病史采集和病历书写ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。教学内容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项教学内容问诊概念1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求熟悉病史采集的方法和注意事项目标要求2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。定定义义：问问诊诊是是医医师师通通过过对对患患者者或或有有关关人人员员的的系系统统询询问问而而获获取取病病史史资资料料的的过过程程，经过综合分析作出临床判断的一种方法经过综合分析作出临床判断的一种方法.一、一、问问 诊诊 定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊忽视问诊，容易造成漏诊和误诊二、重要性临床医生必须掌握的基本技能二、重要性4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性二、重要性5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。准确 可靠 完整病史采集和病历书写ppt课件6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。三.内容(Contents)一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史）月经史月经史家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式三.内容(Contents)一般项目问诊提纲病历内容记录格7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。一般项目(General data)姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻国籍国籍籍贯籍贯/出生地出生地民族民族职业职业工作单位工作单位通讯地址通讯地址电话号码电话号码病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度 入院日期入院日期记录日期记录日期一般项目(General data)姓名工作单位8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主诉(Chief complaint)病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状就诊的主要原因就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状(体征体征)及持续时间及持续时间主诉(Chief complaint)病人感受最明显的症状9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主诉 主要症状持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂主诉 主要症状持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。对主要症状的修饰性质特征性质特征发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状部位特征：局部症状对主要症状的修饰性质特征11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。主诉的形式主诉的形式主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅文字简练文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字 主诉的形式12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Samples发热、咽痛发热、咽痛2 2天天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3 3小时小时火焰烧伤周身火焰烧伤周身2 2小时小时 Samples发热、咽痛2天13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血1 1小时小时Samples主诉包括几个发生时间不同的症状，14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意的问题主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如：如：糖尿病糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年主诉应与现病史一致主诉应与现病史一致注意的问题主诉要有一定的意向性15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（Present illness）病史的主体和最重要的部分病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素因素症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置现病史（Present illness）病史的主体和最重要的16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史内容起病情况起病情况起病缓急起病缓急患病时间患病时间发病状态发病状态病因与诱因病因与诱因现病史内容起病情况17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于(时间时间)()(诱因诱因)()(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例:患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹部疼痛日饱餐后突感上腹部疼痛现病史内容一般描述方法：现病史内容18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续时间：短暂、阵发或持续现病史内容主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间现病19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系系肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病情的发展与演变病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现有无新的症状出现伴随症状伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容病情的发展与演变现病史内容21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p诊治经过何时在何处诊治？何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容诊治经过何时在何处诊治？现病史内容22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 *糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 *心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况 *哮喘病人使用茶碱情况哮喘病人使用茶碱情况 *结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况 *感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况诊治经过重点了解对治疗有重要意义或安全性23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p 一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:饮食状况饮食状况大、小便状况大、小便状况睡眠状况睡眠状况精神状况精神状况体力状况体力状况体重增减情况体重增减情况 一般情况 患病后的全身表现:24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）p患患者者于于11月月5日日外外出出乘乘车车时时因因穿穿着着少少受受凉凉，当当时时全全身身发发冷冷，次次日日晨晨寒寒战战约约半半小小时时后后发发热热，体体温温39oC，轻轻微微咳咳嗽嗽，咳咳少少量量白白粘粘痰痰，同同时时伴伴头头痛痛、全全身身不不适适及及伴伴右右上上胸胸部部刺刺痛痛。自自以以为为“感感冒冒”服服银银翘翘片片未未见明显好转。见明显好转。现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）患者于11月5日26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）昨昨日日咳咳嗽嗽、胸胸痛痛加加重重，咳咳铁铁锈锈色色血血痰痰，胸胸痛痛为为针针刺刺样样，于于深深吸吸气气时时明明显显，持持续续发发热热，体体温温38 39oC，无无寒寒战战，出出汗汗不不多多。