心电监护的临床应用课件

心电监护的临床应用心电监护的临床应用心电监护的临床应用1监护仪的发展监护仪的发展2020世纪世纪3030年代第二次世界大战时年代第二次世界大战时期期 初现雏形初现雏形随着心血管发病率的提高，在临随着心血管发病率的提高，在临床中日益重要床中日益重要多功能化、网络化、智能化、人多功能化、网络化、智能化、人性化性化监护仪的发展20世纪30年代第二次世界大战时期初现雏形2临床应用概况临床应用概况科室：科室：ICUICU、急诊、内外妇儿各病、急诊、内外妇儿各病房房品牌：飞利浦、迈瑞、迈邦、光品牌：飞利浦、迈瑞、迈邦、光电、金科威、电、金科威、GEGE、宝莱特、纽泰、宝莱特、纽泰克等克等便携式、插件式、遥测、便携式、插件式、遥测、HOLTERHOLTER床边、中央床边、中央临床应用概况科室：ICU、急诊、内外妇儿各病房3主要内容主要内容心电监护仪的临床作用是什么？心电监护仪的临床作用是什么？适应症是什么？适应症是什么？应该怎么观察？应该怎么观察？常见异常如何处理？常见异常如何处理？仪器如何维修保养？仪器如何维修保养？主要内容心电监护仪的临床作用是什么？4临床作用临床作用及时反映病人的瞬间电生理变化及时反映病人的瞬间电生理变化监测病人的生命体征信息监测病人的生命体征信息帮助临床准确发现问题、处理问帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全题，保证病人生命安全临床作用及时反映病人的瞬间电生理变化5适用范围适用范围病情危重，需要进行不间断的监病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者患者适用范围病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温6谁在看监护？谁在看监护？病人？病人？陪人？陪人？医生？医生？护士？护士？护士护士在发现异常病情变化的时候起在发现异常病情变化的时候起到举足轻重的作用到举足轻重的作用谁在看监护？病人？7监护仪临床功能监护仪临床功能循环系统监测循环系统监测血压（有创血压（有创/无创）无创）脉搏脉搏心排血量心排血量心电图心电图神经系统监测神经系统监测颅内压颅内压脑电图脑电图麻醉深度麻醉深度肌电监测肌电监测-额肌电额肌电-神经肌肉传导功能神经肌肉传导功能体温监测体温监测 呼吸系统监测呼吸系统监测-呼吸频率呼吸频率-氧浓度氧浓度-二氧化碳浓度二氧化碳浓度-血氧饱和度血氧饱和度（脉搏血氧饱和度（脉搏血氧饱和度/混合静脉血氧饱和混合静脉血氧饱和度）度）-气道压气道压-呼吸容量呼吸容量-麻药浓度麻药浓度监护仪临床功能循环系统监测8心电监护的临床应用课件9监护仪的基本参数监护仪的基本参数心电监测心电监测(ECG)(ECG)呼吸监测呼吸监测(RESP)(RESP)血压监测血压监测 无创无创(NBP)(NBP)有创有创(ABP(ABP、CVPCVP）经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测 (SPO(SPO2 2)监护仪的基本参数心电监测(ECG)10一、心电监护一、心电监护ECGECG监护的目的监护的目的 持续显示心电活动持续显示心电活动 持续监测心率持续监测心率 及时诊断心律失常及时诊断心律失常 持续观察持续观察S-TS-T段段T T波，判断有无心波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱肌损害与缺血及电解质紊乱 监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果 判断起搏器功能判断起搏器功能一、心电监护ECG监护的目的11皮肤处理皮肤处理选择皮肤无破损，无任何异常，肌肉选择皮肤无破损，无任何异常，肌肉比较少的部位；比较少的部位；剃去选定部位的毛发；剃去选定部位的毛发；轻轻擦拭该部位皮肤，去除死皮细胞；轻轻擦拭该部位皮肤，去除死皮细胞；用酒精、中性肥皂和水溶液彻底清洁用酒精、中性肥皂和水溶液彻底清洁皮肤，确保去除所有的油脂残留物、皮肤，确保去除所有的油脂残留物、死皮细胞和磨料，勿留肥皂残余死皮细胞和磨料，勿留肥皂残余,不要不要用乙醚或纯乙醇；用乙醚或纯乙醇；彻底晾干皮肤。彻底晾干皮肤。