珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件

珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循珍藏版创伤早期处理中10个1珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件2珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件3珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件4珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件5列车相撞，地动山摇列车相撞，地动山摇列车相撞，地动山摇6 地震灾害、天崩地裂、地震灾害、天崩地裂、地震灾害、天崩地裂、7 藐视交规，车毁人亡藐视交规，车毁人亡 藐视交规，车毁人亡8 醉酒驾车，乘客丧命醉酒驾车，乘客丧命 醉酒驾车，乘客丧命9 在杂技团也看不到这种令人瞠目的场面在杂技团也看不到这种令人瞠目的场面 在杂技团也看不到这种令人瞠目的场面10严重超载、不戴头盔、儿戏生命严重超载、不戴头盔、儿戏生命严重超载、不戴头盔、儿戏生命11多发伤的特点多发伤的特点 多发伤的特点12 一一、定定义义：在在同同一一外外力力的的作作用用下下，造造成成身身体体两两处处或或两处以上部位的损伤，其中有一处是致命性的。两处以上部位的损伤，其中有一处是致命性的。13二、多发伤的特点：二、多发伤的特点：1 1、休克多、伤情重、变化快休克多、伤情重、变化快。休克是早期致死。休克是早期致死的主因之一。原因：剧烈的疼痛刺激，脏器或肢的主因之一。原因：剧烈的疼痛刺激，脏器或肢体本身的或血管损伤大出血，心衰，缺水脱水、体本身的或血管损伤大出血，心衰，缺水脱水、体液重新分布引起有效循环量不足。体液重新分布引起有效循环量不足。休克约占严休克约占严重创伤伤员的重创伤伤员的5071.2%。若合并有三腔（颅腔、。若合并有三腔（颅腔、胸腔和腹腔）损伤时，伤情明显加重。胸腔和腹腔）损伤时，伤情明显加重。二、多发伤的特点：14 2 2、伤伤员员多多处处应应激激状状态态，能能量量消消耗耗大大。负负氮氮平平衡衡，电电解解质质紊紊乱乱、高高钾钾血血症症、代代谢谢酸酸中中毒毒普普遍遍存存在在，神神经经-内内分分泌泌自自我我调调节节失失控控，内内环环境境失失衡严重。衡严重。半数以上伤员存在低氧血症半数以上伤员存在低氧血症。2、伤员多处应激状态，能量消耗大。负氮平衡，电解质紊乱、153 3、感感染染率率高高。伤伤员员存存在在全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（AIRSAIRS），免免疫疫功功能能下下降降，易易感感性性增增强强，可可通通过过严严重重污污染染的的创创面面（主主要要途途径径）、肠肠道道细细菌菌的的移移位位和和侵侵入入性性导导管管等等多多种种途途径径侵侵入入。不不仅仅有有需需氧氧菌菌感感染染，而且还可能有厌氧菌感染。而且还可能有厌氧菌感染。3、感染率高。伤员存在全身炎症反应综合征（AIRS），免疫功164 4、伤伤情情错错综综复复杂杂。常常常常开开放放性性和和闭闭合合性性损损伤伤并并存存、颅颅脑脑、胸胸腔腔、腹腹腔腔脏脏器器伤伤兼兼有有。伤伤员员早早期期多多因因休休克克、躁躁动动、昏昏迷迷、不不能能准准确确表表达达伤伤情情，有有些些深深部部症症状状早早期期不不明明显显，以以后后才才逐逐步步表表现现出出来来，使使初初诊诊误误诊诊漏漏诊诊率率高高达达121220%20%，涉涉及及多多学学科科领领域域，诊诊疗疗上需要多学科协助。上需要多学科协助。4、伤情错综复杂。常常开放性和闭合性损伤并存、颅脑、胸腔、腹175 5、致残、死亡率高致残、死亡率高。即刻死亡即刻死亡多因脑挫裂伤、脑干损伤、窒息、心多因脑挫裂伤、脑干损伤、窒息、心脏大血管伤、高位脊髓伤；脏大血管伤、高位脊髓伤；数十分钟至数小时死亡数十分钟至数小时死亡多因呼吸、循环功能多因呼吸、循环功能 衰竭及不能制止的大出血休克（内脏、骨盆或双衰竭及不能制止的大出血休克（内脏、骨盆或双下肢的损毁伤）；下肢的损毁伤）；后期死亡后期死亡多因严重感染、高位脊髓损伤、呼吸多因严重感染、高位脊髓损伤、呼吸循环衰竭、循环衰竭、MODS等。等。5、致残、死亡率高。18严重创伤的治疗，是项复杂的系统工程严重创伤的治疗，是项复杂的系统工程。由于创伤。由于创伤的复杂性、时限性和危险性，要求在治疗的策略上的复杂性、时限性和危险性，要求在治疗的策略上必须做到必须做到心中有数，思路清晰，高屋建瓴，统揽全心中有数，思路清晰，高屋建瓴，统揽全局，重点突出，主次有序，抓住关键，有取有舍局，重点突出，主次有序，抓住关键，有取有舍。有些有些原则原则必须坚持必须坚持，有些，有些理念理念必须融入必须融入，有些，有些作法作法必须借鉴必须借鉴，有些，有些风险风险必须避免必须避免。这样，创伤中遇到。这样，创伤中遇到的疑点和难点才能迎刃而解，疗效才能提高。的疑点和难点才能迎刃而解，疗效才能提高。严重创伤的治疗，是项复杂的系统工程。由于创伤的复杂性、时限性19 需要遵循的原则需要遵循的原则 需要遵循的原则20 一、必须坚持优先处理危及生命原发伤的原则。一、必须坚持优先处理危及生命原发伤的原则。这是创伤救治中的必须遵循的、毋容置疑的原这是创伤救治中的必须遵循的、毋容置疑的原则。则。原发伤及时准确的处理具有举足轻重的意义，原发伤及时准确的处理具有举足轻重的意义，是治是治“本本”之之举举、治、治“源源”之之策策。在危及生命的。在危及生命的原发伤的处理上若有重大闪失或疏漏，就会造成原发伤的处理上若有重大闪失或疏漏，就会造成极严重后果，其它一切措施都将于事无补。极严重后果，其它一切措施都将于事无补。只要只要原发病灶已威胁生命，手术指征明确，就应果断原发病灶已威胁生命，手术指征明确，就应果断手术。手术。一、必须坚持优先处理危及生命原发伤的原则。21没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性休克边手术。有时只有手术，才能扭转休克的恶性循环，最大限度的解决问题。循环，最大限度的解决问题。