骨折病人的护理

骨折病人的骨折病人的护理理邱烺邱烺广药临床医学院外科广药临床医学院外科1学习目标学习目标熟熟 悉：骨折的定义、病因与分类；悉：骨折的定义、病因与分类；影响骨折愈合的因素；影响骨折愈合的因素；骨折的并发症；骨折的并发症；骨折的急救处理原那么骨折的急救处理原那么掌掌 握：牵引、石膏包扎术病人的护理；握：牵引、石膏包扎术病人的护理；骨科病人功能锻炼目的骨科病人功能锻炼目的及根本原那么；及根本原那么；骨折的临床表现与处理骨折的临床表现与处理原那么；原那么；四肢骨折病人的护理四肢骨折病人的护理2骨的完整性或连续性中断称为骨折骨的完整性或连续性中断称为骨折(fracture).病病 因因：1 1直接暴力直接暴力 2 2间接暴力间接暴力 3 3积累劳损积累劳损 4 4骨骼病变骨骼病变 骨折的定义骨折的定义3骨骨折折分分类类l l根据骨折端是否与外界相通分类根据骨折端是否与外界相通分类1闭合性骨折闭合性骨折 closed fracture2开放性骨折开放性骨折 open fracture4根据骨折线的形态分类根据骨折线的形态分类不完全性不完全性 1 1裂缝骨折裂缝骨折 2 2青枝骨折青枝骨折 完全性完全性 1 1横断骨折横断骨折 2 2斜行骨折斜行骨折 3 3螺旋骨折螺旋骨折 4 4粉碎骨折粉碎骨折5根据骨折的稳定程度分类根据骨折的稳定程度分类 1 1稳定骨折稳定骨折 2 2不稳定骨折不稳定骨折5.5.嵌插骨折嵌插骨折6.6.骨骺别离骨骺别离7 7压缩性骨折压缩性骨折8 8凹陷性骨折凹陷性骨折6骨折段移位骨折段移位成角移位成角移位侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位别离移位别离移位旋转移位旋转移位7骨折病人的评估骨折病人的评估l病病 史史：受伤经过、急救处理措施受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向l全身表现全身表现 1.1.休休 克克 2.2.体温异常体温异常 3.3.合并损伤合并损伤 8局部病症与体征局部病症与体征l l一般病症：局部肿胀与瘀斑一般病症：局部肿胀与瘀斑l l 疼痛与压痛疼痛与压痛l l 功能障碍功能障碍l l骨折专有体征骨折专有体征:局部畸形局部畸形 反常活动反常活动 骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感9骨折辅助检查骨折辅助检查 1.X 1.X线检查线检查 2.CT-2.CT-扫描和扫描和MRIMRI检查检查骨折病人的心理社会反响：骨折病人的心理社会反响：紧张、恐惧、抑郁、悲紧张、恐惧、抑郁、悲观观10骨折的并发症骨折的并发症1 1早期并发症早期并发症 休休 克克 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 脊髓损伤脊髓损伤 内脏损伤内脏损伤 感感 染染112 2晚期并发症晚期并发症 压压 疮疮 关节僵硬关节僵硬 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 骨化性肌炎骨化性肌炎 创伤性关节炎创伤性关节炎 缺血性骨坏死缺血性骨坏死12骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征Osteofascialcompartmentsyndrome病因病因病因病因：四肢骨筋膜室内的肌肉四肢骨筋膜室内的肌肉四肢骨筋膜室内的肌肉四肢骨筋膜室内的肌肉与神经组织因急性缺血而发生与神经组织因急性缺血而发生与神经组织因急性缺血而发生与神经组织因急性缺血而发生的病理改变。的病理改变。的病理改变。的病理改变。病症：肢体肿胀、剧烈疼痛病症：肢体肿胀、剧烈疼痛病症：肢体肿胀、剧烈疼痛病症：肢体肿胀、剧烈疼痛 麻木、高热、脉速、麻木、高热、脉速、麻木、高热、脉速、麻木、高热、脉速、处理处理处理处理：切开减压切开减压切开减压切开减压13骨折愈合过程骨折愈合过程1.1.血肿炎症机化演进期血肿炎症机化演进期2.2.原始骨痂形成期原始骨痂形成期3.3.骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期14骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准1.1.局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛局部无压痛及纵向扣击痛;2.2.2.2.局部无反常活动局部无反常活动局部无反常活动局部无反常活动;3.X3.X3.X3.X线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线线片显示骨折模糊，有骨痂通过骨折线;4.4.4.4.外固定解除后：外固定解除后：外固定解除后：外固定解除后：上肢向前平举上肢向前平举上肢向前平举上肢向前平举1Kg1Kg1Kg1Kg重量达重量达重量达重量达1 1 1 1分钟；分钟；分钟；分钟；下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行下肢不扶拐平地连续步行3 3 3 3分钟，不少于分钟，不少于分钟，不少于分钟，不少于30303030步步步步5.5.5.5.连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形连续观察两周骨折处不变形.15影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素全身因素全身因素全身因素全身因素：年龄、健康状况：年龄、健康状况：年龄、健康状况：年龄、健康状况 局部因素局部因素局部因素局部因素：骨折部位的血供：骨折部位的血供：骨折部位的血供：骨折部位的血供 软组织损伤的程度软组织损伤的程度软组织损伤的程度软组织损伤的程度 软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位软组织嵌入、骨折断端移位 骨缺损过多、骨膜剥离过多骨缺损过多、骨膜剥离过多骨缺损过多、骨膜剥离过多骨缺损过多、骨膜剥离过多 局部感染局部感染局部感染局部感染治疗方法不当治疗方法不当治疗方法不当治疗方法不当16骨折的急救处理骨折的急救处理1 1一般处理一般处理2 2伤口包扎伤口包扎3 3妥善固定妥善固定4 4迅速运输迅速运输17骨折处理原那么骨折处理原那么1 1复复 位位2 2固固 定定3 3功能锻炼功能锻炼18复位的方法复位的方法 手法复位手法复位 牵引复位牵引复位 手术切开复位手术切开复位19手法复位手法复位20牵引复位法牵引复位法(traction)21石膏绷带固定法石膏绷带固定法22牵引固定、夹板固定牵引固定、夹板固定23手术切开固定法：手术切开固定法：外固定外固定 