生理心理学心境障碍课件

生理心理学心境障碍生理心理学心境障碍概述n定义:q心境或情感显著而持久的改变q以低落为基本临床表现,可伴或不伴焦虑(抑郁发作)；情绪高涨（躁狂发作）q伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，严重者可以出现精神病性症状,其它症状多继发于心境改变q有反复发作的倾向，间歇期完全缓解2020/11/32n n诊治现状q大约三分之一者从未诊治q大多数抑郁症状未引起病人、家属、医生重视q大多数躯体疾病伴发的抑郁障碍被忽视q被非精神科医生漏诊者高达60%q综合医院就诊者中，接受了合理治疗者仅10%2020/11/33抑郁症临床症状发生率 抑郁/沮丧/心境低落 76%疲乏/没有精力/倦怠 73%睡眠减少/早醒/中断 63%时常哭泣/想哭 59%焦躁烦闷/紧张/害怕 57%2020/11/34躯体症状躯体症状出现频率出现频率躯体症状躯体症状出现频率出现频率睡眠障碍睡眠障碍98%体重减轻体重减轻63%疲乏疲乏83%头痛头痛42%头及胸部压缩感头及胸部压缩感75%颈颈/背部疼痛背部疼痛42%胃纳失常胃纳失常71%胃肠症状胃肠症状36%便秘便秘67%心血管症状心血管症状25%抑郁障碍躯体症状的发生率2020/11/35病程特征（1）u起病：缓慢发病（秋、冬季多发）u年龄：年龄2050岁（女性早于男性）u病程：抑郁69月，发作性u预后：1520%趋于慢性化2020/11/36病程特征（2）u 首次发作者50%会再发u 二次发作者70%会再发u 三次发作者90%会再发u 33%在一年内复发u 54%在三年内复发u 73%在八年内复发2020/11/37抑郁发作后一年的自然转归抑郁发作后一年的自然转归1 1年年抑郁抑郁40%：恢复：恢复20%：心境恶劣：心境恶劣RecoveryDysthymiaDepression40%：抑郁：抑郁自然转归（1）2020/11/38显效者停药后代以安慰剂显效者停药后代以安慰剂8 8周周40%：维持良好：维持良好1212月月50%：抑郁复发：抑郁复发自然转归（2）2020/11/39显效者停药后维持用药显效者停药后维持用药85%：维持良好：维持良好1212月月10-15%：抑郁再发：抑郁再发8 8周周自然转归（3）2020/11/310n二、病因与发病机制2020/11/311认识抑郁发作n病因和发病机理n多因素叠加q遗传素质q生物因素q社会心理因素2020/11/312遗传易感性遗传易感性早期负性早期负性生活事件生活事件易损性表型易损性表型抑郁焦虑抑郁焦虑内分泌系统内分泌系统内分泌系统内分泌系统免疫系统免疫系统免疫系统免疫系统From C.B.Nemeroff,2000From C.B.Nemeroff,2000生活事件生活事件生活事件生活事件生命早期生命早期生命早期生命早期成年成年成年成年中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统神经递质改变神经递质改变神经递质改变神经递质改变-CRH CRH 系统功能过高系统功能过高-5-HT 5-HT和和NENE系统功能不足系统功能不足-遗传携带的海马神经损害遗传携带的海马神经损害-对海马的神经毒性作用对海马的神经毒性作用病因和发病机理2020/11/313抑郁症是一种躯体疾病？n抑郁症是一种慢性慢性、复发性复发性和进行性进行性疾病n抑郁症与大脑的功能和结构改变有关n抑郁症、应激可以抑制神经生长因子和代偿性的神经生成1.Kendler KS,et al.Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.2.Maletic V.Prim Psychiatry 2005;12(suppl 10):7-9.2020/11/314Keller MB,et al.Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.54%16%11%6%1%02040606 月月1 年年2 年年4 年年5 年年%痊愈率（痊愈率（%Recovery Rate）100痊愈(Recovery)=精神状态评定量表(PSR)评分1或2分，持续8周痊愈(Recovery)=持续的临床治愈(Remission)N=431痊愈率随发作时间的延长而降低2020/11/315*患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受患者在前一次抑郁发作痊愈后，接受3-153-15年随访。年随访。1.Judd LL,et al.Am J Psychiatry.2000;157:1501-1504.2.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.3.3.Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1990;47:1093-1099.