如如严严重重颅颅脑脑伤伤血血肿肿清清除除、及及时时减减压压；破破裂裂的的腹腹腔腔脏脏器器和和大大血血管管的的及及时时修修补补或或摘摘除除；气气胸胸和和血血胸胸的的充充分分引引流流；粉粉碎碎性性长长骨骨干干骨骨折折整整复复和和毁毁损损性性肢肢体体的的及及时处理等。时处理等。没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗休克边手术22实例分析实例分析1：8 8月月2323日下午日下午4 4时，胡泽园因时，胡泽园因“胸部挫胸部挫伤，右肩部、右前臂开放伤，创伤性失血性休克，伤，右肩部、右前臂开放伤，创伤性失血性休克，全身多处软组织挫伤全身多处软组织挫伤”入院。简单包扎后做胸腹入院。简单包扎后做胸腹部部CTCT，直送，直送ICUICU。查：伤员神志清，有简短对话，。查：伤员神志清，有简短对话，极度烦躁，随之淡漠无言，恍惚不定。双侧瞳孔极度烦躁，随之淡漠无言，恍惚不定。双侧瞳孔2.5mm2.5mm，光反射存在，面色苍白，唇无色。血压，光反射存在，面色苍白，唇无色。血压6050/40mmHg6050/40mmHg，脉搏，脉搏160160次次/min/min（休克指数休克指数22.5 5）右肩大部离断，锁骨开放骨折，三角肌肉裸露，右肩大部离断，锁骨开放骨折，三角肌肉裸露，出血如注，右前臂皮肤撕裂伤，肌肉裸露，尺挠出血如注，右前臂皮肤撕裂伤，肌肉裸露，尺挠骨断端可见（如图）。骨断端可见（如图）。实例分析1：8月23日下午4时，胡泽园因“胸部挫伤，右肩部、23珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件24听诊：双肺呼吸音对称、粗糙，心音（一），腹部听诊：双肺呼吸音对称、粗糙，心音（一），腹部无膨隆，无移动性浊音，无肠鸣音，肝浊音界尚在，无膨隆，无移动性浊音，无肠鸣音，肝浊音界尚在，四肢多处皮肤擦伤。无尿。四肢多处皮肤擦伤。无尿。CTCT：双肺挫伤，无血胸气胸。右锁骨骨折。脾脏模：双肺挫伤，无血胸气胸。右锁骨骨折。脾脏模糊不清，腹腔有少许液体，拟似少量游离气体。糊不清，腹腔有少许液体，拟似少量游离气体。问答题？问答题？1 1、严重多部位损伤，优先处理什么？为什么？、严重多部位损伤，优先处理什么？为什么？2 2、如何补液？补什么？怎么补？、如何补液？补什么？怎么补？3 3、还应该想到什么？如何安排？、还应该想到什么？如何安排？听诊：双肺呼吸音对称、粗糙，心音（一），腹部无膨隆，无移动性25处理经过：处理经过：1 1、迅速建立输液通道，快速大量补液，、迅速建立输液通道，快速大量补液，晶体：胶体晶体：胶体=2=2：1 1，应用少量多巴胺，把血压，应用少量多巴胺，把血压到到10090/6050mmHg10090/6050mmHg，以尿量多少为准。（，以尿量多少为准。（血压血压12090/8070mmHg12090/8070mmHg，为什么？，为什么？）2 2、1818：0000骨科立即手术：清创、止血、缝合。骨科立即手术：清创、止血、缝合。（不要求神经损伤的重建，不要求骨折端的解剖对不要求神经损伤的重建，不要求骨折端的解剖对位。为什么？位。为什么？）经经2 2个多小时手术，血压个多小时手术，血压10090/6050mmHg10090/6050mmHg，脉，脉搏搏110110次次/min/min。尿液有。尿液有1500ml1500ml。2020：3535紧接着紧接着（为什么要接着寻查？为什么要接着寻查？）3 3、床边、床边B B超，再次确定腹腔有少许游离气体液体。超，再次确定腹腔有少许游离气体液体。处理经过：1、迅速建立输液通道，快速大量补液，晶体：胶体=2264 4、腹腔穿刺：即在左下腹两次穿刺抽到少量不凝、腹腔穿刺：即在左下腹两次穿刺抽到少量不凝血液。血液。高度怀疑腹腔有空腔脏器和实质性脏器的高度怀疑腹腔有空腔脏器和实质性脏器的损伤。损伤。有明确手术探查指征。有明确手术探查指征。5 5、立即手术探查：脾脏有一、立即手术探查：脾脏有一2cm2cm裂口，脾窝处有裂口，脾窝处有800ml800ml积血，予以脾切除。小肠和结肠浆膜有几处积血，予以脾切除。小肠和结肠浆膜有几处挫伤小裂口，予以修补。置引流管一根。挫伤小裂口，予以修补。置引流管一根。两次术后，加上适量补充红细胞、白蛋白、血浆，两次术后，加上适量补充红细胞、白蛋白、血浆，伤情日趋平稳，血压稳定在伤情日趋平稳，血压稳定在100/7060mmHg100/7060mmHg，脉搏，脉搏100100次次/min/min左右，伤员神志清，安静，尿量左右，伤员神志清，安静，尿量7070ml100ml/hml100ml/h。转危为安，抢救成功。转危为安，抢救成功。4、腹腔穿刺：即在左下腹两次穿刺抽到少量不凝血液。高度怀疑腹27实实例例分分析析2：7月月16日日下下午午2时时，外外来来工工杨杨某某心心脏脏刀刀刺刺伤伤，出出血血如如注注，面面色色苍苍白白。2：15送送急急诊诊科科，神神志志不不清清，呼呼吸吸42次次/分分，血血压压为为0，脉脉搏搏不不清清，四四肢肢紫紫绀绀，奄奄奄奄一一息息。诊诊断断明明确确，直直送送手手术术室室！快快！疏疏通通绿绿色色通通道道，一一切切从从简简，不不办办入入院院手手续续，即即使使如如此此，入入手手术术室室时时，心心跳跳停停止止，瞳瞳孔孔散散大大。立立即即气气管管插插管管、呼吸机支持。快速补液。呼吸机支持。快速补液。实例分析2：7月16日下午2时，外来工杨某心脏刀刺伤，出血如28 手术医生来不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴双手手术医生来不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴双手套就开胸，按压心脏，经套就开胸，按压心脏，经8分钟，心脏复跳，瞳分钟，心脏复跳，瞳孔缩小！但鲜血直冒，心率孔缩小！但鲜血直冒，心率180次次/分，心律失常，分，心律失常，立即缝扎出血口，并打开膈肌，修补肝脏裂口。立即缝扎出血口，并打开膈肌，修补肝脏裂口。经经4小时抢救，血压小时抢救，血压到到100mmHg/70mmHg，心，心率率180次次/分分到到130次次/分分110次次/分，律齐，少分，律齐，少有失常，有失常，SaO2保持保持95%，瞳孔渐缩到正常，尿，瞳孔渐缩到正常，尿量量1500ml，抢救成功！