皮肤处理选择皮肤无破损，无任何异常，肌肉比较少的部位；12美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）（美标）（美标）国际电工技术委员会（国际电工技术委员会（IEC）（欧标）（欧标）导线导线AHA颜色颜色AHA标签标签IEC颜色颜色IEC标签标签RA右臂右臂白白RA红红RLA左臂左臂黑黑LA黄黄LRL右腿右腿绿绿RL黑黑NLL左腿左腿红红LL绿绿FV1心前心前棕棕V1白白C1V2心前心前黄黄V2黄黄C2V3心前心前绿绿V3绿绿C3V4心前心前蓝蓝V4棕棕C4V5心前心前橙橙V5黑黑C5V6心前心前紫紫V6紫紫C6美国心脏协会（AHA）（美标）国际电工技术委员会（IEC）13三根导联线电极片标准安放位置三根导联线电极片标准安放位置RA（右臂）位（右臂）位置：锁骨下，靠置：锁骨下，靠近右肩近右肩LA（左臂）位（左臂）位置：锁骨下，靠置：锁骨下，靠近左肩近左肩LL（左腿）位置：（左腿）位置：左下腹上左下腹上三根导联线电极片标准安放位置RA（右臂）位置：锁骨下，靠近右14电极的位置应注意电极的位置应注意：一旦定好位置，不要大范围变动一旦定好位置，不要大范围变动避开听诊和除颤及做心电图的位避开听诊和除颤及做心电图的位置置避免贴在易摩擦和经常活动的部避免贴在易摩擦和经常活动的部位位电缆线应远离患者的咽喉，以避电缆线应远离患者的咽喉，以避免发生窒息。免发生窒息。电极的位置应注意：一旦定好位置，不要大范围变动15电极片更换时间电极片更换时间一次性电极片的更换时间应根据一次性电极片的更换时间应根据不同人群分别对待不同人群分别对待女性、女性、6060岁人群，营养不良和岁人群，营养不良和过剩者，建议过剩者，建议24-4824-48小时更换；婴小时更换；婴幼儿、皮肤敏感者可缩小时间；幼儿、皮肤敏感者可缩小时间；6060岁、营养良好的男性可岁、营养良好的男性可48-7248-72小时更换小时更换电极片更换时间一次性电极片的更换时间应根据不同人群分别对待16调调试试一般选择监护一般选择监护导联导联 P波在波在II导联直立，多数情况下导联直立，多数情况下II导联导联P波比波比较明显，较明显，II导联方便观察导联方便观察P波的变化以及与波的变化以及与QRS波群的关系。并没有规定一定要选择波群的关系。并没有规定一定要选择II导，如果胸导联明显也可以选择导，如果胸导联明显也可以选择。标准电压标准电压1mv1mv速度速度25mm/s25mm/s调试一般选择监护导联17心电监护的临床应用课件18心电监护的临床应用课件19心电监护的临床应用课件20波形增益波形增益:用于调节心电波形幅度大小，用于调节心电波形幅度大小，每道每道ECGECG波形右侧都有波形右侧都有1mv1mv的标的标尺，增益有四档及自动方式。尺，增益有四档及自动方式。波形增益:21波形滤波波形滤波：诊断方式诊断方式显示的是未经滤波的ECG波形（宽带0.05-120hz）；监护方式监护方式会将可能导致假报警的伪差滤掉（宽带0.5-40hz）；手术方式能减少来自电外科设备的伪差与干扰（宽带1-20hz）。波形滤波：22主要观察指标主要观察指标 1.定时观察并记录心率和心律。定时观察并记录心率和心律。2.观察是否有观察是否有P波，波，p波的形态、高度和宽波的形态、高度和宽度如何。度如何。3.测量测量p一一R间期、间期、QT间期。间期。4.观察观察QRS波形是否正常，有无波形是否正常，有无“漏搏漏搏”。5.观察观察T波是否正常。波是否正常。6.注意有无异常波形出现。注意有无异常波形出现。主要观察指标1.定时观察并记录心率和心律。2.观23临床常见问题干扰干扰计数不符计数不符伪报警伪报警临床常见问题干扰24受干受干扰扰的的ECGECG50HZ干扰50HZ以上干扰可能原因可能原因 ：电电源地源地线线不良不良 电极电极片接片接触、传导不良触、传导不良 病病人紧张人紧张,不舒服不舒服、颤、颤抖抖 其他其他机器的机器的干干扰扰,如如：电：电毯毯 受干扰的ECG25受干受干扰扰的的ECGECG解解决方法决方法 检检查地查地线线更更换电极换电极片片,清理病清理病人皮肤人皮肤尽量尽量使病使病人人舒舒适适滤波或手术模式滤波或手术模式受干扰的ECG解决方法26受干受干扰扰的的ECGECG不稳不稳的基的基线线 基基线飘线飘浮浮受干扰的ECG不稳的基线27受干受干扰扰的的ECGECG可能原因可能原因电极电极片接片接触触不良不良 电极胶电极胶快快干干了了病病缓缓慢慢,较较小的移小的移动动 受呼吸受呼吸的的干干扰扰 电极电极片片脱脱落落导线导线接接触触不良不良 受干扰的ECG可能原因28受干受干扰扰的的ECGECG解决方法解决方法：检检查查电缆线和电极片电缆线和电极片 保持安静保持安静 更更换电极换电极片位置片位置 更更换电极换电极片片 检检查查电缆线，电缆线，必要必要时时更更换它以判断电缆线的换它以判断电缆线的 好坏好坏受干扰的ECG解决方法：29如何排除心电监护干扰因素？