《保险学》考试案例

人身保险案例投保人能否要求退还全额保费？n1997年6月，孙某以自己为被保险人，以其女作为受益人，与保险公司签订了“个人长寿安康保险合同一份。根据合同约定，保障期限为被保险人终身，交费方式为20年，每年应交保费3232元人民币，交费期自1997年6月至2021年6月。n此后，投保人向保险公司交纳了1997年度和1998年度的保险费，共计6464元。1999年1月，孙某和其丈夫刘某因经济困难，无力再交纳保险费，于是孙某向保险公司提出退保要求。投保人能否要求退还全额保费？n保险公司表示同意解除上述人身保险合同，并通知孙某办理退保手续，按照退保金额比例领取剩余的保险费。当刘某、孙某得知保险公司只能在扣除手续费后退还局部保险费时，当即表示反对，要求保险公司全额退还其所交纳的保险费共计6464元。投保人能否要求退还全额保费？n对此，保险公司表示必须依保险合同的约定来处理，拒绝了对方全额退费的要求。双方意见未能取得一致，于是孙某起诉到人民法院，认为保险公司在签订保险合同过程中存在欺诈行为，要求确认保险合同无效，保险公司全额退还所交纳的保险费，并赔偿经济损失。n在法院审理中，保险公司向法庭提交了经我国保险监督管理机关批准的该人身保险险种的“个人长寿安康保险条款，其中规定的保险合同生效两年内生存的退保金额比例是55。n一审法院经过审理后认定，孙某所主张的保险公司在签约过程中有欺诈行为而要求确认所签订的保险合同无效，并全额退还保险费的请求因未向法庭提交证据而不予支持，判定保险公司按上述退保金额比例向原告退还保险费3555.2元。孙某不服一审判决，提起上诉。n二审法院经过审理，亦驳回了孙某的上诉请求，维持原判。分析n双方当事人在本案中争议的焦点是投保人退保时保险公司是否应全额退还所收取的保险费。经过深入分析发现，本案的实质是保险与储蓄的关系。保险和储蓄的区别n保险和储蓄都是处理经济不稳定的善后措施，都是将现在收入的一局部储存起来，以备将来的需要。但二者有较大的不同：n首先，构成方法不同。储蓄是自助的行为，可以单独地、个别地进行，不需要特殊技术进行计算；保险那么是多数人的互助合作行为，必须依靠多数人的互助共济才能实现。n其次，目的不同。储蓄的目的是以自己积聚的金额及利息，负担其将来的需要。它既可以用来补偿意外事故的损失，也可以应付诸如教育费、丧葬费、婚姻费用等其他支出；而保险的目的仅是针对意外事故所导致的损失。n第三，在给付和反给付的关系上，其前提条件不同。储蓄可以利用的金额应以存款的多少为限；而保险不必建立个别的均等关系，只要有综合的均等关系即可。保险事故发生后，不问已缴保险费的多少，保险金受领人可随时领受应得的保险金。n根据?保险法?规定，保险合同签订后，投保人可以解除保险合同。保险合同解除后，保险人所承担的保险责任自保险合同解除之日起消灭，投保人自然享有要求保险人返还已收取的保险费的权利。n但是，投保人依法享有的随时解除保险合同的权利，事实上是以保险费的减少为代价的。投保人不能要求返还已交纳的保险费的全部，而应当是在扣除相应的手续费之后的剩余局部。n一般来说，保险人所扣除的手续费是其自保险合同生效起至保险合同解除止向被保险人提供保险保障已支出的本钱。即每张保单平均承担的保险公司营业费用、佣金以及保险公司对该保险单所承担的保险责任所收取的费用三项之和。n因此，?保险法?规定：“投保人解除合同，已交2年以上保险费的，保险人应当自接到解除合同通知之日起30日内，退还保险单的现金价值；未交足2年保险费的，保险人按照合同约定在扣除手续费后，退还保险费。n在本案中，原告要求保险公司退还已交纳全部保险费6464元的诉讼请求便与?保险法?的规定相违背。一、二审法院的民事判决书按照保险公司获准适用的保险合同生效两年内退保金额比例判定保险公司向投保人退还相应的保险费3555.2元是正确的。启示n保险不同于储蓄，居民应根据自己的经济实力等因素合理安排家庭收入中用于储蓄或保险的比例。投保人虽然享有保险合同解除权，但解除合同肯定有损失。因此，不要轻易解除保险合同。如果只是暂时的经济困难，可以将保单暂时失效。n两年内如果经济状况发生好转，投保人还可以根据?保险法?及合同的约定，向保险公司补交保险费及利息后办理复效手续。当然，在保险单失效期间，保险公司不承担保险责任。启示n如果在保险单失效两年后仍未办理复效手续，那么该保险合同永远失效，这时保险公司仍负责退还保险单的现金价值。