内固定内固定24功功能能锻锻炼炼l l分期：早期分期：早期 肌肉的收缩、舒张运肌肉的收缩、舒张运动动l l 中期中期 临近关节的运动临近关节的运动l l 晚期晚期 全面关节运动全面关节运动l l原那么：循序渐进、原那么：循序渐进、由少到多、由少到多、l l 被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体 25四肢骨折病人主要护理问题四肢骨折病人主要护理问题 1 1 1 1自理障碍自理障碍自理障碍自理障碍 2 2 2 2疼疼疼疼 痛痛痛痛 3 3 3 3躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍 4 4 4 4有体液缺乏的危险有体液缺乏的危险有体液缺乏的危险有体液缺乏的危险 5 5 5 5潜在并发症：感染、压疮潜在并发症：感染、压疮潜在并发症：感染、压疮潜在并发症：感染、压疮 6 6 6 6有废用综合征的危险有废用综合征的危险有废用综合征的危险有废用综合征的危险26 护护 理理 原原 那么那么 1 1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力2 2维持呼吸循环等正常生理功维持呼吸循环等正常生理功能能3 3满足根本生活需要满足根本生活需要4 4保持骨折固定效果保持骨折固定效果5 5积极预防并发症积极预防并发症6 6指导功能锻炼指导功能锻炼27肱骨干骨折肱骨干骨折(fractureofthehumeralshaft)(fractureofthehumeralshaft)l l病病 因因l l 直接暴力直接暴力-横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折l l 间接暴力间接暴力-中下中下1/31/3处骨折，斜形螺旋形处骨折，斜形螺旋形l l病症体征病症体征l l 伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍伤肢疼痛、肿胀、皮下淤血、功能障碍l l 假关节活动、局部畸形，可合并桡神经假关节活动、局部畸形，可合并桡神经损伤损伤28处理原那么处理原那么l l手法复位、外固定手法复位、外固定 麻醉麻醉-局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉 体位体位-仰卧仰卧 固定固定-小夹板或石膏小夹板或石膏l l切开复位、内固定切开复位、内固定 麻醉麻醉-局麻或臂丛神经麻醉局麻或臂丛神经麻醉 固定固定-钢板螺钉或髓内针钢板螺钉或髓内针29肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折supracondylar fracture of supracondylar fracture of the humerus)the humerus)l病病 因因*多由间接暴力所致，儿童居多；多由间接暴力所致，儿童居多；多由间接暴力所致，儿童居多；多由间接暴力所致，儿童居多；*伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨伸直型骨折是指由上向下的体重和冲力将肱骨骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；骨干下部推向前方，使肱骨踝上发生骨折；*伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伸直型骨折，骨折近端向前移位，可压迫或刺伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。伤肱动、静脉、正中神经或桡神经。30l病症与体征病症与体征疼痛、肿胀、肘关节活动功能疼痛、肿胀、肘关节活动功能障碍障碍l 肘关节局部畸形肘关节局部畸形l 肘后三角关系正常肘后三角关系正常l处处 理理1 1手法复位、外固定手法复位、外固定2 2切开复位、内固定切开复位、内固定31尺桡骨干双骨折尺桡骨干双骨折(compoundfracturesoftheshaftofthe(compoundfracturesoftheshaftoftheulnaandradius)ulnaandradius)l病病 因因 直接暴力直接暴力-横形或粉碎性骨折横形或粉碎性骨折 间接暴力间接暴力-桡骨中桡骨中1/31/3处骨折处骨折 尺骨低位骨折、复位困难尺骨低位骨折、复位困难32l病症体征病症体征l 伤肢疼痛、局部肿胀、功伤肢疼痛、局部肿胀、功能障碍能障碍l 可发生骨筋膜室综合征可发生骨筋膜室综合征l处理原那么处理原那么l 1 1手法复位、外固定手法复位、外固定2 2切开复位、内固定切开复位、内固定33桡骨下端骨折桡骨下端骨折(CollesCollesfracture)病病 因因桡骨下端桡骨下端2-3cm2-3cm范围内的骨折范围内的骨折多由间接暴力所致，中年人和老年人多见多由间接暴力所致，中年人和老年人多见CollesColles骨折：骨折：手掌手掌着地而引起骨折着地而引起骨折Smith Smith 骨折：骨折：手背手背着地而引起骨折着地而引起骨折34桡骨下端骨折骨下端骨折35l病症与体征病症与体征 腕关节疼痛、肿胀、功能腕关节疼痛、肿胀、功能障碍障碍l 畸形：侧面畸形：侧面-“-“餐叉餐叉样畸形样畸形l 正面正面-“-“枪刺刀枪刺刀畸形畸形l处处 理理在局部麻醉下行手法复位在局部麻醉下行手法复位l 小夹板或石膏固定小夹板或石膏固定3-43-4周周36股骨颈骨折股骨颈骨折(fractureofthefemoralneck)(fractureofthefemoralneck)病病 因因 拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股拌倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈骨颈;多见于老年人，老年人骨质疏松多见于老年人，老年人骨质疏松;由于股骨颈骨折后，骨折部位血由于股骨颈骨折后，骨折部位血运差，因此骨折不愈合的时机较运差，因此骨折不愈合的时机较多。多。