如何排除心电监护干扰因素？各种接头及电极与皮肤接触良各种接头及电极与皮肤接触良好，使传导良好；好，使传导良好；肌颤可引起细小而不规则的波肌颤可引起细小而不规则的波动；动；呃逆和呼吸使膈肌运动增加，呃逆和呼吸使膈肌运动增加，基线不稳；基线不稳；接好地线接好地线,防止交流电干扰。防止交流电干扰。如何排除心电监护干扰因素？各种接头及电极与皮肤接触良好，使30注意：注意：滤波器可以改变所显示的滤波器可以改变所显示的ECGECG的形的形态，当选择滤波器时，切勿依赖态，当选择滤波器时，切勿依赖ECGECG形态进行诊断形态进行诊断仅用于监护，不能用于诊断！仅用于监护，不能用于诊断！注意：滤波器可以改变所显示的ECG的形态，当选择滤波器时，切31心率次数与实际不符心率次数与实际不符 心率记数加倍心率记数加倍 P P波或波或T T波较高波较高 起搏器脉冲信号过高起搏器脉冲信号过高 心率次数减少心率次数减少 电极位置不当电极位置不当 呼吸幅度过大呼吸幅度过大 基线不稳基线不稳 心率次数与实际不符32心律失常分析错误心律失常分析错误 患者在床上活动或棉被抖动患者在床上活动或棉被抖动 电刀刺激导致心电基线不稳电刀刺激导致心电基线不稳 抽搐、低体温寒战抽搐、低体温寒战 QRS QRS 波幅过低波幅过低 电极脱落电极脱落 心律失常分析错误33二、呼吸监测原理原理:两个电极之间的阻抗两个电极之间的阻抗问题：问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准不准解决方法：解决方法：I I导导-水平安放水平安放RARA和和LALA，IIII导导-对角安放对角安放RARA和和LLLL 连线避开肝区、心室脉动，血流产生伪差连线避开肝区、心室脉动，血流产生伪差不适合监护活动幅度很大的病人不适合监护活动幅度很大的病人二、呼吸监测原理:两个电极之间的阻抗34三、脉搏血氧饱和度三、脉搏血氧饱和度SPO2脉搏血氧定量法：脉搏血氧定量法：依据光被动脉依据光被动脉血红蛋白血红蛋白吸收量的吸收量的 变化得到动脉波算出变化得到动脉波算出SpO2SpO2及及脉率脉率健康成年人健康成年人SpO2SpO2正常范围是正常范围是95%-100%95%-100%三、脉搏血氧饱和度SPO2脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋35如何正确应用如何正确应用SpO2SpO2监测监测选择合适的传选择合适的传感器至关重要！感器至关重要！用之前检查传用之前检查传感器功能感器功能正确安放传感正确安放传感器探头器探头如何正确应用SpO2监测选择合适的传感器至关重要！36如何正确应用如何正确应用SpO2SpO2监测监测不要将不要将SpOSpO2 2传感器放在缚有血压袖带或传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。动、静脉置管的肢体上。应至少每应至少每2 2小时检查一次末梢循环和至小时检查一次末梢循环和至少每少每4 4小时变换一次传感器放置位置小时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感）（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感）临床上所能接受的临床上所能接受的SpO2SpO2的精确度为的精确度为SaO2 3%SaO2 3%或或5%5%，当，当SpO2SpO2下降到下降到93%93%或或95%95%以下时应及时通知医生采取措施。以下时应及时通知医生采取措施。MRIMRI期间感应电流可能会造成烧伤。期间感应电流可能会造成烧伤。必须杜绝只看数值不看波形的现象。必须杜绝只看数值不看波形的现象。