生物化学检验第九章-课件

莆田学院附属医院 郑秋金第九章第九章第九章第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验第一节第一节 概述概述机体中水和溶解在水里的各种物质总称为体液，约占体重的60%。主要由水、电解质、蛋白质和小分子有机物组成。水和电解质是人体体液的主要组成成分，参与机体许多重要的生理和生化过程。电解质：体液中能解离的无机物和有机物，无机物与部分以离子形式存在的有机物统称为电解质。葡萄糖、尿素等不能解离的有机物称为非电解质。电解质包括H+、K+、Na+、Cl-、Ca2+、P（HPO42-、H2PO4-）、Mg2+、HCO3-等。体液的概念体液的概念体液含量及分布 2024/7/8360%60%细胞内细胞内液液40%40%细胞外细胞外液液20%20%血液血液5%5%组织液组织液15%15%成人体液含量占成人体液含量占2024/7/84进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+一、水平衡一、水平衡 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量uu血浆与细胞间液血浆与细胞间液nn血浆胶体渗透压与静水压之差血浆胶体渗透压与静水压之差uu细胞间液与细胞内液细胞间液与细胞内液nn晶体渗透压晶体渗透压体液的交换体液分布小结注：*以体重70Kg人体为例*各部分体液中阳离子电荷总数和阴离子电荷总数相等 水水*(L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)HCO3-(mmol/L)总阳离子总阳离子(mmol/L)*总阴离子总阴离子(mmol/L)*细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液血浆血浆2810.53.515147142150451114103103027194155.5154194155.51541、细胞内、外液的渗透压平衡。2、体液中的电解质可形成缓冲体系3、体液中的Na、K、Ca、Mg等均可影响神经肌肉的兴奋性二、电解质平衡二、电解质平衡 电解质的生理功能 正常成人钠、氯的来源主要是食物中的NaCl，血清钠参考范围为135 145mmol/L，尿Na+参考范围为：130260mmol/24h。氯也主要存在于细胞外液，血清中氯含量为96 108mmol/L。Na+和Cl-的排泄主要通过肾脏，少量由汗液排出。多吃多排，少吃少排，不吃不排钠氯的正常代谢主要通过细胞外液量和血浆钠的浓度变化进行调节细胞外液量NA+：激活肾素-血管紧张素-醛固酮，促进近曲小管重吸收钠细胞外液量 NA+：心房和心室压力增大，利钠肽增多，集合管重吸收减弱，排泄增加 钠平衡钠平衡人体K+主要来自食物。其中98%存在于细胞内液，仅有2%存在于细胞外液。血清K+为3.5 5.5mmol/L，细胞内液中K+浓度为150mmol/L左右。K+的排泄主要通过肾脏随尿排出，每日尿中排K+量约占排出总量的80%。通过粪便排出的K+约占总排出量的10%，仅有少量K+经汗液排出。“多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排”钾的正常代谢 正常钾代谢正常钾代谢2024/7/811 摄入摄入(intake)(intake)：食物食物 吸收吸收(absorption):(absorption):肠道肠道分布分布(distribution)(distribution)：98%98%细胞内细胞内(ICF)(ICF)2%2%细胞外细胞外(ECF)(ECF)serum K+3.55.5mmol/Lserum K+3.55.5mmol/L2024/7/812排泄排泄(excretion):(excretion):肾肾（urine 80%urine 80%9090）肠肠 (feces 10(feces 10)皮肤皮肤 (sweat)(sweat)钾平衡钾平衡K+是细胞内液的主要阳离子，约为细胞外液的40倍依赖于细胞膜上的Na+-K+ATP酶来维持两者正常梯度，使细胞排钠储钾当缺氧、酸中毒等使细胞损伤甚至死亡时，钾即从细胞内移出细胞内外平衡细胞内外平衡思考题思考题溶血对溶血对血清血清K K测测定有影定有影响吗响吗?细胞内液占98 红细胞内为150mmol/L细胞外液占2%血清为4.0mmol/LK+氯平衡氯平衡氯是细胞外液中主要阴离子通过膳食及食盐摄入氯肾脏是氯的主要排出途径氯在体内的变化基本与钠一致血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系 第九章第九章第九章第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验第二节第二节 水和电解质平衡紊乱的水和电解质平衡紊乱的 生物化学检验项目与检测方法生物化学检验项目与检测方法 一、水平衡紊乱一、水平衡紊乱uu脱水、水过多、水中毒脱水、水过多、水中毒uu原因原因nn总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，不能维持平衡不能维持平衡水平衡紊乱水平衡的调节机制水平衡的调节机制 1.水平衡的调节中枢 下丘脑2.调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADH）以及肾 三大环节完成调控 3.水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失4.水的排出 主要依赖于ADH、醛固酮和肾脏等由于水摄入过少和/或水丢失过多而引起细胞外液减少。