冠心病冠状动脉性心脏病优质课件

冠心病冠状冠心病冠状动脉性心脏动脉性心脏病病冠心病冠状动脉性心脏病12 内内 容容一一.概概 念念 二二.流行病学概况流行病学概况三三.动脉粥脉粥样硬化的硬化的发病机制病机制和病理解剖特点和病理解剖特点四四.冠脉粥冠脉粥样硬化的病理生理硬化的病理生理五五.冠心病的易患因素冠心病的易患因素六六.冠心病冠心病临床分型床分型 2 内 容一.概 念 23一、一、概概 念念11由于冠状由于冠状动脉粥脉粥样硬化，或硬化，或(和和)痉挛，使管腔狭窄甚至形成血栓而使管腔狭窄甚至形成血栓而闭塞塞,导致心肌缺血缺氧、甚至坏死的一种心致心肌缺血缺氧、甚至坏死的一种心脏病。病。22冠状冠状动脉性心脉性心脏病包括冠状病包括冠状动脉粥脉粥样硬化（解剖学改硬化（解剖学改变）和冠状）和冠状动脉脉痉挛（功能性改（功能性改变）,简称冠心病，又称缺称冠心病，又称缺血性心血性心脏病病3一、概 念1 由于冠状动脉粥样硬化，或(和)痉34 冠心病的各种危冠心病的各种危险因素因素不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性冠状急性冠状动脉脉综合征合征Q Q波波MIMI急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭无无Q Q波波MIMI死亡死亡不不稳定型心定型心绞痛痛无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高稳定型心定型心绞痛痛Q Q波波MIMI无无Q Q波波MIMI4 冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬45二、冠心病流行病学二、冠心病流行病学变迁迁全球近全球近30%患者的主要死因患者的主要死因MONICA研究研究报道：各国道：各国10年冠脉年冠脉时间平均平均发生率：生率：男性：最高男性：最高为芬芬兰（835/万），最低中国（万），最低中国（81/万）万）女性：最高女性：最高为英国（英国（265/万），最低西班牙（万），最低西班牙（35/万）万）AMI（中国）呈下降（中国）呈下降趋势NRMI数据：数据：STEMI发生率逐步下降生率逐步下降 NSTEMI却在上升却在上升原因：原因：规范二范二级预防、肌防、肌钙蛋白普及蛋白普及应用（用（2/3来自来自UA）5二、冠心病流行病学变迁全球近30%患者的主要死因56危危险因素的因素的变迁迁九大主要危九大主要危险因素：因素：（52个国家个国家INTERHEART调查）糖尿病、无身体糖尿病、无身体锻炼、无蔬菜和水果、无蔬菜和水果摄入、入、酒精酒精摄入、高血入、高血压、社会心理因素、腹型肥胖、社会心理因素、腹型肥胖、现阶段吸烟、段吸烟、apoB/apoA比比值增加增加中国主要危中国主要危险因素：高血因素：高血压、吸烟、超重、吸烟、超重 糖尿病和社会心理因素致糖尿病和社会心理因素致MI的的风险更大。区域不均更大。区域不均 人口老人口老龄化也是主要因素化也是主要因素女性特点：女性特点：60岁前前显著低于男性，著低于男性，60岁后后显著高于男性著高于男性种族特点：黑人男性最高，白人女性最低种族特点：黑人男性最高，白人女性最低6危险因素的变迁九大主要危险因素：（52个国家INTERHE67发 病病 机机 制制1904年年动脉粥样硬化(atheroselerosis,AS)一词被正式提出 多种学多种学说，至今无，至今无统一定一定论 三、三、动脉粥脉粥样硬化硬化发病机制和病机制和 病理解剖特点病理解剖特点7 78ASAS发生机制的部分主要学生机制的部分主要学说1、脂源性学说1925年Anitschkow提出的浸润学说、1943年Rvoossle提出的渗入学说、1963年Doerr提出的灌注学说都是在此基础上建立的2、致突变学说1973年EPBenditt和JMBenditt提出3、受体缺失学说1997年Goldstein和Brown提出4、血流动力学说5、病毒感染学说6、癌基因学说7、炎症学说（损伤应答学说）8、慢性炎症学说1999美国Ross提出9、天然免疫学说1999美国Janeway提出10、共同土壤学说2004美国Ceriello提出氧化应激是糖尿病、心血管病的共同发病基础现认为系多种遗传-环境因素相互作用所致脂质浸润学说脂质浸润学说（Lipid Infiltration Theory）德国病理学家德国病理学家Virchow于于1863年首次提出，年首次提出，8AS发生机制的部分主要学说1、脂源性学说 1925年89ASAS的新的新发现与新假与新假说1 1、内皮、内皮细胞胞损伤和功能失和功能失调2 2、血管、血管损伤后的后的应答和自身修复答和自身修复过程程3 3、内皮祖母、内皮祖母细胞（胞（EPCsEPCs）在）在动脉壁修复中的作用脉壁修复中的作用4 4、ASAS进展的重要条件展的重要条件（EPCsEPCs的生成受限、不能的生成受限、不能释放、功放、功能不良、定位不准、局部血液能不良、定位不准、局部血液动力学等不能修复）力学等不能修复）5 5、EPCsEPCs动脉壁修复功能的影响因素：脉壁修复功能的影响因素：吸烟、高血吸烟、高血压、高血糖、高血脂、高血糖、高血脂、CRPCRP、雌激素及、雌激素及规律的律的锻炼损伤反应学说损伤反应学说response-injury hypothesisRoss,R.1999.Atherosclerosisan inflammatory disease.N.Engl.J.Med.340:115126.