如何正确应用SpO2监测不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带37SpO2测量影响因素测量影响因素肢体温度过低肢体温度过低末梢循环不良末梢循环不良灌注不良灌注不良休克休克血管收缩药物血管收缩药物袖带测压袖带测压静脉置管静脉置管贫血贫血非功能性血红蛋白非功能性血红蛋白染色剂染色剂指甲油和人造指甲指甲油和人造指甲周围光线周围光线运动干扰运动干扰SpO2测量影响因素肢体温度过低末梢循环不良38四、血压监测NIBPABP自动、手动、连续四、血压监测NIBP39无创压监测（NBP）选择合适袖带：适用的肢体周长,肘关节上1-2cm,1-2横指。宽度是肢体周径的40%、50%，或上臂长度的2/3 充气部分足够环绕肢体50-80%安放前确认袖带已完全放气，勿过紧。无创压监测（NBP）选择合适袖带：40应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动；袖带应数量充足，型号齐全且消毒备用，做到专人专用；袖带松懈时，应及时更换、补修；成人、儿童测量时，注意袖带的选择应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，血压袖带充气时应嘱病41血压为什么会测不出？血压为什么会测不出？1 1）未选择合适配置）未选择合适配置2 2）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气3 3）病人移动、发抖、躁动）病人移动、发抖、躁动 4 4）极限的心率）极限的心率 6 6）压力迅速变化）压力迅速变化5 5）脉压差太低）脉压差太低 7 7）休克）休克8 8）心律失常）心律失常9 9）心肺机、肥胖）心肺机、肥胖血压为什么会测不出？1）未选择合适配置42警警告告选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿）；选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿）；不在有置管肢体上测压；不在有置管肢体上测压；长期测压经常观察远端，每班放松长期测压经常观察远端，每班放松1-2次，次，6-8h更换监测部位一次；更换监测部位一次；凝血机制障碍、严重血栓临床评价决定；凝血机制障碍、严重血栓临床评价决定；袖带与心脏相差袖带与心脏相差1cm=0.75mmhg；如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用如果对测量结果的准确性有所怀疑，请先用其他方法检查病人的其他方法检查病人的生命体征，然后再检查生命体征，然后再检查监护仪的功能是否完好；监护仪的功能是否完好；测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确；温数值的准确；第一次测压值只做为参考。第一次测压值只做为参考。警告选择合适配置（成人、儿童、婴幼儿）；43有创压力监测有创压力监测44压力监测中应注意的问题！压力监测中应注意的问题！压力管道连接正确压力管道连接正确保证管道通畅保证管道通畅 管道系统密闭，不能泄漏管道系统密闭，不能泄漏 管道中不能有气泡管道中不能有气泡压力换能器及电缆联接头的金属部位不能沾压力换能器及电缆联接头的金属部位不能沾水水 导管测压孔位置放置正确导管测压孔位置放置正确 校对零点校对零点压力监测中应注意的问题！压力管道连接正确45心电监护的临床应用课件46监护仪报警设定的原则监护仪报警设定的原则（1 1）病人的安全，报警范围的）病人的安全，报警范围的设定不是正常范围，而应是设定不是正常范围，而应是安全范围。安全范围。（2 2）尽量减少噪音干扰。）尽量减少噪音干扰。（3 3）在非抢救情况下，不允许）在非抢救情况下，不允许关闭报警功能关闭报警功能。监护仪报警设定的原则（1）病人的安全，报警范围的设定不是正47如何设置报警？一般设为实际测得病人数值的上一般设为实际测得病人数值的上下下2020 必须保证病人安全必须保证病人安全如何设置报警？一般设为实际测得病人数值的上下2048如何设置报警？一般心率（一般心率（HRHR）报警值的设置为）报警值的设置为上限上限110110次次/分，下限分，下限5050次次/分，下分，下限不得低于限不得低于4545次次/分，上限不得高分，上限不得高于于150150次次/分，否则易引起血液动分，否则易引起血液动力学障碍。