第25章----利尿药和脱水药课件

第二十五章第二十五章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药(Diuretics and Dehydrant agents)Key points：n了解利尿药作用的生理学根底。了解利尿药作用的生理学根底。n掌握常用利尿药的分类；高效能利尿药、中效掌握常用利尿药的分类；高效能利尿药、中效能利尿药、低效能利尿药的作用机制，药理作能利尿药、低效能利尿药的作用机制，药理作用，临床应用及不良反响。用，临床应用及不良反响。n熟悉常用脱水药有哪些？其药理作用，临床应熟悉常用脱水药有哪些？其药理作用，临床应用是什么？用是什么？第一节第一节 利尿药利尿药 Diuretics：选择性作用于肾，增加电解质和水的排泄，使尿选择性作用于肾，增加电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。量增多的药物。主要用于治疗各种水肿。主要用于治疗各种水肿。利尿药分类利尿药分类:碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺渗透性利尿药脱水药渗透性利尿药脱水药 20%甘露醇甘露醇袢利尿药高效能利尿药袢利尿药高效能利尿药 呋塞米呋塞米噻嗪类利尿药中效能利尿药噻嗪类利尿药中效能利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪保钾利尿药低效能利尿药保钾利尿药低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶一、利尿药作用的生理学根底一、利尿药作用的生理学根底尿液生成：尿液生成：w肾小球滤过肾小球滤过w肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收w肾小管、集合管分泌肾小管、集合管分泌CO2+H2OH2CO3HCO3H+Na+ATPATP酶酶K+CA近曲小管肾小管上皮细胞近曲小管肾小管上皮细胞肾小管管腔液肾小管管腔液细胞间质细胞间质H2CO3CO2+H2OHCO3-+NaClKClMgCaKSATP酶酶ClNa+K+远曲小管上皮细胞远曲小管上皮细胞肾小管管腔液肾小管管腔液细胞间质细胞间质噻嗪类噻嗪类ATP酶酶Na+K+远曲小管、集合管远曲小管、集合管肾小管管腔液肾小管管腔液细胞间质细胞间质Na+K+H+ATP酶酶醛固酮醛固酮螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利Cl-Fig.Tubular transport systems of diuretics and dehydrants 高高效效能能利利尿尿药药中效能利尿药中效能利尿药低低效效能能利利尿尿药药低低效效能能利利尿尿药药H+常用利尿药分类：常用利尿药分类：1.High efficacy diuretics排钠量排钠量20%呋塞米呋塞米 布美他尼布美他尼 依他尼酸依他尼酸2.Moderate efficacy diuretics排钠量排钠量5%10%噻嗪类氢氯噻嗪等噻嗪类氢氯噻嗪等 氯噻酮氯噻酮3.Low efficacy diuretics排钠量排钠量5%螺内酯螺内酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利等阿米洛利等一高效能利尿药一高效能利尿药呋噻米呋噻米(furosemide),速尿，呋喃苯胺酸速尿，呋喃苯胺酸药理作用：药理作用：利尿作用强大、迅速；利尿作用强大、迅速；扩张血管、降低左室充盈压扩张血管、降低左室充盈压;增加肾血流量促进增加肾血流量促进PG合成。合成。SO2NH2NH2利尿作用机制：利尿作用机制：抑制抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统，减少髓袢升支共同转运系统，减少髓袢升支粗段皮质部和髓质部对氯化钠的重吸收，降粗段皮质部和髓质部对氯化钠的重吸收，降低肾的稀释和浓缩功能，排出大量接近的等低肾的稀释和浓缩功能，排出大量接近的等渗尿液。渗尿液。排除增多的成分：排除增多的成分：Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+、H+、H2O临床应用：临床应用：n治疗各型水肿治疗各型水肿n治疗急性肾功能衰竭治疗急性肾功能衰竭n高钙血症高钙血症n促进毒物排除促进毒物排除肺水肿：肺水肿：利尿，减少血容利尿，减少血容量；量；扩张血管，降低外周扩张血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻阻力，减少回心血量，减轻心脏负担，缓解病症。