炎症学说炎症学说inflammation hypothesisPeter LibbyPeter LibbyHarvard Medical School,USA9AS的新发现与新假说1、内皮细胞损伤和功能失调损伤反应学说910脂质核心增大纤维帽变薄脂质核心增大纤维帽变薄炎症细胞侵润加剧炎症细胞侵润加剧基质金属蛋白酶溶解基质基质金属蛋白酶溶解基质不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂,内部出血内部出血斑块中的物质暴露于血液，斑块中的物质暴露于血液，引发急性血栓形成引发急性血栓形成并并并并发发症症症症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾进展性系统性疾病病进进展展展展 持续的持续的LDLLDL进入进入 内内皮被巨噬细胞吞噬皮被巨噬细胞吞噬 泡泡沫细胞形成沫细胞形成 炎症反应炎症反应平滑肌细胞移行平滑肌细胞移行 纤维组织增殖纤维组织增殖胆固醇液化形成脂质核心胆固醇液化形成脂质核心 内皮功能受损内皮功能受损多种细胞因子分泌多种细胞因子分泌LDLLDL氧化氧化 进入动脉壁进入动脉壁单核细胞参与，单核细胞参与，引发炎症引发炎症 起始起始起始起始阶阶段段段段 单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.10脂质核心增大纤维帽变薄并发症 动脉粥样硬化:进展性系统1012动脉粥脉粥样硬化血栓形成的主要硬化血栓形成的主要临床表床表现 一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血急性肢体缺血,静息痛静息痛静息痛静息痛,坏疽坏疽坏疽坏疽,坏死坏死坏死坏死缺血性缺血性缺血性缺血性猝死猝死猝死猝死12动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血发作心绞痛（1213发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖-2病理解剖病理解剖 脂质条纹 早期病变 纤维斑块 特征性病变 复合斑块 陈旧性病变 （破裂后）13发病机制和病理解剖-2病理解剖1314动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程(病理病理)脂纹期标本取自标本取自标本取自标本取自20202020岁青年的主动脉岁青年的主动脉岁青年的主动脉岁青年的主动脉14动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂纹期标本取自20岁青1415动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程(病理病理)纤维斑块期主动脉纤维斑块主动脉纤维斑块15动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)纤维斑块期主动脉纤维斑1516动脉粥样硬化病变的发展过程动脉粥样硬化病变的发展过程(病理病理)斑块破裂主动脉斑块中有溃疡形成主动脉斑块中有溃疡形成16动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)斑块破裂主动脉斑块中有1617不稳定斑块不稳定斑块WithpermissionfromDavies.In:ColourAtlasofCardiovascularPathology.1986;86.17不稳定斑块With permission from Da1718 1989 Muller 1989 Muller等提出等提出斑块稳定性斑块稳定性问题问题 -2020年来一大进展年来一大进展 临床治疗以稳定斑块为主要目的临床治疗以稳定斑块为主要目的 18 1989 Muller等提出斑块稳定性问题 1819纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T T淋巴细胞）淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易损斑块易损斑块（活动型 软斑块）稳定斑块稳定斑块（静止型 硬斑块）脂核脂核纤维帽纤维帽不不稳定斑定斑块和和稳定斑定斑块AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850,withpermission.19纤维帽薄纤维帽厚管腔管腔肩部脂核Media易损斑块（活动1920检测斑斑块方法方法定量冠脉造影定量冠脉造影检查颈动脉内膜中脉内膜中层厚度厚度(IMT)(IMT)检测血管内超声血管内超声(IVUS)IVUS)IVUS)IVUS)检查20检测斑块方法定量冠脉造影检查202158岁的男性的男性前壁心肌梗死前壁心肌梗死患者的患者的动动脉造影脉造影和和血管血管镜镜影像影像在非罪犯段 10-12检出多个“易损”斑块在非罪犯段 1-7检出多个“易损”斑块多数多数ACSACS患者有多个易损斑块患者有多个易损斑块Reprinted with permission from Asakura M,et al.J Am Coll Cardiol.2001;37:1284-1288.探测到红色血栓罪犯损伤(#8)2158岁的男性前壁心肌梗死患者的动脉造影和血管镜影像在非罪2122四、冠脉粥样硬化病理生理四、冠脉粥样硬化病理生理冠脉狭窄 稳定斑块固定性狭窄-供血减少，临床表现为慢性稳定型心绞痛斑块破裂 诱因 血压升高、动脉痉挛（剪切力）炎性细胞浸润 滋养血管破裂 凝血纤溶系统失衡结果 冠脉内血栓形成，完全性/不完全性堵塞 临床表现为急性冠脉综合症（AcuteCoronarySyndrome）U.AAMIS.C.DST抬高性非ST抬高性(QW，N-QW)22四、冠脉粥样硬化病理生理冠脉狭窄 稳定斑块固定性2223五、冠心病易患因素五、冠心病易患因素（危险因子（危险因子Risc）可以改变的可以改变的 不可改变的不可改变的 高血压高血压 年年龄龄 血脂异常血脂异常 不健康生活方式不健康生活方式 性别性别 LDL-C TC LDL-C TC (不良饮食习惯缺乏体力活动不良饮食习惯缺乏体力活动)遗传遗传 早发早发CHDCHD家族家族史史 HDL-C HDL-C 糖尿病糖尿病 种族种族 吸烟吸烟 TG TG 地理地理环境环境 （腹型）肥胖（腹型）肥胖23五、冠心病易患因素（危险因子 Risc）2324高血高血压患者患者2 2亿血脂异常血脂异常2 2亿糖尿病糖尿病96009600万万肥胖肥胖600060008000万万超重超重2 2亿烟民烟民3.53.5亿 现状状五、冠心病易患因素五、冠心病易患因素24 高血压患者2亿 血2425冠心病易患因素冠心病易患因素-1 1高血压高血压 我国高血我国高血压普遍存在着患病率高、死亡率高、普遍存在着患病率高、死亡率高、残疾率高；知残疾率高；知晓率低、治率低、治疗率低、控制率低的率低、控制率低的“三高三高”、“三低三低”特征。