，抢救成功！手术医生来不及洗手泡手，碘酒倒在手上戴双手套就开胸，按29如如果果同同时时存存在在“颅颅脑脑伤伤并并四四肢肢伤伤”时时，应应评评估估谁谁轻轻谁谁重重，重重者者优优先先。如如“脑脑疝疝合合并并四四肢肢伤伤”，则则要要优优先先处处理理颅颅脑脑伤伤，去去骨骨瓣瓣减减压压、血血肿肿清清除除，四四肢肢骨骨折折只只要要没没有有开开放放的的活活动动大大出出血血，可可暂暂时时包包扎扎固固定定、待待伤伤情情稳稳定定后后再再行行专专科科手手术术。若若只只是是头头皮皮伤伤、脑脑实实质质无无损损伤伤，而而四四肢肢为为毁毁损损伤伤，则则要要优优先先处处理理四四肢肢伤伤。胸胸腹腹联联合合伤伤中中，多多数数只只要要胸胸腔腔闭闭式式引引流流即即可可。只只有有胸胸腔腔内出血无法控制，才考虑剖胸探查。内出血无法控制，才考虑剖胸探查。如果同时存在“颅脑伤并四肢伤”时，应评估谁轻谁重，重者优先。30注意协调好注意协调好特殊检查特殊检查和和第一时间抢救第一时间抢救的关系的关系伤伤后后第第一一时时间间内内要要不不要要做做特特殊殊检检查查？这这是是个个经经常常遇遇到到回回避避不不了了的的问问题题。一一般般来来说说，先先进进的的技技术术设设备备确确可可提提供供翔翔实实的的资资料料，在在严严重重度度判判断断和和治治疗疗方方向向上上极极有有指指导导意意义义。另另一一方方面面，伤伤后后60分分钟钟的的处处置置是是决决定定伤伤员员生生命命的的“黄黄金金时时段段”，尤尤其其严严重重多多发发伤伤。具具体体如如何何操操作作，要要看看伤伤情情如如何何，条条件件是是否否具备？这项检查对诊疗到底有多大意义？具备？这项检查对诊疗到底有多大意义？注意协调好特殊检查和第一时间抢救的关系 31如果如果诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个风险容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个风险值得冒值得冒。但应在充分做好急救准备和监测、确保生。但应在充分做好急救准备和监测、确保生命安全前提下，迅速完成这项检查；命安全前提下，迅速完成这项检查；如果如果伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则特伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则特检要慎重，最好不做，不要轻易冒这个险检要慎重，最好不做，不要轻易冒这个险；如果诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不容缓，伤情暂时允32如果如果伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是为伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是为了提高诊断率，了提高诊断率，以防误诊漏诊，以防误诊漏诊，筛选排除其它可能，筛选排除其它可能，则特殊检查坚决不做则特殊检查坚决不做。切忌切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪浪费伤后宝贵抢救时间费伤后宝贵抢救时间，特别是搬动伤员到没有抢救，特别是搬动伤员到没有抢救条件的特殊场合。条件的特殊场合。如果伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是为了提高诊断率，以33实例分析实例分析3 3：车祸致：车祸致8484岁老太太，岁老太太，“头皮广泛撕头皮广泛撕脱伤脱伤”，伤口出血不止。入院时神清，具有有意，伤口出血不止。入院时神清，具有有意识拦护腹前钱包的动作，不让人动。头部伤口简识拦护腹前钱包的动作，不让人动。头部伤口简单包扎。接诊医生怕有疏诊，给病人做全身单包扎。接诊医生怕有疏诊，给病人做全身CTCT和和胸腹部胸腹部B B超。途中头部敷料脱落，出血如注，未超。途中头部敷料脱落，出血如注，未予处理。予处理。1 1小时后，全部检查完毕，老人血压小时后，全部检查完毕，老人血压70/60mmHg,70/60mmHg,脉搏细弱无力，枕头被血浸透，入脉搏细弱无力，枕头被血浸透，入ICUICU时，处重度休克，伤口不再出血，虽快速补时，处重度休克，伤口不再出血，虽快速补液无济于事，不久，因失血性休克死亡。液无济于事，不久，因失血性休克死亡。实例分析3：车祸致84岁老太太，“头皮广泛撕脱伤”，伤口出血34教训！教训！一、具有活动性出血伤员，应优先清创缝合，彻底一、具有活动性出血伤员，应优先清创缝合，彻底止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程中，止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程中，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该知道，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该知道，高龄伤员，动脉硬化，伤口的自凝功能差，机体高龄伤员，动脉硬化，伤口的自凝功能差，机体代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心中无二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心中无数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，就轻率数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，就轻率给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，耽误了给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，耽误了宝贵的治疗时间。教训不谓不深！宝贵的治疗时间。教训不谓不深！教训！