患患病病后后精精神神、食食欲欲差差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）昨日咳27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例2）患患者者今今晨晨6时时起起床床后后有有便便意意，随随即即解解柏柏油油样样黑黑便便约约500ml。便便后后感感头头昏昏、乏乏力力，立立即即卧卧床床休休息息。2小小时时后后再再次次解解柏柏油油样样便便1次次约约200ml。立立起起后后感感恶恶心心、心心悸悸，眼眼前前发发黑黑，昏昏厥厥倒倒地地，家家人人发发现现其其面面色色苍苍白白，出出汗汗多多，急急送送我我院院就就诊诊。来来院院途途中中呕呕吐吐一一次次，为为咖咖啡啡渣渣样样胃胃内内容容物物约约300ml。上上午午9时时到到急急诊诊科科，测测血血压压为为80/50mmHg，脉脉搏搏120次次/分分。经经输输血血600ml及及补补液等治疗，血压升至液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午，下午3时送入病房。时送入病房。现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约528文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。现病史（例2）患患者者既既往往无无呕呕血血、黑黑便便及及上上腹腹部部疼疼痛痛史史。3年年前前体体检检发发现现脾脾大大，中中心心医医院院检检查查肝肝功功能能正正常常，但但血血清清HBsAg阳阳性性，B超超检检查查为为脾脾大大，可可疑疑肝肝硬硬化化。当当时时无无明明显显症症状状，饮饮食食、大大小小便便正正常常，未未行行任任何何治治疗疗，照照常常工工作作。3年年来来在在厂厂医医院院复复查查数数次次，血血清清转转氨氨酶酶均均正正常常。发发病病前前无无饮饮食食不不当当、饮酒及服药等其他特殊诱因。饮酒及服药等其他特殊诱因。现病史（例2）患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。既往史（过去史）Past history既往健康状况既往健康状况曾经患病情况（包括急慢性传染病曾经患病情况（包括急慢性传染病史及传染病接触史）史及传染病接触史）手术及外伤史手术及外伤史过敏史及特殊用药史过敏史及特殊用药史预防接种史预防接种史既往史（过去史）Past history既往健康状况30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗情况 重点：重点：与现在疾病有关的疾病，与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）Past history既往所患疾病及治疗情况既往史（过去史）Past histo31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。p系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问问手术外伤史手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史或记为：无手术、外伤史既往史（过去史）Past history系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问既往史（过去史）32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：今的为现病史。多为慢性病，如：溃疡病（可时好时坏持续几年）溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病风湿性心脏病慢性支气管炎慢性支气管炎注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状相似，但已治愈34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。个人史（Personal history）出生及居住地出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，自幼生长在江西南昌市，19701970年在南昌郊区农村插队劳动，年在南昌郊区农村插队劳动，19951995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。个人史（Personal history）出生及居住地35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。个人史（Personal history）职业状态职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史2020岁起从事采煤工作，井下作业岁起从事采煤工作，井下作业1818年。否认毒物接触史年。否认毒物接触史及传染病接触史。及传染病接触史。个人史（Personal history）职业状态36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。个人史（Personal history）月经史月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法：末次月经时间或闭经年龄，表示方法：行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄末次月经时间或闭经年龄末次月经时间或闭经年龄 月经周期（天）月经周期（天）个人史（Personal history）月经史37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。婚姻生育史婚姻生育史未婚未婚/何时结婚何时结婚/离婚离婚爱人健康情况爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎2222岁结婚，爱人患高血压病。妊娠岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3 3次，人工流产次，人工流产2 2次，次，足月顺产足月顺产1 1女已女已5 5岁。岁。个人史（Personal history）婚姻生育史个人史（Personal history）38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。家族史（Family history）病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因情况及死亡原因重点注意：重点注意：遗传性疾病：遗传性疾病：血友病、白化病血友病、白化病多基因遗传病：多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等反应性疾病、精神病等传染病：传染病：肺结核等肺结核等家族史（Family history）病人双亲、兄弟姐妹及子39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。既往史、个人史、家族史举例1既往史既往史 平素体健，幼时患过平素体健，幼时患过“麻疹麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回顾系统回顾循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。19801980年因排尿困难诊断为年因排尿困难诊断为“前列腺前列腺肥大肥大”。既往史、个人史、家族史举例1既往史 平素体健，幼时患过40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。外伤手术史：外伤手术史：9 9岁时因岁时因“急性阑尾炎急性阑尾炎”性阑尾切除术。性阑尾切除术。中毒及过敏史：无。中毒及过敏史：无。个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史2525包年，包年，19861986年已戒烟。年已戒烟。不饮酒。不饮酒。2828岁结婚，育有二子，配偶健康岁结婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不详。兄家族史：父、母早亡，死因不详。兄19621962年死于肺结核。姐弟二人及二年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。子均健康。否认家族遗传病史。血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8部分部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因因现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程及诊治全过程小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法问什么？42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。