特征。25冠心病易患因素-1高血压2526Adapted from Neaton JD et al.Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern MedArch Intern Med.1992;152:56-64.1992;152:56-64.血血压越高冠心病死亡率越高越高冠心病死亡率越高舒张压舒张压舒张压舒张压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)收缩压收缩压收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)CHD CHD CHD CHD 死亡率死亡率死亡率死亡率100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.626Adapted from Neaton JD et al2627冠心病易患因素冠心病易患因素-2 2糖尿病糖尿病“中国心中国心脏调查”研究研究发现：中国冠心病病人糖代：中国冠心病病人糖代谢异常患病异常患病比例比例(包括糖尿病前期和糖尿病）包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%80%；更更值得我得我们重重视的是：中国冠心病人群的高血糖比例的是：中国冠心病人群的高血糖比例较西方西方人更高；中国冠心病人群人更高；中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高。荷后高血糖的比例更高。糖尿病等危冠心病糖尿病等危冠心病27冠心病易患因素-2糖尿病 “中国心脏调查”研2728Gotto AM Jr,et al.Gotto AM Jr,et al.Circulation.Circulation.1990;81:1721-1990;81:1721-1733.1733.Castelli WP.Castelli WP.Am J Med.Am J Med.1984;76:4-12.1984;76:4-12.冠心病易患因素冠心病易患因素-3.3.高胆固醇血症高胆固醇血症胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病危险性减少冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)(mg/dl)Framingham Framingham 研究研究(n=5209)(n=5209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)(MRFIT)(n=361,662)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-29429429295 51501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病危险性增加冠心病危险性增加2%2%28Gotto AM Jr,et al.Circulat2829Waters.Circulation.1996;94:614 已有病已有病变进展展发生率生率患患者者百百分分率率%吸烟者吸烟者非吸烟者非吸烟者P P=0.002=0.002575737370 0101020203030404050506060新病新病变的的发生率生率患患者者百百分分率率吸烟者吸烟者P P=0.007=0.00736362020非吸烟者非吸烟者0 0101020203030404050506060和和进展吸烟促展吸烟促进动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块形成形成冠心病易患因素冠心病易患因素-4.4.吸烟吸烟29Waters.Circulation.1996;942930 相对风险相对风险 (95%CI)(95%CI)1-14/1-14/日日非吸烟者非吸烟者15-24/15-24/日日 25/25/日日吸烟者每日吸烟量吸烟者每日吸烟量1.05.43.71.7024681012Willett.N Engl J Med.1987;317:1303吸烟使死于冠心病的危吸烟使死于冠心病的危险增加增加量效关系量效关系30 相对风险(95%CI)1-14/日非吸烟者15-23031冠心病易患因素冠心病易患因素-5.5.超重和肥胖超重和肥胖 中国心血管病中国心血管病报告告20052005显示：从示：从19891989到到20002000年的年的1111年年间，超重居民所占比例明，超重居民所占比例明显增高。超重率和肥胖患病增高。超重率和肥胖患病率的人群分布率的人群分布还存在北方高于南方、城市高于存在北方高于南方、城市高于农村和女性村和女性高于男性的高于男性的现象。象。31冠心病易患因素-5.超重和肥胖3132其它危其它危险因子：因子：微量蛋白尿微量蛋白尿高高纤维蛋白元血症蛋白元血症胰胰岛素抵抗素抵抗脂蛋白脂蛋白a a升高升高高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 高尿酸血症高尿酸血症冠心病冠心病易患因素易患因素32其它危险因子：冠心病易患因素3233u冠状动脉；冠状动脉；u左冠状动脉；左冠状动脉；前降支前降支 回旋支回旋支 对角支对角支u右冠状动脉。右冠状动脉。