消化道出血诊治课件

消化道出血的消化道出血的诊诊断和断和处处理理消化道出血的诊断和处理1定定义义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。定义消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠2上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。下消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食3消化道出血上消化道出血食管胃静脉曲张出血非食管胃静脉曲张出血下消化道出血消化道出血上消化道出血食管胃静脉曲张出血非食管胃静脉曲张出血4食管胃静脉曲食管胃静脉曲张张出血出血(EGVB)EGVB)食管胃静脉曲张出血esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和或胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血食管胃静脉曲张出血(EGVB)食管胃静脉曲张出血esoph5急性非静脉曲急性非静脉曲张张性上消化道出血性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血(6上消化道出血的病因上消化道出血的病因诊诊断断全身性疾病消化道疾病上消化道出血的病因诊断全身性疾病7全身性疾病全身性疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病全身性疾病血液病8血液系血液系统统疾病疾病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症DIC血液系统疾病血小板减少9心血管疾病心血管疾病急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良心血管疾病急性心梗并休克10结缔组织结缔组织病病系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎结缔组织病系统性红斑狼疮11应应激性激性溃疡溃疡严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态应激性溃疡严重急性感染12急性急性传传染病染病流行性出血热钩端螺旋体病急性传染病流行性出血热13上消化道疾病上消化道疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激上消化道疾病食管疾病14上消化道出血病上消化道出血病变变分分类类炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物上消化道出血病变分类炎症15食管疾病食管疾病食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-（Malloy-Weiss）食管疾病食管炎16胃部疾病胃部疾病消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤胃部疾病消化性溃疡17十二指十二指肠肠疾病疾病十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌十二指肠疾病十二指肠球部溃疡18胰腺及胆道疾病胰腺及胆道疾病胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎胰腺及胆道疾病胆道感染19药药物物对对胃粘膜刺激胃粘膜刺激非甾体类抗炎药抗凝剂肾上腺皮质激素抗生素部分感冒药药物对胃粘膜刺激非甾体类抗炎药2021常常见见的上消化道出血病因的上消化道出血病因（1 1）消化性溃疡21常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡2122 常常见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（2 2）食管、胃底静脉曲张22常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张2223 常常见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（3 3）急性胃粘膜病变23常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变2324常常见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（4 4）胃癌24常见的上消化道出血病因（4）胃癌2425 少少见见的上消化道出血病因的上消化道出血病因（1 1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血25少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieul2526 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（2 2）肝肝肝肝动动脉胆管瘘脉胆管瘘脉胆管瘘脉胆管瘘患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。26少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘2627 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（3 3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血27少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部2728 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（4 4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血28少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部2829 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（5 5）食管中段憩室并反复上消化道出血29少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道2930 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（6 6）胃窦部异位胰腺并间断出血30少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血3031 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（7 7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血31少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血3132 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（8 8）十二指肠降始部异位胰腺32少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺3233 少少见见的上消化道出血病因（的上消化道出血病因（9 9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血33少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌33上消化道出血的上消化道出血的诊诊断断上消化道出血的诊断341 1常常见见症状症状呕血，黑便,血便失血性周围循环衰竭氮质血症发热急性上消化道出血诊断基本可成立1常见症状呕血，黑便,血便35呕血呕血与黑便与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。