高血压急症的血压管理课件

高血压急症的血压管理高血压急症的血压管理1高血压急症的血压管理122目目 录录概述与定义 临床表现 临床评估 治疗原则 常见高血压急症的血压管理3目 录 概述与定义3目目 录录概述与定义 临床表现 临床评估 治疗原则 常见高血压急症的血压管理4目 录 概述与定义4概概述述我国高血压患者人数已超过3.3亿，已成为我国最重要的心血管疾病危险因素之一据国外数据统计,高血压急症发生率为12%在我国高血压患者中,约5%可发生高血压急症我国高血压患病率调查结果*我国四次高血压普查结果2010中国CDC研究结果5概 述我国高血压患者人数已超过3.3亿，已成为我国最定定 义义高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、脑卒中、ACS、急性左心衰、主动脉夹层等高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害的表现 包括应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况说明：1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要6定 义高血压急症说明：6目目 录录概述与定义 临床表现 临床评估 治疗原则 常见高血压急症的血压管理7目 录 概述与定义7靶器官损害临床表现靶器官损害临床表现脑卒中 颅内高压症候群颅内高压症候群 脑膜刺激征脑膜刺激征 定位症状定位症状/体征体征高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫 妊高征基础妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊头痛、头晕、视物模糊眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出视网膜出血和渗出充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等脏扩大等急性冠脉综合征 急性起病的胸痛、胸闷急性起病的胸痛、胸闷 ECGECG有典型的缺血表现有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性心肌损害标志物阳性急性主动脉夹层 无无ECGECG改变的撕裂样胸痛改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型少尿、无尿、蛋白尿、管型 CrCr和和BUNBUN升高升高8靶器官损害临床表现脑卒中充血性心力衰竭8非靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现植物神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。HRHR增快，增快，可可110110次次/min/min。其他 部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。应视为高血压急症情况：1.SBP220mmHg和/或DBP140mmHg，无论有无靶器官损害2.有靶器官损害，即使血压仅为中度升高妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者，因危害极大，即使血压轻度升高9非靶器官损害临床表现植物神经功能紊乱应视为高血压急症情况：9目目 录录概述与定义 临床表现 临床评估 治疗原则 常见高血压急症的血压管理10目 录 概述与定义10临床评估的目的临床评估的目的临床评估确定血压水平及危险程度判断血压异常升高原因寻找有无靶器官损害临床情况鉴别高血压急症和高血压亚急症11临床评估的目的临床评估确定血压水平判断血压异常寻找有无靶器官询问病史询问病史有无高血压病史、药物治疗情况、血压控制情况有无引起血压急性升高的诱因通过特异性症状判定有无潜在的靶器官损伤 胸痛（ACS，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压脑病）少尿或无尿（肾功能损伤）12询问病史有无高血压病史、药物治疗情况、血压控制情况 胸痛（血压异常升高常见原因血压异常升高常见原因停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）急性尿潴留急慢性疼痛急性感染肾功能不全服用拟交感性毒品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDs，激素）13血压异常升高常见原因停止降压治疗（较大剂量中枢降压药）13体格检查体格检查 准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度评估有无继发性高血压及其他情况 测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉夹层测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查（眼底镜检查（临床上易遗漏临床上易遗漏）鉴别高血压急症及亚急症）鉴别高血压急症及亚急症 