35二、二、处理中遇到器官处理中遇到器官“取舍留弃取舍留弃”选择时选择时，须坚须坚持持“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三第三”原则原则。这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种考虑，为保存已经严重病变的残肢，舍不得将其考虑，为保存已经严重病变的残肢，舍不得将其斩断，一拖再拖，结果，残肢成为严重感染源和斩断，一拖再拖，结果，残肢成为严重感染源和致死原因，因小失大，祸及全身。致死原因，因小失大，祸及全身。地震灾害现场，地震灾害现场，早期截肢，目的是拯救生命，降低急性肾衰、早期截肢，目的是拯救生命，降低急性肾衰、二、处理中遇到器官“取舍留弃”选择时，须坚持“救命第一，保存36DIC、严严重重感感染染、MODS、高高钾钾血血症症的的发发生生，消消除除对对生生命命的的威威胁胁。这这样样做做虽虽会会增增加加残残疾疾人人数数量量，但但残残疾疾人人也也是是人人。重重视视残残疾疾人人的的生生命命和和提提高高他他们们的的生生活活质质量量，让让残残疾疾人人得得到到应应有有的的尊尊重重和和权权力力，已已经经成成为为全全社社会会的的共共识识。要要尊尊重重生生命命，珍珍惜惜生生命命，并并要要义义无无反顾挽救生命，生命对于人只有一次反顾挽救生命，生命对于人只有一次。（从奥运会和残奥会的相同规格和等级即可看出）（从奥运会和残奥会的相同规格和等级即可看出）DIC、严重感染、MODS、高钾血症的发生，消除对生命的威胁37废废墟墟掩掩埋埋150小时小时，营，营救救长长达达56小小时。时。探洞底部只有探洞底部只有1平方米，平方米，探洞极其狭窄，华西医探洞极其狭窄，华西医大大骨科医师就地进行高骨科医师就地进行高位截肢手术位截肢手术，手术进行，手术进行近近2个小时。个小时。废 墟 掩 埋 150 小时，营 救 长 达 38到达部队医院，到达部队医院，断肢再行截肢术。断肢再行截肢术。到达部队医院，39被埋被埋70小时小时搜索发现搜索发现即送水送食即送水送食左下肢被卡住左下肢被卡住现场肢体斩断术现场肢体斩断术营救成功营救成功被埋 70 小时40 南南南南 非非非非 运运运运 动动动动 员员员员奥奥奥奥 斯斯斯斯 卡卡卡卡.皮皮皮皮 斯斯斯斯 托托托托 留留留留 斯斯斯斯南 非 运 动 员 奥 斯 卡.皮 斯 托 41 StephenWilliamHawkingStephenWilliamHawking残残残残 疾疾疾疾 人人人人英英英英 国国国国 宇宇宇宇 宙宙宙宙 物物物物 理理理理 学学学学 家家家家不错，他是位重残人，但他更是位科学巨人，他的不错，他是位重残人，但他更是位科学巨人，他的大脑主宰着科学世界！大脑主宰着科学世界！Stephen William Hawking残 42实例分析实例分析4 4：一车祸伤员，明确为：一车祸伤员，明确为“严重颅脑开严重颅脑开放性损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折放性损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。合并血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。”请问：如何处理？重点是什么？请问：如何处理？重点是什么？实例分析4：一车祸伤员，明确为“严重颅脑开放性损伤、右眼毁损43 治治疗疗经经过过：相相关关学学科科主主任任均均参参与与抢抢救救处处理理。首首先先，胸胸科科用用1515分分钟钟于于右右胸胸部部放放置置根根引引液液管管，立立即即引引出出1500ml1500ml血血水水。其其次次，神神经经外外科科用用了了150150分分钟钟开开放放颅颅脑脑伤伤清清创创、缝缝合合硬硬脑脑膜膜，复复位位粉粉碎碎骨骨瓣瓣，放放置置一一根根引引流流管管。接接着着，骨骨科科和和眼眼科科同同台台处处理理，骨骨科科用用4040分分钟钟上上了了根根长长螺螺丝丝钉钉固固定定髂髂骨骨翼翼。眼眼科科考考虑虑伤伤者者容容貌貌，用用了了105105分分钟钟清清创创复复位位大大部部掉掉落落的的眼眼球球、缝缝合合创创面面。据据麻麻醉醉单单记记录录：4 4台台手手术术共共用用4 4个半小时个半小时。治疗经过：相关学科主任均参与抢救处理。首先，胸科用1544结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，呼吸循环衰竭死亡。呼吸循环衰竭死亡。结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到边，血压高，脉搏洪大45案案例例点点评评：表表扬扬胸胸外外科科，处处理理简简捷捷明明快快（15分分钟钟），改改善善呼呼吸吸，增增大大潮潮气气量量，处处理理得得当当有有效效，为为其其它它学学科科下下一一步步处处理理打打好好基基础础。骨骨科科，处处理理纯纯属属多多此此一一举举。生生死死未未卜卜，做做此此何何益益，添添乱乱，浪浪费费时时间间，批批评评。眼眼科科：弄弄巧巧成成拙拙，乱乱弹弹琴琴！能能否否保保住住命命还还很很难难说说，整整什什么么容容！如如果果去去世世了了，“皮皮将将不不存存，毛毛将将焉焉附附？”如如果果存存活活，安安个个义义眼眼也也可可以以。结结果果，延延长长了了麻麻醉醉时间，加重了经济负担和生理创伤。时间，加重了经济负担和生理创伤。严肃批评！严肃批评！案例点评：表扬胸外科，处理简捷明快（15分钟），改善呼吸，增46神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生命才是硬的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生命才是硬道理！不应该复位骨瓣，更不应该严密缝合硬脑膜。道理！不应该复位骨瓣，更不应该严密缝合硬脑膜。结果，脑水肿高峰时，受压的脑组织一点松解的余结果，脑水肿高峰时，受压的脑组织一点松解的余地也没有，不发生脑疝才怪。神经外科处理应是地也没有，不发生脑疝才怪。神经外科处理应是严严肃批评！肃批评！神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活的毁损组织、最大47 三三、必必须须融融入入“损损伤伤控控制制性性”的的理理念念，提提倡倡“适适度度治治疗疗”。