n此外，投保人也可以与保险公司协商采取降低保险金额减少保险费交付的方式变更保险合同。这样，尽管保险金额减少了，被保险人还是可以得到一定的保障。年龄误告导致合同解除年龄误告导致合同解除n来源：金融时报n近日，武汉的施女士对其丈夫李先生因投保时隐瞒真实年龄导致保险公司拒赔提出了疑问。n1998年12月，李先生的单位为全体职工投保了简易人身险，每个职工150份(5年期)，月缴保险费30元。2000年5月，李先生因交通事故不幸死亡，他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险人李先生投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致，投保单上所填写的64岁显然是不真实的。实际上，投保时李先生已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄65岁。n年龄误告导致合同解除年龄误告导致合同解除n于是，保险公司以单位投保时申报的被保险人年龄已超出了保险合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并在扣除手续费后，向该单位退还了李先生的保险费。n被保险人的年龄是决定保险费率的重要依据，也是在承保时测量危险程度，决定可否承保的依据。一般来说，年龄越大，危险也越大。但是在订立人身保险合同时，要逐个验明被保险人的实际年龄是有困难的，因此，往往是在发生保险事故或者在年金保险开始要发放年金时，才核实年龄。宽限期内保险合同仍有效宽限期内保险合同仍有效n50岁的赵先生于2000年购置了一份终身生死两全保险，选择10年分期缴保费方式，保险金额为15万元。2000年5月8日，他首期缴纳保费6500元，保险合同生效。该合同规定，被保险人如在60周岁前身故，其受益人将获得2倍于保险金额的保险金30万元。n2003年5月3日，赵先生因出差去兰州没按时缴纳保险费。5月11日，赵先生在返回途中因车祸罹难。那么，赵先生的保单还有效吗？他能获得保险金给付吗？宽限期内保险合同仍有效宽限期内保险合同仍有效n宽限期条款是指在分期缴纳保险费的人寿保险合同中，如果投保人到期没有缴费，根据我国?保险法?的规定，保险公司将给予投保人60天的宽限期限，投保人只要在宽限期内缴纳了保险费，保险合同继续有效。如果被保险人在宽限期内没来得及缴费就发生了保险事故，保险公司仍要对此负保险责任，但在给付保险金时应扣除当期应缴纳的保险费。n赵先生的死亡发生在宽限期内，保险公司应对其负保险责任。其受益人将依照合同的约定得到30万元的保险金，但应扣除其欠缴的保险费6500元，即其受益人实际获得保险金为30万元-0.65万元=29.35万元。n被保险人自杀为何有的赔有的被保险人自杀为何有的赔有的不赔？不赔？n案例一：2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用，由于注意力不集中发生车祸，撞伤了两个行人。其中一个行人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘察，认定姚某应负全部责任。姚某得知后，精神恍惚，到后来神志错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。最终保险公司给予了赔付。n案例二：小章是一个活泼可爱的女孩子，18岁那年，父亲给她投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友突然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是，小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击，保险公司也拒绝给予她的家人赔付。n为什么同样是“自杀行为，前一种情况，保险公司就给予了赔偿，后一种情况保险公司就拒绝了呢？n我国?保险法?第66条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。在上述两个案例中，被保险人自杀，都在保险合同成立未满两年的期间。那么，为什么一个赔了，一个没赔呢？