婴幼儿中心静脉置管课件

婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管1 l先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需放置中心静脉导管l讨论婴幼儿中心静脉置管技术及其并发症的防治2 先心病和其它大手术、重症监护治疗或某些慢性疾病的婴幼儿常需内内容容l置管途径置管途径l超声辅助技术超声辅助技术l最佳置管深度最佳置管深度 l导管位置不当导管位置不当l并发症并发症l感染控制感染控制3内容置管途径3置管途径 l婴幼儿中心静脉置管难度较大Finck 锁骨下静脉成功率u6个月 96%u45否则颈内静脉与颈动脉重叠的机会增大l按压肝区使颈内静脉明显增粗，提高成功率8颈内静脉8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静91.High approach,midway between mastoid process and sternal notch.2,3.Middle approach using apex of muscular triangle or cricoid cartilage.4.Low approach using jugular notch.5.Lateral approach to subclavian venipuncture.101.High approach,midway betwe颈内静脉穿刺入路颈内静脉穿刺入路11颈内静脉穿刺入路11 12 12 13 13 14 14 15 151616穿刺方法穿刺方法17穿刺方法17181819192020212122222323锁骨下静脉l静脉与体表标志相对恆定成功率高 气胸也较高l导管进入对側头臂静脉约为5%-20%l首选右侧径路24锁骨下静脉24锁骨下静脉l穿刺点在锁骨中点外1-2cml针尖指向胸骨上窝l紧贴锁骨下进针l呼气期进针可减少气胸发生l约半数在退针时见回血l穿刺的方向十分重要偏向头部易致误入动脉偏后易致气胸穿刺过深可能刺入气管25锁骨下静脉穿刺点在锁骨中点外1-2cm25 26 26 27 27股静脉l穿刺点 位于腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉旁0.5-1cml当无明显腹腔内压升高或下腔静梗阻情况时，经下腔静脉测得的静脉压与右房压相同28股静脉穿刺点 位于腹股沟韧带下方1-2cm，股动脉旁0.5-股静脉29股静脉29脐脐静静脉脉l出生后3-5天内静脉导管未闭合经脐静脉一般可进入下腔静脉l若脐静脉导管已闭合经脐静脉插管进入肝静脉的分枝不能准确监测中心静脉压l置管后需X线，导管尖端的位置30脐静脉出生后3-5天内静脉导管未闭合30 31 31脐脐静静脉脉置置管管l并发症:门脉血栓形成感染心内膜炎门脉硬化心包填塞32脐静脉置管并发症:32外外周周导导入入中中心心静静脉脉置置管管l王晓东 周晓光:l22例极低出生体重儿的静脉营养l贵要、肘正中、头静脉、腋静脉置管l20/22例（90.9%)患儿成功置管l平均留置时间为13.26.4dl塞管1例、导管末段细菌培养阳性3例lPICC使VLBW患儿顺利完成过度王晓东 周晓光:外周导入中心静脉置管术在极低出生体重儿中的应用.中国当代儿科杂志.2002,4(3).-223-22433外周导入中心静脉置管王晓东 周晓光:33外外周周导导入入中中心心静静脉脉置置管管l崔其亮:l84例 新生儿 静脉营养通道 l贵要、肘正中l平均20天(最长80 天)l3例导管破裂,5例导管培养+崔其亮:外周穿刺中心静脉置管术在新生儿中的应用.新医学.2002,33(10).629-63034外周导入中心静脉置管崔其亮:34经胸直接心腔内置管l在心肺转流的复温期置入各种导管右心房置管左心房置管l可经肺静脉置入左心房导管l经右心室流出道置入肺动脉导管35经胸直接心腔内置管在心肺转流的复温期置入各种导管35超声辅助技术l超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成功率。lValsawa手法、按压肝区和头低足高位等方法均能使颈内静脉增粗，联合应用的效果更加 36超声辅助技术超声波血管定位技术可以提高婴幼儿中心静脉置管的成超超声声多多普普勒勒血血流流探探测测器器lBratton:婴幼儿生手操作成功率97%(61/63)经典法62%(13.21)J Cardiothoracic&Vascular Anesthesia 1998,12:523-52637超声多普勒血流探测器Bratton:婴幼儿37 Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.38 Audio Doppler-guided punctureTwo-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein(larger circle,above and to the right of the smaller carotid artery).39Two-dimensional ultrasound vieThe tip of the right internal jugular catheter is in the SVC,6 mm above the RA.40The tip of the right internal l经食道超声:导管尖端位于上腔静脉内经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置Andropoulos:J Cardiothoracic&Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.41 经食道超声:41l .