾功能不良者禁用。肾功能不良者禁用。性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。障碍，致妇女多毛症等。43【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。依普利酮依普利酮依普利酮依普利酮(eplerenone)(eplerenone)新一代醛固酮受体阻断剂新一代醛固酮受体阻断剂，受体选择性高。，受体选择性高。轻度利尿作用轻度利尿作用抗心肌和血管肥厚，抗纤维化，降低心血管事件的抗心肌和血管肥厚，抗纤维化，降低心血管事件的发病率和病死率，用于高血压和心力衰竭的治疗发病率和病死率，用于高血压和心力衰竭的治疗主要不良反应：高血钾，性激素样不良反应少见。主要不良反应：高血钾，性激素样不良反应少见。44依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受体阻断资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二者结构不同但作用相同，无竞争醛固酮的作用。二者结构不同但作用相同，无竞争醛固酮的作用。【作用和用途】【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少通道而减少Na+的再吸收，抑制的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用治疗顽固性水肿。单用效果差，与噻嗪类合用治疗顽固性水肿。【不良反应】【不良反应】长期服用可引起长期服用可引起高血钾症高血钾症。肾功能不良者易发生。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，可引起氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，可引起巨幼红细胞性贫血。巨幼红细胞性贫血。阿米洛利、氨苯蝶啶阿米洛利、氨苯蝶啶45阿米洛利、氨苯蝶啶45资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1、利尿，但作用微弱，、利尿，但作用微弱，临床少用临床少用。2、抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶的活性的活性，近曲小管，近曲小管HCO3-、Na+重重吸收减少，集合管吸收减少，集合管Na+K+交换增多，尿中交换增多，尿中HCO3-、K+和水排泄增多；和水排泄增多；3、可抑制眼睫状体上皮细胞和脑膜血管、可抑制眼睫状体上皮细胞和脑膜血管上的碳酸酐酶活性，减少房水和脑脊上的碳酸酐酶活性，减少房水和脑脊液的产生，使眼内压和颅内压下降。液的产生，使眼内压和颅内压下降。乙酰唑胺乙酰唑胺46乙酰唑胺46资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【临床用途】【临床用途】【临床用途】【临床用途】1、治疗青光眼治疗青光眼2、急性高山病：减少脑脊液的生成和降低脑脊液及、急性高山病：减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的脑组织的pH值、减轻症状，改善机体功能。值、减轻症状，改善机体功能。3、碱化尿液（初期有效）、碱化尿液（初期有效）:促进促进HCO3-的排泄，的排泄，促促进尿酸和弱酸性药物的排泄。进尿酸和弱酸性药物的排泄。47【临床用途】1、治疗青光眼47资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、利尿药的临床应用原则四、利尿药的临床应用原则四、利尿药的临床应用原则四、利尿药的临床应用原则1.1.1.1.心性水肿心性水肿心性水肿心性水肿：水肿是心脏功能不全的常见症状。充：水肿是心脏功能不全的常见症状。充血性心力衰竭：泵功能血性心力衰竭：泵功能静脉系统淤血静脉系统淤血回心血回心血量量水肿；（首先出现于下垂部位）水肿；（首先出现于下垂部位）治疗的主要措施是强心、利尿、扩血管。治疗的主要措施是强心、利尿、扩血管。利尿药首选利尿药首选噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类，氢氯噻嗪最常用。严重者可用，氢氯噻嗪最常用。严重者可用高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小剂量开始逐高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小剂量开始逐渐加量。渐加量。48四、利尿药的临床应用原则1.心性水肿：水肿是心脏功能不全的资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.2.肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿尿血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压水肿；水肿；(首先出现于眼睑部首先出现于眼睑部及面部）及面部）急性肾炎，一般不用利尿药。主要采用无盐膳食和急性肾炎，一般不用利尿药。主要采用无盐膳食和卧床休息使水肿消退，必要时可选用氢氯噻嗪卧床休息使水肿消退，必要时可选用氢氯噻嗪慢性肾炎并有高血压者，应用慢性肾炎并有高血压者，应用噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类利尿药，既能利尿药，既能消肿又能降低血压消肿又能降低血压肾病综合征患者一方面要限制水和肾病综合征患者一方面要限制水和NaCl的摄入量，的摄入量，补充白蛋白以提高胶体渗透压；另一方面可酌情选补充白蛋白以提高胶体渗透压；另一方面可酌情选用强效利尿药用强效利尿药+留钾利尿药留钾利尿药492.肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆胶体渗资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.3.肝性水肿肝性水肿肝性水肿肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水水钠潴留；营养不良钠潴留；营养不良血浆蛋白合成血浆蛋白合成血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压水肿（多以腹水为显著）；水肿（多以腹水为显著）；螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯能对抗醛固酮，减少水钠潴留，是首选能对抗醛固酮，减少水钠潴留，是首选利尿利尿药，也可选用噻嗪类和高效利尿药。药，也可选用噻嗪类和高效利尿药。应注意：应注意：补钾：因严重低血钾使肾内产氨增多，易诱发肝补钾：因严重低血钾使肾内产氨增多，易诱发肝昏迷；昏迷；强效利尿药引起的低血容量、低血钠和碱血症等强效利尿药引起的低血容量、低血钠和碱血症等电解质紊乱，加速肝功能衰竭。电解质紊乱，加速肝功能衰竭。503.肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留；营养资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿l急性肺水肿：高效利尿药急性肺水肿：高效利尿药l脑水肿：利尿药脑水肿：利尿药+甘露醇甘露醇5.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：高效利尿药：高效利尿药514.急性肺水肿和脑水肿5.急性肾功能衰竭：高效利尿药资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二节第二节 脱水药脱水药又又称称渗渗透透性性利利尿尿药药（osmoticdiuretics）是是指指能使组织脱水的药物。能使组织脱水的药物。包括：包括：甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。52第二节脱水药52资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特点特点 易经肾小球滤过易经肾小球滤过,不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中不易从血管透入组织液中;无其他明显的药理作用。无其他明显的药理作用。大大量量静静脉脉给给药药时时，可可升升高高血血浆浆渗渗透透压压及及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。53特点53资料仅供参考,不当之处，请联系改正。甘露醇（甘露醇（mannitol）临床用临床用20%的高渗溶液。的高渗溶液。【药理作用】【药理作用】1脱脱水水作作用用口口服服吸吸收收极极少少。静静注注后后，不不易易从从毛毛细细血血管管渗渗入入组组织织，提提高高血血浆浆渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2利利尿尿作作用用稀稀释释血血液液而而增增加加循循环环血血容容量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率，增增加加管管腔腔渗渗透透压压，减减少少Na+和和水水的的重重吸收。吸收。3.增加肾血流量增加肾血流量扩张肾血管扩张肾血管,与促进与促进PGI2分泌有关。分泌有关。54甘露醇（mannitol）54资料仅供参考,不当之处，请联系改正。【临床应用】【临床应用】1预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭维持足够的尿流量维持足够的尿流量稀释有害物质稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化改善急性肾衰早期的血流动力学变化2脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼脑水肿首选药脑水肿首选药降降低低青青光光眼眼患患者者的的房房水水量量及及眼眼内内压压，短短期期用用于于急急性性青青光光眼眼，或或术术前前使使用用以以降降低低眼内压。眼内压。禁禁用用于于慢慢性性心心功功能能不不全全者者，因因可可增增加加循循环环血血量量而而增增加加心脏负荷。心脏负荷。55【临床应用】55资料仅供参考,不当之处，请联系改正。甘露醇的作用和用途甘露醇的作用和用途组织脱水眼内压治脑水肿治青光眼利尿治药物中毒管型形成肾组织脱水肾血管扩张肾血流量防治急性 肾衰血浆渗透压56甘露醇的作用和用途组织脱水眼内压治脑水肿治青光眼利尿治药物中资料仅供参考,不当之处，请联系改正。山山梨梨醇醇甘甘露露醇醇同同分分异异构构体体，作作用用与与临临床床应应用用同同甘甘露露醇醇，水水溶溶性性较较高高，可可制制成成25%的的高高渗渗液液使使用用，进进入入体体内内后后可可在在肝肝内内部部分分转转化化为为果果糖糖，故故作用较弱。作用较弱。葡葡萄萄糖糖50%的的高高渗渗葡葡萄萄糖糖，易易被被代代谢谢并并能能部部分分地地从从血血管管弥弥散散到到组组织织中中，高高渗渗作作用用维维持持不不久久，常常与甘露醇合用以治疗脑水肿。与甘露醇合用以治疗脑水肿。57山梨醇甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶资料仅供参考,不当之处，请联系改正。58ThankYou58