心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、双肺底湿啰音、S2亢进或舒张期奔马律等；亢进或舒张期奔马律等；神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及 局部病理体征等局部病理体征等14体格检查 准确测量血压 测量双侧上臂或下肢血压警惕实验室检查实验室检查常规检查 血常规 尿常规 ECG和血生化（电解质、肝肾功能）选择检查 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析必要时检查 超声心动图 CT、MRI15实验室检查 常规检查15危险程度评估危险程度评估基础血压值 了解基础血压可反映血压急性升高的程度，能更好地评估脏器 损害存在的风险急性血压升高的速度和持续时间血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重影响短期预后的脏器受损表现肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等16危险程度评估基础血压值16目目 录录概述与定义 临床表现 临床评估 治疗原则 常见高血压急症的血压管理17目 录 概述与定义17基本原则基本原则平稳降压确定降压目标，选择合适的降压药物，将血压逐渐降至目标水平保护靶器官积极处理靶器官损害，避免进行性恶化，降低病死率18基本原则平稳降压181919高血压急症降压目标高血压急症降压目标1h内MAP迅速下降降压前25%（主动脉夹层例外）后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg以后2448h逐步降低血压达到正常水平第一目标第二目标第三目标20高血压急症降压目标1h内MAP迅速下降降压前25%（主动脉高血压急症降压目标高血压急症降压目标21高血压急症降压目标21高血压急症静脉降压药物推荐高血压急症静脉降压药物推荐22高血压急症静脉降压药物推荐22高血压急症静脉注射常用药物高血压急症静脉注射常用药物23高血压急症静脉注射常用药物232424高血压急症降压治疗注意事项高血压急症降压治疗注意事项结合指南但应个体化降压治疗以半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药(如硝苯地平)降压治疗与靶器官损害治疗并重疑脑卒中者，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议急诊降压处理25高血压急症降压治疗注意事项结合指南但应个体化25疑似高血压急症治疗原则疑似高血压急症治疗原则疑似商血压急症患者处理流程未能对高血压急症或高血压亚急症做出明确诊断时，应遵从疑似高血压急症患者的诊治流程26疑似高血压急症治疗原则疑似商血压急症患者处理流程未能对高血压高血压亚急症治疗原则高血压亚急症治疗原则血压升高对短期预后无明显影响，骤然降压可导致严重的神经系统并发症，影响预后在寻找并处理相关诱因的前提下给予口服降压药，在数周内将血压逐渐控制急诊治疗时避免静脉用药或口服快速降压药物27高血压亚急症治疗原则血压升高对短期预后无明显影响，骤然降压可目目 录录概述与定义 临床表现 临床评估 治疗原则 常见高血压急症的血压管理28目 录 概述与定义28急性主动脉夹层的血压管理急性主动脉夹层的血压管理l 降压原则 保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，以赢得手术或介入时机，并预防夹层破裂及其他并发症。l 降压目标 30min内将SBP降至100mmHg(90110mmHg)，HR控制在6075次/min。若患者不能耐受上述治疗或有心、脑、肾缺血情况，应尽量维持BP 120/80mmHg29急性主动脉夹层的血压管理 降压原则 保证脏器血流急性主动脉夹层的血压管理急性主动脉夹层的血压管理 选择可降低外周阻力和降低HR的降压药物 URA或/和-RB，CCB+-RB，硝普钠+-RB URA起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手 术期的靶器官注，且无冠脉窃血等不良反应 硝普钠不应作为首选，必须在先用-RB后无效时，再联合应用硝普 钠，单用后者将会加重动脉内膜撕裂；剂量不应该超过2g/kg.min 以防氰化物中毒l 药物选择30急性主动脉夹层的血压管理 选择可降低外周阻力和降低HR的降急性主动脉夹层应用急性主动脉夹层应用URA的剂量推荐的剂量推荐10min后BP140/90mmHgBP140/90mmHgBP140/90mmHg亚宁定100400g/minIVDRIP维持亚宁定100400g/minIVDRIP维持每2minIV亚宁定25mg累计静推剂量100mg亚宁定4001000g/min泵入亚宁定12.525mg5min内IV先推后泵法直推间稳法BP140/90mmHgBP120/80mmHg第一步第一步第二步第二步31急性主动脉夹层应用URA的剂量推荐10min后BP 200mmHg或MAP150mmHgSBP180mmHg或MAP130mmHg持续或间断静脉降压药物(保持CPP60mmHg)（目标：未说明）颅内压监测伴ICP升高持续或间断静脉降压药物(目标：BP 160/90mmHg或MAP 110mmHg)血压监测（15min/次）无ICP升高SBP150220mmHg快速降压(目标：SBP 140mmHg)可能更安全可能更安全34急性出血性脑卒中的血压管理1.Morgenstern