心心脏的供血的供血33冠状动脉；心脏的供血3334心绞痛心绞痛（包括稳定型（包括稳定型心绞痛、变异型心绞痛、变异型心绞痛等）心绞痛等）心肌梗死心肌梗死六、冠心病六、冠心病临床分型床分型冠心病的冠心病的WHOWHO分分类原发性原发性心脏骤停心脏骤停缺血性缺血性心脏病中的心脏病中的心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常34心绞痛心肌梗死六、冠心病临床分型原发性缺血性心律失常3435急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非非 ST 段抬高段抬高急性冠脉急性冠脉综合征合征 UANQMIQW MINSTEMINSTEMI心肌梗塞心肌梗塞ST 段抬高段抬高 非非非非 ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高Troponin elevated or notCK-MB or Troponin35急性冠脉综合征 非 ST 段抬高急性冠脉综合征 3536心心 绞 痛痛 Angina pectoris36心 绞 痛3637内容内容一、概念和病因一、概念和病因二、二、发病机制病机制三、三、临床表床表现四、心四、心绞痛分型痛分型/分分级五、五、实验室和其他室和其他检查 六、治六、治疗37内容一、概念和病因3738一、概念和病因一、概念和病因心心绞痛概念痛概念 由于冠状由于冠状动脉供血不足，脉供血不足，导致心肌致心肌急急剧的的、暂时的的严重缺血缺氧引起的重缺血缺氧引起的临床床综合征合征又称又称缺血性胸痛缺血性胸痛心心绞痛病因痛病因 绝大多数由大多数由CHDCHD引起引起其他：主其他：主动脉瓣狭窄或关脉瓣狭窄或关闭不全不全肥厚型心肌病肥厚型心肌病急性大面急性大面积肺栓塞肺栓塞主主动脉炎（梅毒性、脉炎（梅毒性、风湿性）湿性）主主动脉畸形，主脉畸形，主动脉脉夹层血液病（血液病（严重重贫血、真性血、真性红细胞增多症）胞增多症）38一、概念和病因心绞痛概念 3839二、二、发病机制病机制冠脉供氧量冠脉供氧量 心肌耗氧量心肌耗氧量心心绞痛痛冠脉供氧量冠脉供氧量*冠状冠状动脉粥脉粥样硬化和硬化和痉挛使供氧减少，且不使供氧减少，且不能随心肌需氧的增加而增加（冠脉能随心肌需氧的增加而增加（冠脉储备）。）。*当不当不稳定性斑定性斑块破裂，形成冠脉内不全血栓破裂，形成冠脉内不全血栓 时,血流量明血流量明显减少减少,引引发不不稳定型心定型心绞痛。痛。心肌耗氧量心肌耗氧量*心肌能量的主要来源是有氧代心肌能量的主要来源是有氧代谢。耗氧量耗氧量=HRSP=HRSP*当心肌耗氧突然增加，超当心肌耗氧突然增加，超过了冠脉所能增加的供氧能了冠脉所能增加的供氧能力，力，则发生心生心绞痛。痛。39二、发病机制冠脉供氧量 心肌耗氧量心绞痛 3940 三、三、临床表床表现 症状：典型心症状：典型心绞痛痛11、部位：突、部位：突发疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及心前区，范疼痛位于胸骨上段或中段之后，可波及心前区，范围 为手掌大小，手掌大小，边界不清。界不清。22、放射：左臂，左上肢前内、放射：左臂，左上肢前内侧达无名指和小指。达无名指和小指。33、性、性质：多：多为压榨性或榨性或紧缩感、感、闷胀感或窒息感，感或窒息感，针刺刺样痛或痛或锐痛痛 相相对少少见。44、程度：、程度：难以忍受，以忍受，频死恐惧，出汗。死恐惧，出汗。55、诱因：因：劳累、情累、情绪激激动、受寒、受寒、饱食、吸烟、心食、吸烟、心动过速，疼痛速，疼痛多多 发作于作于劳累当累当时而非其后。而非其后。66、持、持续时间：115115分分钟。体征体征:疼痛伴面色疼痛伴面色苍白、出冷汗心尖部收白、出冷汗心尖部收缩期期杂音、心率增快。音、心率增快。40 三、临床表现4041四、心四、心绞痛分型痛分型根据有无根据有无劳力力诱因（因（WHO.1979WHO.1979）劳力性力性稳定型定型初初发型型恶化型化型+PTCA+PTCA和和CABGCABG后心后心绞痛痛自自发性性卧位型卧位型统称不称不稳定型心定型心绞痛痛(UA)(UA)变异型异型是介于是介于稳定型和定型和AMIAMI间 梗死后梗死后一一组临床心床心绞痛痛综合征合征 混合性混合性 41四、心绞痛分型根据有无劳力诱因（WHO.1979）4142心心绞痛分痛分级根据根据诱发的的劳力程度（加拿大心血管病学会力程度（加拿大心血管病学会19721972）级：一般体力活：一般体力活动不受限，不受限，仅在在强、快、快、长时间劳力力 时发生生级：一般体力活：一般体力活动轻度受限，快步、度受限，快步、饭后、寒冷、精后、寒冷、精 神神应激或醒后数小激或醒后数小时内活内活动或登楼一或登楼一层以上以上发生生级：一般体力活：一般体力活动明明显受限，步行稍受限，步行稍远或登楼一或登楼一层发 生生级：一切体力活：一切体力活动均受限，静息均受限，静息时即即发生生42心绞痛分级根据诱发的劳力程度（加拿大心血管病学会197242病例病例65岁男性患者，男性患者，间断心前区不适断心前区不适3年，多于年，多于劳累累时发作，作，每次持每次持续时间38分分钟不等，休息后可自行好不等，休息后可自行好转。近。近3天天发作次数增多，症状有所加重就作次数增多，症状有所加重就诊。既往有高血既往有高血压病史病史12年，吸烟近年，吸烟近49年年问题：诊断考断考虑什么？什么？如何全面如何全面验证你的判断？你的判断？43病例65岁男性患者，间断心前区不适3年，多于劳累时发作，每次4344五、五、实验室和其他室和其他检查1 1、了解冠心病危、了解冠心病危险因素：因素：空腹血糖、血脂空腹血糖、血脂检查，包括，包括TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C及及TGTG。必要必要时查糖耐量糖耐量试验。胸痛胸痛较明明显患者，需患者，需查血心肌肌血心肌肌钙蛋白（蛋白（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）、肌酸激）、肌酸激酶（CKCK）及其同工）及其同工酶（CK-MBCK-MB），以与急），以与急性冠状性冠状动脉脉综合征相合征相鉴别（在在30-40%UA30-40%UA可升高可升高）。）。44五、实验室和其他检查1、了解冠心病危险因素：4445实验室和其他室和其他检查2.2.心心电图检查静息心静息心电图：、60%60%心心绞痛者静息心痛者静息心电图在正常范在正常范围。、成旧性心梗改、成旧性心梗改变。、非特异性、非特异性STTSTT改改变。