压力性损伤的护理进展课件

20162016年年压疮护理新理新进展展11月 业务学习.2016年压疮护理新进展11月 业务学习.1学习目标1.掌握压疮的最新定义及分期2.掌握压疮的发生机制3.掌握压疮的预防新进展.学习目标掌握压疮的最新定义及分期.2学学习内内容容 123 医医疗器械相关器械相关压力性力性损伤52016NPUAP2016NPUAP最新定最新定义及延伸及延伸压疮发生的原因及生的原因及发生机制生机制4压疮的最新分期的最新分期压疮压疮的的预预防防.学习内容 123 医疗器械相关压力性损伤52016NP3.4一一压疮的最新定的最新定义压力性力性损伤-是位于骨隆突处，医疗或其他器械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。.一 压疮的最新定义压力性损伤-是位于骨隆突处，医疗或其他器5黏膜黏膜压力性力性损伤-医医疗设备使用在黏膜局部使用在黏膜局部所造成的所造成的损伤。由于。由于这些些组织损伤的解剖的解剖结构无构无法法进行分期，所以将其行分期，所以将其统称称为黏膜黏膜压力性力性损伤。医医 疗 器器 械械 相相 关关 压 力力 性性 损 伤-指由于指由于使用用于使用用于诊断或治断或治疗的医的医疗器械而器械而导致的致的压力性力性损伤。压力性力性损伤延伸延伸.黏膜压力性损伤-医疗设备使用在黏膜局部所造6二二 20162016年年压疮最新分期最新分期n1 1期（期（Stage 1Stage 1）n2 2期（期（Stage 2 Stage 2）n3 3期（期（Stage 3 Stage 3）n4 4期（期（Stage 4 Stage 4）n不明确分期不明确分期 Unstageable Pressure InjuryUnstageable Pressure Injuryn深部深部组织损伤 Deep Tissue Pressure InjuryDeep Tissue Pressure Injury.二 2016年压疮最新分期1期（Stage 1）.71期压力性损伤指指压不不变白白红斑，皮肤完整斑，皮肤完整局部局部组织表皮完整出表皮完整出现非非苍白白发红。局部呈局部呈现出的出的红斑、感斑、感觉、温、温 度和硬度度和硬度变化可能会化可能会先于先于视觉 的的变化。化。颜色色变化化不包括紫色或褐不包括紫色或褐红 色色变色。色。.1期压力性损伤指压不变白红斑，皮肤完整.81期期压力性力性损伤剖面剖面图和模型和模型.1期压力性损伤剖面图和模型.92 期压力性损伤部分真皮部分真皮层缺缺损；伤口床有活力，基底面呈粉口床有活力，基底面呈粉红色或色或红色，潮湿，可能呈色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血完整或破裂的血清性清性水水疱疱，但，但不暴露不暴露脂肪脂肪层层和更深的和更深的组织组织，不不存在存在肉芽肉芽组织组织、腐肉和焦痂。、腐肉和焦痂。该该期期应应与潮湿相关性皮肤与潮湿相关性皮肤损伤损伤如尿失禁性皮炎、如尿失禁性皮炎、擦擦伤伤性皮炎、医用胶粘性皮炎、医用胶粘剂剂相关的皮肤相关的皮肤损伤损伤或或创创伤伤性性伤伤口（皮肤撕裂、口（皮肤撕裂、烧伤烧伤、擦、擦伤伤）鉴别鉴别。.2 期压力性损伤部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉红色10.113 期压力性损伤皮肤皮肤全全层缺缺损，溃疡面可呈面可呈现皮下脂肪皮下脂肪组织和肉和肉芽芽组织伤口口边缘卷卷边（上皮内卷）上皮内卷）现象；象；可能存在可能存在腐肉腐肉和（或）和（或）焦痂焦痂；深度按解剖位置而异：深度按解剖位置而异：潜行和潜行和窦道也可能存在；但道也可能存在；但不暴露不暴露筋膜、肌肉、筋膜、肌肉、肌腱、肌腱、韧带、软骨和骨。骨和骨。如果腐肉或坏死如果腐肉或坏死组织掩盖了掩盖了组织缺缺损的程度，即的程度，即出出现不明确分期的不明确分期的压力性力性损伤.3 期压力性损伤皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽12.134 期压力性损伤全全层皮肤和皮肤和组织的的损失，失，溃疡面面暴露暴露筋膜、肌筋膜、肌肉、肌腱、肉、肌腱、韧带、软骨或骨骨或骨溃疡。