LB,急性出血性脑卒中的血压管理急性出血性脑卒中的血压管理2010年中国急诊高血压诊疗专家共识BP200/110mmHg目目标：BP180/105mmHg 或略高于或略高于发病前水平病前水平同同时降降颅压BP170200/100110 mmHg降降颅压暂不降不降压，必要，必要时静静脉降脉降压药物物BP165/95mmHg不需降不需降压降降颅压35急性出血性脑卒中的血压管理2010年中国急诊高血压诊疗专家共急性出血性脑卒中的血压管理急性出血性脑卒中的血压管理 拉贝洛尔、乌拉地尔、利尿剂CCB能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应 慎用 l 药物选择36急性出血性脑卒中的血压管理 拉贝洛尔、乌拉地尔、利尿剂 药急性脑卒中急性脑卒中使用使用URA的剂量推荐的剂量推荐明确降压目标血压未达标，且HR55次/min血压未达标亚宁定 24mg/hIV DRIP 维持亚宁定510 mg（1min内 IV）亚宁定510 mg（5min内 IV）亚宁定1025 mg（每5min IV）BP180/110mmHgBP180/110mmHg如果如果HR90次次/min或上升幅度或上升幅度15次次/min，加用，加用-RB，以控制，以控制HR37急性脑卒中使用URA的剂量推荐明确降压目标血压未达标，血压未蛛网膜下腔出血的血压管理蛛网膜下腔出血的血压管理l 降压原则 急性期控制血压，以减少发生再出血的可能。去除疼痛等诱因后，如果MAP125 mmHg或SBP180mmHg，可在血压 监测下静脉使用降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前 水平。l 降压目标 首期降压目标是使MAP下降25 平时血压正常者维持SBP在130160 mmHg之间38蛛网膜下腔出血的血压管理 降压原则 急性期控制血压，以减少蛛网膜下腔出血的血压管理蛛网膜下腔出血的血压管理 尼莫地平 尼卡地平-RB ACEIl 药物选择39蛛网膜下腔出血的血压管理 尼莫地平 药物选择39急性左心衰的血压管理急性左心衰的血压管理l 降压原则 SBP110mmHg者，选择血管扩张剂；SBP 90110mmHg者，慎用血管扩张剂，必要时联合正性肌力药 （如多巴酚丁胺、米力农）等；SBP110mmHg者，急性左心衰的血压管理急性左心衰的血压管理 URA 硝酸甘油 硝普钠-RB禁用，CCB不推荐l 药物选择41急性左心衰的血压管理 URA 药物选择41急性左心衰急性左心衰使用使用URA的剂量推荐的剂量推荐1.盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组.中华急症医学杂志.2013,22(9):960-9662.王司伟,等.中国实用医药，2010,5(31):1783.SchreiberW,etal.IntensiveCareMed.1998Jun;24(6):557-63.BP180/120mmHg血压下降满意5min后BP不满意15min后再重复一次亚宁定100600g/minIVDRIP维持从100g/min开始逐渐增加剂量亚宁定12.525mgIV累计量一般不超过50mg亚宁定12.525mgIV42急性左心衰使用URA的剂量推荐盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家高血压脑病的血压管理高血压脑病的血压管理l 降压原则 降低血压和颅内压，但避免减少脑血流量 l 降压目标1h内将SBP降低2025（不超过50），DBP降至100110mmHg43高血压脑病的血压管理 降压原则 降低血压和颅内压，但避高血压脑病的血压管理高血压脑病的血压管理 可选择尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等 对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油 硝普钠可能引起颅内压增高、影响脑血流灌注，且可能引起蓄积中毒，应慎用 一般禁用单纯-RB、可乐定和甲基多巴等 颅内压明显升高者应加用甘露醇、利尿剂l 药物选择44高血压脑病的血压管理 可选择尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等使用使用URA的剂量推荐的剂量推荐URA有有缓缓解解血血管管痉痉挛挛的的作作用用，且且不不增增加加颅颅内内压压，是是治治疗疗高高血血压压脑脑病病的的一线用药之一一线用药之一亚宁定12.525mgIV亚宁定100400g/minIVDRIP维持达降压目标510min后血压不满意45使用URA的剂量推荐URA有缓解血管痉挛的作用，且不增加颅内急性冠状动脉综合征的血压管理急性冠状动脉综合征的血压管理l 降压原则 降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠状动脉灌注压和冠脉血流量l 降压目标 SBP下降1015，对STEMI溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下46急性冠状动脉综合征的血压管理 降压原则 降低血压急性冠状动脉综合征的血压管理急性冠状动脉综合征的血压管理 首选硝酸酯类，可减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供；早期联合使用其他静脉降压药物，如CCB、1-RB、-RB，配合使用利尿剂、镇痛、镇静剂等。