发作作时心心电图：胸：胸闷胸痛胸痛时需立即做心需立即做心电图、STST段水平型或下斜型段水平型或下斜型压低低 0.05mv0.05mv。、STST段急性抬高、段急性抬高、T T波低平或倒置。波低平或倒置。、原、原T T波倒置者波倒置者发作作时变为直立。（假性改直立。（假性改善）善）心心电图负荷荷试验45实验室和其他检查2.心电图检查4546ST-TST-T的改的改变类型型46ST-T的改变类型4647实验室和其他室和其他检查3 3、心、心脏X X线检查胸部胸部XX线检查对稳定性心定性心绞痛并无痛并无诊断性意断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无心力衰竭如有无心力衰竭、心、心脏瓣膜病、心包疾病等。瓣膜病、心包疾病等。4 4、放射性核素、放射性核素检查心肌心肌显像和像和负荷荷试验静息心肌静息心肌显像像负荷心肌荷心肌显像像 运运动负荷荷 多巴酚丁胺多巴酚丁胺腺苷腺苷放射性核素心室造影放射性核素心室造影首次通首次通过法法 心内循心内循环时相、心腔大小相、心腔大小平衡法平衡法 心腔大小、室壁运心腔大小、室壁运动情况、情况、EFEF值47实验室和其他检查3、心脏X线检查475.多多层螺旋螺旋CT（MSCT）冠状）冠状动脉成像脉成像优点：点：1）能）能显示管壁病示管壁病变，是，是CAG所不及所不及2）可）可对斑斑块进行定性、定量分析，行定性、定量分析，对明确病明确病变性性质和成因、介入治和成因、介入治 疗策略策略选择有有较大帮助大帮助3）能清晰）能清晰显示冠脉起源和解剖示冠脉起源和解剖变异，指异，指导有有创检查操作操作4）冠脉造影不成功者，可用）冠脉造影不成功者，可用MSCT解决解决5）检查时间短，受短，受线少，短期内可重复多次少，短期内可重复多次检查6）可同）可同时显像心像心脏、冠脉周、冠脉周围结构构7）能）能显示心肌及其示心肌及其损伤的代的代谢变化和化和组织学特征学特征5.多层螺旋CT（MSCT）冠状动脉成像4849实验室和其他室和其他检查-4-46、有、有创性性检查-冠脉造影冠脉造影49实验室和其他检查-46、有创性检查-冠脉造影4950冠状冠状动脉造影脉造影术适适应症：症：凡疑有冠状凡疑有冠状动脉病脉病变者者1.1.对药物治物治疗中心中心绞痛仍痛仍较重者重者,明确明确动脉病脉病变情况以考情况以考虑PCIPCI或或CABGCABG2.2.胸痛似心胸痛似心绞痛而不能确痛而不能确诊者者3.3.中老年病人心中老年病人心脏增大、心力衰竭、心失增大、心力衰竭、心失常、疑有冠心病而无常、疑有冠心病而无创性性检查未能确未能确诊者。者。50冠状动脉造影术适应症：凡疑有冠状动脉病变者5051实验室和其他室和其他检查 冠脉狭窄程度分冠脉狭窄程度分级（取狭窄最重部位的横断面）（取狭窄最重部位的横断面）级狭窄面狭窄面积 25%25%级狭窄面狭窄面积=26-50%=26-50%级狭窄面狭窄面积=51-75%=51-75%级狭窄面狭窄面积76-100%76-100%目前冠心病目前冠心病诊断断标准：狭窄面准：狭窄面积 50%50%51实验室和其他检查 5152实验室和其他室和其他检查6 6.超声心超声心动图7.冠脉内超声冠脉内超声8.冠脉内血管冠脉内血管镜检查52实验室和其他检查5253六、六、诊断断诊断依据：断依据：典型心典型心绞痛症状，含硝酸甘油有效，痛症状，含硝酸甘油有效，结合合高血高血压、糖尿病吸烟、年、糖尿病吸烟、年龄、冠心病家族史，排除其、冠心病家族史，排除其他原因所致的心他原因所致的心绞痛后可痛后可诊断。断。确确诊依据：依据：心心绞痛痛发作作时心心电图有缺血性有缺血性STTSTT改改变，心心电图运运动试验或或动态心心电图阳性，放射性核素心肌灌阳性，放射性核素心肌灌注注显像阳性，冠脉造影像阳性，冠脉造影结果阳性可确果阳性可确诊。53六、诊断诊断依据：53病例病例47岁女性患者，女性患者，2月前因生气后感胸月前因生气后感胸闷、气短，双手麻木，、气短，双手麻木，到到单位医位医务室就室就诊，做心，做心电图示示轻度度T波改波改变，医生考，医生考虑为心肌缺血，心肌缺血，给予丹参滴丸，服予丹参滴丸，服药后好后好转。后又多次反复。后又多次反复发作，症状逐作，症状逐渐加重，多于睡前加重，多于睡前发作，作，严重重时胸痛伴大汗，胸痛伴大汗，持持续时间20min1h不等口服速效救心丸可不等口服速效救心丸可缓解，多次就解，多次就诊，做心，做心电图均示均示T波改波改变父父亲多年前死于心多年前死于心脏病病问题：诊断？断？如何如何验证？如何？如何鉴别？54病例47岁女性患者，2月前因生气后感胸闷、气短，双手麻木，到5455七、七、鉴别诊断断心心脏神神经官能症：官能症：多多见于于绝经期前后期前后妇女，心尖部短女，心尖部短暂刺痛或体位刺痛或体位性胸性胸闷，伴焦，伴焦虑、心悸、手足麻木等神、心悸、手足麻木等神经症，含硝酸症，含硝酸甘油无效。甘油无效。急性心梗急性心梗：胸痛胸痛时间长，常，常3030分分钟；程度重伴大汗；含硝；程度重伴大汗；含硝酸甘油无效；有心酸甘油无效；有心电图改改变和心肌和心肌酶改改变，或急性心，或急性心梗梗标志物增高（志物增高（CTnICTnI）。）。肋肋间神神经痛、食管裂孔疝、食管反流等痛、食管裂孔疝、食管反流等55七、鉴别诊断心脏神经官能症：5556血血 管管 事事 件件危危险因素因素终末期（死末期（死亡）亡）一一级预防防二二级预防防动脉粥脉粥样硬化血栓疾病的硬化血栓疾病的长期期预防的必要性防的必要性减少死亡、延减少死亡、延减少死亡、延减少死亡、延长长寿命，寿命，寿命，寿命，预预防的功防的功防的功防的功绩绩达达达达50%50%，治，治，治，治疗疗202040%40%56血 管 事 件危险因素终末期（死 亡）一级预防二级预防5657九、治九、治疗不不稳定型心定型心绞痛治痛治疗原原则上均上均应住院住院目的：目的：1 1、缓解症状，改善生解症状，改善生活活质量量 2 2、预防防AMIAMI和猝死，和猝死，改善生存改善生存 3 3、积极极处理危理危险因素因素 稳定型冠脉病定型冠脉病变11、ABCDEABCDE原原则22、抗栓、不溶栓、抗栓、不溶栓57九、治疗不稳定型心绞痛治疗5758不不稳定型心定型心绞痛治痛治疗1 1、一般治、一般治疗：卧床、吸氧、止痛、：卧床、吸氧、止痛、镇静、心静、心电监护2 2、药物治物治疗（1 1）抗心肌缺血治）抗心肌缺血治疗 硝酸脂硝酸脂类：供氧增加、耗氧减少：供氧增加、耗氧减少-受体阻滞受体阻滞剂：荟萃分析萃分析显示心肌梗死后患者示心肌梗死后患者长期期接受接受受体阻滞受体阻滞剂二二级预防治防治疗，可降低相，可降低相对死亡率死亡率2424 钙拮抗拮抗剂：解除冠脉：解除冠脉痉挛，供氧增加供氧增加扩张阻力血管，阻力血管，耗氧减少耗氧减少 58不稳定型心绞痛治疗1、一般治疗：卧床、吸氧、止痛、镇静5859不不稳定型心定型心绞痛治痛治疗（2 2）抗血小板聚集治）抗血小板聚集治疗所有患者只要没有用所有患者只要没有用药禁忌禁忌证都都应该服用，不能耐受阿司匹服用，不能耐受阿司匹林的患者，可改用林的患者，可改用氯吡格雷作吡格雷作为替代治替代治疗。