长期随访抑郁症痊愈后的复发风险长期随访抑郁症痊愈后的复发风险(%)*首次发作首次发作1,2第二次发作第二次发作2第三次发作第三次发作2,302040608010050%70%80%-90%复发随发作次数的增加而升高2020/11/316Kendler KS,et al.Am J Psychiatry 2000;157(8):1243-1251.既往抑郁症发作次数既往抑郁症发作次数10风险风险(让步比让步比)01234567-8024689-11仅女性被试者仅女性被试者 N=2,395近期生活应激导致抑郁的可能性近期生活应激导致抑郁的可能性每月的抑郁发作风险每月的抑郁发作风险(OR)抑郁症的进展:连续发作的不良效应2020/11/317Bremner JD,et al.Am J Psychiatry 2000;157(1):115-118.Reprinted with permission from JD Bremner.抑郁症的海马萎缩抑郁症的海马萎缩正常正常抑郁症抑郁症抑郁症会导致脑萎缩！2020/11/318Sheline YI,et al.Am J Psychiatry 2003;160(8):1516-1518.门诊女性复发性抑郁患者门诊女性复发性抑郁患者抑郁症的未治天数抑郁症的未治天数总海马体积总海马体积(mm3)R2=.28 N=38*P=.0006010002000300040003000350040004500500055006000*海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关海马总体积和抑郁症未治疗的时间呈显著的负相关海马体积与抑郁症未治时间相关*2020/11/319应激和神经生成n神经生成神经生成(新神经元的生成新神经元的生成)在出生后持续存在，直至在出生后持续存在，直至成年成年q脑源性神经营养因子（BDNF）与新神经元的产生及其生长和发育有关n海马对情绪和记忆有重要作用海马对情绪和记忆有重要作用q神经生成发生于海马q抑郁患者的海马体积减少n抑郁时抑郁时BDNF下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加下调，而成功的抗抑郁剂治疗可使之增加n5-羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节羟色胺和去甲肾上腺素均可以调节BDNF1.Duman RS,et al.Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597-606.2.Gould E.Neuropsychopharmacology 1999;21(2 suppl):46S-51S.3.Sheline YI,et al.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(9):3908-3913.2020/11/320Cooper JR,et al.The Biochemical Basis of Neuropharmacology.8th ed.New York:Oxford University Press;2003.边缘系统边缘系统前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质蓝斑蓝斑蓝斑蓝斑(NE(NE的起源的起源的起源的起源)脊核脊核脊核脊核(5-HT(5-HT的起源的起源的起源的起源)杏仁核杏仁核杏仁核杏仁核海马海马下行下行5-HT通路通路下行下行NE通路通路人脑中的5-HT和NE通路2020/11/321正常状态正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变由于缺乏由于缺乏NTNT，受体进行调整受体进行调整精神药理学机理2020/11/322n三、临床表现2020/11/323症状表现躁狂发作：躁狂发作：n情感高涨、易激惹、暴躁。n活动增加、精力旺盛n比平常思维速度明显加快n话多n很有雄心壮志n性欲旺盛n睡眠减少、睡眠需要也减少2020/11/324症状表现抑郁发作抑郁发作：n情绪低落、情感淡漠n活动减少、精力下降n比平时思维速度明显减慢n话少n对生活失去兴趣n性欲下降n悲观、绝望、无助n负罪感、无价值n自杀观念n食欲下降、睡眠改变2020/11/325n环性心境障碍n【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。n【严重标准】社会功能受损较轻。n【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。n【排除标准】n(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；n(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。2020/11/326n恶劣心境n【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。n【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。n【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。