第4章-多器官功能障碍综合症病人的护理课件

2024/7/9多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合 症病人的护理症病人的护理 ICU ICU 耿全利耿全利2024/7/9概述 1.多器官功能障碍综合症（MODS）:是指急性疾病急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。2024/7/9概述2.MODS的发病与下述疾病有关:（1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；.2024/7/9概述2.MODS的发病与下述疾病有关:（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。2024/7/9发病基础是全身炎症反应综合征（SIRS）正常情况下，感染和组织损伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。2024/7/9 无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、重症急性胰腺炎后期），还是非感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎早期）均可导致MODS。可见任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可以引起MODS。从本质上来看，MODS是机体炎症反应失控的结果。一般肺肺先受累，次为肾、肝、中枢系统、心血管、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。2024/7/9发病机制感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬细胞激活炎性介质大量释放炎性介质大量释放器官组织细胞广泛损伤2024/7/9 病 症 判 断 标 准 急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼 痛刺激等反应迟钝 急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在 尿量减少 1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变 弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白 原降低，3P试验阳性休克 肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍 血压下降 表4-1 MODS的评估标准2024/7/9急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）指因肺实质肺实质发生急性弥漫性弥漫性损伤导致的急性缺氧性呼吸衰竭。2024/7/9病因 由于肺部误吸、溺水、炎症、挫伤或机体处于严重的损伤、感染、休克等产生某些损害性物质或各种炎症介质，引起肺泡上皮和肺泡毛细血管内肺泡上皮和肺泡毛细血管内皮细胞的损伤皮细胞的损伤。2024/7/9主要临床表现 1、进行性呼吸困难进行性呼吸困难 2、难以纠正的低氧血症。、难以纠正的低氧血症。治疗的关键 迅速纠正缺氧迅速纠正缺氧；消除肺水肿和积极处理原发病。2024/7/9一、护理评估一、护理评估1.健康史健康史 有无与ARDS相关的危险因素，如休克、感染、严重创伤、弥漫性血管内凝血、吸入刺激性气体、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、药物或麻醉品中毒等。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （1）躯体表现：ARDS一般在原发病后1272h内发生，一般可分为四个时期：期：原发病后1224h，除原发病（如休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，胸片正常。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （1）躯体表现 期：早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；晚期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （1）躯体表现 期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点片状小斑点片状浸润影，以周边为重。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （1）躯体表现 期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （2）心理状态：由于发病突然、病情危重和进行性呼吸困难等使病人感到极度不安、恐慌，甚至绝望；若病人应用呼吸机而无法表达意愿时，可表现出急躁和不耐烦。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （3）实验室检查 动脉血气分析有显示PaO2 降低（60mmHg）和PaCO2异常，胸部X线片呈现出两肺边缘模糊的片状阴影或大片浸润阴影。