急性胆囊炎的护理查房课件

一例高龄老年患者急性胆囊炎的一例高龄老年患者急性胆囊炎的护理查房护理查房一例高龄老年患者急性胆囊炎的护理查房01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病相关知识目录目录01030402病历介绍讨论问题、总结护理问题、护理措施疾病PART 01相关知识相关知识PART 01相关知识胆囊的相关知识胆囊的相关知识胆囊的相关知识定义定义u急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭而引起的胆囊炎症。其中囊炎症。其中9095由胆囊结石引起，由胆囊结石引起，5一一10为非结石性胆囊炎。为非结石性胆囊炎。u在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第在我国，据文献报道，位居急症腹部外科疾患的第2位，仅次于急性阑尾炎，位，仅次于急性阑尾炎，较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。较急性肠梗阻和溃疡病穿孔为多见。u在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占310。定义急性胆囊炎(acute cholecystitis)是由u全球全球5 51515的人群存在胆道系统结石，其中每年有的人群存在胆道系统结石，其中每年有1 1一一3 3的患者因为胆道的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。老年急性胆囊炎患者逐年增多，老年急性胆囊炎患者逐年增多，20%30%20%30%的急性胆囊炎患者年龄为的急性胆囊炎患者年龄为6080 6080 岁，而岁，而30%40%30%40%患者年龄患者年龄8080岁。岁。一项对一项对191191例急性胆囊炎的研究表明：例急性胆囊炎的研究表明：8080岁的急性胆囊炎的发病率为岁的急性胆囊炎的发病率为37.8%37.8%发病率高发病率高全球515的人群存在胆道系统结石，其中每年有1一3u急性胆囊炎的总病死率为急性胆囊炎的总病死率为010010 ，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡，而术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达率高达23402340 死亡率高死亡率高急性胆囊炎的总病死率为010，而术后胆囊炎和非结石性胆临床表现临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初时疼痛多局限于上腹部剑突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加突下，较轻，呈持续性，以后疼痛逐渐加剧，转至右上腹部，为持续性伴阵发性加重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。重，约半数病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，张。用左手大拇指置于胆囊区，其余各指放在肋骨上，让患者做深呼吸使肝脏下移，则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为则因拇指触及胆囊而使疼痛加剧，患者有突然屏息呼吸之现象，称为Murphy(墨菲墨菲)征。是急性胆囊炎的典型体征征。是急性胆囊炎的典型体征。临床表现1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。病初辅助检查辅助检查u实验室检查：实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。增高。uB超超：可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。见结石影像。u腹部腹部CT：胆囊周围出现的：胆囊周围出现的“晕圈晕圈”是急性胆囊炎最具有特征性的征象。是急性胆囊炎最具有特征性的征象。uMRI：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆：胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积积辅助检查实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数主要特点主要特点u起病缓慢起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟钝、服用药物较多较多u病情的演变不典型病情的演变不典型：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，：老年人身体功能和抗病能力均下降，对炎症反应差，对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显对疼痛反应亦迟钝，反应性腹肌强直不明显u并发疾病多并发疾病多：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺：多数有慢性胆囊炎的基础，胆囊炎症反复出现囊壁变脆、缺血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔血，与周围脏器粘连，抗感染能力下降，容易发生胆囊化脓、坏疽和穿孔主要特点起病缓慢：老年人病史较长、合并基础疾病多、机体反应迟治疗原则治疗原则u1.1.内科治疗内科治疗(1)(1)卧床休息、禁食。卧床休息、禁食。(2)(2)胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。胃肠减压、减少胆汁和胰液分泌。(3)(3)解痉止痛：常用的药物有阿托品、解痉止痛：常用的药物有阿托品、山莨菪碱山莨菪碱(654-2654-2)或丁溴或丁溴东莨菪碱东莨菪碱(解痉灵解痉灵)。(4)(4)静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和静脉补液，提供足够热卡，纠正脱水和电解质紊乱电解质紊乱。(5)(5)抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。抗生素：应选择适当的抗生素，种类和剂量根据病情，年龄等因素而定。2.2.外科治疗：手术治疗外科治疗：手术治疗治疗原则1.内科治疗u蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等u短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物u长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎u主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为726，总病死率为010u急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳急性胆囊炎的危险因素急性胆囊炎的并发症病因及预后病因及预后蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等主要包括胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆PART 02病历介绍病历介绍PART 02病历介绍病历介绍病历介绍基本情况基本情况姓名：李姓名：李XX XX 性别：男性别：男 年龄：年龄：101101岁岁入院时间入院时间因因“双下肢乏力双下肢乏力1 1年半。年半。”于于2018-8-72018-8-7收入院收入院入院诊断入院诊断大脑动脉粥样硬化大脑动脉粥样硬化现病史现病史1 1年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，年余前，因跌倒致股骨粗隆间骨折，于外院行外科手术治疗，现双下肢屈曲受限，右侧明显。现双下肢屈曲受限，右侧明显。11/911/9夜间出现腹痛、腹胀，排夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，最高体温37.637.6。查体右查体右上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，上腹部有压痛，化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCTPCT明明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高显升高，血胆红素及转氨酶较前升高，予耐信护胃、诺士帕对予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗症止痛治疗，考虑急性胆囊炎。，考虑急性胆囊炎。