n【排除标准】非躯体病（如甲状腺机能亢进症），非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；非各型抑郁或人格障碍等。2020/11/327n抑郁症患者的认知歪曲：q过度引申q灾难性推想q极端思维q选择性概括q人格牵连q情绪化推理2020/11/328n四、诊断与鉴别诊断2020/11/329如何识别（1）n诊断要点：q情感高涨、思维奔逸、活动增多的躁狂发作三主症；情绪低落、思维迟缓、活动减少的抑郁发作三主症q思维和行为异常与心境改变相协调q躯体症状多见，早醒，晨重夜轻节律变化q双相障碍在秋冬季易抑郁，春夏季易躁狂q阳性家族史明显2020/11/330如何识别（2）常见的误诊/漏诊情况 自我误诊如：心脏病，贫血，神经痛等 医生误诊如：植物神经功能紊乱，神经衰弱，神经官能症，神经系统疾病等2020/11/331鉴别诊断器质性疾病继发性抑郁障碍器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体征，辅助检查指标意识障碍、遗忘综合征及智能障碍病情消长波动既往心境障碍的发作史2020/11/332鉴别诊断精神分裂症原发症状：情感淡漠与情感低落思维、情感和意志行为的协调性病程：发作进展或持续进展与间歇发作性病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的反应等因素2020/11/333鉴别诊断创伤后应激障碍创伤性事件焦虑、痛苦、易激惹的情感改变与抑郁心境精神运动性迟缓入睡困难与早醒与创伤有关的恶梦、梦魇的闯入性回忆2020/11/334鉴别诊断n抑郁症与恶劣心境障碍q无本质差别，有严重程度和病期的差异q前者精神运动性迟滞症状突出群、躯体症状明显、消极自杀观念重、社会功能明显损害q前者多发作性病程，缓解期较长，后者病程持续迁延，缓解期短2020/11/335n主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检主要根据病史、临床症状、病程特点及体格检查和实验室检查查和实验室检查n比照相关的精神疾病诊断分类标准比照相关的精神疾病诊断分类标准n把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点程特点n进行科学分析进行科学分析诊断要点2020/11/336临床特征难点 n可伴有躯体症状可伴有躯体症状 抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，抑郁发作时，躯体症状更为多见，不适体诉可涉及各系统器官，其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻其中早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境晨重夜轻等生物学特征有助于诊断等生物学特征有助于诊断n可伴有精神病性症状可伴有精神病性症状诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断率不足往往与临床医生过分重视、并放大精神病性症状在疾病诊断中的重要性诊断中的重要性n焦虑症状焦虑症状 超过超过50%的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩的抑郁症患者伴有焦虑症状，而这些焦虑症状通常会掩盖抑郁症状盖抑郁症状2020/11/337临床病程难点 n典型的抑郁发作呈发作典型的抑郁发作呈发作-缓解病程，但部分难缓解病程，但部分难治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表治性抑郁症患者以及慢性抑郁发作患者可能表现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动现为迁延性病程，应注意在慢性病程中的波动性和潜在的发作性和潜在的发作-缓解特点缓解特点2020/11/338Kelleretal.Psychopharmacol Bull1995;31:205-213.时间时间(年年)症状严重程度症状严重程度慢性慢性抑郁症抑郁症抑郁情绪在绝大多数时间均存在或持续至少2年慢性慢性重度抑郁症重度抑郁症重度抑郁至少持续2年双重双重抑郁症抑郁症慢性抑郁症合并重度抑郁症至少2年慢性抑郁症的亚型2020/11/339n五、治疗2020/11/340药物治疗n情绪稳定剂：能有效延迟或解除躁狂与抑郁的交替n抗抑郁剂：常用于患者的抑郁相，但单独使用会增加转躁的风险n抗精神病药物：常用于治疗躁狂以及精神疾病引起的双相障碍；单用或联合使用n其他药物：当患者失眠或觉得紧张时2020/11/341单胺学说背景单胺学说背景n单胺假说认为：单胺假说认为：q抑郁由单胺能神经元活动不足引起。抑郁由单胺能神经元活动不足引起。n1951年发现抗结核药年发现抗结核药isoniazid（异烟肼）、（异烟肼）、iproniazid（异丙烟肼），使抑郁症病人情绪高涨。（异丙烟肼），使抑郁症病人情绪高涨。