氯吡格雷主要用于吡格雷主要用于ACSACS、支架植入、支架植入术后及阿司匹林有后及阿司匹林有禁忌禁忌证的患者的患者（3 3）抗凝治）抗凝治疗开始即开始即选择依依诺肝素或普通肝素肝素或普通肝素 若出血若出血风险增加者，增加者，选择磺达肝葵那磺达肝葵那优于上述于上述药物物（4 4）调脂治脂治疗（5 5）并）并发症的治症的治疗(6)(6)中中药治治疗:活血活血化淤化淤补气气通通络 3 3、介入治、介入治疗4 4、外科治、外科治疗：CABGCABG59不稳定型心绞痛治疗（2）抗血小板聚集治疗5960PTCA 术术PTCA前前:导丝过病变导丝过病变PTCA中中:球囊扩张球囊扩张PTCA后后:球囊回抽球囊回抽60PTCA 术PTCA前:PTCA中:球囊扩张PTCA6061 支架的置放支架的输送和扩张支架的输送和扩张61 支架的置放支架的输送和扩张6162支架植入后支架植入前冠状冠状动脉内支架置入脉内支架置入术62支架植入后支架植入前冠状动脉内支架置入术6263稳定型定型CHDCHD的的ABCDEABCDE疗法法 阿斯匹林阿斯匹林/硝酸酯硝酸酯AspirinAnti-angina(ACEI)B-B-受体阻滞剂受体阻滞剂/抗高血压抗高血压B B-receptor blocker)-receptor blocker)B Blood pressure controllood pressure control饮食饮食 控制糖控制糖 Diet、Diabetes control锻炼锻炼 教育教育Exercise EducationCholesterol loweringCigret 调脂调脂/戒烟戒烟63稳定型CHD的ABCDE疗法 阿斯匹林/硝酸酯B6364血小板功能的血小板功能的药物干物干预斑斑块破裂破裂血小板粘附血小板粘附血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集血小板激活的介血小板激活的介导剂TXA2/阿司匹林阿司匹林凝血凝血酶/水蛭素水蛭素肝素肝素ADP/噻氯匹定匹定氯吡格雷吡格雷GPGPb/ab/a拮抗拮抗剂/血小板聚集血小板聚集抑制抑制剂 ADP/64血小板功能的药物干预斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚6465降降压治治疗目的目的高血高血压患者治患者治疗的的首要目首要目标是最大程度地降低心血管是最大程度地降低心血管发病及病及死亡的死亡的总危危险降降压降降压治治疗的的获益主要来源于降益主要来源于降压本身本身（Bp140/90mmhgBp140/90mmhg）详见高血高血压课程程65降压治疗目的高血压患者治疗的首要目标是最大程度地降低心血6566降低缺血性心脏病降低缺血性心脏病死亡率死亡率7%降低卒中死亡率降低卒中死亡率10%SBP平均降低平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究个前瞻性观察研究1 000 000名成人名成人12 700 000患者患者-年年微小的血微小的血压差异差异带来来较大的心血管大的心血管获益益SBPSBP降低降低2mmHg2mmHg，心，心脑血管血管风险降低降低10%10%66降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均6667胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素因素!依降脂治依降脂治疗方法分方法分7 7大大类干干预组：1.1.他他汀汀类药物物组 2.2.烟烟酸酸类药物物组3.3.贝特特类药物物组 4.4.胆胆酸酸鳌合合剂类药物物组5.5.-3-3脂肪酸脂肪酸类药物物组6.6.激素激素类药物物组7.7.饮食控制治食控制治疗组调节血脂血脂67胆固醇升高是冠心病最重要的因果性危险因素!调节血脂672013AHA2013AHA新指南明确了新指南明确了4类他汀他汀获益人群益人群1.1.临床确床确诊ASCVD的患者；的患者；2.2.原原发性性LDLC升高升高 190 mg/dL的患者；的患者；3.3.无无ASCVD，年，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿的糖尿病患者病患者4.4.无无ASCVD 或糖尿病，或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且，且10年年ASCVD 风险7.5%的患者的患者Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013AHA新指南明确了4类他汀获益人群临床确诊ASCVD68新指南未推荐非他汀新指南未推荐非他汀类药物常物常规预防防ASCVDStone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.新指南不再建新指南不再建议设立特定的低密度脂蛋白胆固醇目立特定的低密度脂蛋白胆固醇目标值，而是根据患者，而是根据患者的心血管的心血管风险实施不同施不同强度的他汀治度的他汀治疗。