病例讨论(低钾血症)课件

病案病案讨论自贡市第四人民医院内分泌科童利伟1.病案讨论自贡市第四人民医院内分泌科童利伟1.个人信息个人信息n n姓名：姓名：张张某某某某 n n性性别别：男：男 性性n n年年龄龄：69 69 岁岁n n职业职业：退：退 休休n n床号：床号：14 14 床床n n入院日期：入院日期：2014-05-202014-05-20n n住住 院院 号：号：5678505678502.个人信息姓名：张某某 2.病史特点病史特点n n主主主主 诉诉：口干、多口干、多饮饮、多尿、消瘦、多尿、消瘦14+14+年，双下肢抖年，双下肢抖动动2+2+月，加重月，加重2 2天天 n n现现病史：病史：病史：病史：入院入院14+14+年前患者无明年前患者无明显诱显诱因出因出现现口干、多口干、多饮饮、多尿（尿、多尿（尿量量约约3000+ml/3000+ml/日），消瘦（体重下降不日），消瘦（体重下降不详详），无多食，无四肢麻），无多食，无四肢麻木，无活木，无活动动后心累、气促，无后心累、气促，无间间歇性跛行、静息痛，在我院歇性跛行、静息痛，在我院测测空空腹血糖达腹血糖达9.6mmol/L9.6mmol/L，诊诊断断为为“2 2型糖尿病型糖尿病”，予，予优优降糖等降糖等药药物治物治疗疗（具体（具体剂剂量不量不详详），患者），患者时时常自行常自行调调整用整用药药，病程中逐，病程中逐渐渐出出现现偶有泡沫尿（自述偶有泡沫尿（自述监测监测血糖高血糖高时时出出现现）、腹泻与便秘交替，双手）、腹泻与便秘交替，双手指尖麻木、指尖麻木、针针刺感明刺感明显显。4 4年前降糖方案年前降糖方案调调整整为为甘舒霖甘舒霖30R30R早早20iu20iu晚晚20iu20iu控制血糖，自述控制血糖，自述监测监测血糖控制在空腹血糖控制在空腹8-9mmol/L8-9mmol/L，餐后，餐后12-12-14mmol/L14mmol/L，此后未再就医，此后未再就医调调整用量。整用量。2+2+月前患者在上述症状基月前患者在上述症状基础础上出上出现现双下肢抖双下肢抖动动（与运（与运动动无明无明显显关系），关系），发发作作时时感双下肢乏力，感双下肢乏力，每次持每次持续续2-32-3分分钟钟，自行自行缓缓解，无怕解，无怕热热、心悸、多食、易、心悸、多食、易饥饥，3.病史特点主 诉：口干、多饮、多尿、消瘦14+年，双下肢抖动病史特点病史特点 无无头晕头晕、头头痛、肢体麻木及活痛、肢体麻木及活动动障碍等不适障碍等不适，患者未重患者未重视视，未，未就医就医诊诊治。治。2+2+天前患者双下肢抖天前患者双下肢抖动动加重，站立不加重，站立不稳稳，今，今为为求求进进一步一步诊诊治，来我院以治，来我院以“2 2型糖尿病、双下肢乏力型糖尿病、双下肢乏力”收入我科。患收入我科。患者近者近2 2月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，体月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，体重无明重无明显显下降。下降。13+13+年前年前发现发现血血压压升高，最高达升高，最高达200/200/？mmHgmmHg，更，更换换多种多种药药物，物，现现使用利血平（使用利血平（2 2片片 tidtid）及尼群地平（）及尼群地平（1 1片片 tidtid）控制血）控制血压压，未正未正规监测规监测血血压压。n n既往史：既往史：既往史：既往史：3+3+年在我院行年在我院行“甲状腺瘤切除甲状腺瘤切除术术”，术术后活后活检检提示良提示良性，患者复性，患者复查查甲功（自甲功（自贡贡市第一人民医院，市第一人民医院，2014.05.192014.05.19）提示：）提示：TSH9.48mIU/LTSH9.48mIU/L，使用，使用优优甲甲乐乐12.5ug qd12.5ug qd治治疗疗。否。否认认 心心脏脏病、慢病、慢支炎支炎 等病史；否等病史；否认认 肝炎、肝炎、结结核核 等等传传染病病史；否染病病史；否认认食物、食物、药药物物过过敏史；否敏史；否认认外外伤伤史及史及输输血史，血史，预预防接种史不防接种史不详详。