临床上常见脱水原因 消化道丢失 如呕吐、腹泻、消化道梗阻等肾脏丢失 如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等肺脏丢失 如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深皮肤丢失 如高热、剧烈运动大量出汗烧伤等造成的创面渗出各种原因造成的水摄入不足。（一）脱水（一）脱水根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性失水三种（一）脱水（一）脱水（Dehydration Dehydration）1.1.高渗性脱水（浓缩性高钠血症）高渗性脱水（浓缩性高钠血症）2024/7/820进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H H2 2O O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗高渗性脱水的临床表现高渗性脱水的临床表现2024/7/821轻度失水轻度失水(体重的体重的2-3%)2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多中度失水中度失水(体重的体重的4-6%)4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干工效低工效低重度失水重度失水(体重的体重的7%7%以上以上)：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热可昏迷休克现可昏迷休克现肾衰竭肾衰竭 体重轻体重轻2.2.低渗性脱水（缺钠性低钠血症）低渗性脱水（缺钠性低钠血症）2024/7/822呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失 H H2 2O O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗低渗性脱水低渗性脱水以电解质丢失为主原因见左图表现（1）血浆渗透压降低，水份由血液经组织间液流向ICF（2）血容量明显降低、尿钠减少（3）血浆Na+130mmol/L Cl-+HCO3-120mmol/L低渗性脱水的临床表现低渗性脱水的临床表现2024/7/824轻度轻度(血浆钠血浆钠130mmol/L130mmol/L左右）：乏、晕、左右）：乏、晕、尿钠低尿钠低中度中度(血浆钠血浆钠120mmol/L120mmol/L左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度(血浆钠血浆钠110mmol/L110mmol/L左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷原因主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移血浆Na+130150mmol/L Cl-+HCO3-120140mmol/L细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍3.3.等渗性脱水等渗性脱水2024/7/826生命从水中来，也能从水中去水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙水漫金山看来，水多了也是祸（二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 27水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水水中毒中毒。分类分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因28ADHADH分泌失调（过多）分泌失调（过多）某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性ADHADH分泌、肺部感染（肺组织合成和释放分泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADHADH）和中枢神）和中枢神经病变影响下丘脑经病变影响下丘脑-神经垂体功能等。神经垂体功能等。ADHADH代偿性分泌增多代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。肝硬化和肾病综合征等。肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少见于急性肾衰竭少尿期、见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。起的排水困难，而摄入水分未加限制时。1 1高渗性水肿高渗性水肿29原因：原因：高张盐水或高张高张盐水或高张NaHCONaHCO3 3的大量输入。的大量输入。表现：表现：血浆血浆NaNa+浓度增高（浓度增高（150mmol/L150mmol/L）血浆渗透压增高血浆渗透压增高 ICFICF的水份向的水份向ECFECF转移转移引引起起细细胞胞脱脱水水组组织织间间液液和和血血容容量量明明显显增增多多，出出现现血血压压增增高高颈颈静静脉脉怒怒张张、心心脏脏负负荷荷增增加加和和四四肢肢浮浮肿肿等症状。等症状。2 2低渗性水肿低渗性水肿30见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。ECFECF和血容量增加和血容量增加 （1 1）血）血NaNa+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L130mmol/L）。）