对于不属于新指南指定的四于不属于新指南指定的四类人人群者，由于相关研究群者，由于相关研究证据不足，新指南建据不足，新指南建议由医生根据患者具体情况制定由医生根据患者具体情况制定相相应调脂治脂治疗方案。方案。除他汀除他汀类药物外，迄今其他种物外，迄今其他种类的的调脂脂药物仍缺乏物仍缺乏获益益证据。近年揭据。近年揭晓的的ACCORD研究与研究与AIM-HIGH研究等均研究等均显示，在示，在强效他汀治效他汀治疗基基础上，上，应用非用非诺贝特、烟酸降低甘油三特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高高密度脂蛋白胆固醇并不和（或）升高高密度脂蛋白胆固醇并不能使患者更多能使患者更多获益。因而，除少数特殊情况如益。因而，除少数特殊情况如严重甘油三重甘油三酯升高可升高可选用用贝特特类药物治物治疗外，不鼓励外，不鼓励选用他汀之外的用他汀之外的调脂脂药物。不能耐受他汀治物。不能耐受他汀治疗者，者，可考可考虑选用其他用其他调脂脂药物替代。物替代。新指南未推荐非他汀类药物常规预防ASCVDStone NJ,6970中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南LDL-C80极高危极高危:缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病(CHD)+(CHD)+1)1)急性冠脉急性冠脉综合征合征2)2)糖尿病糖尿病LDL-C100高危高危:冠心病或其等危症冠心病或其等危症1010年危年危险性性10-15%10-15%LDL-C130中危中危:（1010年危年危险性性5%-10%5%-10%）LDL-C160低危低危:（1010年危年危险性性5%5%）治治疗目目标值(mg/dL)(mg/dL)危危险等等级70中国成人血脂异常防治指南LDL-C80极高危:缺血70糖尿病是冠心病的等危症状糖尿病是冠心病的等危症状降低心血管病降低心血管病风险就要就要积极极预防和治防和治疗糖尿病糖尿病同同时积极治极治疗高血脂、高血高血脂、高血压等并存疾病等并存疾病糖尿病是冠心病的等危症状降低心血管病风险就要积极预防和治疗糖7172戒烟限酒戒烟限酒 临床研究床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50%50%，心血管死亡的，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。与吸烟量直接相关。戒烟受益从戒烟受益从24h24h后即可开始，戒烟后即可开始，戒烟1515年其危年其危险性等同性等同吸烟前吸烟前。72戒烟限酒 7273阿司匹林阿司匹林ACEIACEI阻滞阻滞剂 他汀他汀类药物物 戒烟戒烟冠心病死亡率下降冠心病死亡率下降（%）010203040戒烟是冠心病戒烟是冠心病强效干效干预措施措施Critchley JA,Capewell S.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease:a systematic review.JAMA;2003;290:86-97.73阿司匹林ACEI阻滞剂 他汀类药物 戒烟冠心病死亡率下7374改变生活方式改变生活方式运运动健康健康饮食食74改变生活方式7475心血管疾病与抑郁/焦虑的相关性抑郁焦抑郁焦虑以心血管症状来表以心血管症状来表现，没有器，没有器质性心性心脏病病心血管疾病引起抑郁焦心血管疾病引起抑郁焦虑症状症状75心血管疾病与抑郁/焦虑的相关性抑郁焦虑以心血管症状来表7576心血管疾病伴心血管疾病伴发抑郁抑郁/焦焦虑比例高比例高心血管疾病伴发抑郁症的比例高心血管疾病伴发抑郁症的比例高1-41-4FrancoisLesperance等430名不稳定心绞痛患者HardelG等107名(60yrs)原发性/伴发性CHF患者ShapiroPA等171名CCU中心心梗患者Gonzalez等99名冠心病患者76心血管疾病伴发抑郁/焦虑比例高心血管疾病伴发抑郁症的比例7677抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率随随访12501250例冠心病人例冠心病人19.419.4年，伴年，伴发中、重度抑郁的冠心病患者和无抑郁者相比，中、重度抑郁的冠心病患者和无抑郁者相比，5 5到到1010年年间死亡的危死亡的危险性增加性增加84%84%1 1心梗后重性抑郁，使心梗后心梗后重性抑郁，使心梗后6 6个月的死亡个月的死亡风险成倍增加；其增加的死亡成倍增加；其增加的死亡风险与与高高killipkillip分分级/既往心梗病史所致的死亡既往心梗病史所致的死亡风险增加相似；但它是独立于后二者增加相似；但它是独立于后二者及及LVEFLVEF之外的之外的风险因子。因子。高度重视高度重视 综合治疗综合治疗77抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率随访1250例冠心病人177心肌梗死心肌梗死Myocardialinfarction心肌梗死7879内容内容一、概念一、概念二、病理、病理生理二、病理、病理生理 1 1、冠状、冠状动脉病脉病变22、心肌病、心肌病变33、心、心脏解剖学改解剖学改变44、血液、血液动力学改力学改变55、AMIAMI心功能分心功能分级三、三、临床表床表现四、四、实验和其他和其他检查 五、五、诊断和断和鉴别诊断断六、并六、并发症症七、治七、治疗79内容一、概念 7980一、概念一、概念由于冠状由于冠状动脉急性脉急性闭塞，塞，导致致心肌缺血缺氧性坏死。心肌缺血缺氧性坏死。原因原因：绝大部分由冠心病引起少部分由大部分由冠心病引起少部分由严重冠状重冠状动脉脉痉挛罕罕见其他：其他：冠状冠状动脉栓塞脉栓塞冠状冠状动脉炎（脉炎（风湿性、湿性、结缔组织病性、梅毒性）病性、梅毒性）冠状冠状动脉脉夹层冠状冠状动脉先天畸形脉先天畸形80一、概念由于冠状动脉急性闭塞，导致心肌缺血缺氧性坏死。8081二、病理、病理生理二、病理、病理生理-1-1 1 1、冠状、冠状动脉病脉病变 1 1常常发生在生在轻、中度狭窄、中度狭窄处（有不（有不稳定性斑定性斑块）。）。