4.病史特点 无头晕、头痛、肢体麻木及活动障碍等不适，患病史特点病史特点n n个人史个人史个人史个人史：原籍出生原籍出生长长大，否大，否认认疫水、疫区接触史，否疫水、疫区接触史，否认认射射线线、毒物接触史；吸烟毒物接触史；吸烟40+40+年，年，约约1010根根/天，天，现现偶有抽烟，无偶有抽烟，无饮饮酒嗜酒嗜好。好。n n 婚育史：婚育史：婚育史：婚育史：已婚，育有已婚，育有4 4个子女。个子女。n n 家族史家族史家族史家族史：有有2 2个姐妹有个姐妹有 糖尿病糖尿病，否，否认认余家族中余家族中遗传遗传疾病及疾病及传传染病史。染病史。5.病史特点个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区接触史，否认射线体格体格检查 T T：36.036.0 P P：6666次次/分分R R：1717次次/分分BPBP：130/80mmHg 130/80mmHg 神志清楚，甲状腺不大，双手平神志清楚，甲状腺不大，双手平举举未未见见震震颤颤，颈颈静脉无怒静脉无怒张张，双，双肺呼吸音低，未肺呼吸音低，未闻闻及干湿及干湿啰啰音。心界叩音。心界叩诊诊不大，心率不大，心率66/66/分，律分，律齐齐，心音有力；腹平心音有力；腹平软软，无，无压压痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌紧张紧张，肠鸣肠鸣音不活音不活跃跃；双下；双下肢皮温正常，无肢皮温正常，无红肿红肿破破溃溃，足背，足背动动脉博脉博动动可。双下肢粗可。双下肢粗测测温度温度觉觉减弱，减弱，10g10g尼尼龙丝龙丝粗粗测压测压力力觉觉减弱，减弱，256Hz256Hz音叉粗音叉粗测测震震动觉动觉减弱，减弱，针针刺粗刺粗测测疼痛疼痛觉觉减弱。神减弱。神经经系系统统：颅颅神神经经阴性，阴性，颈软颈软无抵抗，四肢肌力、肌无抵抗，四肢肌力、肌张张力正常，病理征阴性。力正常，病理征阴性。6.体格检查 T：36.0 P：辅助助检查n n血血脂：脂：TG 3.72mmol/LTG 3.72mmol/L；n nHbA1cHbA1c：8.12%8.12%；n n皮皮质质醇（醇（24:0024:00）：）：4.33ug/dl4.33ug/dl；n n尿微量白蛋白：尿微量白蛋白：43.22ug/mg43.22ug/mg；n n肝功、肝功、肾肾功、血液分析、肌功、血液分析、肌钙钙蛋白、蛋白、脑钠肽脑钠肽、凝血常、凝血常规规、D-D-二聚体、二聚体、AFPAFP、CEACEA、CA-199CA-199、PSAPSA、大便常、大便常规规未未见见异常。异常。7.辅助检查血 脂：TG 3.72mmol/L；7.辅助助检查血电解质（mmol/L）尿电解质（mmol/L）血气分析尿沉渣 KNaMgClCO2CPKNaPHPH2014-05-202.6013795.631.77.52014-05-233.41410.93102.527.92014-05-273.71420.8499.714.702014-06-033.31400.96101.926.923.81502014-06-073.71421.03102.630.57.417.52014-06-143.11420.93101.130.439.72132.02014-06-203.71411.0699.529.170.32276.06.0同步血尿同步血尿电解解质、血气分析、尿沉渣、血气分析、尿沉渣8.辅助检查血电解质（mmol/L）尿电解质（mmol/L）血气辅助助检查血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）血钾（mmol/L）0.0h6.8436.353.70.5h10.5534.091.0h15.1343.412.0h21.5560.41OGTT、胰、胰岛素素释放放试验、同步血、同步血钾甲甲 功功甲功FT3（pg/ml）FT4（ng/dl）TSH（uIU/ml）2014-05-212.661.311.872014-06-202.61.293.5049.