就就是是以以挽挽救救生生命命为为核核心心，其其它它一一切切治治疗疗都都要要服服从从它它。这这是是不不少少外外科科医医生生容容易易犯犯的的错错误误，特特别别是是遇遇到到严严重重多多发发伤伤时时，在在良良好好愿愿望望下下，容容易易采采用用“分分组组实实施施，联联合合作作战战，齐齐头头迸迸进进”的的作作法法，而而很很少少顾顾及及伤伤员员整整体体情情况况，如如休休克克状状态态、应激反应、酸中毒程度、对再手术的耐受力等。应激反应、酸中毒程度、对再手术的耐受力等。三、必须融入“损伤控制性”的理念，提倡“适度治疗”。就是以48事实上，这样做效果并不理想。事实上，这样做效果并不理想。“损伤控制性的损伤控制性的外科理念外科理念”就是就是根据伤情严重程度、机体所能承受根据伤情严重程度、机体所能承受的能力，分清主次、区别轻重，实施伤员所能接的能力，分清主次、区别轻重，实施伤员所能接受的、最简单的、而且是急需要解决的手术。决受的、最简单的、而且是急需要解决的手术。决不做超出伤员承受能力以外的事，不不做超出伤员承受能力以外的事，不扩大治疗扩大治疗，把损伤的不良影响减少到最低程度把损伤的不良影响减少到最低程度。事实上，这样做效果并不理想。“损伤控制性的外科理念”49特别是对损伤严重又特别衰竭的伤员，特别是对损伤严重又特别衰竭的伤员，就是就是在在第一时间内只做第一时间内只做1小时内可完成的简单手术，如小时内可完成的简单手术，如钳夹止血、控制出血，夹闭破损肠管，减少污染，钳夹止血、控制出血，夹闭破损肠管，减少污染，扩容补液，纠正休克，改善微循环，纠正酸中毒，扩容补液，纠正休克，改善微循环，纠正酸中毒，对弥漫性渗血创面填塞纱布、包裹。体温过低者对弥漫性渗血创面填塞纱布、包裹。体温过低者复温，有出血倾向者输入凝血因子，改善凝血功复温，有出血倾向者输入凝血因子，改善凝血功能等。恢复和提高机体应激能力，创造条件，接能等。恢复和提高机体应激能力，创造条件，接受必要的治疗。受必要的治疗。特别是对损伤严重又特别衰竭的伤员，就是在第一时间内50不不主主张张两两台台大大手手术术同同时时进进行行。因因为为伤伤员员已已存存在在严严重重创创伤伤的的打打击击，两两个个大大手手术术同同台台同同时时进进行行，势势必必造造成成伤伤员员在在同同一一时时间间内内的的双双重重打打击击、付付出出更更多多的的出出血血失失液液，手手术术方方案案可可能能无无懈懈可可击击、手手术术技技巧巧可可能能完完美美无无缺缺，但但伤伤员员常常因因难难以以承承受受的的重重创创和和巨巨大大内内环环境境的的改变而更加衰竭或并发改变而更加衰竭或并发MODS死亡。死亡。不主张两台大手术同时进行。因为伤员已存在严重创伤的打击51 因因为为人人是是个个有有机机体体，在在脏脏器器损损伤伤中中，造造成成的的连连锁锁反反应应的的后后果果，绝绝不不是是1+1=2的的算算术术效效应应，而而是是倍倍增增的的几何效应几何效应。所所以以要要分分清清主主次次、分分步步实实施施，尽尽量量避避免免两两种种大大手手术术的同时进行。的同时进行。这这种种在在特特定定条条件件下下的的手手术术，原原则则上上不不做做确确定定性性手手术术，如肠管吻合、器官修复、器官移植、矫形手术。如肠管吻合、器官修复、器官移植、矫形手术。因为人是个有机体，在脏器损伤中，造成的连锁反应的后果，52珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件53珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件54珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件55 黎介寿院士说黎介寿院士说 黎介寿院士说56四、必须引入复温，使机体之接近正常四、必须引入复温，使机体之接近正常体温的概念。体温的概念。适适度度降降温温，确确可可降降低低脑脑组组织织氧氧耗耗，保保护护血血脑脑屏屏障障，减减轻轻脑脑水水肿肿，抑抑制制内内源源性性毒毒性性产产物物的的释释放放，减减轻轻脑脑细细胞胞结结构构的的破破坏坏，促促进进脑脑功功能能修修复复，是是最最重要的治疗措施之一，这点重要的治疗措施之一，这点已被公认和接受。已被公认和接受。颅颅内内温温度度应应维维持持在在340C-360C，周周身身体体温温350C-360C为为宜宜。如如果果体体温温36.50C，就就不不必必刻刻意意降降温。温。四、必须引入复温，使机体之接近正常体温的概念。57不适当的低温对机体的损害是多方面的不适当的低温对机体的损害是多方面的：超超低低温温可可影影响响血血小小板板的的功功能能、降降低低凝凝血血因因子子活活性性，妨妨碍碍纤纤维维蛋蛋白白合合成成，使使凝凝血血障障碍碍发发生生率率，增增加加病病人人严严重重出出血血的的危危险险性性，使使心心律律失失常常，分分解解代代谢谢，还还可可使使机机体体免免疫疫功功能能，感感染染率率。体体温温每每130C，切切口口感感染染率率23倍倍。超超低低温温后后失失血血失失液液、术术后后心心律律失失常常、分分解解代代谢谢率率均均，是是加加重重出出血血和增加病死率的独立危险因素和增加病死率的独立危险因素。不适当的低温对机体的损害是多方面的：58低低温温对对凝凝血血因因子子活活性性的的影影响响低 温 对 凝 血 因 子 活 性 的 59伤员早期常存在低温。伤员早期常存在低温。原原因因：输输入入大大量量冰冰冷冷液液体体；受受伤伤现现场场耽耽误误或或途途中中转转动动时时间间过过长长，保保暖暖不不够够；长长时时间间裸裸露露在在手手术术台台上上，冰冰冷冷酒酒精精碘碘酊酊消消毒毒；室室温温过过低低，保保暖暖不不够够；麻麻醉醉状状态；液量不足，能量供给缺乏。态；液量不足，能量供给缺乏。纠纠正正措措施施：室室温温勿勿过过低低，保保持持伤伤员员身身体体干干燥燥，加加盖盖毛毛毯毯，必必要要时时输输入入的的液液体体应应经经加加温温器器保保持持400C以上的温度。以上的温度。伤员早期常存在低温。60五、必须确立快速补液扩容、改善微循环，纠正休五、必须确立快速补液扩容、改善微循环，纠正休克的理念。克的理念。补液扩容至今为止仍然是创伤救治中最重要的、补液扩容至今为止仍然是创伤救治中最重要的、必必不可少不可少的环节的环节。