。（2 2）血浆渗透压降低，使）血浆渗透压降低，使ECFECF的水分向的水分向ICFICF转移，各转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。部份渗透压重新平衡，而容量均增大。（3 3）尿量增多，尿钠减少。）尿量增多，尿钠减少。严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。3 3等渗性水肿等渗性水肿31亦称全身性水肿。亦称全身性水肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮和通过醛固酮和ADHADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECFECF增多，但渗透压正常。增多，但渗透压正常。临床表现临床表现主要为组织间液与血容量增多，血液被主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。稀释。水钠代谢紊乱的分类低钠血症高钠血症高渗性脱水等渗性脱水脱水低渗性脱水等渗性水过多（水肿）水过多高渗性水过多（盐中毒）低渗性水过多（水中毒）血浆渗透压正常值280310mmol/L310mmol/L为高渗。水钠代谢紊乱的特点第34页第34页低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水失失Na+多于失水多于失水血血Na+130mmol/L血浆渗透压血浆渗透压150mmol/L血浆渗透压血浆渗透压310mmol/L，细，细胞外液胞外液，细胞内液，细胞内液囗渴囗渴神经细胞脱水，高渗性昏迷神经细胞脱水，高渗性昏迷脱水热脱水热尿相对密度尿相对密度尿量尿量尿钠尿钠(肾外肾外失水失水)，尿相对密度，尿相对密度尿量尿量(肾肾性失水性失水)水与水与Na+成比例丢失成比例丢失血血Na+正常正常血浆渗透压正常，细胞血浆渗透压正常，细胞外液外液，细胞内液，细胞内液易转为高渗性脱水或低易转为高渗性脱水或低渗性脱水渗性脱水各种脱水的实验室和临床表现二、体液钠、钾、氯检测二、体液钠、钾、氯检测 uu标本要求标本要求nn血浆与血清钾有什么差别血浆与血清钾有什么差别nn溶血的影响溶血的影响nn脂血标本对钠测定的影响脂血标本对钠测定的影响钠、钾测定方法钠、钾测定方法uu原子吸收分光光度法（原子吸收分光光度法（AASAAS）uu火焰光度法（火焰光度法（FESFES）uu离子选择电极法（离子选择电极法（ISEISE）uu分光光度法分光光度法uu临床实验室最常采用临床实验室最常采用ISEISE测定法测定法uu发射光谱法，被推荐为发射光谱法，被推荐为参考方法参考方法nn样本用含有锂或铯的溶液稀释样本用含有锂或铯的溶液稀释nn被丙烷气雾化后燃烧被丙烷气雾化后燃烧nn通过各滤光片，被光检测器接收通过各滤光片，被光检测器接收nnLiLi+或或CsCs+作为内标准与作为内标准与NaNa+、KK+比较比较uu最大不足是燃气给实验室带来安全隐患最大不足是燃气给实验室带来安全隐患火焰光度法火焰光度法uu间接法、直接法和多层膜干片法间接法、直接法和多层膜干片法uu一般实验室都选择间接法一般实验室都选择间接法离子选择电极法离子选择电极法血清直接检测更准确成本高血清易形成clot血清稀释后检测自动化程度高易维护可能会受某些自身免疫蛋白影响（因为稀释）直接法间接法ISE-ISE-检测方法检测方法-间接法间接法分光光度法分光光度法uu两类两类nn酶法，大环发色团法酶法，大环发色团法uu酶法酶法nnNaNa+测定测定 NaNa+存在下存在下,在在420nm420nm波长可测定（波长可测定（ONPGONPG）产物邻）产物邻-硝基硝基 酚颜色产生速率酚颜色产生速率nnKK+测定测定 KK+会增强色氨酸酶活性，测定酶活性来判断会增强色氨酸酶活性，测定酶活性来判断KK+浓度浓度 uu胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定胆红素及溶血有影响，脂血标本影响大不能测定氯测定uu临床常用方法临床常用方法nn汞比色法、分光光度法、汞比色法、分光光度法、库仑电量法库仑电量法及及ISEISE法法uu标本要求标本要求nn可用血清、血浆、尿液、汗液等样本可用血清、血浆、尿液、汗液等样本nnClCl-在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰在血清、血浆中相当稳定，溶血无干扰钠测定的临床意义钠测定的临床意义uuNaNa+功能功能nn保持保持ECFECF容量容量、调节酸碱平衡调节酸碱平衡、维持渗透压维持渗透压和和细胞生理功能细胞生理功能uu钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱uuECF NaECF Na+130mmol/L 150mmol/L 150mmol/L 高钠血症高钠血症低钠血症低钠血症uu渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症渗透压不同分为等渗、低渗和高渗性低钠血症nn等渗性低钠血症等渗性低钠血症 假性：假性：电解质排斥效应电解质排斥效应nn低渗性低钠血症低渗性低钠血症 （缺失性）和（稀释性）（缺失性）和（稀释性）ll缺失性低钠血症缺失性低钠血症 钠丢失多于水丢失钠丢失多于水丢失肾外丢失肾外丢失 尿钠（尿钠（10mmol/L20mmol/L20mmol/L）ll稀释性低钠血症稀释性低钠血症 水过度潴留水过度潴留uu高渗性低钠血症高渗性低钠血症 