伤口床可口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道道经常可常可见。深度按解剖位置而异。深度按解剖位置而异。如果腐肉或坏死如果腐肉或坏死组织掩盖了掩盖了组织缺缺损的程度，的程度，即出即出现不明确分期的不明确分期的压力性力性损伤.4 期压力性损伤全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌.14.15不明确分期的压力性损伤全全层组织被掩盖被掩盖和和组织缺缺损。全全层皮肤和皮肤和组织缺缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才去除后，才能判断能判断损伤是是3期期还是是4期。期。缺血肢端或足跟的缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表定型焦痂（表现为：干燥，：干燥，紧密粘附，完整无密粘附，完整无红斑和波斑和波动感）不感）不应去除去除。.不明确分期的压力性损伤全层组织被掩盖和组织缺损。.16.17深部组织压力性损伤皮肤局部出皮肤局部出现持久性持久性非非苍白性白性发红、褐褐红色色或紫色或紫色，或表皮分离后出，或表皮分离后出现暗暗红色色伤口床或口床或充血性充血性水疱水疱，颜色色发生生改改变前前往往会有往往会有疼痛疼痛和温度和温度变化。化。在在骨隆突骨隆突处强烈的烈的压力和（或）持力和（或）持续的的压力力和剪切力会致使和剪切力会致使该损伤的出的出现。.深部组织压力性损伤皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫18深部深部组织损伤.深部组织损伤.19三压疮发生的原因及生的原因及发生机制生机制n主要原因主要原因n促促发因素因素.三 压疮发生的原因及发生机制主要原因.20压疮发生的主要原因生的主要原因摩擦力摩擦力剪切力剪切力压疮 压力力.压疮发生的主要原因摩擦力压疮.21压疮的三力作用的三力作用损伤深深层的的组织垂直压力剪切力摩擦力损伤皮皮肤表皮肤表皮造成皮肤缺造成皮肤缺血性血性损害害压力、剪切力和摩擦力力、剪切力和摩擦力.压疮的三力作用损伤深层的组织垂直剪切力摩擦力损伤皮肤表皮造成22压力引起力引起压疮的机制的机制 正常的毛细血管内压力为1230mmHg。当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的 灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h,即可引起压疮.压力引起压疮的机制 正常的毛细血管内压力为1230mmHg23剪切力引起剪切力引起压疮的机制的机制 剪切力：剪切力：是施加于相是施加于相邻物体物体的表面，引起相反方向的的表面，引起相反方向的进行行性平行滑性平行滑动的力量。剪切力作的力量。剪切力作用于深用于深层，引起，引起组织的的相相对位位移移，能切断，能切断较大区域大区域的小血液的小血液供供应，导致致组织氧氧张力下降，力下降，因此它比垂直方面的因此它比垂直方面的压力力更具更具危害危害。骨骨 头肌肌 肉肉脂脂 肪肪皮皮 肤肤.剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施加于相邻物体的表面，24摩擦力引起摩擦力引起压疮的机制的机制摩擦力摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运是一个物体在另一个物体表面上运动或或有作相有作相对运运动趋势时，在两个接触面上就会，在两个接触面上就会产生阻碍物体运生阻碍物体运动的力。的力。.摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动25促促发因素因素 1、理化因素刺激性 2、全身营养不良 3、年龄 4、心理.促发因素 1、理化因素刺激性 26四四压疮的的预防防 措措 施施护理目理目标评 估估1.易患人群的易患人群的评估估2.易患部位的易患部位的评估估3.危危险因素的因素的评估量表估量表患者无患者无压疮发生或者将生或者将压疮发生率降生率降到最低到最低 护士，患者及家属士，患者及家属获得得预防防压疮的的知知识和措施和措施.