体液丢失有三个途径：一、创面大，部位多，范围体液丢失有三个途径：一、创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主）；二、血管通透性增强，血浆大量外渗到组织主）；二、血管通透性增强，血浆大量外渗到组织间隙（血浆为主，内含大量白蛋白和水）；三、毛间隙（血浆为主，内含大量白蛋白和水）；三、毛细血管扩张（正常情况下只有细血管扩张（正常情况下只有20%开放），灌注储开放），灌注储存量倍增存量倍增。因此导致有效血容量明显不足，休克。因此导致有效血容量明显不足，休克居高不下。居高不下。五、必须确立快速补液扩容、改善微循环，纠正休克的理念。补液61介绍一种简单判定休克的方法介绍一种简单判定休克的方法血压脉率血压脉率差差=收缩压（收缩压（mmHgmmHg）脉率（次脉率（次/分）。分）。正常健康成年人正常健康成年人30305050；0 0为休克临界点为休克临界点，负数负数为为休克。休克。0 0-30-30为为轻度轻度休克，休克，-30-30-50-50为为中度中度休克，休克，-50合成，内环境严重失衡，合成，内环境严重失衡，低血压低灌注，微低血压低灌注，微循环障碍，组织缺血缺氧，大量乳酸生成，出现严循环障碍，组织缺血缺氧，大量乳酸生成，出现严重代谢性酸中毒，产生了一系列严重后果：重代谢性酸中毒，产生了一系列严重后果：另外，严重创伤后，由于机体呈高代谢、高消耗、分解合成，内环63首先，首先，直接影响到直接影响到ATP的合成、代谢和利用，涉的合成、代谢和利用，涉及全身能源供给问题及全身能源供给问题；其次，其次，影响到凝血机制影响到凝血机制。当。当pH值值90%；当；当pH7.2时，时，即使应用即使应用rFVIIa，也难以制止出血。，也难以制止出血。首先，直接影响到ATP的合成、代谢和利用，涉及全身能源供给问64糖元代谢糖元代谢细胞浆细胞浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解氧化有氧糖酵解氧化线粒体线粒体O2CO2H2O36ATP三羧酸循环三羧酸循环糖元代谢细胞浆无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体三羧酸循环65当然，最终影响到伤员的预后 血乳酸血乳酸1.4mmol/L1.4mmol/L，病死率为病死率为0 0；血乳酸血乳酸4.4mmol/L8.7mmol/L8.7mmol/L，病死率为病死率为90%90%；若血乳酸若血乳酸13 mmol/L13 mmol/L，则病死率为则病死率为100%100%。当然，最终影响到伤员的预后66血乳酸浓度如果能在血乳酸浓度如果能在24小时内恢复正常者，生存率为100 2448小时恢复正常者，生存率为78 48小时恢复正常者，生存率仅为14 血乳酸浓度如果能在24小时内恢复正常者，生存率为100 67第三、持续的低血压低灌注，第三、持续的低血压低灌注，势必造成脑组织势必造成脑组织的长时间的缺血和缺氧，的长时间的缺血和缺氧，根据公式：根据公式：脑有效灌注压（脑有效灌注压（CPPCPP）=平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）颅颅内（内（ICPICP）。）。MAPMAP，ICPICP，必然必然CPPCPP，直直接导致接导致脑细胞的脑细胞的衰减、变性、液化衰减、变性、液化和和坏死坏死。第三、持续的低血压低灌注，势必造成脑组织的长时间的缺血和缺氧68如何补硷？如何补硷？一一、如如果果病病人人PH7.20，则则应应果果断断补补5%碳碳酸酸氢氢钠钠，同时快速补液。同时快速补液。二二、如如果果PH 7.25，就就无无需需补补硷硷，仅仅靠靠快快速速补补液液就就可以纠正代酸、改善微循环、纠正休克。可以纠正代酸、改善微循环、纠正休克。过过度度补补硷硷弊弊大大利利小小，最最好好呈呈“略略酸酸勿勿硷硷”状状，即即PH7.307.35。但但时时间间不不宜宜过过久久，血容量的血容量的1/31/3，即即2000ml2000ml左右；左右；若若S2S2或者血压测不到，丢失液体或者血压测不到，丢失液体 血容量的血容量的 1/2 1/2，即，即25003000ml25003000ml左右左右。若S1，丢失液体量血容量的1/4，76创伤性休克补液速度调节公式创伤性休克补液速度调节公式V=R+B补液速度补液速度V（ml/h）=调节值调节值R（ml/h）+定值定值B（100ml/h）。）。调节值调节值R根据休克指数根据休克指数S的变化来确定：的变化来确定：当当0.5S1时，时，R=10Sml/h；当当S=1时，时，R=100Sml/h；当当1S2时，时，R=200S2ml/h。创伤性休克补液速度调节公式V=R+B 补77七、必须重视腹腔间室综合症的诊断和处理七、必须重视腹腔间室综合症的诊断和处理定定义义：因因各各种种原原因因引引起起腹腹腔腔内内压压、导导致致心心血血管管、肺肺、肾肾、腹腹腔腔内内脏脏、腹腹壁壁和和颅颅脑脑功功能能障障碍碍或或衰衰竭竭的的综综合合征征。这这是是个个至至今今仍仍被被忽忽视视的的问问题题，也也是是治治疗疗上上一一个个盲盲点点。即即遇遇到到关关腹腹困困难难时时，不不惜惜用用盐盐水水垫垫、压压肠肠板板把把肠肠管管使使劲劲压压回回去去，然然后后密密密密缝缝合合腹腹膜膜和和腹腹壁壁。必须指出：必须指出：这是错误的这是错误的！这这种种状状态态称称为为“急急性性腹腹腔腔间间室室综综合合征征”（ACS），是是腹部外科处理中的一种危相。腹部外科处理中的一种危相。七、必须重视腹腔间室综合症的诊断和处理 78腹内压腹内压正常值正常值8.8cmH2O，常波动在，常波动在0.27cmH2O22.0cmH2O之间。之间。当当IAP22.0cmH2O时时即为即为腹内高压（腹内高压（IAH）。ACS以以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。常见原因常见原因：腹腔内大出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗腹腔内大出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、大量腹水、腹膜炎、脏器移植、肿瘤、腹部大阻、大量腹水、腹膜炎、脏器移植、肿瘤、腹部大手术后、严重腹部创伤后手术后、严重腹部创伤后。