37 分类分类1 1 1 1按骨折线的部位分为：按骨折线的部位分为：按骨折线的部位分为：按骨折线的部位分为：1 1 1 1头下型骨折头下型骨折头下型骨折头下型骨折 2 2 2 2经颈型骨折经颈型骨折经颈型骨折经颈型骨折 3 3 3 3基底部骨折基底部骨折基底部骨折基底部骨折2 2 2 2按骨折线角度大小分为：按骨折线角度大小分为：按骨折线角度大小分为：按骨折线角度大小分为：1 1 1 1内收型骨折，内收型骨折，内收型骨折，内收型骨折，PauwelPauwelPauwelPauwel角大于角大于角大于角大于50505050度度度度 2 2 2 2外展型骨折，外展型骨折，外展型骨折，外展型骨折，PauwelPauwelPauwelPauwel角小于角小于角小于角小于30303030度度度度38 3 3按骨折移位程度分为：按骨折移位程度分为：1 1 1 1不完全骨折不完全骨折不完全骨折不完全骨折Garden I Garden I Garden I Garden I 型型型型2 2 2 2完全骨折完全骨折完全骨折完全骨折Garden IIGarden IIGarden IIGarden II型型型型3 3 3 3局部移位的完全骨折局部移位的完全骨折局部移位的完全骨折局部移位的完全骨折Garden IIIGarden IIIGarden IIIGarden III型型型型4 4 4 4完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折完全移位的完全骨折Garden IVGarden IVGarden IVGarden IV型型型型39评评 估估 1病症与体征：内收、外旋、屈曲缩短畸形2X线检查3对疾病心理社会反响 处理原那么 准确复位，牢固固定尽早建立骨折端供血老年人骨折内固定后早期活动，防止并发症40 1非手术治疗：固定、牵引 2手术治疗1加压螺纹钉固定术2人工股骨头置换 全髋关节置换术 (Total Hip Replacement)41 护理诊断护理诊断 1 1躯体移动障碍躯体移动障碍2 2焦焦 虑虑3 3疼疼 痛痛4 4便便 秘秘5 5清理呼吸道无效清理呼吸道无效6 6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 护理措施护理措施42股骨干骨折股骨干骨折fracture of the fracture of the femoral shaft)femoral shaft)病因病因 l l严重的直接暴力、间接暴力所致严重的直接暴力、间接暴力所致l l创伤大、出血多，可导致休克创伤大、出血多，可导致休克43评评 估估1.1.病症与体征：痛、肿、功能障病症与体征：痛、肿、功能障碍碍 特有体征特有体征-成角畸形、移位成角畸形、移位2.X2.X线检查：明确骨折类型与部线检查：明确骨折类型与部位位44处处 理理 非手术治疗：骨牵引、甲板固定非手术治疗：骨牵引、甲板固定 悬吊皮肤牵引悬吊皮肤牵引3 3岁以内岁以内 手术治疗：髓内针固定术手术治疗：髓内针固定术 加压钢板内固定术加压钢板内固定术 45主要护理诊断主要护理诊断l l潜在并发症：低血容量性休克潜在并发症：低血容量性休克潜在并发症：低血容量性休克潜在并发症：低血容量性休克l l躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍躯体移动障碍l l疼疼疼疼 痛痛痛痛l l有感染的危险有感染的危险有感染的危险有感染的危险护理措施护理措施重重重重 点点点点：预防并发症：预防并发症：预防并发症：预防并发症 生活护理生活护理生活护理生活护理 保持患肢的功能保持患肢的功能保持患肢的功能保持患肢的功能46胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折(fracturesoftheshaftofthetibiaandfibula)(fracturesoftheshaftofthetibiaandfibula)l病因病因 多有直接暴力造成多有直接暴力造成l 常常为开放性骨折常常为开放性骨折l评估评估l 1 1病症与体征：痛、肿、功病症与体征：痛、肿、功能障碍能障碍l 特有体征特有体征-反常活动、畸反常活动、畸形形l 2 2X X线检查：明确骨折类型与线检查：明确骨折类型与部位部位47l处处 理：理：恢复小腿长度、对线和持重功能恢复小腿长度、对线和持重功能l l非手术治疗非手术治疗：手法复位、小甲板固定：手法复位、小甲板固定 石膏固定石膏固定+足跟牵引足跟牵引l l手术治疗手术治疗：螺丝钉或加压钢板内固定术：螺丝钉或加压钢板内固定术 骨外固定术骨外固定术48重点重点：给予生活护理给予生活护理 牵引或石膏固定的护理牵引或石膏固定的护理 疼痛的护理疼痛的护理 保持患肢的功能保持患肢的功能护理措施护理措施4950cVv4On)GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nm(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kj%CcVv4On(GfZy8Rr0Jj$CbVu4Nm(FfYyZy8Rr0Jj$CbVu4Nm(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Mm*FeYx6Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*Ed1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0Kj%CcVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5OEdXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Hh#A9Ts2Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0J0Kj%CcVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTs2LlaUt3Mm*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1K1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdXw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%CcVv4On)GfZy8Rr0Jj$CbVu4Nm(FfYOn)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Qq+Ji$BaUt3Mm*Fu4Nm(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kj%CcVv4On(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUt3Mm*FeYx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EdXwYx6Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk%DcWv5On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Hh#Ap+Ii!BaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kj%CcVv4On(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&DdEdXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hg#z9Ss1Kk%DcWv5On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rq06Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Oo)Hg#h#A9Ts1Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)Gf5Po)Hg#z9Ss1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0Kj%CcVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0K1Kk%DcWv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw5Po-Hh#A9)GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kj%CcVv4ODdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%CcVv4On(GfZgZz8Sr1Kk%CcVv4On)GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nm(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5On)GgZz8Rr0Kj%CcVuWv5On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Hh#A9Ts2Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FcVv4On)GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(Wv4On)GgZz8Rr0Kj%CcVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4OnOo)Hg#z9Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTs2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWv5Oo)HgZz8Srh#A9Ts2Lk&DdWw5Oo)FeYx7Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk%DcWvl&EdXw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdWw5Po-Hh#z9AaTs2Ll&EdXw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%CcVv4On)GfZy8Rr0Jj$CbVu4Nm(FfYy7Rq+Xw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EdXeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5On)GgZz8Sr0Kj%CcVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*EeXNm(FfYy7Qq+Jg#z9Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Zy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Hh#A9Ts2Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$j%CcVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*EcVv4On(GfZy8Rr0Jj$CbVu4Nm(FfYy7)GgZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdXw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%CcVv4On)Gw5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ii!BaUt0Kj%CcVv4Nn(G)GgZz8Sr1Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1KA9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kj%CcVv4On(GfZy8Rr0Jj$CbVu4Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUt3Mm*Fe2Ll&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3MmNm(FfYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Hh#A9Ts2Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Kk%DcWv4On)GgZz8Rr0Kj%CcVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$Br1Kj%AaTt2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcVv4On)GgZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(FfYy7Rq0J0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