其它溶质（如糖）增加其它溶质（如糖）增加电解质排斥效应电解质排斥效应uu血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体的血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体的7%7%，而水相只占而水相只占93%93%，电解质均在水相中存在，因固体物质，电解质均在水相中存在，因固体物质改变，引起水相改变，使电解质测定结果不真实的情况改变，引起水相改变，使电解质测定结果不真实的情况称为电解质排斥效应称为电解质排斥效应高钠血症高钠血症uu渗透压不同分为渗透压不同分为nn浓缩性高钠血症浓缩性高钠血症nn潴留性高钠血症潴留性高钠血症钾测定的临床意义钾测定的临床意义uu生理功能生理功能nn参与细胞内的正常代谢参与细胞内的正常代谢nn维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡维持细胞体积、离子、渗透压及酸碱平衡nn维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性nn维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能uu影响血钾浓度的因素影响血钾浓度的因素钾自细胞内移出或进入细胞钾自细胞内移出或进入细胞ECFECF稀释或浓缩稀释或浓缩钾总量改变或细胞内外比例改变钾总量改变或细胞内外比例改变uu观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素观察钾平衡时，除血钾外，还应考虑什么因素 钾测定的注意事项（一）高钾血症（hyperkalemia）概念：血清钾 5.5 mmol/L原因：1）摄入过多：静脉输液2）排出障碍：急性肾衰时少尿或无尿3）细胞内钾移到细胞外:组织损伤、代酸后果：增加神经肌肉的兴奋性 严重者心跳停止于舒张期v原因：1）摄入不足2）排出增多：消化液丢失、肾上腺皮质激素长期使用3）细胞外钾进入细胞内:Glu+Insulin代碱4）血浆稀释（二）低钾血症（hypokalemia）v概念：血清钾 3.5 mmol/Lv后果：1）降低神经肌肉的兴奋性、改变细胞膜功能2）严重者心跳停止于收缩期酸碱平衡对酸碱平衡对K K+的分布的分布 当细胞外液pH降低，出现酸中毒时，H+通过细胞膜进入细胞内，机体为保持细胞内、外液的电荷平衡，将部分K+从细胞内移出。同时细胞外液H+浓度的增加使肾小管泌H+作用增强，泌K+作用减弱，结果在酸中毒时可出现高血钾。胰岛素对胰岛素对K K+的分布的分布 胰岛素对K+的分布有明显的调节作用，它可以激活“钠泵”，将K+摄入到细胞内，这种作用有利于防止饭后大量K+的摄入所造成高血钾状态。临床上对于高血钾患者，也常用静脉补充胰岛素和葡萄糖，促进血K+进入细胞内，从而使血K+降低。而胰岛素分泌不足的病人，由于K+较难进入细胞，致使患者对于钾负荷的耐受性较差，容易出现高血钾的症状。氯测定的临床意义氯测定的临床意义氯是细胞外液中主要阴离子，血清浓度为96 108mmol/L机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内NaCl的量大于其需要量氯增高常见于高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、生理盐水注射肾脏是氯的主要排出途径蛋白质含量对氯有影响吗？体液氯体液氯第九章第九章第九章第九章 电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验电解质与酸碱平衡紊乱的生物化学检验第三节第三节 血气分析与酸碱平衡紊血气分析与酸碱平衡紊乱的生物化学检验项目与检测方法乱的生物化学检验项目与检测方法55血气血气：血液中的气体，包括血液中的气体，包括O O2 2、COCO2 2、N N2 2及空气中其它及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O O2 2、COCO2 2两种气体两种气体。血气分析血气分析：通过测定血液通过测定血液pHpH、P PO O2 2、P PCOCO2 2和碳酸氢盐和碳酸氢盐（HCOHCO3 3-）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价病）等几项指标，了解心肺的功能状况，评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态。人呼吸、氧化及酸碱平衡状态。氧的运输nHbO2占血液中总O2量的98.5%（化学方式）n物理溶解在血浆的O2仅占1.5%（物理方式）血氧饱和度n血液中HbO2的量与Hb总量（包括Hb和HbO2）之比 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线 氧解离曲线（Oxygen dissociation curve）以血氧饱和度对PO2作图所得的曲线。