CCB中尼卡地平、地尔硫卓能增加冠脉血流、保护缺血心肌，能发挥降压和保护心脏的双重效果。拉贝洛尔能同时阻断1和受体，在降压的同时减少心肌耗氧量。对于心肌梗死的患者，可选用ACEI、-RB和醛固酮拮抗剂。l 药物选择47急性冠状动脉综合征的血压管理 首选硝酸酯类，可减少心肌耗氧子痫和先兆子痫的血压管理子痫和先兆子痫的血压管理l 降压目标 当SBP180mmHg或DBP105110mmHg时，宜静脉给予降压药物血压，注意避免血压下降过快、幅度过大，影响胎儿血供。保证分娩前DBP在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。48子痫和先兆子痫的血压管理 降压目标 当SBP1子痫和先兆子痫的血压管理子痫和先兆子痫的血压管理 拉贝洛尔12mg/min的速度静脉泵人；或25100mg加10葡萄糖注射液20 40mL，于510min缓慢推注，如降压效果不理想可于15min后重复一次。尼卡地平胎盘转移率低，长时间使用对胎儿无不良影响，尤其适用于先兆子痫患者。可按初始剂量05(kgmin)静脉泵人，根据血压调整速度。妊娠后期可能抑制子宫收缩而影响分娩，另外在与硫 酸镁合用时应小心产生协同作用。URA亦可用于控制妊娠期高血压 ACEI、ARB可能对胎儿产生不利影响，禁用；利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜使用；硝普钠可致胎儿氰化物中毒亦禁用。l 药物选择49子痫和先兆子痫的血压管理 拉贝洛尔12mg/min的速度乌拉地尔的中枢、外周双重降压机制乌拉地尔的中枢、外周双重降压机制1.Buch J.Adv Ther.2010 Jul;27(7):426-432.van Zwieten PA,et al.Drugs.1990;40 Suppl 4:1-8中枢作用外周作用刺激中枢5-羟色胺(HT)1A受体心脏肾脏NA消除反射性心动过速维持或增加肾脏血流交感张力5-羟色胺能神经元放电频率阻断外周1-受体降低动脉收缩压和舒张压NA：去甲肾上腺素11111NANA亚宁定特有的作用机制1,25-HT1A受体乌拉地尔乌拉地尔减少外周阻力脑干(延髓)50乌拉地尔的中枢、外周双重降压机制Buch J.Adv Th乌拉地尔的药代动力学特征乌拉地尔的药代动力学特征分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7(1.8-3.9)h，蛋白结合率80%50 70通过肾脏排泄，其余由胆道排出排泄物中约15为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无活性和毒副作用的药物羟化形式（羟化乌拉地尔）临床起效时间5min，持续时间46h51乌拉地尔的药代动力学特征分布相半衰期约为35min，血浆清除乌拉地尔的乌拉地尔的血血液动力学作用液动力学作用心脏对于心率无显著影响1降低原发性高血压和冠心病患者的前/后负荷，从而改善心脏输出1有证据显示可降低左室质量指数，并可改善心脏功能2周围血管降低总体外周血管阻力1降低肺动脉血管阻力优于系统血管阻力3 在中度高血压且肾功能正常患者中，可增加肾血流和降低肾血管阻力152Ref.1.Langtry HD et.Al.,Drugs;38(6):900-40,1989(Dec)2.Sheiban I.Eur.Heart J 13 Suppl.,A:37-44.1992(Jun)3.Adnot S et al.American Review of Respiratory Disease 135;288-293 198752乌拉地尔的血液动力学作用 心脏周围血管52Ref.1.L各国对亚宁定的适应症推荐各国对亚宁定的适应症推荐531.Ebrantil Chinese label2.Klassifikationm,Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11,1/2207 3.Poussees hypertensives de ladulte:Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant,mai 20024.Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie,Deutsche Hypertonie Gesellschaft,June 200853各国对亚宁定的适应症推荐531.Ebrantil Chin各国对亚宁定的指南推荐各国对亚宁定的指南推荐5454各国对亚宁定的指南推荐5454小小 结结对血压明显升高的急诊患者，进行三项评估：确定血压水平及危险程度、判断血压异常升高的原因、寻找靶器官损害相关的临床情况，关注三个重点：基础血压值、急性血压升高的速度和持续时间、影响短期预后的脏器受损的表现，正确区分高血压急症与高血压亚急症高血压急症的血压管理，宜根据降压的三个目标，选择合适的静脉降压药物，迅速、平稳、有序地降压乌拉地尔双重降压机制，起效快，降压平稳，降压同时不引起反射性交感兴奋和HR加快，不降低器官灌注，不增加心肌耗氧指数，是各种高血压急症控制血压的理想和优选药物55小 结对血压明显升高的急诊患者，进行三项评估：确定血压水平56谢谢！56