1952年发现年发现iproniazid抑制抑制MAO，后用于治疗抑郁症，后用于治疗抑郁症n50年代用利血平治疗高血压，结果年代用利血平治疗高血压，结果25%有抑郁状态，有抑郁状态，后证明后证明reserpine是单胺排空药；是单胺排空药；n增加脑内单胺特别是增加脑内单胺特别是NE和和5-HT的药抗抑郁有效。的药抗抑郁有效。n提出：抑郁症是脑内提出：抑郁症是脑内NE和和5-HT功能降低。功能降低。2020/11/342抗抑郁药发展概况：抗抑郁药发展概况：（1）早期单胺氧化酶(MAO)抑制剂等，新一代如吗氯贝胺。（2）三环抗抑郁药，抑制NA和5-HT再摄取，效果好,不良反应多（与，M，H1受体阻断有关）。常用药有丙咪嗪，氯丙咪嗪，阿米替林，多塞平。（3）选择性抑制NA再摄取（第二代，或四环类）。作用稍弱，但不良反应少。mianselin(米安色林)，maprotiline(马普替林)。（4）选择性5-HT摄取抑制剂（SSRI，第三代）。作用好，应用面广。2020/11/343常见药物，如 氟氟西西汀汀(fluoxetine)，为为抑抑制制NE再再摄摄取取作作用用的的200倍倍。不良反应少。不良反应少。帕帕罗罗西西汀汀（paroxetine），对对恐恐惧惧症症有有效效，但但有有M受受体阻断作用。体阻断作用。舍舍曲曲林林（sertraline），对对强强迫迫症症也也有有效效。有有DA释释放放作用，可引起激动。作用，可引起激动。2020/11/344（5）新型抗抑郁药）新型抗抑郁药nNA和和特特异异5-HT抗抗抑抑郁郁药药（NASSA），促促进进NA和和5-HT突突触传导，效果好，副作用少。触传导，效果好，副作用少。米米氮氮平平（mitrazepine）,促促进进NA和和5-HT释释放放，阻阻断断5-HT 2，3受体受体。抗抑郁，抗焦虑，改善睡眠。抗抑郁，抗焦虑，改善睡眠。n 5-HT，NA 再摄取抑制剂再摄取抑制剂 文文拉拉法法新新（venlafaxine）,效效果果类类似似三三环环类类，但但不不影影响响，M，H受体，副作用少。但有再生障碍贫血报道。受体，副作用少。但有再生障碍贫血报道。n 5-HT2受体拮抗剂受体拮抗剂 奈奈法法唑唑酮酮（nafazodone）,效效果果类类似似SSRI，但但对对抑抑郁郁症症伴伴有焦虑，失眠，性欲下降有优势。有焦虑，失眠，性欲下降有优势。2020/11/345抗抑郁药药效的评价：抗抑郁药药效的评价：根根据据抗抗抑抑郁郁药药的的基基本本药药理理作作用用，选选择择神神经经化化学学、电电生生理理学、细胞和分子生物学方法进行综合评价。学、细胞和分子生物学方法进行综合评价。(1)单胺重吸收阻断和单胺氧化酶抑制后单胺重吸收阻断和单胺氧化酶抑制后q 突触间隙中单胺递质浓度增高。突触间隙中单胺递质浓度增高。q 利用体内、外的方法测定单胺及其代谢物的含量、释放和重吸收等。利用体内、外的方法测定单胺及其代谢物的含量、释放和重吸收等。q采用场电位测定法，观测药物对电位的影响。采用场电位测定法，观测药物对电位的影响。(2)长长期期用用药药后后，许许多多抗抗抑抑郁郁药药可可以以使使脑脑内内受受体体，如如2、2和和5-HT2等受体下调等受体下调q用放射性配体结合法测定受体最大结合量。用放射性配体结合法测定受体最大结合量。2020/11/346电休克疗法2020/11/347发展历程n1938年，意大利人Cerletti和Bini首创；n1939年，传入我国；n1950年后，在我国兴盛一时；n1960年后，逐渐发生滥用；n1970年，停用(抗抑郁药、文革)n1979年，恢复使用n1990年后，开始发展改良电抽搐疗法。2020/11/348n电抽搐治疗（Electricconvulsivetherapy,ECT）,又称电休克治疗(electricshocktherapy,EST)。q是在安全范围内使一定量的电流通过大脑，引起意识丧失与痉挛发作以治疗精神疾患的方法。2020/11/349n电抽搐治疗的机制q改善精神疾患患者脑内的单胺平衡失调qECT的抗抑郁效果与抽搐发作时间有关；qECT治疗时对于通电时机的把握也是影响治疗成败的关键因素,qECT有神经内分泌功能改变,血清催乳素、生长素iii水平快速而短暂升高,基础皮质醇降低,提示ECT具有神经阻滞样抗多巴胺能作用。qECT可增强脑中5-HT的功能2020/11/350n动物实验：电惊厥休克（ECS）q（1）可增强小鼠皮质神经元的5-HT的功能。q（2）可使海马CA1区的5-HT3受体激活，从而增加NA和GABA的释放;q（3）可增加海马齿状回5-HT1A受体的密度。q（4）可诱导脑长期的结构与功能的改变：促进海马齿状回神经元发生，改善对HPA轴的副反馈调节。2020/11/351n电抽搐治疗的适应症q重症抑郁症，尤其具有严重生物性躯体征象和精神病性症状者；q有强烈自杀行为的患者，或已有多次自杀行为被发现阻止者；q拒食、抑郁性木僵对生命有威胁的病人等。2020/11/352n电抽搐治疗的禁忌症q全身性急性感染q中枢神经系统疾病q严重心、肝、肾及呼吸系统疾病q骨关节病q青光眼和视网膜剥离q糖尿病和甲状腺机能亢进等内分泌疾病q孕妇、老人或儿童，明显的营养不良2020/11/353谢谢观赏！2020/11/554