2024/7/9二、护理诊断与医护合作性问题 1焦虑/恐惧 与意外创伤或病情加重等因素有关。2.低效性呼吸状态 与肺水肿、肺不张、呼吸道分泌物潴留等有关。3.气体交换受损 与肺泡-毛细血管壁等病理改变有关。4.有感染的危险 与呼吸道不畅、肺水肿、全身抵抗力降低及某些治疗护理操作等有关。2024/7/9三、护理目标1.病人呼吸困难、发绀等缺氧症状得到明显的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通畅。3.病人营养状况明显好转，发生感染的危险性减小；4.焦虑减轻，配合医、护人员工作。2024/7/9四、护理措施 1预防 多器官功能障碍综合征一旦发生不易控制，而且死亡率相当高。当有三个系统或器官功能损害时死亡率可高达80%，因此预防更显得重要，预防措施主要着重以下几点：针对引起ARDS的原发病，应及时进行处理。如对于创伤、感染及休克病人，要避免吸入高浓度氧及输入较多库存血等。对大手术病人，术前要检查肺功能，术后采用雾化吸入疗法，鼓励深呼吸和排痰，预防肺部感染。2024/7/9四、护理措施2观察病情 ARDS是一种急性危重病，将病人安置于监护室内实行特别监护。监测生命体征和意识状态，尤其是要关注呼吸困难和缺氧情况的变化，遵医嘱及时采集和送检动脉血气分析和生化检测标本。2024/7/93配合治疗 （1）纠正低氧血症：迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度（50%）给氧，需及早应用机械通气。目前较常使用的通气方式是呼气终末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP），以尽早提高血氧分压。但是PEEP可使静脉回心血量减少，并使肺泡内压增加而导致肺气压伤和心脏循环负担加重，所以在护理时必须加强对呼吸、循环的监测和临床症状、体征的观察。在氧疗过程中，要记录给氧方式、给氧浓度及时间，观察氧疗的效果和不良反应等。2024/7/93配合治疗 （2）消除肺水肿：遵医嘱应用利尿剂、人血白蛋白等消除肺水肿，同时限制液体入量（15002000ml/d）；应用肾上腺皮质激素抗炎、缓解支气管痉挛。用药期间应观察疗效和药物不良反应。（3）营养支持：ARDS病人处于高代谢状态，病人应多补充高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。（4）治疗原发病：配合医生针对病因进行治疗，如积极控制感染、抗休克等。2024/7/9四、护理措施4心理护理 应根据病人的心理需求，通过语言、表情、手势等与病人交流，解释疾病的发展过程和积极配合治疗的重要性，鼓励病人树立战胜疾病的信心。2024/7/9五、护理评价1.病人呼吸困难、发绀症状是否缓解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通畅。3.病人身体营养状况是否得到改善。机体抗病能力得到提高。2024/7/9急性肾衰竭 急性肾衰竭(ARF)指某种原因造成肾泌尿功能在短时间内急剧降低，代谢产物潴留而引起体内水与电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和氮质血症等的临床综合征。2024/7/9 ARF的主要临床表现:少尿或无尿少尿或无尿 治疗原则 去除病因，纠正水电解质和酸碱平衡紊 乱，控制氮质血症和防治感染。2024/7/9一、护理评估一、护理评估 1、健康史、健康史 临床上将这些高危因素一般分为三种：（1）肾前性：）肾前性：肾脏本身无原发性病变，由于脱水、大出血、休克等原因引起血容量不足、心输出量降低，使肾的血液灌流量减少而导致尿少。如果病因不能及时去除，则可转为肾实质性损害。2024/7/9一、护理评估一、护理评估（2）肾性）肾性：由肾本身疾病所致肾实质性损害。常见的原因主要是肾缺血或肾中毒肾中毒(如重金属、抗生素、磺胺类、杀虫药及蛇毒、青鱼胆等)所导致的急性肾小管坏死。2024/7/9 （3）肾后性）肾后性：从肾脏到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不畅，都可继发引起ARF。常见原因有双侧输尿管结石双侧输尿管结石、膀胱颈及尿道前列腺部梗阻、体外震波碎石后输尿管出现“石街”等。若能及时解除梗阻，可使肾功能很快恢复。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况 （1）躯体表现：ARF按病程发展分为三期：1）少尿或无尿期）少尿或无尿期：病人每天尿量少于400ml称为少尿，不足100ml称为无尿。主要表现如下：水中毒 因体内过多水分将细胞外液稀释为低渗，并渗入细胞内引起细胞水肿，严重者可出现：脑水肿 表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水肿 表现为呼吸困难和肺部可闻及湿罗音。2024/7/9一、护理评估一、护理评估1）少尿或无尿期 电解质紊乱 有高血钾症高血钾症、稀释性低钠血症、高磷、低钙血症和高镁血症。其中高血钾是最严重的并发症，多因肾功能障碍，尿钾排泄量减少引起。主要表现为心跳减慢、心律失常和心电图的异常改变，如不处理可导致心跳骤停。代谢性酸中毒 病人主要表现为呼吸深而快、呼气中带有酮味、恶心呕吐、面色潮红、脉搏细速，严重时出现休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。