nn这里就需要给“自杀下一个定义。所谓自杀是与他杀相对而言的，是指自己结束了自己的生命。广义的自杀包括成心自杀和过失自杀，误食有毒物品、失足坠落、失足落水等引起的死亡属于过失自杀。一般情况下，人们不把过失自杀看作自杀，而当作意外事故来处理。只有成心自杀，才是保险合同中所说的自杀。n构成成心自杀需要具备两个条件，主观上，行为人必须有结束自己生命的意愿；客观上，行为人必须实施了足以使自己死亡的行为。n在第一个案例中姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神志错乱，不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。而在第二个案例中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司不给予赔偿。但保险公司应退还小章父母保险单的现金价值。长长 期寿险伤残鉴定与保险金确实期寿险伤残鉴定与保险金确实定定 n被保险人黄某，男，现年50周岁，2003年4月19日，向保险公司投保长泰安康保险B条款2份，选择10年限缴，年缴费1424元，保险金额2万元，同时投保附加终身住院补贴1份，年缴保费945元。长长 期寿险伤残鉴定与保险金确实期寿险伤残鉴定与保险金确实定定 n长泰安康保险B条款规定：被保险人在16周岁以后身故或全残，如果在合同生效或复效1年内，保险人给付保险金额的40%，并返还所缴的保险费，保险合同终止；如果在合同生效或复效1年后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，保险合同终止。长长 期寿险伤残鉴定与保险金确实期寿险伤残鉴定与保险金确实定定 n全残的鉴定应在治疗结束之后，由保险人指定的医疗机构进行，如果自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，应按第180日的身体情况进行鉴定。附加终身住院补贴保险条款规定：本合同效力自主险合同终止之日起终止。条款同时约定，被保险人单次住院给付90天的住院补贴金。n2004年3月8日，被保险人在骑摩托车回家途中不幸发生车祸，急诊入院，被诊断为：特重型颅脑损伤，颅底骨折，右侧硬膜下血肿，脑挫裂伤，继发性脑干损伤，经急诊手术治疗后仍神志不清，处于植物生存状态而转住院治疗。n住院病历上描述：对刺痛稍有反响，声光刺激迟钝，失语，四肢僵硬，活动受限且呈废用性萎缩，平时靠鼻饲营养液、24小时全程监护生存。9月28日，医院神经科诊断为：特重型颅脑损伤术后，植物生存状态。10月9日，其家人向保险公司提出全残和住院补贴金理赔申请。处理意见n对于该案，保险公司理赔人员有如下几种不同的处理意见：第一种意见认为：被保险人在投保后1年内出险，且出险当日就处于植物生存状态，到目前仍没有苏醒或好转，可认定全残日为出险当日。根据保险条款规定，保险人给付保险金额的40%，并返还所缴的第一、二期保险费，即保险公司在给付2000040%+14242=10848元后，保险责任终止。对于附加终身住院补贴保险，退还合同终止后多缴的第二期保险费945元。所以，该案保险公司应给付10848+945=11793元。n第二种意见认为：虽然被保险人出险当日诊断为植物人，却一直住院治疗，治疗没有结束。根据保险条款规定，全残的鉴定应在治疗结束之后由保险人指定的医疗机构进行，如自被保险人遭受意外伤害之日起180日后治疗仍未结束，应按第180日的身体情况进行鉴定。根据2004年9月28日医院神经科的诊断，可以认定被保险人已经全残，该结果可以追溯到被保险人出险的当日。因此，对于该主险，保险公司应给付2000040%+14242=10848元，保险责任终止。n对于附加终身住院补贴保险，由于被保险人的伤残鉴定应在意外伤害发生后的180日进行，这等于保险公司同意被保险人住院治疗并给付住院补贴金，但给付以180天为限，保险公司应给付18040=7200元。所以，该案保险公司应给付10848+7200=18048元。n第三种意见认为：虽然被保险人出险当时就被诊断为植物人，但因治疗仍未结束，应当根据保险条款，对被保险人在意外伤害发生后的第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金，而此时被保险人全残已经是保单生效1年后了。