既往史既往史帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；帕金森综合征；颈椎退行性病变；颈动脉硬化；窦性心动过缓；高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺高血压病；糖尿病；原发性甲状腺功能减退症；结节性甲状腺肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙肿；单纯性肾囊肿；前列腺囊肿；骨质疏松；前列腺增生伴钙化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎化；老年性白内障；慢性乙型病毒性肝炎；类天疱疮类天疱疮过敏史过敏史对磺胺类抗生素过敏对磺胺类抗生素过敏病历介绍基本情况姓名：李XX 性别：男 生命体征生命体征BPBP：117/62mmHg117/62mmHg，T T：36.536.5，P P：7575次次/分，分，R R：2020次次/分分四肢活动四肢活动双下肢屈曲受限，右侧明显双下肢屈曲受限，右侧明显。双下肢乏力。双下肢乏力。跌倒跌倒/坠床风险坠床风险跌倒跌倒/坠床风险评估表坠床风险评估表5454分（高危）分（高危）压疮风险压疮风险Braden压疮评估量表压疮评估量表1212分（高危）分（高危）DVT风险风险DVT临床诊断评估表临床诊断评估表1分（中危）分（中危）吞咽功能吞咽功能标准吞咽功能评估（标准吞咽功能评估（SSASSA）2525分，误吸风险二级分，误吸风险二级营养评估营养评估MNA-SFMNA-SF评分评分8 8分分（有营养不良风险）（有营养不良风险）自理能力评估自理能力评估ADLADL评分评分二便二便/睡眠睡眠睡眠可，大小便不能自理睡眠可，大小便不能自理社会支持社会支持公费医疗，妻子经常探视公费医疗，妻子经常探视护护理理评评估估生命体征BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36.5，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、对答切题、检查合作。全身皮肤可见散在小出血点，前胸后背可见散在红疹，双手掌皮肤稍红。咳嗽、咳白色稀痰，量中等化验提示血象不高，胸片未见新发病灶，考虑上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰较前好转右下肢轻度水肿下肢血管彩超提示股浅静脉血栓，应用拜瑞妥抗凝治疗8-20仍少许咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢轻度水肿甲状腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用优甲乐治疗8-29双下肢水肿明显，右侧为著。双手掌再次出现多发米粒样皮疹，伴瘙痒，局部较红考虑类天疱疮再发，已美卓乐加量，同时加用仙特明抗过敏治疗病情进展8-7入院体检：BP：117/62mmHg，T：36病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛，伴发热，面色潮红，最高体温37.6。查体右上腹部有压痛，予耐信护胃、诺士帕对症止痛治疗后好转化验提示血中性粒细胞百分比明显升高，PCT明显升高，血胆红素及转氨酶较前升高腹部彩超示：1、胆囊增大、胆囊壁水肿增厚。禁食、心电监测、血糖监测9-12精神较差，反应迟钝，血压低，最低可达83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脉氧饱和度波动在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持续静脉泵入、增加补液量、加温加湿仪治疗、雾化化痰药物治疗。留置胃管、尿管。9-15血压115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脉氧饱和度波动在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰较前减少，为白色稀痰停进食，进食少量白粥水9-16感染指标较前明显下降转肽酶较前升高，天晴甘美护肝治疗腹软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿病情进展9-11夜间出现腹痛、腹胀，排便后稍缓解，但仍有疼痛体温血糖体温血糖用药治疗口服口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉静脉亚胺培南奥硝唑奥美拉唑天晴甘美白蛋白营养袋（力太、安达美、旨维）鑫贝科非静脉非静脉爱全乐、特布他林、富露施通达用药治疗口服复可托美卓乐优甲乐枸橼酸钾仙特明静脉亚胺培南奥硝实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查PART 03护理问题护理问题PART 03护理问题2345营营养养失失调调-低低于于机机体体需需要要量量：与与摄摄入入不不足有关足有关体体温温升升高高：与与胆胆囊囊感感染染、炎炎症症反反应应有有关关清清理理呼呼吸吸道道低低效效：与与痰痰多多、痰痰粘粘、病病人无力咳出有关人无力咳出有关潜潜在在并并发发症症：压压疮疮、胆胆囊囊穿穿孔孔、胆胆汁汁性性腹膜炎等腹膜炎等1疼疼痛痛：与与胆胆囊囊感感染染、炎症反应有关炎症反应有关护理问题2345营养失调-低于机体需要量：与摄入不足有关体温升高：与1、疼痛疼痛u观察疼痛的性质、程度观察疼痛的性质、程度u协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身协助取舒适体位如右侧卧位可减少不适，定时翻身u指导病人进行有节律的深呼吸指导病人进行有节律的深呼吸u遵医嘱用药遵医嘱用药u轻柔操作、安抚病人轻柔操作、安抚病人u家属支持家属支持1、疼痛观察疼痛的性质、程度2、体温升高体温升高u密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情况、水电解质等腹痛情况、水电解质等u鼻饲温开水鼻饲温开水u温水擦浴温水擦浴2、体温升高密切监测体温变化，观察病情变化（生命体征、腹痛情3、清理呼吸道低效清理呼吸道低效u加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入u观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量观察咳嗽咳痰的情况，痰液的性质、量u翻身拍背翻身拍背u适时吸痰适时吸痰3、清理呼吸道低效加温加湿仪辅助呼吸、雾化吸入4、营养失调u遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况u静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液静脉高营养支持，补充电解质，维持正常体液平衡平衡u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测2424小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性4、营养失调遵医嘱做好各项生化检查，监测电解质情况4、饮食指导u禁食禁食流质流质半流质半流质普食普食u饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日饮食要规律，定时定量，少食多餐，每日5 57 7餐为宜，但不宜过饱餐为宜，但不宜过饱u低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质低脂肪、低蛋白、低胆固醇，少量易消化少渣的流质或半流质u严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以严格控制脂肪和含胆固醇食物，脂肪总量以202030g/d30g/d为宜为宜u蛋白质食用要适量，每日蛋白质食用要适量，每日505070 g70 gu充足的维生素，多供给富含维生素充足的维生素，多供给富含维生素A A、B B族及维生素族及维生素C C的食物的食物u多饮水，每日至少多饮水，每日至少2000ml2000ml以上以上u烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方烹调方法上，多采用炖、烩、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法法4、饮食指导禁食流质半流质普食5、潜在并发症u保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背u静脉高营养支持静脉高营养支持u每天做好口腔护理每天做好口腔护理u监测监测2424小时出入量小时出入量u注意病人皮肤的弹性注意病人皮肤的弹性5、潜在并发症保持床单位及病人清洁舒适，定时翻身拍背讨论讨论对于基础病多的高龄老年对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？感染性休克？讨论对于基础病多的高龄老年患者急性胆囊炎怎么避免感染性休克？