Hb的氧解离曲线呈S形，具有重要的生理意义P50nP50血氧饱和度达到50%时相应的PO2nP50是衡量Hb对O2亲和力大小的一个 重要指标 氧的运输与氧解离曲线氧的运输与氧解离曲线 H+浓度和PCO2 Bohr效应血液的H+浓度或PCO2增高时，Hb对O2的亲和力降低，氧解离曲线右移；血液的H浓度或PCO2降低时，则Hb对O2的亲和力增加，氧解离曲线左移影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素温度 温度降低时，Hb与氧结合牢固，氧解离曲线左移；温度升高时，曲线右移，释放氧增加2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影响2，3-DPG与脱氧Hb结合，直接导致Hb构象的变化，降低Hb对氧的亲和力，促进HbO2解离而释放O2影响氧解离曲线的主要因素影响氧解离曲线的主要因素血液中CO2三种存在形式物理溶解（8.8%）：溶于水中形成H2CO3HCO3-（77%）：红细胞内碳酸酐酶（CA）作用下CO2与水结合成H2CO3,再解离成H+和HCO3-氨基甲酸血红蛋白（HbNHCOOH）（13%15%）COCO2 2的运输的运输（1）肺部的PCO245mmHg:COCO22潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代碱代碱代碱代碱代偿期代偿期代偿期代偿期35mmHg:COCO22不足不足不足不足 原发性原发性原发性原发性呼碱呼碱呼碱呼碱继发性继发性继发性继发性代酸代酸代酸代酸代偿期代偿期代偿期代偿期2024/7/885（三）动脉血（三）动脉血O2分压分压(PO2）物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的O2正常值正常值正常值正常值75100mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映缺氧程度及呼吸功能缺氧程度及呼吸功能缺氧程度及呼吸功能缺氧程度及呼吸功能55mmHg:呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 100mmHg:输输O2过度治疗过度治疗 2024/7/886（四）氧饱和度（四）氧饱和度（SO2）氧合血红蛋白占全部氧合血红蛋白占全部氧合血红蛋白占全部氧合血红蛋白占全部HbHbHbHb的百分比的百分比的百分比的百分比SO2=HbO2100%/（HbHbO2）正常值正常值正常值正常值95%98%意义意义意义意义反映体内有无缺O2的情况90%:呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 80%：严重缺氧：严重缺氧 2024/7/887（五）实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐（五）实际碳酸氢盐与标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐(SBSBSBSB)标准条件标准条件标准条件标准条件（37373737，HbHbHbHb氧饱和度为氧饱和度为氧饱和度为氧饱和度为100100100100，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2为为为为40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg的气体平衡）的气体平衡）的气体平衡）的气体平衡）动脉血浆动脉血浆动脉血浆动脉血浆 HCO HCO3 3 基本基本排除呼吸性排除呼吸性排除呼吸性排除呼吸性 因素影响因素影响因素影响因素影响,反映反映反映反映代谢性代谢性 因素因素因素因素意义意义意义意义定义定义定义定义实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆实际动脉血浆 HCO HCO3 3 AB:未排除未排除未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受因素，受因素，受呼吸呼吸+代谢代谢 影响影响影响影响实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐(ABAB)定义定义定义定义意义意义意义意义代酸，代偿后的呼碱代酸，代偿后的呼碱代碱，代偿后的呼酸代碱，代偿后的呼酸2024/7/888ABSBCOCO2 2蓄积蓄积ABSBCOCO2 2排出过多排出过多AB=SB正常正常参考值：参考值：22-27mmol/L2024/7/889AB=SB正常代酸未代偿AB=SB正常代碱未代偿AB=SB=正常正常正常正常AB,SB 代偿型酸中毒2024/7/890（六）缓冲碱（六）缓冲碱（buffer basebuffer base，BBBB）全血中一切具有缓冲作用的阴离子总和全血中一切具有缓冲作用的阴离子总和主要为主要为HCOHCO3 3-和和HbHbHbHb，血浆蛋白，血浆蛋白，血浆蛋白，血浆蛋白正常值正常值正常值正常值：45-54mmol/L45-54mmol/L45-54mmol/L45-54mmol/L 代酸或呼碱代酸或呼碱代碱或呼酸代碱或呼酸2024/7/891正常值正常值：-33mmol/L-33mmol/L （七）碱剩余（七）碱剩余（base excessbase excess，BEBE）标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37，Hb的氧饱和度为100)，用酸或碱滴定1L全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmolL)。代碱时，正值增加；代酸时，负值增加代碱时，正值增加；代酸时，负值增加代谢性代谢性（八）阴离子隙（八）阴离子隙（anion gapanion gap，AGAG）92阴离子隙：血清中未测定阴离子总数和未测定阳离子总数之差。血清中阳离子：可测阳离子（MC）；未测阳离子（UC）。血清中阴离子：可测阴离子（MA）；未测阴离子（UA）。