四 压疮的预防 措 施护理目标评 估患者无压27预防n评估压力性损伤的预防应从评估开始n评估受力学因素影响的高危人群。n除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及床单和病员服。.预防评估压力性损伤的预防应从评估开始.28加强管理n国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素的认识不足、防护措施不到位有关.n基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方法.加强管理国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足。压力性损29“集束化护理”的干预理念n集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集合。n“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求。.“集束化护理”的干预理念集束化护理是指当患者在难以避免的风险30核心干预措施皮肤润滑全身皮肤评估浮动床的使用压力再分配装置的早期运用体位变换等。nAnderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施.核心干预措施皮肤润滑.31“集束化护理”的干预理念n建立网络及流程改进n重视风险评估与危险因素识别，n缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创面，使用银离子抗菌材料喷洒。n加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合工作，消除消极心理。n加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告诉患者容易发生的器械相关性。.“集束化护理”的干预理念建立网络及流程改进.32美国某医院围绕病人制订了8项辐射轮轴式的综合措施应用于临床实践1.常常规及及压疮危危险性性评估。估。2.严格的皮肤保格的皮肤保护。3.去除外因如去除外因如压力、摩擦力、剪切力及潮湿。力、摩擦力、剪切力及潮湿。4.皮肤皮肤营养和水分的养和水分的评估及干估及干预。5.使用恰当的身体支撑。使用恰当的身体支撑。6.病人及家属的教育。病人及家属的教育。7.临床教床教师的培养。的培养。8.为护士提供士提供压疮预防防护理指南。理指南。3年将该院的压疮发生率从7.3%降到了1.3%.美国某医院围绕病人制订了8项辐射轮轴式的综合措施应用于临床实33预防压疮的误区.预防压疮的误区.34压力性损伤的预防（一）压力性损伤预防原则1.减压，避免压力、摩擦力、剪切力的持续存在，要求护理人员针对评估结果制定相应的体位变更计划、体位变更频次、体位摆放方式，并选择合适的支撑面及稳定度。2.控制潮湿，关注二便失禁、汗渍、冲洗液、渗液等管控，针对评估结果选择合适的控便装置及皮肤保护、隔离剂等。3.营养支持，患者在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式，需及时提供营养支持，当压疮患者存在营养风险或营养不足时，需营养师、医生共同会诊，给出治疗方案。4.健康教育，压力性损伤预防和护理与长期照护者的预防护理能力息息相关，护理人员应随时为患者、家属或主要照护者提供压力性损伤预防护理的健康教育。.压力性损伤的预防（一）压力性损伤预防原则.35压力性损伤的预防（二）压力性损伤患者的体位安置1.根据病情，摆放合适的体位，使压力、摩擦力、剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。2.根据病情，护理并指导患者最大限度的活动，或间断性翻身更换体位，必要时设定翻身频率。3.所有高危人群都应指导或给予定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。4.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。5.