2024/7/91）少尿或无尿期 尿毒症：肾功能障碍后，机体的代谢产物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物质增多称为氮质血症。尿素氮升高的同时，血中酚、胍类等毒性物质增加，病人出现恶心、呕吐、头痛、烦躁、意识模糊或昏迷、抽搐等症状时称为尿毒症。此期持续时间约约714天天，平均56天，最长可达一个月以上。但时间越长预后越不理想。2024/7/92.身心状况身心状况 （1）躯体表现：2）多尿期：）多尿期：在少尿或无尿后，尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿期。一般每日尿量可高达至3 000ml以上，这是因为肾小球滤过率开始增加，而肾小管重吸收水钠功能仍然低下。多尿后期因大量水分和电解质排出可出现脱水、低钾血症和低钠血症。病人主要表现是体重明显减轻，全身无力，贫血，稍动即感气促等，需待数月才能恢复正常。多尿期一般持续12周。此期病人肾功能仍然较差，免疫功能低下，易发生感染等并发症。2024/7/92.身心状况身心状况 （1）躯体表现：3）恢复期：由于肾小管功能恢复较慢，常需数月至1年。如果1年后肾功能还不正常可转入慢性肾功不全。肾功能的恢复与少尿期的时间长短及年龄等因素有关，少尿期时间越长，年龄越大，肾功能恢复越差。2024/7/9一、护理评估一、护理评估2.身心状况身心状况（2）心理状态 因绝大多数由原发病，如严重创伤、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情绪变化，如急躁、哭泣、忧伤等。当肾功能出现障碍时，病人心情更加紧张、焦虑或恐惧、悲观或绝望等。2024/7/92.身心状况身心状况 （3）实验室检查 1）尿液：准确记录每小时尿量，ARF尿呈酸性，尿相对密度固定在1.0101.014之间。可见到红细胞、肾衰管型及蛋白。肾前性及肾后性ARF早期可无明显异常。2）肾功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；肾性ARF肾衰指数(RFI)=尿钠尿、血肌酐比，肾性RFI1，肾前性RFI1。3）血生化检查：测定电解质及CO2CP、血清pH，了解电解质及酸碱失调情况。4）影像学检查：主要用于鉴别有无肾后性病变。B超可显示双肾大小及输尿管积水，尿路平片、CT可发现尿石影像。2024/7/9二、护理诊断与医护合作性问题 1焦虑/恐惧 与肾功能障碍、病程较长等因素有关。2体液过多 与水中毒，肾泌尿功能障碍有关。3有感染的危险 与限制蛋白质饮食和免疫功能降低有关。4潜在的并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。2024/7/9三、护理目标1病人焦虑、悲观减轻或消失。2病人排尿量，恢复正常，体液保持平衡。3病人电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正。4病人没有发生感染或出现其他并发症。2024/7/9四、护理措施 1心理护理 有针对性地介绍疾病的治疗方案，消除病人的紧张情绪，以增加康复信心，减轻或消除悲观、绝望情绪，取得积极配合，达到早日康复。2024/7/9四、护理措施2少尿或无尿期的护理 （1）饮食护理：给予低蛋白、高热量、高维生素饮食。少尿早期(3天内)的机体分解代谢亢进，故应限制蛋白质。热量供应以糖为主，可给适量的脂肪乳剂及必需氨基酸制剂，同时补充各种维生素。少尿34天后，组织分解代谢减慢，可进食少量蛋白质(低于20gd)。进行透析治疗者，可适当多补充一些蛋白质。对不能进食的病人，可行全胃肠外营养。2024/7/9四、护理措施2少尿或无尿期的护理 （2）控制入水量：准确记录24小时的出入量，包括尿量、汗液、粪便、引流液等。监测血电解质，限制补液。补液原则是“量出为入宁少勿多”，以防水入量过多。若符合下列条件者说明补液比较恰当：体重每日减轻05kg；血钠超过130mmolL；中心静脉压正常；无肺水肿、脑水肿及心功能不全等表现。2024/7/9四、护理措施2少尿或无尿期的护理 （3）常见电解质紊乱的护理 1）高钾血症：在护理时，应禁止病人摄入含钾食物、含钾药物，不输库存血；彻底清创，控制感染，以减少组织分解和钾的释放；可用10葡萄糖酸钙20ml40ml静脉注射，以对抗钾离子对心肌的抑制作用；必要时采用血液净化疗法。2024/7/9四、护理措施2）低钠血症：限制水分的摄人，定期监测血钠水平，可给予碳酸氢钠或乳酸钠溶液，以免血钠骤然变化而出现神经功能紊乱。3）高血磷与低血钙症：当出现手足抽搐时，一般可用10葡萄糖酸钙10ml20ml静脉注射，或将10%葡萄糖酸钙加入葡萄糖溶液中静脉缓滴。注意控制含磷食物的摄人。2024/7/9四、护理措施2少尿或无尿期的护理（4）代谢性酸中毒护理：应定期监测血pH及CO2CP等指标的变化。当动脉血pH725或CO2CP13mrnolL时，应根据病情给补5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠溶液，既可纠正酸中毒，亦可使钾离子进入细胞，有利于降低血钾浓度。2024/7/9四、护理措施2少尿或无尿期的护理（5）预防感染：感染是ARF主要并发症，除原发感染外，可继发肺、泌尿系等组织器官的感染。在护理中应注意：病房环境清洁，做好消毒隔离；严格遵守无菌操作规程；尽量减少病人体内不必要的留置管道；根据细菌培养及药物敏感试验合理选用抗生素；使用抗生素时应考虑对肾有无毒性作用。如四环素族、新霉素、磺胺类、甲氧苄胺嘧啶等禁忌使用。