四、方法(Methods)病史来源病史来源病人：可信度高；能直接对患者进行观察病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍病情资料：病历，病情介绍四、方法(Methods)病史来源43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。接触病人的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度医生要掌握谈话的方向和进度接触病人的方法和技巧医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。与病人的接触与病人的接触同情心和责任感同情心和责任感充分信任和理解病人充分信任和理解病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心医生的形象：端庄、自信、善意、耐心接触病人的方法和技巧与病人的接触接触病人的方法和技巧45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病史采集和病历书写ppt课件46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。25002500年以前医学之父年以前医学之父 就曾经说过：就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。惊人效果。2500年以前医学之父 47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。How to do it？自我介绍，相互认识自我介绍，相互认识首先询问就诊原因首先询问就诊原因尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说倾听病人陈述倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史综合归纳出病史How to do it？自我介绍，相互认识48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。ConceptConceptBBE EC CDDAA病人智力，病人智力，受教育程度受教育程度病人对医生的信任程度病人对医生的信任程度医生询问病史技医生询问病史技巧（巧（临床医学知临床医学知识、问话技巧）识、问话技巧）周围环境周围环境 及其它及其它病人对疾病人对疾病的恐惧病的恐惧影响病史表达的因素ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人对医生的信任49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗语言通俗注意病人的文化层次注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语注意学习方言俗语记录时用医学术语记录时用医学术语为病人保密为病人保密危重病危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充速抢救，病情缓和后补充注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客观50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。重点问诊门诊或急诊的患者门诊或急诊的患者对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊的所必需的内容进行问诊选择简洁或调整的顺序选择简洁或调整的顺序对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断查申请单，验证自己的判断要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知重点问诊门诊或急诊的患者51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。特殊问诊精神症状精神症状重危和晚期患者重危和晚期患者残疾患者残疾患者老年患者老年患者儿童儿童特殊问诊精神症状52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法法病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8 8个部分个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程现病史记述病人所患疾病的全过程小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘挖掘采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理且要准确，报道时加以剪裁和整理小结采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高小结54文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首首先先应应该该指指出出的的是是注注意意力力，全全神神贯贯注注的的倾倾听听病病人人的的叙叙述述而而不不轻轻易易打打断断。这这点点看看起起来来简简单单，实实际际上上只只有有最最杰杰出出的的医医生生才才能能真真正正做做到到。倾倾听听的的过过程程是是主主动动的的，不不只只是是被被动动的的听听，不不只只是是出出于于礼礼貌貌等等待待时时机机插插话话。一一次次漫漫不不经经心心的的插插话话往往往往可可以以揭揭示示出出疾疾病病的的症症结所在结所在 Wilfred Trotter一个医生必须具备的素质首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病史采集和病历书写ppt课件56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。1.什么是主诉？什么是现病史？什么是主诉？什么是现病史？2.询问时注意那些内容？询问时注意那些内容？3.既往史包括那些项目？既往史包括那些项目？思考题思考题：1.什么是主诉？什么是现病史？思考题：57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。病程记录病史采集和病历书写ppt课件58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。麻醉记录麻醉记录麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录阶段小结阶段小结转科记录转科记录Diagram上级医师查房记录上级医师查房记录病程记录病程记录手术记录、手术记录、手术安全核查记录、手术安全核查记录、手术护理清点记录、手术护理清点记录、术后首次病程记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录疑难病例疑难病例讨论记录讨论记录交接班记录交接班记录会诊记录会诊记录术前小结术前小结术前讨论记录术前讨论记录有创操作记录有创操作记录抢救记录抢救记录首次病程记录首次病程记录日常病程记录日常病程记录出院记录、死亡记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录病重病危患者护理记录麻醉记录麻醉术前访视记录阶段小结转科记录Diagram上级医59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录（一）病程记录（一）病程记录是反映病人住院期间的病情演变和是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。诊治经过及其他特殊情况的记录。第二十二条 病程记录日常病程记录（一）病程记录是反映病人60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首次病程记录首次病程记录首次病程记录61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。如何写好首次病程记录如何写好首次病程记录为什么要强调写好首次病程记录为什么要强调写好首次病程记录 首次病程记录 是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质的集中体现如何写好首次病程记录为什么要强调写好首次病程记录62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。2.首录与病历摘要的区别首录与病历摘要的区别病历摘要是对原始诊断资料的客观综述首录是对原始诊断资料的主观分析首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料2.首录与病历摘要的区别病历摘要是对原始诊断资料的客观综述63文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。首次病程记录必须有：首次病程记录必须有：（1）病例特点：）病例特点：（2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断及鉴别诊断（3）诊疗计划）诊疗计划 首次病程记录必须有：（1）病例特点：64文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。3.