依赖卧床或依靠轮椅活动者，指导并给予床面或椅面减压设备。6.为患者摆放体位时，压力性损伤部位不能作为直接受力面。.压力性损伤的预防（二）压力性损伤患者的体位安置.36压力性损伤的预防n（三）压力性损伤患者的体位变更方法n1.长期卧床患者建议并指导使用减压床垫；侧卧时使用30度体位垫或枕头支撑；骨突处垫小枕，小腿部垫软枕。n2.因病情需要，必须摇高床头超过30度体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。n3.没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如花软枕。n4.如果病情允许，尽量选择30度侧卧位代替90度侧卧位。.压力性损伤的预防（三）压力性损伤患者的体位变更方法.37压力性损伤的预防n（四）支撑面使用原则及注意事项n1.应用支撑面可以有效降低压力性损伤发生率。n2.应用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压力性损伤预防有效的持续评估。n3.尽量在椅子或轮椅上使用减压坐垫。n4.局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架之上。n5.压力性损伤高危人群尽量使用支撑面，选择支撑面应根据患者病情、压力性损伤高危因素以及医院的自身条件。n6.每次重新变换体位或转移患者时，要检查体位的摆放是否合理，以及支撑面是否有效。.压力性损伤的预防（四）支撑面使用原则及注意事项.38压力性损伤的预防（五）皮肤护理原则及注意事项 1.皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在高危人群的高危部位使用软聚硅酮、泡沫、水胶体等敷料进行预防性保护。2.压疮预防中需关注医疗器械相关性压力性损伤，可以预防性使用敷料达到保护皮肤的作用。3.关注粘胶类敷料对皮肤的损害，更换、撕脱敷料注意技巧。4.保持皮肤适度湿润可以保护皮肤、保护皮肤清洁，有利于预防压力性损伤。5.禁止对受压部位用力摩擦。6.保持座位和床单位表面的清洁、无渣屑、平整及完整性。7.带有拉链、纽扣、搭扣的衣服不能置于皮肤受压点。8.避免对压力性损伤部位直接使用加热装置。.压力性损伤的预防（五）皮肤护理原则及注意事项.39医疗器械相关压力性损伤的发生原因 患者因素 器械特点 器械使用的时间和数量.医疗器械相关压力性损伤的发生原因 患者因素.40医疗器械相关压力性损伤的发生机制医疗器械相关压力性损伤发生最本质的原因被认为是器械本身。有研究认为，医疗器械相关压力性损伤是由器械对软组织产生压力和摩擦力导致的，这与传统的压力性损伤发生机制存在相似之处。目前已被广泛接受的发生机制是持续外力作用(含界而压力和剪切力)导致的缺血缺氧性损伤，压力、剪切力是损伤发生的最主要原因。国内有学者认为存在缺血再灌注损伤等机制。缺血缺氧性损伤指组织受压后，组织细胞出现缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍。.医疗器械相关压力性损伤的发生机制医疗器械相关压力性损伤发生最41正确使用医疗器械护士应每天至少两次检查器械下的皮肤，观察皮肤有无红肿、潮湿、破损。选择医疗器械应注意大小合适、质地柔软、韧性较好、不能刺激皮肤。使用医疗器械应遵循厂家意见，避免固定过紧压迫皮肤。病人病情允许时，护士可变换医疗器械的位置病人变换卧位时，应注意梳理管路，避免管路受压，可采用“高举平台法”固定管路，避免直接接触并压迫皮肤。.正确使用医疗器械护士应每天至少两次检查器械下的皮肤，观察皮肤42高举平台法.高举平台法.43 三大力学因素是三大力学因素是导致致压力性力性损伤发生的最主要因素，减生的最主要因素，减轻三三大力学因素的影响是大力学因素的影响是预防防压力性力性损伤发生的重要措施。生的重要措施。临床上床上应重重视力学因素的影响，力学因素的影响，评估受力学因素影响大的高危病人，估受力学因素影响大的高危病人，结合合病人病情、病人病情、经济承受能力和医院承受能力和医院现状，状，选用合适的减用合适的减压设施、敷施、敷料、病料、病员服和床上用品。服和床上用品。使用医使用医疗器械器械应遵循大小合适、遵循大小合适、对皮肤刺激性小的原皮肤刺激性小的原则，并注意妥善安置与固定。