u积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视差，其实际病程和患者描述病程不相符，应引起重视u高热、畏寒及高热、畏寒及WBC WBC 计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严计数为反映患者疾病炎症反应程度、疾病严重程度直接临床体征和实验室检验指标重程度直接临床体征和实验室检验指标u早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应早起积极干预，抗感染治疗，及时控制炎症反应u胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同胆囊结石、糖尿病及高脂血症为急性胆囊炎发生危险因素，同时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础时为急性胆囊炎患者并发症发生危险因素，为老年人群常见基础疾病，对于此应重点关注疾病，对于此应重点关注积极评估并观察患者病情变化，老年患者反应程度、敏感性较差，其1 Kakucs T1 Kakucs T，Harsanyi LHarsanyi L，Kupcsulik PKupcsulik P，et a1et a1The role of laparoseopy in cholecystectomy in The role of laparoseopy in cholecystectomy in patients 80 y ears old and olderJpatients 80 y ears old and olderJOrv HetilOrv Hetil，20162016，157(5)157(5)：185190.185190.2 2 中华外科学会胆道外科学组我国胆石病十年来的变迁中华外科杂志。中华外科学会胆道外科学组我国胆石病十年来的变迁中华外科杂志。19951995，33(11)33(11)：6526586526583Kimura Y3Kimura Y，Takada TTakada T，Kawarada YKawarada Y，et a1et a1DefinitionsDefinitions，pathophys?iologypathophys?iology，and epidemiology of and epidemiology of acute cholangitis and choleeystitisacute cholangitis and choleeystitis：Tokyo guidelinesTokyo guidelinesJ Hepatobiliary Pancreat SurgJ Hepatobiliary Pancreat Surg，20072007，14(1)14(1)：1526152644中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识中华医学会外科学分会胆道外科学组胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011(2011版版)J)J中华消化外科中华消化外科杂志，杂志，20112011，10(1)10(1)：14191419SurgSurg，20042004，28(8)28(8)：745-748745-74855刘鹏鹏，沈越，马传荣，等刘鹏鹏，沈越，马传荣，等.临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用临床路径护理模式在老年胆囊炎患者中的应用J J.齐鲁护理杂志，齐鲁护理杂志，20162016，2222（2020）：）：58-60.58-60.6 KIM DC,MOON JH,CHOI HJ,et al.Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric 6 KIM DC,MOON JH,CHOI HJ,et al.Usefulness of intraductal ultrasonography in icteric patients with highly suspected choledocholithiasis showing normal endoscopic retrograde patients with highly suspected choledocholithiasis showing normal endoscopic retrograde cholangiopancreatographyJ.Dig Dis Sci,2014,59(8):1902-1908.cholangiopancreatographyJ.Dig Dis Sci,2014,59(8):1902-1908.77苏亚非苏亚非.老年急性胆囊炎的手术治疗体会老年急性胆囊炎的手术治疗体会 J .J .中国医药指南中国医药指南,2016,14(05):83.,2016,14(05):83.88郑忠勤郑忠勤,徐燕徐燕,徐国强徐国强,等等.CT.CT动态增强扫描在胆囊癌诊断与鉴别诊断中的应用动态增强扫描在胆囊癌诊断与鉴别诊断中的应用 J .J .中国医药报中国医药报,2013,10(33):114-116.,2013,10(33):114-116.99黄海黄海,何承祥何承祥,肖诗铭肖诗铭,刘禹刘禹,盛春晓盛春晓.急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析急性胆囊炎与胆囊癌影像学的诊断鉴别分析J.J.中国中国CTCT和和MRIMRI杂志杂志,2014,12(08):49-51.,2014,12(08):49-51.参考文献参考文献1 Kakucs T，Harsanyi L，Kupcsu感谢您的聆听感谢您的聆听THANK YOU FOR YOUR LISTENING感谢您的聆听THANK YOU FOR YOUR LISTE护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 34 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条理条例例明确明确规定患者有定患者有权复印或复制其复印或复制其门诊病病历、住院、住院志、体温志、体温单、医嘱、医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的35一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护理理记录是是护士士针对患患者者所所进行行的的一一系系列列护理理活活动的的真真 实反反映映。因此因此护理理记录书写写应当遵循当遵循客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则36护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可名的症状、体症、疾病名称可使用原文。使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色色水笔水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改后清晰可辨。修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式37例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:382.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有有序序，体体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如如需描述需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌将忌将计划性、尚未划性、尚未实施的施的护理措施及未理措施及未执行的医嘱写在行的医嘱写在护理理记录中，非中，非执行人行人员不能代不能代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病病情情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录39入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始至出院料开始至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使之了解病情的完整，使之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持403.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要程中的一致性是十分重要的。患者主的。患者主诉、病情、病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反映患者从入院料，准确反映患者从入院到出院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。414.