2024/7/9（6）血液净化 是对ARF病人纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒的最有效措施，适应症为：血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血钾高于6.5mmol/L;水中毒经一般措施不能改;酸中毒经补碱而难以纠正者。2024/7/9四、护理措施3多尿期的护理（1）控制液体量：因多尿期尿量逐日增多，主要来自少尿期潴留在体内的液体，故在护理时应让其逐步排出，即多尿初期补液量，以出水量的l2或l3为宜。（2）低钠、低钾血症的护理：因有大量的钠或钾随尿液排出，可造成低钠、低钾血症。故应依据血电解质的测定结果，遵照医嘱补给氯化钠和氯化钾。2024/7/9四、护理措施3多尿期的护理 （3）预防感染：应继续使用抗生素，作好病人的口腔护理，保持皮肤清洁，注意消毒隔离以预防交叉感染。（4）营养支持：加强营养，注意蛋白质的摄人，提高病人免疫力，促进康复。2024/7/9四、护理措施4恢复期的护理 此期较长，约1年。给高热量、高维生素、富含蛋白质易消化的饮食，注意休息。要避免各种对肾有害的因素，如创伤、感染、妊娠和药物等。2024/7/95健康指导 主要目的是保护肾功能，促进康复。注意合理饮食，增加营养；适当参加活动，避免过度劳累；消除或避免加重病情的有害因素；定期复查。2024/7/9五、护理评价1病人的紧张或恐惧的心理是否得到缓解。2病人的水、电解质和酸碱平衡紊乱是否得到纠正。3病人的营养状况是否得到改善，肾功能得到恢复。4病人可能出现的并发症是否降至最低限度。2024/7/9小结1.MODS一般认为是由严重损伤、感染和休克等多种原因引起体内产生大量细胞因子、炎性介质等病理产物，损伤机体细胞，从而导致多个器官功能衰竭。2.ARDS的病理基础是肺泡及肺间质水肿导致气体交换障碍，主要表现为进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症，护理诊断主要有低效性呼吸状态、气体交换受损并有感染的危险。其有效的护理措施是呼吸末正压通气和控制肺水肿。2024/7/9小结3.ARF是因为肾微循环灌注不足，导致泌尿功能障碍。主要表现为少尿或无尿，氮质血症、高血钾症和代谢性酸中毒。护理诊断主要有排尿异常、体液过多。少尿期的主要护理措施是严禁摄入含钾食物、控制入水量、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，必要时采用血液净化疗法。4.DIC的病理特征主要是微循环内产生广泛性微血栓，消耗大量凝血物质，临床表现为皮肤粘膜和内脏出血及受累器官的栓塞或梗死。护理诊断主要有组织灌注障碍，并发症为广泛性出血。护理的目的是及时发现和阻止DIC的发生。2024/7/9目标检测题 一、填空题1.MODS的发病基础是_，但也可以由_诱发。2.ARDS病人的临床主要表现为_和难以纠正的_。3.ARF病人尿量少于_称为少尿；不足_称为无尿。4.MODS的受累器官（系统）包括_、_、_、_、_、_及_。5.DIC的主要病理特点是微循环内广泛性和受累器官发生_及_。2024/7/9目标检测题 二、单项选择题1.ARDS病人使用人工呼吸机纠正低氧血症最常用的通气方式是：A.持续性气道正压通气 B.持续性鼻导管吸氧C.呼吸末正压通气 D.间歇性鼻导管吸氧E.以上都不是2.急性肾衰引起少尿或无尿的原因是：A.肾小管重吸收增强 B.肾间质压力增加C.肾小球滤过率降低 D.肾小管机械性梗阻E.以上都是2024/7/9目标检测题 二、单项选择题3.急性肾衰竭少尿期的护理措施哪项不正确：A.纠正酸中毒 B.限制入水量C.可以进食大量蛋白质 D.禁止摄入含钾 食物、药物E.可补充必需氨基酸、葡萄糖和维生素4.急性肾衰少尿或无尿期电解质的改变哪项正确A.高血钾症 B.高血磷症 C.低钙血症 D.高钠血症、E.高镁血症2024/7/9目标检测题 二、单项选择题5.下列哪项不是尿毒症的主要表现A.高热 B.恶心、呕吐C.头痛 D.抽搐或昏迷E.尿素氮增高6.DIC使用肝素治疗引起大出血时，应选用：A.维生素K B.止血敏C.安络血 D.鱼精蛋白E.6-氨基易酸 2024/7/9目标检测题 二、单项选择题7.DIC的常见病因中，应除外下述哪项：A.感染 B.休克早期C.创伤 D.休克晚期E.恶性肿瘤8.DIC病人初期的症状是：A.皮肤瘀斑、血液不易抽出 B.胃肠道出血C.齿龈出血 D.伤口出血不宜自凝E.以上都不是 2024/7/9目标检测题 三、简答题1.ARDS的护理诊断和预期目标是什么？2.简述ARF多尿期的护理措施3.DIC病人使用肝素治疗时的护理要点是什么？2024/7/9目标检测题 四、病例讨论 患者，男，25岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近6天来每日平均尿量为300ml400ml，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：T39，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤可见片状出血点及瘀斑。心音弱，心率不齐。呼吸急促，有酮味，双肺底部有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。血常规：WBC 31.0*109/L、Hb 74g/L，尿钠：250mmol/24h，尿相对密度：1.010，血尿素氮：20mmol/L。请问：1.此时机体处于何种状态？2.提出护理诊断和护理措施 3.如何控制输入液体量？