心脏负担，缓解病症。脑水肿：利尿，水大量排除，脑水肿：利尿，水大量排除，血浆渗透压升高，使脑细胞血浆渗透压升高，使脑细胞脱水，降低颅内压。与脱水脱水，降低颅内压。与脱水药合用疗效好。药合用疗效好。利尿作用，冲洗阻塞的肾小管，利尿作用，冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩，坏死；防止肾小管萎缩，坏死；扩张扩张肾血管，增加肾血流量，提高肾小肾血管，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量。球滤过率，增加尿量。强迫利尿，加速强迫利尿，加速毒物随尿液排出。毒物随尿液排出。注意补足体液。注意补足体液。抑制抑制CaCa2+2+重吸收，重吸收，降低血钙。降低血钙。不良反响：不良反响：水与电解质紊乱；水与电解质紊乱；耳毒性；耳毒性；高尿酸血症；高尿酸血症；胃肠道反响；胃肠道反响；过敏反响等。过敏反响等。大剂量快速静注引起，眩晕、耳鸣、大剂量快速静注引起，眩晕、耳鸣、听力减退、暂时性耳聋。听力减退、暂时性耳聋。防止与氨基糖苷类抗生素合用。防止与氨基糖苷类抗生素合用。与磺胺药有交叉过敏反响，与磺胺药有交叉过敏反响，皮疹、剥脱性皮炎、粒细胞皮疹、剥脱性皮炎、粒细胞减少、血小板减少等。减少、血小板减少等。高血糖、高血脂、急性胰腺高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。炎等。低血容量、低血钠、低血容量、低血钠、低血钾、低氯性碱血低血钾、低氯性碱血症、低血镁。症、低血镁。恶心、呕吐、腹痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃肠出血。腹泻、胃肠出血。饭后服药可减轻胃肠饭后服药可减轻胃肠刺激。刺激。增加尿酸的重吸收，增加尿酸的重吸收，抑制尿酸的排泄。抑制尿酸的排泄。痛风患者慎用。痛风患者慎用。布美他尼布美他尼bumetanide速效、强效、短效、低毒利尿药；速效、强效、短效、低毒利尿药；作用为呋噻米的作用为呋噻米的4060倍；倍；用于顽固性水肿、急性肺水肿。用于顽固性水肿、急性肺水肿。依他尼酸依他尼酸etacrynic acid，利尿酸，利尿酸作用与呋噻米相似；作用与呋噻米相似；毒性大，临床少用；毒性大，临床少用；仅用于呋噻米过敏者。仅用于呋噻米过敏者。二中效利尿药二中效利尿药噻嗪类：噻嗪类：氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide 氯噻嗪氯噻嗪chlorothiazide 环戊噻嗪环戊噻嗪cyclopenthiazide 苄氟噻嗪苄氟噻嗪bendrofluazide吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide)氯噻酮氯噻酮chlortalidone,氯酞酮氯酞酮美托拉宗美托拉宗(metolazone)喹乙宗喹乙宗(quinethazone药理作用药理作用：利尿作用利尿作用降血压作用降血压作用抗利尿作用抗利尿作用利尿，减少血容量；利尿，减少血容量；扩张血管，降低外周阻力。扩张血管，降低外周阻力。减少尿崩症病人尿量。减少尿崩症病人尿量。抑制磷酸二酯酶，增加抑制磷酸二酯酶，增加cAMPcAMP含含量，增加水的重吸收。量，增加水的重吸收。降低血浆渗透压，饮水减少。降低血浆渗透压，饮水减少。临床应用：临床应用：治疗水肿治疗水肿作为根底降压药使用作为根底降压药使用治疗尿崩症、高尿钙伴肾结石治疗尿崩症、高尿钙伴肾结石抑制肾远曲小管对氯化钠抑制肾远曲小管对氯化钠的重吸收，降低肾的稀释的重吸收，降低肾的稀释功能。功能。利尿作用温和。利尿作用温和。促进促进Ca2+重吸收。重吸收。(PTH)不良反响：不良反响：电解质紊乱电解质紊乱(低血低血K+、Mg+、Cl-)；高尿酸血症高尿酸血症；代谢变化：高血糖代谢变化：高血糖(降低糖耐量降低糖耐量)；高血脂；高血脂(三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高三酰甘油、胆固醇及低密度脂蛋白升高)；高血；高血Ca+。过敏反响等。过敏反响等。三低效能利尿药三低效能利尿药螺内酯安体舒通螺内酯安体舒通药理作用：药理作用：利尿作用弱，起效慢。利尿作用弱，起效慢。竞争性对抗醛固酮，抑制竞争性对抗醛固酮，抑制Na+-K+交换，产生排交换，产生排Na+保保K+的作用。的作用。