腹内压正常值8.8cmH2O，常波动在0.27cmH2O279危害危害：不仅仅局限腹腔，而是波及多个脏器不仅仅局限腹腔，而是波及多个脏器。胃肠道胃肠道：IAP时，压迫肠系膜静脉时，压迫肠系膜静脉内脏及腹膜内脏及腹膜后器官血流后器官血流，内脏水肿，内脏水肿加重了加重了IAP，恶性循恶性循环，肠道缺血，粘膜受损，细菌易位、肠源性感染。环，肠道缺血，粘膜受损，细菌易位、肠源性感染。珍藏版创伤早期处理中10个需要遵循课件80肺脏肺脏：膈肌上抬：膈肌上抬胸内压胸内压，肺受压，肺容量，肺受压，肺容量，肺泡膨胀不全，氧运送肺泡膨胀不全，氧运送，肺泡死腔，肺泡死腔，CO2排排出出，高碳酸血症，高碳酸血症，气道压气道压，肺部感染，肺部感染，低低氧血症。氧血症。心血管系统心血管系统：胸腔内压：胸腔内压直接压迫心脏，心室容积直接压迫心脏，心室容积，顺应性，顺应性，收缩力，收缩力，CO，后负荷，后负荷；另外，；另外，IAP，压迫下腔静脉、门静脉，下肢回心血量压迫下腔静脉、门静脉，下肢回心血量，四肢水肿。，四肢水肿。肺脏：膈肌上抬胸内压，肺受压，肺容量，肺泡膨胀不全，氧81肾脏肾脏：输尿管、肾实质受压，肾血管阻力：输尿管、肾实质受压，肾血管阻力，肾皮质、肾小球血流肾皮质、肾小球血流，肾小球滤过率，肾小球滤过率肾衰。肾衰。中枢神经系统中枢神经系统：CVP和胸内压和胸内压，脑静脉回流受阻，脑静脉回流受阻，ICPCPP。肝脏肝脏：机械受压，：机械受压，CO，肝动脉供血肝动脉供血，门静脉，门静脉阻力阻力，肝脏缺血，肝脏缺血肝功能肝功能。肾脏：输尿管、肾实质受压，肾血管阻力，肾皮质、肾小球血82诊诊断断：腹腹痛痛、高高度度腹腹胀胀，腹腹内内压压27.2cmH2O，腹腹腔腔前前后后径径/横横径径0.8；生生命命体体征征不不稳稳；出出现现多多脏脏器功能不全或衰竭器功能不全或衰竭。以胱膀导管测压最准确。方法简单、实用。以胱膀导管测压最准确。方法简单、实用。研研究究表表明明，ACS发发生生3小小时时内内治治疗疗死死亡亡率率10%30%，24小小时时再再处处理理死死亡亡率率66%66%，因因此此，及及时时处处理理极为重要。极为重要。诊断：腹痛、高度腹胀，腹内压27.2cmH2O，腹腔前后83“ItisunwisenottomeasureintraabdominalpressureintheICUorevennottothinkaboutit”在在ICUICU不测腹内压甚至不去考虑它是不明智的。不测腹内压甚至不去考虑它是不明智的。“It is unwise not to measure i84治疗治疗：补充血容量；正压通气，改善机体氧合，注：补充血容量；正压通气，改善机体氧合，注意不要压力过大意不要压力过大气压伤；血液净化，减轻组织间气压伤；血液净化，减轻组织间隙水分，清除炎性介质；腹腔减压，隙水分，清除炎性介质；腹腔减压，若若IAP34.046.2cmH2O，则则应该立即应该立即腹腔减压。若腹腔减压。若IAP47.2cmH2O，必须立即必须立即剖腹减压。剖腹减压。FennFenn等报道，等报道，ACSACS不予处理是致死的不予处理是致死的，即使，即使进行减进行减压术，死亡率仍在压术，死亡率仍在28%28%39%39%。治疗：补充血容量；正压通气，改善机体氧合，注意不要压力过大85八、合理的氧供仍是治疗中不可忽视的环节。八、合理的氧供仍是治疗中不可忽视的环节。严重创伤病人，第一时间要做的就是严重创伤病人，第一时间要做的就是三三件事：件事：供氧供氧、补液补液和和处理危及生命的原发伤处理危及生命的原发伤。而首当。而首当其冲、重中之重就是确保呼吸道通畅、有充足其冲、重中之重就是确保呼吸道通畅、有充足氧供。如果完全中断氧供，伤员的一切诊疗都氧供。如果完全中断氧供，伤员的一切诊疗都无从谈起；如果存在严重氧供不足，则直接影无从谈起；如果存在严重氧供不足，则直接影响后续治疗和预后。响后续治疗和预后。氧供重要性怎么强调都不氧供重要性怎么强调都不过份，必须树立把氧供放在头等重要位置上的过份，必须树立把氧供放在头等重要位置上的理念。理念。八、合理的氧供仍是治疗中不可忽视的环节。86理理由由：脑脑组组织织重重量量仅仅占占体体重重2%，但但血血供供却却占占心心输输出量的出量的15%，耗氧占全身，耗氧占全身20%25%。脑脑内内能能源源贮贮存存量量很很小小，能能量量供供给给95%靠靠有有氧氧代代谢谢，只只有有2-6%为为无无氧氧代代谢谢。所所以以必必须须尽尽快快地地最最大大限限度度的的缩缩短短缺缺氧氧时时间间，否否则则，最最好好的的治治疗疗结结果果就就是是营营造造植物人。植物人。理由：脑组织重量仅占体重2%，但血供却占心输出量的15%87根据根据DO2=1.39HbCOSaO2(氧氧输输送送=1.39血血色色素素心心排排出出量量动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度)，可可通通过过有有效效止止血血和和输输血血纠纠正正贫贫血血，提提高高Hb；通通过过保保持持良良好好输输液液通通道道、及及时时扩扩容容补补液液、应应用用正正性性肌肌力力药药增增强强心心肌肌收收缩缩力力、应应用用血血管管活活性性药药舒舒张张血血管管以以提提高高CO；通通过过改改善善肺肺的的通通气气、氧氧合合环环境境提提高高SaO2，确确保保SaO290%以以上上。如如果果面面罩罩给给氧氧不不能能改改善善氧氧供，则应果断气管插管或气管切开上呼吸机支持。供，则应果断气管插管或气管切开上呼吸机支持。根据DO2=1.39HbCOSaO288九、纠正营养支持中两种偏差九、纠正营养支持中两种偏差一一是静脉营养（是静脉营养（PNPN）过早）过早，即在严重创伤抢救关，即在严重创伤抢救关头，如心肺脑复苏中、休克未纠正时、严重酸硷失头，如心肺脑复苏中、休克未纠正时、严重酸硷失衡、水电解质紊乱时，急性呼衰，脓毒血症严重感衡、水电解质紊乱时，急性呼衰，脓毒血症严重感染期等，迫不及待上肠外营养（染期等，迫不及待上肠外营养（PNPN）。结果，适）。结果，适得其反，忙中添乱，营养支持很难奏效，加重了脏得其反，忙中添乱，营养支持很难奏效，加重了脏器负担，使内环境更加紊乱，病情更趋恶化。器负担，使内环境更加紊乱，病情更趋恶化。