MC +UC =MA+UA MC MA=UA UC AG（mmol/L）=Na+Cl-+HCO3-2024/7/893Na+ClClHCOHCO3 3 AG正常值正常值正常值正常值816mmol/L意义意义意义意义AGAG有机酸有机酸 代酸代酸AG=UAAG=UAAG=UAAG=UAUCUCUCUCAG=NaAG=Na+(HCO(HCO3 3-+Cl+Cl-)2024/7/894Na+UCCl-UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl-UAAGAGAG增大增大型代酸型代酸HCO3-2024/7/895Na+UCCl-UAHCO3-AG正常正常Na+UCCl-UAAGAGAG正常正常型代酸型代酸HCO3-是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，是判断肺换气功能的一个指标。计算公式：A-aDO2=PAO2-PO2=FiO2*(BP-47*PCO2)-PO2参考范围儿童期为5mmHg（0.66kPa）；青年期为8mmHg（1.06kPa）；60以上人群为24mmHg（3.2kPa）A-aDO2升高表明存在肺换气障碍（九）肺泡（九）肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差u血浆中各种形式的CO2的总含量。其中大部分（77.8%）是HCO3-结合形式，少量是物理溶解的CO2（8.8%），还有极少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及 CO32-等形式存在（十）二氧化碳总量（十）二氧化碳总量二氧化碳总量二氧化碳总量uTCO2是反映代谢性酸碱中毒的指标之一u动脉血TCO2的变化受呼吸及代谢两方面因素的影响，但主要是代谢因素的影响uTCO2(mmol/L)=HCO3-(mmol/L)+PCO2(mmHg)0.03u参考范围2328mmol/Lu支配生物膜两侧水穿过膜，使其达到平衡的压力u溶液的渗透压与溶解在其中带电荷或不带电荷的颗粒数成比例。溶质颗粒的浓度与溶液的渗透摩尔浓度相同。u渗透压的测定通常是用冰点渗透压仪，也可以通过以下公式计算：mOsm/kg（水）=1.86(Na+mmol/L)+葡萄糖mmol/L+尿素mmol/L+9（十一）渗透压（十一）渗透压u参考范围血浆渗透压参考值为275300mOsm/kg（水）u临床意义根据血浆渗透压的变化，结合患者的病史和临床资料，可判断患者是否有电解质及水平衡紊乱，并能分析其紊乱的性质渗透压渗透压 六六 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节101酸碱平衡：机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液pH 7.357.45的过程。酸碱平衡的调节机制：A.血液缓冲系统：最为敏感和迅速，H2CO3 和HCO3-是最重要的缓冲物质，正常时HCO3-/H2CO3比值为20/1。102B.肺：一般在1030min发挥调节作用，通过呼出CO2的多少控制H2CO3的浓度；C.肾脏：开始调节最慢，多在数小时以后，但作用时间最强最长，几乎是非挥发性酸和碱性物质排出的唯一途径，主要通过重吸收和排出，调节HCO3-的浓度；D.离子交换：一般在24h之后。原始概念原始概念 1031.酸碱平衡紊乱：体内酸性或碱性物质过多，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，使血浆中HCO3-、H2CO3的浓度及其比值的变化超出正常范围。2.酸血症或酸中毒（acidosis）：HCO3-/H2CO320/1，血浆pH7.45。原始概念原始概念 1044.代谢性酸中毒（metabolic acidosis,代酸）：原发性血浆HCO3-浓度下降。5.代谢性碱中毒（metabolic alkalosis,代碱）：原发性HCO3-增多。6.呼吸性酸中毒（respiratory acidosis,呼酸）：原发性PCO2增多。7.呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis,呼碱）：原发性PCO2减少。原始概念原始概念 1058.代偿性酸中毒或代偿性碱中毒：经过代偿作用，HCO3-/H2CO3比值恢复在20/1，血液pH维持在7.35 7.45之间。9.失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒：病情严重超出了机体调节的限度，不能使HCO3-/H2CO3 比值恢复到正常范围，pH的变化超出参考范围。（一）单纯性酸碱平衡紊乱（一）单纯性酸碱平衡紊乱106四种：代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒。主要生化指标变化的共同特征：pH值与酸或碱中毒一致，PCO2和HCO3-呈同向变化，原发指标改变更明显。1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 107 原发性HCO3-降低，血液pH有下降趋势。病因：固定酸的产生或摄入增加，如糖尿病酮症酸中毒，乳酸酸中毒，缺氧、休克，摄入过多的酸性物质或药物等；AG的变化？酸性产物排泌减少，如肾衰、醛固酮缺乏等；HCO3-丢失过多，如肾小管酸中毒、十二指肠液丢失等，AG的变化？1 1代谢性酸中毒代谢性酸中毒 108 相关指标变化：血液pH可正常（完全代偿）或降低（代偿不全）；HCO3-原发性下降；PCO2代偿性下降；血清K+（由细胞内转移至细胞外）增高，当固定酸增多时，AG增高；如HCO3-丢失过多时，AG正常，K+下降（由于K+的丢失）而Cl-增高。2024/7/8109机体的代偿调节机体的代偿调节(Compensation)(Compensation)1.血浆的缓冲：H+HCO3-H2CO3 2.呼吸调节：H肺通气量 CO2排出2024/7/8110细胞外液胞外液肾小管腔小管腔H H+Pr-HPr血血K KH Na交交换 K Na交交换 3.3.