感染性休克指南解读课件

感染性休克指南解读感染性休克指南解读1感染性休克的定义及发病机制感染性休克的定义及发病机制感染性休克相关监测感染性休克的治疗感染性休克的定义及发病机制2休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量急剧降低，使组织微循环血液灌流量严重不足，导致细胞损伤，重要器官功能障碍、代谢紊乱和结构功能破坏的急性全身性病理过程。特征：组织血液灌流障碍。休克的定义定义：机体在多种强烈损伤性因素作用下，有效循环血量3休克的分型休克的病理生理分型（4型）：心源性休克 梗阻性休克 低容量性休克 分布性休克血压三要素：正常心泵功能；足够血容量；正常血管收缩休克的分型休克的病理生理分型（4型）：4严重感染与感染性休克的血重感染与感染性休克的血流流动力学特点力学特点感染性休克（分布性）：循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有升高-高排低阻主要特点：血管收缩舒张功能异常；外周血管床容积显著扩张（微循环的开放）；血管通透性增加严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染性休克（分布性）：循5感染性休克指南解读课件6毛细血管内皮损伤示意图毛细血管内皮损伤示意图7Sepsis新定义1992年SIRS(2项项)+感感染染2003年器官功器官功能障碍能障碍的指标的指标2016年年宿主对于感宿主对于感染的反应失染的反应失调所引起的调所引起的致命性器官致命性器官功能衰竭功能衰竭Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2003年8Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义Sepsis=感染+SOFA急性改变29 Sepsis新定义Sepsis 2016感染+SOFA2分；相当于既往严重感染；严重感染（重感染（severe sepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（毒性休克（Septic shock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L Sepsis新定义Sepsis 201610Sepsis新定义qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断断标准：准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHgSepsis新定义qSOFA 11Sepsis新定义诊断流程图诊断流程图Sepsis新定义诊断流程图12全身炎症反应综合征（SIRS）体温38或90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm，10%。全身炎症反应综合征（SIRS）体温38或0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。在血流在血流动力学力学监测下指下指导的液体复的液体复苏血流血流动力学力学监测手段包括手段包括压力力监测、容量、容量监测及及组织灌注灌注监测。包括包括输注不同液体注不同液体（晶体、胶体），（晶体、胶体），使用使用血管活性血管活性药物或正性肌力物或正性肌力药物物，以及提升，以及提升血液携氧能力的措施。液体复血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意注意晶体液恢复生理需要量，微循晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患障碍的患者者输注人工胶体有望改善微循注人工胶体有望改善微循环灌注和灌注和预后，后，应避免盲目使用白蛋白。避免盲目使用白蛋白。早期目标导向性治疗(early goal-directed 22EGDT6h内达到复苏目标：中心静脉压（CVP)8-12mmHg;平均动脉压65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;ScvO2或SvO270%。EGDT6h内达到复苏目标：23EGDTEGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目的EGDT让我们关心什么？CVP 8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h前负荷前负荷泵功能泵功能氧供氧供/氧耗氧耗组织灌注组织灌注殊途同归殊途同归EGDTEGDT 是一种理念，而非目标前负荷泵功能氧供/氧耗组24CVP 8-12cmH20 前负荷前负荷 Starling曲线图CVP 8-12cmH20 25MAP65mmHg 泵功能泵功能 CO心率前负荷后负荷心肌收缩力MAP65mmHg 泵功能 CO心26ScvO270%氧供氧供/氧耗氧耗 DO2VO2O2ER 最大值氧氧供供与与氧氧耗耗的的关关系系VO2=DO2*O2ERScvO270%氧供/氧耗DO2VO227氧供氧耗氧供氧耗28早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；6h内EGDT达标早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定；29指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%。（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30%和/或多巴酚丁胺。（B级）指南推荐意见推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实30指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级）推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级）推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级）指南推荐意见推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的31 具体治疗方案的选择 具体治疗方案的选择321.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略(1D)1.抗感染推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h332.液体复苏液体选择晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐液人工胶体天然胶体明胶羟乙基淀粉低右白蛋白血浆及其血制品2.液体复苏液晶体液胶体液0.9%NaCL等张平衡盐液高张盐34经典容量负荷方法经典容量负荷方法35改良复苏方法改良复苏方法36容量评估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔内血容积指数ITBVI全心舒张末容积指数GEDVI下腔静脉宽度及呼吸变异率左室舒张末面积指数LVEDAI被动抬腿试验我我们需要参数的整合并需要参数的整合并动态监测；个体化分析解；个体化分析解读参参数数容量评估CVP37容量复苏的四个阶段过犹不及！容量复苏的四个阶段过犹不及！38阶段性容量复苏方案阶段性容量复苏方案393.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)存在下述情况时，建议以220 g/kg/min速度输注多巴酚丁胺：(1)心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象(2C)3.血管收缩药推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)40提问与回答用思想传递正能量提问与回答41添加标题添加标题添加标题添加标题此处结束语点击此处添加段落文本.您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字添加标题添加添加添加标题此处结束语点击此处添加段落文本 .42感谢聆听Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm讲师：XXXX日期：20XX.X月感谢聆听讲师：XXXX日期：20XX.X月43