临床应用：临床应用：用于醛固酮水平增高的水肿，常与排钾利尿剂合用于醛固酮水平增高的水肿，常与排钾利尿剂合用用 治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭不良反响：不良反响：可引起高血钾，产生性激素样副作用。可引起高血钾，产生性激素样副作用。氨苯蝶定和阿米洛利氨氯吡咪氨苯蝶定和阿米洛利氨氯吡咪保钾排钠利尿作用；保钾排钠利尿作用；阿米洛利作用为氨苯喋啶的阿米洛利作用为氨苯喋啶的5倍。倍。直接抑制远曲小管和集合管直接抑制远曲小管和集合管Na+-K+交换，发挥留交换，发挥留钾排钠利尿作用。钾排钠利尿作用。治疗顽固性水肿腹水，用于醛固酮无效者。治疗顽固性水肿腹水，用于醛固酮无效者。高血钾、叶酸缺乏等。高血钾、叶酸缺乏等。乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)抑制抑制CA活性，减少活性，减少HCO3-重吸收，增加重吸收，增加Na+和和和和HCO3-排出，同时增加水排出。排出，同时增加水排出。治疗青光眼治疗青光眼急性高山病急性高山病碱化尿液碱化尿液纠正碱中毒纠正碱中毒不良反响少见不良反响少见利尿药的临床应用利尿药的临床应用1.水肿水肿2.慢性心功能不全慢性心功能不全3.高血压高血压4.尿崩症尿崩症5.特发性高尿钙症和钙结石特发性高尿钙症和钙结石6.高血钙症高血钙症7.加速毒物的排泄加速毒物的排泄8.青光眼青光眼 第二节第二节 脱水药脱水药脱水药脱水药osmotic diuretics：迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，使组迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，使组织内水分向血浆转移而脱水，并产生利织内水分向血浆转移而脱水，并产生利尿作用的药物。尿作用的药物。脱水药的特点：脱水药的特点：n不易透过毛细血管进入组织；不易透过毛细血管进入组织；n可在肾小球内可自由滤过；可在肾小球内可自由滤过；n不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；n在体内不被或少被代谢。在体内不被或少被代谢。常用药物：常用药物：20%20%甘露醇甘露醇25%25%山梨醇山梨醇50%50%葡萄糖葡萄糖 20%甘露醇甘露醇药理作用：药理作用：脱水作用脱水作用利尿作用利尿作用去除自由基去除自由基静脉注射，迅速提高血浆静脉注射，迅速提高血浆渗透压，使组织脱水，降渗透压，使组织脱水，降低颅内压，眼内压。低颅内压，眼内压。提高肾小管腔液渗透压，提高肾小管腔液渗透压，减少肾小管和集合管对水减少肾小管和集合管对水的重吸收的重吸收增加肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加肾髓质血流量，降低增加肾髓质血流量，降低肾髓质高渗状态肾髓质高渗状态临床应用：临床应用：n脑水肿脑水肿n预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭n青光眼青光眼n大面积烧伤、促进毒物排除大面积烧伤、促进毒物排除肾衰初期少尿期，及时使用防肾衰初期少尿期，及时使用防止肾小管萎缩、坏死。止肾小管萎缩、坏死。机制：机制：扩张血管，增加肾血流量；扩张血管，增加肾血流量；脱水，减轻肾间质水肿；脱水，减轻肾间质水肿；利尿，保持肾小管充盈，稀释有利尿，保持肾小管充盈，稀释有害物质，减少阻塞。害物质，减少阻塞。不良反响：不良反响：静脉注射过快引起，一过性头痛，眩晕，视物模静脉注射过快引起，一过性头痛，眩晕，视物模糊，心悸等。糊，心悸等。禁用于充血性心力衰竭。禁用于充血性心力衰竭。25%山梨醇山梨醇sorbitol作用、用途与甘露醇相似作用、用途与甘露醇相似局部在体内转化为果糖而失效局部在体内转化为果糖而失效溶解度大，价低，低毒，作为甘露醇的代用溶解度大，价低，低毒，作为甘露醇的代用品品50%葡萄糖葡萄糖glucose静脉注射产生脱水、利尿作用静脉注射产生脱水、利尿作用可进入细胞，作用弱可进入细胞，作用弱可产生反跳现象可产生反跳现象水肿源自水钠潴，水肿源自水钠潴，塞米利尿升支粗；塞米利尿升支粗；抑制吸收钠钾氯，抑制吸收钠钾氯，消肿肾衰毒排除；消肿肾衰毒排除；保钾合用安体舒，保钾合用安体舒，耳毒避用链霉素。耳毒避用链霉素。小结：小结：思考题：思考题：n呋塞米的临床用途有哪些呋塞米的临床用途有哪些?n为什么呋塞米常与螺内酯或氨苯喋啶合用为什么呋塞米常与螺内酯或氨苯喋啶合用?试用其作用机制解释之。试用其作用机制解释之。n防治急性肾功能衰竭可选用哪些药物？为防治急性肾功能衰竭可选用哪些药物？为什么？什么？