细胞内胞内缓冲冲(intracellular buffering)(intracellular buffering)2024/7/81114.4.肾的代偿肾的代偿v 泌泌H H v 泌氨泌氨 v 重吸收重吸收HCOHCO3 3-v 尿呈酸性尿呈酸性(renal compensation)(renal compensation)2024/7/8112 机体机体对代代谢性酸中毒的代性酸中毒的代偿反反应细胞外缓冲细胞外缓冲即刻反应即刻反应中和中和H+H+PaCO2 PaCO2 细胞内缓冲细胞内缓冲肾代偿肾代偿胞外胞外H+H+与细与细胞内胞内K+K+交换交换排排H+H+保碱保碱几分钟几分钟2424小时小时3535天天代酸代酸呼吸代偿呼吸代偿指标变化指标变化病生基础病生基础2024/7/8113pH PpH Pa aCOCO2 2 SB AB BB BE SB AB BB BE？HCOHCO3 3-原发性减少原发性减少H H2 2COCO3 3继继发性减少发性减少HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值比值20/1 pH 20/1 pH or=20/1 pH nor or=20/1 pH nor2 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 114原发性HCO3-升高，血液pH有升高趋势。病因：酸性物质大量丢失，如呕吐造成胃液的大量丢失。碱摄入过多，如治疗溃疡病时碱性药物服用过多。胃液丢失，造成Cl-大量丢失，导致肾近曲小管对HCO3-重吸收增加；排钾性利尿剂造成低氯性碱中毒。低钾患者由于肾排H+保Na+保K+加强，使NaHCO3重吸收增多。原发性醛固酮增多症等，醛固酮可促进H+-Na+交换。2 2代谢性碱中毒代谢性碱中毒 115相关指标变化：血液pH可正常（完全代偿）或升高 （代偿不全）；HCO3-原发性升高；PCO2代偿性上升。2024/7/8116实验室指标实验室指标 npH PpH Pa aCOCO2 2 SB AB BB BE SB AB BB BE？HCOHCO3 3-原发性增高原发性增高H H2 2COCO3 3继继发性增高发性增高HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值比值20/1,pH20/1,pH or=20/1,pH nor or=20/1,pH nor3 3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒117原发性PCO2增高（高碳酸血症），血液pH有下降趋势。病因：呼吸中枢抑制，如中枢神经系统（CNS）药物损伤（麻醉药和巴比妥类药等）、CNS创伤、CNS肿瘤或CNS感染等；肺和胸廓疾病，如异物阻塞、气胸、肿瘤压迫、慢性梗阻性肺病、肺纤维化、哮喘（严重）、肺部感染、呼吸窘迫综合征、腹部膨胀等。3 3呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒118 相关指标变化：血液pH可正常（完全代偿）或下降（代偿不全）；血浆PCO2原发性升高；HCO3-浓度代偿性升高。指标变化指标变化2024/7/8119npH PpH Pa aCOCO2 2 SB AB BB BE SB AB BB BE？HCOHCO3 3-继继发性增高发性增高H H2 2COCO3 3原发性增高原发性增高HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值比值20/1 pH20/1 pH or=20/1 pH Nor or=20/1 pH Nor4 4呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒120原发性PCO2下降，血液pH有升高趋势。病因：非肺部性因素刺激呼吸中枢致呼吸过度，如代谢性脑病、CNS感染、脑血管意外、颅内手术、缺氧、甲状腺功能亢进、精神紧张、水杨酸中毒等。肺部功能紊乱致呼吸过度，如肺炎、哮喘、肺栓塞等；其他，如呼吸设备引起通气过度、癔病等。4 4呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒121相关指标变化：血液pH可正常（完全代偿）或升高（代偿不全）；PCO2原发性下降；HCO3-浓度代偿性下降；Cl-增高，K+轻度降 低。指标变化指标变化2024/7/8122pH PpH Pa aCOCO2 2 SB AB BB BE SB AB BB BE？HCOHCO3 3-继继发性减少发性减少H H2 2COCO3 3原发性减少原发性减少HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 比值比值20/120/1，pH pH or=20/1,pH Nor or=20/1,pH Nor单纯性酸碱平衡紊乱特征紊乱类型紊乱类型概念概念机制机制代偿代偿代谢性酸中毒代谢性酸中毒由于血浆HCO3-原发性降低导致血浆pH有下降的趋势固定酸生成、HCO3-降低（丢失）各机制都起作用，尤其是肺和肾代谢性碱中毒代谢性碱中毒由于血浆HCO3-原发性升高导致血浆pH有升高的趋势血HCO3-(H+丢失,HCO3-过量负荷)各机制都起作用，尤其是肺和肾呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒由于血浆PCO2原发性升高导致血浆pH有降低的趋势血浆H2CO3（CO2排出减少）急性紊乱时细胞内外离子交换为主；慢性紊乱时以肾调节为主呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒由于血浆PCO2原发性降低导致血浆pH有升高的趋势血浆H2CO3（通气过度）急性紊乱时细胞内外离子交换为主；慢性紊乱时以肾调节为主 