腹腔镜全子宫切除术课件

腹腔镜全子宫切除术腹腔镜全子宫切除术腹腔镜全子宫切除术1PubMed上的文献Einarsson JI,Suzuki Y.Total laparoscopic hysterectomy:10 steps towards a successful procedure.Rev Obstet Gynecol.2009 Winter;2(1):57-64成功的腹腔镜全子宫切除术的成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤个要领步骤PubMed上的文献成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤2所有病人均使用pink foam taped to table器械时刻保持收拢状态或者带上鞘Use only as much TB as neededTable all the way down外科医师直接面对显示器外科医师要在手术前检查设备是否正常运转尽可能简化设备列表第一步第一步准备准备所有病人均使用pink foam taped to t3标准装置标准装置使用技巧使用技巧超声刀双极钳设置 50 W2-3个 5mm 的trocar 1个 12 mm trocar脐孔处选择12 mm trocar2把钳子普通钳夹抓取举宫器RUMI 适用于长的宫颈,Vcare适用于阴道狭窄者24 x 24 cm 0 PDO suture cut in halfCan also use 14 x 14 and start in middle附加设备附加设备Comments/tips for usage稀释后叶加压素-20 U/400毫升生理盐水 不要一次性使用大于10U5和10毫米钩 For larger uteri30度腹腔镜 For larger uteri筋膜闭锁装置 偏瘦的患者不适用三重夹沟For vaginal morcellation部分装置列表标准装置使用技巧超声刀双极钳设置 50 W2-3个 5mm 4血管闭合器GyrusEnseal双极、剪刀外科医师的喜好 试着让自己局限于只有一个一次性能源New options on the horizon fairly rapid evolution in this field.血管闭合器5用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它使宫颈靠近术者举宫器：RUMI 2 is back-loaded like the VCARE which makes insertion easier1号线缝合宫颈前唇第二部：穿刺进入操作器械第二部：穿刺进入操作器械用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和并用钩抓住它6确保选择合适的杯号!太小 无法囊括穹窿部太大 会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿管损伤以下步骤更加重要!确保杯子在操作开始时就在正确的位置如果有点朝子宫骶韧带的下方，说明：不在正确位置太小不要盲目的跟从杯子!确保选择合适的 杯号!7举宫杯的正确位置举宫杯的正确位置举宫杯的正确位置8 第三部第三部 入腹和入腹和Trocar位置位置从肚脐的最深点穿刺 用止血钳提起用已连接好的管子进入 Veres如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警 或者是看看最初入腹时的气体压力，如果8mmHg，那有可能是不在腹腔中或者最初入腹时用可视的 trocar 从而避免未识别的损伤 第三部 入腹和Trocar位置从肚脐的最深点穿刺 9我们会应用左上象限来作为备选的入腹点一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除术，这样会导致严重的粘连由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择可视穿刺我们会应用左上象限来作为备选的入腹点10外科医师站立于患者左侧左边有两个并列穿刺点位于髂前上棘2横指处及其中点处与脐孔平行右侧可以有辅助穿刺点Trocar位置位置外科医师站立于患者左侧Trocar位置11腹腔镜全子宫切除术课件12提起卵巢时应远离侧壁游离卵巢时应远离子宫以双极灼烧组织至干燥以超声刀的最大横径切断组织灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏术野第第4步步处理卵巢及宫旁组织处理卵巢及宫旁组织提起卵巢时应远离侧壁第4步处理卵巢及宫旁组织13腹腔镜全子宫切除术课件14从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易的正确识别腹膜反折，继续从前面解剖尽量在松散的网状组织结构中第第5步步下推膀胱下推膀胱从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶第5步下推膀胱15有瘢痕或者剖宫产病史的患者：位置比常规高一些将脂肪向膀胱的方向推从侧面开始分离避免使用双极有瘢痕或者剖宫产病史的患者：16小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管向上，远离输尿管使用双极灼烧使子宫离体器械应位于举宫杯上方(热损伤可以传播13 mm)使用间歇灼伤避免碳化 增加电阻力观察气泡 泡沫开始减少时停止灼烧第第6步步小心处理子宫周围血管小心处理子宫周围血管小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处理第6步小心处17在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管前中后中这样可以使血管从侧面断开保证了膀胱及输尿管的安全留有一段血管茎可以方便钳夹及止血在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管18腹腔镜全子宫切除术课件19腹腔镜全子宫切除术课件20子宫及子宫血管子宫及子宫血管子宫及子宫血管21使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀片会破坏如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料融化如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设备调整至最大功率在宫颈内口处将刀片至于宫颈上合住器械第第7步步-使子宫从阴道顶端离体使子宫从阴道顶端离体使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状切割 第7步-使子宫22腹腔镜全子宫切除术课件23如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH腹腔镜全子宫切除术)在缝合时使用手套或者海绵维持压力宫体过大阴道口狭窄或者入口不完整 可以先用内镜袋子将小块组织取出阴道口完整 morcellate vaginally using a 10 blade knive and triple hooks for retraction第第8步步取出标本取出标本如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出(TLH腹腔镜全子宫24我们使用有倒钩的缝合24x24 cm,剪掉一半从远端开始向自己的一侧缝合将耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜以及阴道上皮很好的缝合在一起远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约1cm 我们会返回缝合，和近端的风险打结固定，从而形成双层缝合我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起第第9步步阴道残端缝合阴道残端缝合我们使用有倒钩的缝合第9步阴道残端缝合25腹腔镜全子宫切除术课件26在关腹前仔细检查输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性我们用0号微乔线缝合10-12毫米的切口筋膜我们没有常规行膀胱镜检查如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管或者行输尿管支架置入热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型而膀胱镜检查并不一定能发现第第10步步检查及关腹检查及关腹在关腹前仔细检查第10步检查及关腹27Toradol 30 mg iv q 6 h对于爆发性疼痛可口服羟考酮/对乙酰氨基酚术前进行PONV（术后恶心呕吐）的风险因子评估并给予预防性处理患者在术前可以选择术后当天回家或者术后第一天早晨回家术后处理术后处理Toradol 30 mg iv q 6 h术后处理28必要时的缝合乙状结肠附件小肠如果靠近子宫非常困难，那就把血管提起来，然然后逐渐向下进行，保持在血管内侧如果解剖学严重紊乱，那么尽可能快速入腹，最好是从圆韧带开始特别大的子宫不适用腹腔镜手术其他注意点其他注意点必要时的缝合其他注意点29使用RUMI 或者VCARE 举宫器RUMI 杯更高一点，适用于宫颈长的患者VCARE容易进入 新的RUMI已经有所改良!二者都不会是完美的将缝线通过宫颈前唇，然后通过Koh colpotomizer然后进行打结注射80毫升生理盐水或空气进入压力封堵器举宫器举宫器使用 RUMI 或者 VCARE 举宫器举宫器30