辅助检查血糖（mmol/L）胰岛素（mU/L）血钾（mmol辅助助检查立位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.21ng/ml/hr 普食卧位：0.15-2.33 普食立位：1.31-3.95 醛固酮（ALD）743.93pg/ml 卧位：12.00-150.00 立位：70.000-350.00 ARR（立位）354.3 卧位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.216ng/ml/hr 普食卧位：0.15-2.33 普食立位：1.31-3.95 醛固酮（ALD）425.28pg/ml 卧位：12.00-150.00 立位：70.000-350.00 ARR（立位）265.8 血 儿 茶 酚 胺：肾上腺素（AD）32.10pg/ml 0.00-100.00 多巴胺（DOP）52.03pg/ml 0.00-100.00 去甲肾上腺素（NAD）108.13pg/ml 0.00-600.00 10.辅助检查立位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.21ng/ml辅助助检查胸胸 片：片：左下肺野横行条影，盘状肺不张或K氏线？主动脉迂曲、钙化。头颅CT：1、左侧额叶、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；2、脑白质脱髓鞘改变；3、双侧上颌炎。彩彩 超：超：前列腺偏大并钙化灶，肝大，脂肪肝；胆囊壁息肉样变；残余尿10ml。腹部腹部CT：1、右肾上腺结节影（右肾上腺1.41.0cm，边界清楚），性质待定；2、双肾周间隙少许慢性炎变可能；3、右肾下极囊肿可能，请结合增强检查。足部感足部感觉阈值：双下肢足部感觉神经严重病变。踝肱指数踝肱指数测定：定：双下肢胫后动脉、足背动脉未见确切异常。双能双能X线骨密度：骨密度：骨量减少11.辅助检查胸 片：左下肺野横行条影，盘状肺不张或K氏诊治治经过 先后予胰岛素泵及甘舒霖30R、阿卡波糖片控制血糖，灯盏花改善循环，银杏蜜环改善脑供血，甲钴胺营养神经，厄贝沙坦联合苯磺酸氨氯地平控制血压（因考虑糖尿病合并高血压使用ARB，后反复低钾血症考虑肾性失钾所致可能性大，于6月11日停用ARB）、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，碳酸钙D3片补钙、骨化三醇补充活性维生素D，优甲乐补充甲状腺激素，静脉及口服补钾等治疗（因为血钾低于3.0mmol/L，患者会出现明显的双大腿乏力及抖动不适）。住院期间患者血压波动于100-142/60-88mmHg，间断诉双大腿乏力，予静脉补钾后可稍缓解。12.诊治经过 先后予胰岛素泵及甘舒霖30R、阿卡波糖片控讨论目的目的患者低血钾的病因及治疗方案？13.讨论目的患者低血钾的病因及治疗方案？13.经全科室讨论后患者高血压低血钾考虑原原发性性醛固固酮增多症增多症所致，但病因是醛固酮瘤或特醛症所致不清楚，建议患者转四川大学华西医院行肾上腺静脉取血上腺静脉取血明确病因以便指导下一步治疗，但患者及家属反复商量后表示不转上级医院，签字后行安体舒通试验（安体舒通 80mg qid）抑制醛固酮活性，患者经治疗2周后复查血压138/84mmHg，血钾5.3mol/L，将安体舒通减量为80mg bid，2周后复查血压132/72mmHg，血钾4.6mol/L，再次将安体舒通减量为40mg bid，2周后复查血压138/70mmHg，血钾4.3mol/L，将安体舒通减量为20mg bid，后患者至今未再随访。治治疗方案方案 根据立卧位试验及安体舒通诊断性治疗，考虑特醛症（原发性肾上腺增生）所致。14.经全科室讨论后患者高血压低血钾考虑原发性醛固请各位老师批评指正及提出宝贵意见！15.请各位老师批评指正及提出宝贵意见！15.