2024/7/8124各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化代酸代酸呼酸呼酸急性急性慢性慢性代碱代碱呼碱呼碱急性急性慢性慢性PaCOPaCO2 2pHpHABABSBSBBEBE小结小结(二）混合二）混合性酸碱平衡紊乱的判断性酸碱平衡紊乱的判断 根据代偿调节的方向性分析PaCO2和HCO3-变化方向相反：（加重型）升高/降低：呼酸+代酸 降低/升高：呼碱+代碱PaCO2和HCO3-变化方向相同：（相反型）升高/升高：呼酸+代碱 降低/降低：呼碱+代酸 升高/降低：代碱+代酸第126页(三三)三重性酸碱平衡紊乱的基本判断思路三重性酸碱平衡紊乱的基本判断思路根据血浆pH和PaCO2的变化判断是否存在呼吸性酸碱平衡紊乱及其类型；根据AG是否升高判断是否有代谢性酸中毒存在类型：1 呼酸+代酸+代碱2 呼碱+代酸+代碱2024/7/8127p 混合型酸碱平衡紊乱的判断方法混合型酸碱平衡紊乱的判断方法 两规律、三推论两规律、三推论2024/7/8128n 二规律、三推论二规律、三推论l规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.40.05（HCO3-/PaCO2=20/1）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。l推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡l推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 2024/7/8129l规律2：原发失衡的变化 代偿变化l推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.46，PaCO2 29mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素 2024/7/8130例1：分析：PaCO240 mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（15 mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性代偿。2024/7/8131例2：分析：分析：PaCO2 240 mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24 mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.46偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。第132页u确定原发因素；u用相应测定值计算代偿预期；u如果在预期范围内，考虑单纯性酸碱平衡紊乱；u如果超过预期范围，考虑混合性酸碱平衡紊乱。紊乱类型紊乱类型原发变化原发变化代偿变化代偿变化代偿时限代偿时限代偿预期值计算公式代偿预期值计算公式代偿极限代偿极限代酸代酸HCO3-PCO21224 hPCO2=40-（24-HCO3-）1.2 210 mmHg代碱代碱HCO3-PCO235 日PCO2=40+（HCO3-24）0.9 555 mmHg急性呼酸急性呼酸PCO2HCO3-10 minHCO3-=24+（PCO2-40）0.07 1.530 mmol/L慢性呼酸慢性呼酸PCO2HCO3-57 日HCO3-=24+（PCO2-40）0.4 2.545 mmol/L急性呼碱急性呼碱PCO2HCO3-10 minHCO3-=24-（40-PCO2）0.2 2.518 mmol/L慢性呼碱慢性呼碱PCO2HCO3-23 日HCO3-=24-（40-PCO2）0.5 2.515 mmol/L单纯性酸碱平衡紊乱的代偿预期值【小结小结】133体液以细胞膜为界分为细胞内液(ICF)和细胞外液(ECF)。体液中电解质阴阳离子当量数相等处于电中性，钠是细胞外液主要的阳离子，钾是细胞内液主要的阳离子。水平衡紊乱可表现为总体水过少或过多，根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性三种。血清中Na+135mmol/L的一种病理生理状态称为低钠血症，Na+145 mmol/L称为高钠血症。血清K+3.5mmol/L时的一种病理生理状态称为低钾血症，K+5.5mmol/L时称为高钾血症。氯在体内的变化基本与钠一致。【小结小结】134钠、钾、氯测定可通过离子选择电极法或分光光度法进行。机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程称为酸碱平衡。血液气体主要指血液中的O2和CO2。氧在血液中运输主要以Hb化学结合的方式进行，物理溶解的量很少。【小结小结】135血液中CO2有三种存在形式：物理溶解；HCO3-结合（主要）；与Hb结合成氨基甲酸血红蛋白。血气分析是指通过血气分析仪直接测定血液的三项指标：pH，PCO2，PO2，利用公式推算出其他指标，由此对酸碱平衡及呼吸功能进行判断的分析技术。酸碱平衡紊乱分为单纯性酸碱平衡紊乱和混合性酸碱平衡紊乱。酸碱紊乱的诊断一定要结合病史、血气及电解质测定和临床有关资料综合分析。1.1.名词解释名词解释（1）高渗性脱水（2）BE（3）SB（4）阴离子隙2.2.简答题简答题（1）简述机体体液的分布情况。（2）简述脱水的类型和主要特点。3 3问答题问答题 单纯性酸碱平衡紊乱有哪几种类型？思考题思考题