根据保险条款规定，被保险人在16周岁后身故或全残，如合同生效或复效1年以后，保险人按保险金额给付身故或全残保险金，保险责任终止。n因此，对于该主险，保险公司应给付2万元，保险责任终止。对于附加终身住院补贴险，鉴于主险是在被保险人出险后的180日因鉴定为全残而责任终止的，故保险公司应给付被保险人住院补贴金18040=7200元。所以，该案保险公司应给付20000+7200=27200元。n第四种意见认为：主险同意第三种意见，按照合同生效一年后给付全残保险金。附加险那么不应片面强调主险的伤残鉴定日期，而应在主险有效的前提下，根据附加险条款的约定，按照单次住院给付90天的住院补贴金，主、附险合计给付20000+4090=23600元。n同意第四种意见。同意第四种意见。第一种意见过分强调了出险的日期而无视了产第一种意见过分强调了出险的日期而无视了产生后果的日期，忽略了被保险人治疗仍未结束生后果的日期，忽略了被保险人治疗仍未结束的事实。保险条款明确规定，治疗未结束的，的事实。保险条款明确规定，治疗未结束的，应在意外伤害发应在意外伤害发生后的第生后的第180日进行伤残鉴定。日进行伤残鉴定。由于被保险人的伤势或病情经过由于被保险人的伤势或病情经过180日的治疗日的治疗后有可能好转或痊愈，如果按照出险当时的情后有可能好转或痊愈，如果按照出险当时的情况给付保险金，即保单生效后况给付保险金，即保单生效后1年内年内全残，虽全残，虽然保险公司因此少支付了然保险公司因此少支付了60%的保险金，但的保险金，但却有可能因被保险人经过却有可能因被保险人经过180日的治疗后局部日的治疗后局部残疾甚至痊愈而失去少支付甚至不支付保险金残疾甚至痊愈而失去少支付甚至不支付保险金的可能，也丧失的可能，也丧失了继续收取以后各期保险费的了继续收取以后各期保险费的时机。时机。n第二种意见虽然考虑了出险日期和出险后果的关系，但却无根据地将出险的后果溯及到出险日期，无视了从出险到出险后180日鉴定为全残这一期间的各种消极或积极因素的影响。殊不知，保险人在设计该条款时，之所以要求在出险、治疗未结束后的180日进行伤残鉴定，一是从最大诚信的原那么出发，充分发挥保险的保障功能。被保险人出险后虽经180日的治疗，鉴于各种消极因素的影响，其伤势或病情仍有恶化或死亡的可能，保险人承担在此期间被保险人发生的最大风险损失。n二是如果经180日的积极治疗后，被保险人的伤势或病情好转或痊愈，那么降低了保险人给付保险金的风险损失。这种风险的不确定性正是保险特性的充分表达。另外，该种意见对附加险的处理没有考虑到附加险的特性，即附加险必须在主险有效的前提下才能有效。既然主险合同终止日追溯到出险当日，附加险合同的效力也应在该日同时终止，而不应该给付180天的住院补贴金。n第三种意见那么过分地强调了主险而无视了附加险本身的责任范围。附加险条款规定，在保险期间内，被保险人因意外伤害事故或疾病住院治疗，单次住院补贴金给付天数以90天为限。虽然被保险人自3月8日出险住院至今已有200多天，但因是单次住院，既不能按照实际住院天数给付，也不能按照180天给付即出险后伤残鉴定为全残、主险合同的终止日，而只能按照单次住院最高给付90天的住院补贴金。n最大诚信原那么是保险经营的根底。为最大诚信原那么是保险经营的根底。为了客观公正地评定被保险人出险后的伤了客观公正地评定被保险人出险后的伤残情况，伤残鉴定的时效必须等到残情况，伤残鉴定的时效必须等到“医医疗终结方能进行，即被保险人出险后，疗终结方能进行，即被保险人出险后，经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其经过一段时间的治疗和功能锻炼后，其功能恢复到一定的程度，处于稳定状态，功能恢复到一定的程度，处于稳定状态，此时进行伤残评定，无论对被保险人还此时进行伤残评定，无论对被保险人还是保险人都是最客观公正的，伤残鉴定是保险人都是最客观公正的，伤残鉴定也才是也才是最准确的。最准确的。n既然条款上规定了伤残鉴定应在出险治疗未结束的第180日进行，鉴定的结果也只能是被保鉴定的结果也只能是被保险人第险人第180日时的伤残情况的客观反映日时的伤残情况的客观反映，而不是出险当时的伤残情况，保险人也不应该将此结果追溯到出险当时，而应该认为被保险人伤残鉴定的日期为实际的伤残日期。