并注意妥善安置与固定。护理人理人员应对压力性力性损伤发生的危生的危险因素有一个正确的因素有一个正确的认识，能在，能在发生生压疮联合正确的翻身、体位合正确的翻身、体位摆放及完善的管理与及放及完善的管理与及时的健康宣教，多方入手的健康宣教，多方入手从而从而预防和减少防和减少压疮的的发生生。.三大力学因素是导致压力性损伤发生的最主要因素44参考文献：1.邓欣,吕娟,陈佳丽等.2016年最新压疮指南解读.华西医学,2016,31(9);1496-14992.杨小辉,赵媛媛,钮美娥.ICU医疗器械相关压力性损伤的研究现状.护 理 学 报,2017,24(13);49-523.宋艳芳,王青,杨依等.国内外难免性压疮管理的研究进展.中国护理管理,2016,16(4);438-4434.左露露.介绍一种预防PICC置管中无针密闭接头压迫致皮肤破溃的方法.解放军护理杂志,2009,26(11B);335.任之玛，夏欣华，程安琪等.力学因素致压力性损伤的预防新进展.护理研究,2017,31(10);1167-11716.廖春燕.压疮发生的相关危险囚素及护理进展,齐鲁护理杂志.2016,22(5);50-537.乔卫茹,高杨,吴娟.美皮康在预防PICC导管性压疮中的应用.护理实践与研究,2015,12(3);1318.曹晓容,刘晓云,高静.压疮的国外预防及护理进展.护士进修杂志,2016,31(18);1653-1656.参考文献：1.邓欣,吕娟,陈佳丽等.2016年最新压疮指南45责任心 爱心同情心.责任心 爱心同情心.46潮湿n潮湿的皮肤潮湿的皮肤弹力下降、抵抗力减弱，同力下降、抵抗力减弱，同时皮肤与皮肤与床褥之床褥之间的摩擦力增大的摩擦力增大.研究研究显示潮湿状示潮湿状态下的皮下的皮肤肤发生生压疮的概率高出干燥皮肤的概率高出干燥皮肤5倍。倍。n出汗、大小便失禁、出汗、大小便失禁、创而而伤口渗出、引流液渗漏、口渗出、引流液渗漏、腹泻、病房湿度腹泻、病房湿度过高等均会造成皮肤高等均会造成皮肤处于潮湿状于潮湿状态。n护理理过程中涂抹一些油性程中涂抹一些油性剂如凡士林等会使皮肤如凡士林等会使皮肤的水平蒸的水平蒸发量量远低于正常水平，易引起皮肤浸低于正常水平，易引起皮肤浸渍、潮湿，增加潮湿，增加压疮的的风险.潮湿潮湿的皮肤弹力下降、抵抗力减弱，同时皮肤与床褥之间的摩擦47全身营养不良n营养不良是压疮发生的内因内因及影响压疮愈合的因素之一，越来越多的学者认为营养不良仅次于压力成为压疮发生和发展的第二大危险因素。.全身营养不良营养不良是压疮发生的内因内因及影响压疮愈合的因素48年龄n 60岁以上老年住院患者每增加10岁，压疮发生率则呈几何数递增。70 79岁是临床压疮发生率最高的年龄段。n 可能是由于老年人常伴有营养不良、身体机能退、肌肉萎缩、自主活动能力下降、卧床时间长等多方而原因所造成。.年龄 60岁以上老年住院患者每增加10岁，压疮发生率则呈49心理n长期的不良应激状态容易引起代谢紊乱和机体的高消耗、皮肤再生能力降低，造成机体对感染性疾病抵抗力减弱，增加临床压疮的易感性。n患者的负性精神心理状态可引起机体应激反应，造成机体无氧代谢产物生成增多、聚集而引发组织损害。.心理长期的不良应激状态容易引起代谢紊乱和机体的高消耗、皮肤再50压疮的易患人群的易患人群 1.1.神神经系系统疾病病人疾病病人：自主活：自主活动受限，受限，长期卧床，身体局期卧床，身体局部部组织长时间受受压。2.2.老年人老年人 ：7070岁。3.3.肥胖肥胖者：加大了承受部位的者：加大了承受部位的压力。力。4.4.身体衰弱、身体衰弱、营养不佳者养不佳者：受：受压处缺乏保缺乏保护。5.5.水水肿病人：降低了皮肤抵抗力。病人：降低了皮肤抵抗力。7.7.石膏固定石膏固定病人：翻身活病人：翻身活动受限。受限。8.8.大小便失禁大小便失禁病人：皮肤病人：皮肤经常受到常受到污物、潮湿的刺激。物、潮湿的刺激。9.9.发热病人：排汗病人：排汗过多多10.10.使用使用镇静静剂的病人：自身活的病人：自身活动减少。减少。11.11.强迫体位迫体位严格限制翻身。格限制翻身。.压疮的易患人群 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床51