九、纠正营养支持中两种偏差89二二是胃肠营养（是胃肠营养（ENEN）过晚）过晚，指胃肠道功能已恢，指胃肠道功能已恢复，而肠内营养（复，而肠内营养（ENEN）迟迟不敢应用，继续依）迟迟不敢应用，继续依靠肠外营养（靠肠外营养（PNPN）。结果：）。结果：紊乱的电解质迟迟紊乱的电解质迟迟得不到纠正；胃肠道粘膜萎缩，防御屏障减弱，得不到纠正；胃肠道粘膜萎缩，防御屏障减弱，细菌不能排出、细菌移位，毒素重吸引，肠源细菌不能排出、细菌移位，毒素重吸引，肠源性感染增多；营养补充很难周全合理，常常顾性感染增多；营养补充很难周全合理，常常顾此失彼，缺这少那，而此失彼，缺这少那，而EN就很少有这种情况。就很少有这种情况。二是胃肠营养（EN）过晚，指胃肠道功能已恢复，而肠内营养（E90客观地说，如果胃肠道功能健全、没有禁忌征，则客观地说，如果胃肠道功能健全、没有禁忌征，则EN就是最佳选择。它就是最佳选择。它更合理，更经济，更方便，更合理，更经济，更方便，更快捷，并发症也最少，感染率降低，住院时间缩更快捷，并发症也最少，感染率降低，住院时间缩短。短。循证医学表明，循证医学表明，外科重症病人的外科重症病人的80%是可完全耐受是可完全耐受EN的，的，10%是可接受是可接受PN+EN的混合形式，只有的混合形式，只有10的病人才是的病人才是TPN的绝对适应症。的绝对适应症。客观地说，如果胃肠道功能健全、没有禁忌征，则EN就是最佳选择91但是，当胃肠道确不宜使用时，就应该应用但是，当胃肠道确不宜使用时，就应该应用PN或或PNEN。如不及时给予，其死亡风险增加如不及时给予，其死亡风险增加3倍。倍。PN是有肠道功能障碍病人营养支持的重要手段。是有肠道功能障碍病人营养支持的重要手段。选择方式选择方式：如果如果没有应用没有应用ENEN的的禁忌证禁忌证，则，则应当仁不应当仁不让的首选让的首选ENEN；若；若应用应用ENEN确有困难确有困难，则必须用则必须用PNPN或或PN+ENPN+EN。条件成熟后，再逐步过度到。条件成熟后，再逐步过度到ENEN。但是，当胃肠道确不宜使用时，就应该应用PN或PNEN。如不92十、学会调节血管活性药物与补液的关系。十、学会调节血管活性药物与补液的关系。在严重创伤和危重病治疗中，不可能离开血管活性在严重创伤和危重病治疗中，不可能离开血管活性药物的选择和应用药物的选择和应用。有些理念、有些法则必须重申。有些理念、有些法则必须重申和强化：和强化：一血管活性药物随着浓度变化产生不同的一血管活性药物随着浓度变化产生不同的效应效应。如。如多巴胺剂量不同，效应不同：多巴胺剂量不同，效应不同：35g/kg.min，可使冠状血管、肠系膜血管、肾，可使冠状血管、肠系膜血管、肾血管扩张；血管扩张；615g/kg.min，可心肌收缩力增强；，可心肌收缩力增强；超过超过1520g/kg.min，则起包括肾血管在内的全，则起包括肾血管在内的全身血管收缩的作用。身血管收缩的作用。十、学会调节血管活性药物与补液的关系。93二、迅速扩容补液是使用血管活性药物的前提二、迅速扩容补液是使用血管活性药物的前提。或。或者说血容量恢复正常或前负荷基本恢复是应用血管者说血容量恢复正常或前负荷基本恢复是应用血管活性药物的前提。活性药物的前提。三、三、持续高浓度使用血管活性药物会产生医源性脏持续高浓度使用血管活性药物会产生医源性脏器损害，特别是肾脏器损害，特别是肾脏。在血容量得到有效的补充、。在血容量得到有效的补充、休克纠正后，应逐步将高浓度升压药降下来，确保休克纠正后，应逐步将高浓度升压药降下来，确保不发生肾功能损害，最后达到完全不用升压药物，不发生肾功能损害，最后达到完全不用升压药物，仅靠少量输液就可以维持正常血压。仅靠少量输液就可以维持正常血压。二、迅速扩容补液是使用血管活性药物的前提。或者说血容量恢复正94四、在用法上应有张有弛四、在用法上应有张有弛。即在使用血管活性。即在使用血管活性药物取得显效后要不失时机地使用血管舒张药药物取得显效后要不失时机地使用血管舒张药654-2等改善微循环，纠正酸中毒。即取长补短，等改善微循环，纠正酸中毒。即取长补短，利用血管收缩药物升血压，利用血管扩张药物利用血管收缩药物升血压，利用血管扩张药物增加组织灌流，以获良效。增加组织灌流，以获良效。四、在用法上应有张有弛。即在使用血管活性药物取得显效后要不失95五、五、在危及生命的关键时刻要果断使用高浓度的在危及生命的关键时刻要果断使用高浓度的血管活性药物，将血压提升到维持重要脏器灌注血管活性药物，将血压提升到维持重要脏器灌注的最低水平的最低水平。即经积极补液而。即经积极补液而MAP仍然仍然60mmHg的危重病人，就应该大胆使用去甲肾的危重病人，就应该大胆使用去甲肾上腺素、多巴胺立即升压，确保脏器最低灌注，上腺素、多巴胺立即升压，确保脏器最低灌注，逆转组织缺血。逆转组织缺血。五、在危及生命的关键时刻要果断使用高浓度的血管活性药物，将血96与此同时，与此同时，快速补液，补充血容量，改善微循环，快速补液，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒。纠正酸中毒。这是休克复苏和血管活性药物应用这是休克复苏和血管活性药物应用的关键的关键。必须指出，血管活性药物的应用是必须指出，血管活性药物的应用是应急临时措施应急临时措施，最基本最根本最基本最根本的仍然是的仍然是补液扩容补液扩容和和酸碱失衡酸碱失衡的处的处理。理。与此同时，快速补液，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒。这是97严重创伤治疗要点可归纳为严重创伤治疗要点可归纳为一个中心一个中心：寻找和处理危及生命的原发伤为中心寻找和处理危及生命的原发伤为中心二个基本点二个基本点：补液扩容抗休克和合理充分的氧供补液扩容抗休克和合理充分的氧供三个环节三个环节：合理调温，改善凝血功能，纠正酸中毒合理调温，改善凝血功能，纠正酸中毒四个平衡四个平衡：液体平衡，酸碱平衡，电解质平衡，渗液体平衡，酸碱平衡，电解质平衡，渗透压平衡透压平衡五个要点五个要点：营养支持，预防感染，血管活性药物的营养支持，预防感染，血管活性药物的应用，纠正低蛋白血症，纠正贫血应用，纠正低蛋白血症，纠正贫血严重创伤治疗要点可归纳为一个中心：寻找和处理危及生命的原发伤98 谢谢 谢谢 各各 位！位！谢 谢 各 位！9951、天下之事常成于困约，而败于奢靡。、天下之事常成于困约，而败于奢靡。陆游陆游52、生