力学障碍。如何设置报警？一般心率（HR）报警值的设置为上限110次/分49如何设置报警？血氧饱和度（血氧饱和度（SPO2SPO2）报警值一般）报警值一般设置为设置为95%95%。呼吸报警值的设置一般设置呼吸报警值的设置一般设置10-3010-30次次/分钟，低限不得低于分钟，低限不得低于8 8次。次。如何设置报警？血氧饱和度（SPO2）报警值一般设置为95%。50如何设置报警？血压报警值的设置根据医生医嘱血压报警值的设置根据医生医嘱要求的血压范围设定，如果没有要求的血压范围设定，如果没有具体要求，根据正常范围设定收具体要求，根据正常范围设定收缩压（缩压（SBPSBP）90-140 mmHg90-140 mmHg，舒张，舒张压（压（DBPDBP）60-90mmHg60-90mmHg，平均动脉，平均动脉压（压（MAPMAP）70-110mmHg70-110mmHg。如病人为。如病人为异常血压，应结合患者的病史、异常血压，应结合患者的病史、病情调整报警的范围，一般为患病情调整报警的范围，一般为患者血压值的者血压值的20-30mmHg20-30mmHg。如何设置报警？血压报警值的设置根据医生医嘱要求的血压范围设定51发生报警时发生报警时检查病人情况检查病人情况识别报警仪器识别报警仪器识别原因识别原因静音静音报警复位报警复位发生报警时检查病人情况52小儿正常心率小儿正常心率(脉率）脉率）儿科学标准儿科学标准：年龄年龄 新生儿新生儿11岁岁 1-31-3岁岁4-74-7岁岁8-148-14岁岁脉率脉率120-120-140140110-110-130130100-100-12012080-80-10010070-9070-90小儿正常心率(脉率）儿科学标准：年龄新生儿1岁1-353小儿小儿窦性心动过速窦性心动过速 新生儿心率超过新生儿心率超过200200次次/分；分；1 1岁以下超过岁以下超过160160次次/分；分；1-21-2岁超过岁超过140140次次/分；分；2-62-6岁超过岁超过130130次次/分；分；7-127-12岁超过岁超过120120次次/分分心动过缓心动过缓 小于小于1 1岁岁100100次次/分分 1-61-6岁岁8080次次/分分 6 6岁以上岁以上6060次次/分分 小儿窦性心动过速54小儿血压正常值（小儿血压正常值（mmHg）年龄年龄收缩压（收缩压（S）舒张压舒张压（D）1岁岁13岁岁46岁岁712岁岁80909010090105901205060556060706580小儿血压正常值（mmHg）年龄收缩压（S）舒张压（D）155小儿收缩压年龄小儿收缩压年龄280（mmHg），），舒张压为舒张压为收缩压收缩压的的23新生儿（足月儿）血压平均值为新生儿（足月儿）血压平均值为70/50mmHg小儿收缩压年龄280（mmHg），舒张压为56小儿正常呼吸频率：小儿正常呼吸频率：年龄新生儿1岁1-3岁4-7岁8-14岁呼吸40-4530-4025-3020-2518-20小儿正常呼吸频率：年龄新生儿1岁1-3岁4-7岁8-14岁57维修保养维修保养适当清洁，保持仪器外壳干净、无污迹，消适当清洁，保持仪器外壳干净、无污迹，消毒毒清洁前关闭监护仪、断开电源清洁前关闭监护仪、断开电源选择洗涤液（肥皂水、乙醇、含氯），禁止选择洗涤液（肥皂水、乙醇、含氯），禁止浸泡、滴入液体（开关、接口）浸泡、滴入液体（开关、接口）绝不使用摩擦性材料绝不使用摩擦性材料防止清洁剂残留防止清洁剂残留消毒前须先清洁消毒前须先清洁线缆应无角度盘旋或圆圈扎起，妥善固定放线缆应无角度盘旋或圆圈扎起，妥善固定放置，勿折叠受压置，勿折叠受压定期进行安全检查与功能测试定期进行安全检查与功能测试维修保养适当清洁，保持仪器外壳干净、无污迹，消毒58小小结结心电监测仅用于监护，不能用于诊断！心电监测仅用于监护，不能用于诊断！波形和数值同等重要，不能只看数值！波形和数值同等重要，不能只看数值！要以病人安全为原则，不能忽视报警！要以病人安全为原则，不能忽视报警！仪器对我们提供帮助，不能过分依赖！仪器对我们提供帮助，不能过分依赖！病情观察才是重中之重！病情观察才是重中之重！小结心电监测仅用于监护，不能用于诊断！59谢谢倾听谢谢倾听谢谢倾听60