导管尖端位于右房内导管尖端位于右房内导管尖端位于右房内导管尖端位于右房内1.8mm 1.8mm Andropoulos:Anesth Analg,1999:65-7042导管尖端位于右房内1.8mm 42最最佳佳置置管管深深度度颈颈内内静静脉脉和和锁锁骨骨下下静静脉脉 l尖端位于上腔静脉的上半部份上腔静脉位于心包反摺线之上即使静脉壁穿孔，也无心包填塞危险l经食道超声心动图技术有助于术中即刻观察到中心静脉导管的位置l心电图引导中心静脉导管置管的深度43最佳置管深度颈内静脉和锁骨下静脉 尖端位于上腔静脉的上半部份 44 44 l正确位置预测身高100cm 深度(cm)=身高(cm)/10-297%中心静脉导管位于上腔静脉与右房交界处45 正确位置预测45 lAndropoulos:J Cardiothoracic&Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.46 46右右侧侧颈颈内内静静脉脉/锁锁骨骨下下静静脉脉置置管管深深度度47右侧颈内静脉/锁骨下静脉置管深度474848Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.49Postoperative chest radiograph lAlbrecht:l新鲜尸体解剖39例:心包反摺横跨上腔静脉l气管窿突位于反摺线之上8+-0.5mm,无一例位于其之下l气管窿突是可靠、简便的解剖标志 BJA 2004,92(1):75-77.50 Albrecht:50The carina is not a landmark for central venouscatheter placement in neonatesPediatric Anesthesia 2007 17:96897151The carina is not a landmark fAge:postconceptional age(gestational age in weeks+weeks after delivery);distance:longitudinal distance between the carina and PR,positive distance means the PR is above the carina and negative distance means the PR is below the carina.PR,pericardial reflection;Pediatric Anesthesia 2007 17:96897152Age:postconceptional age(ges经股静脉中中心心静静脉脉导导管管尖尖端端最佳深度l靠近右心房胸骨-脐孔-穿刺点的长度l肾静脉以下水平53经股静脉中心静脉导管尖端最佳深度靠近右心房53cm 0.45kg+8.13R20.84.Correlation between the distance from the femoral insertion site tothe L3 level(the optimal insertion length)and the body weight ofthe patients(regression line and 95%confidence intervals).Pediatric Anesthesia，2005，15:12212454cm 0.45kg+8.13Correlation 中中心心静静脉脉导导管管与与长长度度的的选选择择55中心静脉导管与长度的选择555656Roth B.Anatomic relationship between the internal jugular vein and the carotid artery in preschool children an ultrasonographic study.Pediatric Anesthesia,2008,18:752756.Relationships between right(R)and left(L)internal jugular veins and homolateral carotid artery(CA).Figures are given in percent.The majority of internal jugular veins are at least partially covering the internal jugular veins.57Roth B.Anatomic relationship Ultrasound image the internal jugular vein in its classic localization.58Ultrasound image58Ultrasound imagean uncommon internal vein localization.59Ultrasound image596060Depth(cm)61Depth(cm)61Diameter(cm)62Diameter(cm)62导管位置不当l中心静脉导管左上腔静脉逆行进入颈内静脉异位引流的肺静脉内于静脉之外63导管位置不当中心静脉导管63 l采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重并发症的发生l常规摄片以证实导管位置，然后才能开始使用化疗药物或静脉高营养l导管应位于气管隆突水平以上l摄片心影之外1-2cm的位置l必要时可经导管造影64 采用X线定位或心电图引导技术可以防止导管位置不当引起的严重6565并发症l最常见的有血栓形成与感染l心包填塞虽然罕见却可致命l长期植入的静脉装置的并发症可高达31%。l癌症病人经外周置入中心静脉导管（PICC）的并发症约为10.9%。lHIV感染患儿置入中心静脉导管的短期并发症约15%，明显高于非HIV患儿。66并发症最常见的有血栓形成与感染66感染控制l与导管有关的感染发生率约为13.8/1000l抗菌素涂层或浸渍的导管有助于降低血内感染的发生率Rifampine and Minocycline l一旦发现感染，应及时拔除中心静脉导管 67感染控制与导管有关的感染发生率约为13.8/1000676868