如何摘要记述疾病的特点如何摘要记述疾病的特点归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征 ()出现有某病可能 ()他病也可以出现 (3)不出现也有某病可能 3.如何摘要记述疾病的特点65文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。常见征 必见征 仅见征 特异征 常见非必见常见非必见 可见可不见可见可不见 必见非仅见必见非仅见 他病也可见他病也可见 仅见非必见仅见非必见 他病不可见他病不可见 仅见加必见仅见加必见 特异金标准特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据66文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。4.如何写好诊断先写原发病。再写并发症。之后写伴发病。4.如何写好诊断先写原发病。67文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。5.如何写诊断依据1、确诊依据必须是某病的仅见征、特异征 或“非特异征的特异性组合”2、仅见征：出现可以诊断某病、排除他病，但不出现不能排除某病。3、特异征或非特异征的特异性组合出现可诊断某 病、排除他病，不出现可排除某病 4、只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断 5.如何写诊断依据1、确诊依据必须是某病的仅见征、特异征68文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。6.如何进行鉴别诊断横的鉴别 与他病的鉴别（与酷似本病不是本病的病鉴别）横的鉴别要明确回答能排除还是不 能排除，若不能排除还需作何种检查，不要 作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的 鉴别诊断标准 6.如何进行鉴别诊断横的鉴别69文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。7.如何写诊疗计划 诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治 疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为 例，在诊疗计划中应具体描述 进一步检查的项目有哪些 有无手术适应症，最宜采用哪种术式等 首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明 对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施7.如何写诊疗计划 70文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。举例：举例：某女，某女，69岁，因发现颈部肿块岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于年入院。患者于7年前无意中年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率两肺呼吸音稍粗，心率70次次/分，腹平软，分，腹平软，肝脾未及肝脾未及。肛门生殖器未查肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为。根据以上特点诊断为甲状腺占位，甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。完善相关检查后手术治疗。举例：某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于7年前无意71文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。修正修正某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1.老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3.颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。修正某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。72文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。诊断依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显，右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。73文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。诊疗计划：待作ECT及术前常规检查后行甲状腺大部切除术，术中作快速切片检查，若为恶性，作相应根治手术。已预约明日作ECT检查。诊疗计划：74文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。日常病程记录日常病程记录日常病程记录75文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。如何写好日常病程记录如何写好日常病程记录（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。强调经治医师要签名。有经治医师签名。强调经治医师要签名。删除对病情稳定的慢性病患者，至少删除对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次天记录一次病程记录。病程记录。如何写好日常病程记录（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗76文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病天记录一次病程记录。程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一次病天记录一次病程记录。程记录。2010-1-1 （9：00）（另起一行 空两格记录具体内容）第二十二条 病程记录日常病程记录77文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。入院记录（入院记录（24h）1首次病程记录（首次病程记录（8h）2危重病人抢救记录（危重病人抢救记录（6h）3接班记录（接班记录（24h）5应具体到时间的几种记录应具体到时间的几种记录手术记录（手术记录（24h）6 死亡记录（死亡记录（24h）7入院记录（24h）1首次病程记录（8h）2危重病人抢救记录（78文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。体讨论意见及主持人小结意见。强调强调 主持人要有小结意见主持人要有小结意见第二十二条 病程记录（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具79文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。事项或转入诊疗计划、医师签名等。完善完善 记录要有转出、转入科室记录要有转出、转入科室第二十二条 病程记录（六）转科记录是指患者住院期间需要转科80文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录（七）阶段小结（七）阶段小结 每月一次每月一次 交接班记录、转科记录可代替阶段小结交接班记录、转科记录可代替阶段小结（八）抢救记录（八）抢救记录第二十二条 病程记录（七）阶段小结81文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录新增新增 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。师签名。第二十二条 病程记录新增82文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。第二十二条第二十二条 病程记录病程记录（十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页（十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后当在会诊申请发出后10分钟内到场。分钟内到场。完善完善 要另页书写要另页书写 修改原修改原24小时小时 48小时内小时内完成完成会诊记录内容会诊记录内容 会诊医师所在科别或医疗机构、会诊时间、医会诊医师所在科别或医疗机构、会诊时间、医师签名。师签名。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。行情况。第二十二条 病程记录（十）会诊记录（含会诊意见）会诊记录应83文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。出院记录：24小时内完成死亡记录：24小时内完成死亡病例讨论记录：死亡一周内出院记录：24小时内完成84文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。Thank You!