n但是，保险条款没有说明是按照出险当时给付保险金，还是按照伤残鉴定之时给付保险金，更没有明确出险后的第180日时的伤残鉴定一定要追溯到出险当时，从而容易使人对合同条款产生歧义。n根据?保险法?第三十一条的规定：对于保险合同条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。n所以保险人应当按照保单生效1年后给付全额保险金，附加险那么根据条款规定，按照单次住院最高给付90天住院补贴金。“观观 察期出险不理赔察期出险不理赔 n吴先生8月10日向某保险公司投保了一份住院医疗保险，9月5日因肺炎接受住院治疗。结果保险公司以保险事故发生在“观察期内为由，拒绝理赔。他觉得很奇怪：保险的生效日明明是8月10日，9月5日住院，保险公司为何因“观察期而拒赔呢n“观察期指保险公司在审核了被保险人的健康资料、同意接受投保以后，还要经过一个合理期限，才可以受理理赔。也称“等待期。“观察期是重大疾病险和疾病医疗险所特有的一个期限，任何保险公司对上述保险产品都有规定，只是时间不一样。一般说来，疾病住院险是30天，女性疾病与某些特定疾病是120天，重大疾病险是90天。n“观察期的设立不是保险公司为自己增加一个拒绝理赔的理由，而是为了能够更大程度上保护更多投保人和被保险人的利益。有少数人喜欢在身体健康时拒绝保险，当身体出现一点问题时，赶快找保险公司投保。如果保险公司理赔了，就损害了其他诚信投保人的利益。n疾病的开展是有一个过程的。如果某一投保人在保险一生效，就提出疾病理赔申请，保险公司就无法判断其理赔的病因，是发生在投保之前还是在投保之后。在设立“观察期之后，判断就方便了，无需投保人或被保险人举证病因发生时间。保险是对未知风险的分散，保险公司对风险是不承保的。“等待期的设立，从源头上可防范某些道德风险的发生，对所有的投保人和被保险人做到公正、公平，一视同仁。监监 护权、继承权引发纠纷护权、继承权引发纠纷n2002年3月，许女士作为投保人为她的丈夫张先生在本市某保险公司投保了“两全保险分红型，并且指定他们的儿子作为身故保险金的唯一受益人。2004年1月20日，许女士的丈夫张先生因公意外身亡，许女士于2004年2月3日向保险公司递交了索赔申请和相应的索赔证明材料，要求保险公司给付保险金。2004年2月11日，经过当地某律师事务所的调解，许女士决定将不满五岁的儿子的监护权“转移给儿子的祖父母张某和沈某。n保险公司调查后认为，应由许女士儿子的新监护人张某和沈某代领保险金。许女士认为她的丈夫张某去世时是2004年的1月20日，而她向保险公司申请索赔的日期为2004年2月3日，不管出事时还是申请时受益人的监护人都是许女士本人，而变更监护人日期为2004年2月11日，为什么该保险金由受益人的祖父母来领取，而不是她？n保险公司认为，许女士的儿子是保单指定的唯一受益人，但由于受益人未成年，因此该笔保险金应由其监护人代领并予以保管。2004年2月11日，受益人的监护权发生了变更，原监护人许女士将儿子的监护权转移给其子的祖父母，故这笔保险金只能由受益人的祖父母张某和沈某代领。案例分析n受益人是被保险人或投保人经被保险人书面同意指定享有保险金请求权的人。受益人的受益权是一种期待权，只有在保险事故发生时，受益权才转变为现实的财产权。案例分析n本案中，被保险人张某在保险期间内发生意外死亡，属于合同承保的责任范围，保险公司应按合同约定给付受益人保险金。许女士的儿子是保单指定的唯一受益人，但由于受益人不满五岁，受年龄、智力的限制，不能独立进行民事活动。案例分析n根据?民法通那么?第12条规定，不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。第14条规定，无民事行为能力人、限制行为能力人的监护人是他的法定代理人。因此，保险金应由受益人的监护人代领，并将其保管至受益人成年。n许女士委托受益人的祖父母行使全部监护权。祖父母作为委托监护人，即事实上的监护人，要保护未年人的身体健康，照顾未成年人的生活、教育等等，因此，为更好地保护未成年人的合法权益，保险公司将保险金给付受益人的祖父母代为保管是比较妥当的。死亡顺序影响保险金赔付n被保险人谢冬三年前由母亲韦女士为他投保了某人寿保险，保额20000元，投保时没有指定受益人。