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征察其症状、体征等病情等病情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状42二、一般护理记录书写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定的患者，每周至少定的患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式432 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患不再使用一般患者者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入要病史；入院院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入食；入院院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三行医嘱等情况。并要求三班班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的444.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状、患者心理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措理措施及施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生、体位、生命体征、各种引流管情况、命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并，并根据病情根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。455.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患者即将出院患者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转46三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措理措施、效果及施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括473.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及操作及特殊特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内据内据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药485.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。各种引流量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色色水笔在其下画横水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，49四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出出入入量量）等等方方法法，所所得得到到的的数数据据、症状、体征。症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果果、医嘱等客医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更更切切实际。四、客观性、主观性资料502.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在治在治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、判断推理得出的察分析、判断推理得出的结论。即反即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况的理等情况的主主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、51护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小量排尿，繁的小量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部稍有已三日未解大便，腹部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减慢减慢而而引起排便困引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹腔引流管，左腹腔引流管流出血性液达流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑制血引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中中顺利、一般情况好、利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并52 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不要将不要将计划性内容、尚未划性内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒适体位，保持舒适状舒适体位，保持舒适状态（抬高床（抬高床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也53条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患者由于危重患者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因，因此此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复54条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同，医患双方共同在在场情况下，情况下，对病病历予以封存，保予以封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及。所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提出异等措施提出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，55五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴性体征，阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存56现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵，遵医嘱安痛定医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷口敷料；病人消瘦，活料；病人消瘦，活动困困难，协助病人活助病人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床，皮肤完好。帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主，主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.572019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼58 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士陪同下于士陪同下于10AM10AM由由重症重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口无渗液、腹稍口无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量胆汁养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A59 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已已做做出出院指院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软60例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾切脾切除除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。平卧位未清醒，返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合度合度97%97%。伤口无渗口无渗出，保留出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回接引流袋。回病房静脉病房静脉输液通液通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切61练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则62急性胆囊炎的护理查房课件63