59%59%的的AMIAMI发生在狭窄生在狭窄50%50%处。85%85%的的AMIAMI发生在狭窄生在狭窄75%75%处。2 2ACSACS时常有广泛冠脉病常有广泛冠脉病变（炎症性病（炎症性病变、多个斑、多个斑块），），但是一个斑但是一个斑块破裂足以引破裂足以引发AMIAMI。3 3冠脉冠脉闭塞与梗死部位的关系塞与梗死部位的关系左前降支：左前降支：左旋支：左旋支：右冠脉：右冠脉：2 2、心肌病、心肌病变冠脉完全冠脉完全闭塞后，其下游心肌即开始逐塞后，其下游心肌即开始逐渐坏死坏死。心肌心肌细胞完全坏死至少需要胞完全坏死至少需要4-64-6小小时或更或更长。81 二、病理、病理生理-1 8182828283A A AB B BB B BA A AA A AIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变Images supplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.Images supplied by Steven E.Nissen,MD,Cleveland Clinic.B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔83ABBAAIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变Im8384 病理、病理生理病理、病理生理-2-2根据心肌梗死的数量分根据心肌梗死的数量分为局灶性梗死：小量（局灶性梗死：小量（10%30%30%的左室心肌）的左室心肌）根据心根据心电图有无有无STST抬高分抬高分为：STST抬高性抬高性(NSTEMI)(NSTEMI)非非STST抬高性（抬高性（STEMISTEMI）有无病理性有无病理性Q Q波分波分为：Q Q波性波性AMIAMIN-QN-Q波性波性AMIAMI根据心肌梗死的根据心肌梗死的临床病程分床病程分为：急性急性亚急性急性陈旧性旧性根据心肌梗死灶的深度分根据心肌梗死灶的深度分为：透壁性透壁性非透壁性非透壁性84 病理、病理生理-2 根据心8485病理、病理生理病理、病理生理3 33 3、心、心脏解剖学改解剖学改变梗死部位收梗死部位收缩功能减弱、功能减弱、丧失，在心腔内失，在心腔内压力作用下可力作用下可产生：生：1 1心室重构：心室形心室重构：心室形态、大小、室壁厚度、乳、大小、室壁厚度、乳头肌、肌、瓣膜的运瓣膜的运动都都发生适生适应性性变化化2 2心室壁瘤：局部室壁无运心室壁瘤：局部室壁无运动、膨出甚至矛盾运、膨出甚至矛盾运动3 3心室破裂：心室破裂：心室游离壁破裂心室游离壁破裂心室心室间隔穿孔隔穿孔乳乳头肌断裂肌断裂85 病理、病理生理33、心脏8586病理、病理生理病理、病理生理-4-44 4、血液、血液动力学改力学改变与与MIMI部位、面部位、面积有关有关LVMILVMI心肌收心肌收缩力力顺应性性EFEF肺淤血肺淤血 休克左心衰休克左心衰左室重构左室重构COCICOCI心律失常心律失常RVMIRVEFRVMIRVEF肺灌注肺灌注回左心血回左心血BPBPRAPRAP回右心血受阻回右心血受阻体循体循环淤血淤血 右心衰右心衰86 病理、病理生8687病理、病理生理病理、病理生理-5-55 5、心功能分、心功能分级AMIAMI引起的心力衰竭称引起的心力衰竭称为泵功能衰竭，心源性休克功能衰竭，心源性休克是是泵衰竭的衰竭的严重重阶段（极型）段（极型）急性左室心肌梗死采用急性左室心肌梗死采用KillipKillip分分级：分分级症状症状体征体征 级无明无明显心衰心衰无呼吸困无呼吸困难、肺内无、肺内无罗音音 级有心衰有心衰轻度呼吸困度呼吸困难、罗音音1/240%40%心衰心衰发生率生率30-50%30-50%：急性左心衰可：急性左心衰可为AMIAMI的起始症状的起始症状临床表床表现-2-21、AMI症状1/31/3死于院外死于院外1/3-1/41/3-1/4无症状或无症状或轻微微1/3-1/21/3-1/2收入院收入院90疼痛常最先出现，比心绞痛更严重 9091临床表床表现-3-32 2、心、心脏方面体征方面体征心心脏轻-中度中度扩大体征大体征心尖部新的心尖部新的SMSM（5050发生、响度易生、响度易变）乳乳头肌功能不全肌功能不全乳乳头肌断裂肌断裂间隔穿孔隔穿孔异常心音：异常心音：S S低低钝S S S S心尖双搏心尖双搏动：提示室壁瘤：提示室壁瘤 心包摸擦音：心包摸擦音：2-32-3天出天出现反反应性心包炎性心包炎1010天天-3-3周出周出现梗塞后梗塞后综合征合征 91 临床表现-39192内容内容一、概念一、概念二、病理、病理生理二、病理、病理生理三、三、临床表床表现四、四、实验和其他和其他检查 1 1、心、心电图 2 2、心肌坏死的生物学、心肌坏死的生物学标志物志物检测 33、组织坏死和炎性反坏死和炎性反应指指标44、放射性核素、放射性核素检查55、超声心、超声心动图、冠脉造影、冠脉造影五、五、诊断和断和鉴别诊断断六、并六、并发症症七、治七、治疗92内容一、概念 9293 五、五、实验室和其他室和其他检查-1-11 1、心、心电图典型改典型改变：11、有、有Q Q波心梗：波心梗：A A、病理性、病理性Q Q波。波。B B、STST段呈弓背段呈弓背向上型抬高。向上型抬高。C C、T T波倒置。波倒置。22、无、无Q Q波心梗：无病理性波心梗：无病理性Q Q波，波，S S段段压低，低，对称称性性T T波倒置。波倒置。动态性改性改变：AA、超急期：高大、超急期：高大T T波。波。BB、急性心梗充分、急性心梗充分发展期：展期：STST段明段明显抬高弓背抬高弓背向上向上单相曲相曲线，病理性，病理性Q Q波，波，STST段抬高逐段抬高逐渐回到等回到等电位。位。T T波出波出现系列改系列改变倒置。倒置。CC、慢性、慢性稳定期：定期：T T波波对称性倒置直接恢复正常。称性倒置直接恢复正常。93 五、实验室和其他检查-11、心9394梗死定位梗死定位梗塞部位梗塞部位出出现梗塞梗塞图形的形的导联前前间壁壁V1V1、V2V2、V3V3前壁前壁V3V3、V4V4、V5V5广泛前壁广泛前壁V1-V6V1-