去年，谢冬的父母离婚，谢冬跟随母亲韦女士一起生活，父亲按月给付抚养费和教育费。离婚后，韦女士没有再婚，由于韦女士的母亲早年因病身故，父亲年岁已高，又无人照顾，于是韦女士便带着儿子与父亲一同生活，照顾儿子和父亲的生活起居。死亡顺序影响保险金赔付n年初，谢冬和母亲一起去郊游，没想到却发生了交通意外，母子俩都丧生在这场突如其来的灾难中。后经交通部门事故调查，最终认定，谢冬先于母亲韦女士在事故中身亡。几乎同时，谢冬的父亲和外公去保险公司申请身故保险金，遂引起争议。这是一起由于夫妻离婚、投保时又没有指定受益人而导致的保险事故发生后，保险金给付产生纠纷的案例。根据我国?保险法?的规定，被保险人死后，没有指定受益人的，保险金将作为遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务。案例分析n根据我国?婚姻法?的规定，父母与子女的关系，不因父母离异而消失，也就是说，父母离婚后，子女无论和哪一方生活，由哪一方抚养，虽然夫妻之间的权利与义务消失，但是他们与子女之间的权利和义务关系并不因此而消失。然而，任何事件都不可死板地照搬法律来解决，因为法律条例里不可能涵盖所有的情况。经过法律咨询，该案中谢冬母子的死亡顺序是一个重要判例情节。按照寿险理赔的根本原那么：多人同时出险，无法确切查实死亡顺序的，即假定年幼者后死亡。假设韦女士先死亡或者认定她先于儿子谢冬死亡，韦女士那么不能作为谢冬的法定继承人享有该保险金，韦女士的父亲也就无权申请该保险金。案例分析n而在这个案例中，由于交通部门调查认定谢冬先死亡，韦女士就成为谢冬这笔保险金的第一顺序法定继承人，其父韦老先生又作为女儿的遗产第一顺序继承人，享有该笔保险金的请求权。在保险金的给付中，谢冬的父母作为他的法定第一顺序继承人平均享有该保险金，于是两人各得10000元，而韦老先生作为女儿的遗产第一顺序继承人，也是唯一继承人，领取10000元的保险金。购置人身保险不妨附加住院特约附图金葆n黄先生以自己为被保险人，于1996年11月1日向泰康人寿投保了终身保险10万元，并附加住院医疗特约保险3万元。1998年5月22日至1998年6月22日，黄先生因患脑瘤在北京天坛医院住院治疗，共花医疗费31735.87元，其中包括西药费、中成药费、手术费、化验费、治疗费等共计31394.33元。此前，被保险人已在单位报销了10000元，n被保险人在治疗结束后向泰康公司提出索赔申请。n经查黄先生购置的“住院医疗保险特约保险额度为3万元，保险费720元，保险期间1年。“住院医疗保险特约作为一种附加险，必须附加于主险上，不能单独承保。被保险人能够将从该险种获得的保障是：自特约生效起九十日后或自续保之日起，因疾病住院治疗支付治疗费用超过免赔额1000元以上的局部，保险公司在保险单所列明保险金额的限额内分档计算，按照公式：治疗费用1被保险人自负比例累进计算给付医疗保险金。n经保险公司理赔人员调查后证实黄先生因脑瘤住院这起事故属于住院医疗保险约定的保险责任，于是向黄先生支付了21394.33元的保险金。n1、该案例中被保险人投保的住院医疗保险特约是一种重要的商业医疗保险险种。它最大的一个特点就是从投保第一年开始就进入保证续保阶段，直到被保险人生存至65周岁。也就是说客户从投保之日起，只要能严格遵守保险合同规定并如期交纳保险费，保险公司那么不能无故终止保险合同。这对众多需要医疗保险的客户而言确实非常有利。2、该案例中黄先生投保一年多后患病住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期，所患病症也符合保险合同条款约定，因此保险公司给付保险金。n3、按照住院医疗保险特约条款约定，该案中应赔付的费用不包括护理费、伙食费、挂号费等费用，而包括西药费、中成药费、手术费、化验费、治疗费等共计31394.33元。此前，被保险人已在单位报销了10000元，剩余21394.33元医疗费向保险公司申请理赔。按医疗保险特约条款规定分档累计计算出的保险金为：500010000.62000050000.731394.33200000.822021.46元，为保险公司赔付的最高限额。n由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在单位报销后的余款21394.33元，由保险公司赔付。