36失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时）出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡失血性周围循环衰竭与出血量与出血速度相关37氮氮质质血症血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克，34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升38发热发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。一般无需使用抗生素。发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。392.2.内内镜检查镜检查内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后2448h内进行，并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因时，EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。2.内镜检查内镜检查是确诊的可靠方法。40v内镜检查禁忌者：vHR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。内镜检查禁忌者：41注意事注意事项项下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：42出血病因和部位的出血病因和部位的诊诊断断仔细询问病史-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？出血病因和部位的诊断仔细询问病史43根据根据临临床表床表现现初步估初步估计计病因和部位病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失44出血量的估出血量的估计计根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量20ml，粪便潜血试验（+）出血量5070ml可见黑便出血量5001000ml柏油样便出血量400ml无症状出血量500ml头晕乏力心悸BP出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现45上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊上消化道出血病情严重程度分级分级年龄伴发46出血是否停止的判定出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进！出血未止Hb、RBC压积持续！出血未止大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复出血已止出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽47内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血48出血出血严严重度与重度与预预后的判断后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄（岁）80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级变量49必要的化必要的化验检查验检查胃液或呕吐物或粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。必要的化验检查50上消化道出血急上消化道出血急诊处诊处理原理原则则上消化道出血急诊处理原则51（一）出血征象的（一）出血征象的监测监测 1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管，以观察出血停止与否。（一）出血征象的监测1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、52监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管危重大出血者必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮肤和甲床色泽、周围静脉53治治疗疗措施措施一般治一般治疗疗卧床休息，安静，保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）治疗措施一般治疗卧床休息，安静，保暖54(二二)液体复液体复苏苏 应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。(二)液体复苏应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输55液体的种液体的种类类和和输输液量液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入代血浆，血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。液体的种类和输液量常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液56输输血指征血指征为为(1)收缩压30mmHg，(2)血红蛋白5070gL，Hct120次分)。输血指征为(1)收缩压3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动103病病史史与与理理学学检查酒酒精精肝肝病病门静静脉脉栓栓塞塞食食管管静静脉脉出出血血实验室室检查血血球球容容积血血凝凝固固试验肝肝功功能能实验试验内内镜内内镜或或硬硬化化或或结扎扎出出血血未未控控制制加加压素素或或三三腔腔二二囊囊管管急急症症门-或或体体分分流流断断流流出出血血未未控控制制出出血血控控制制出出血血控控制制肝肝功功能能差差ChildC内内镜结扎扎或或硬硬化化选择性性门体体分分流流手手术肝肝功功能能好好ChildA/B静静脉脉曲曲张根根治治内内镜监测肝肝移移植植两两次次以以上上再再出出血血食管胃静脉曲食管胃静脉曲张出血出血诊治流程治流程图内内科科药物物治治疗病史与理学检查食管静脉出血实验室检查内内镜或硬化或结扎出血未104下消化道出血急下消化道出血急诊处诊处理理下消化道出血急诊处理105下消化道出血病因下消化道出血病因 1.肛管疾病2.直肠疾病3.结肠疾病4.小肠疾病下消化道出血病因106仔仔细细收集病史和阳性体征以明确收集病史和阳性体征以明确诊诊断断如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；仔细收集病史和阳性体征以明确诊断如鲜血在排便后滴下，且与粪便107粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素缺乏症等情况。粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、108下消化道出血的下消化道出血的处处理原理原则则:临床上对下消化道出血应首先明确病因,对病史.症状及临床试验相应分析,初步拟诊。如无禁忌症,内镜仍为首选。下消化道出血的处理原则:临床上对下消化道出血应首先明确病因,109治治疗疗流程流程一般对症支持治疗，纠正休克。胃肠减压管内有血液者,先作胃十二指肠镜检。胃肠减压管内无血液者,先作直肠镜检查以排除肛门直肠疾病。治疗流程一般对症支持治疗，纠正休克。110出血停止或减少,做结肠镜检查:阴性者,观察如再出血,按中等或大量出血处理;阳性者,作内镜处理若再出血作肠段切除。持续中等量出血,作紧急结肠镜检查或作99mTcRBC闪烁扫描:闪烁扫描阳性者继续行肠系膜血管动脉造影,若发现出血部位可注入药物或栓塞治疗,否则作肠段切除;闪烁扫描阴性者行手术探查。持续大量出血:作肠系膜动脉造影,其处理方案同上中等量出血者出血停止或减少,做结肠镜检查:111治治疗疗方法方法（一）手术治疗经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血（二）介入放射学治疗多配合选择性血管造影时进行1.加压素动脉内滴注2.动脉栓塞疗法（三）止血剂的使用可静脉注射维生素、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素。（四）局部止血治疗在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。治疗方法（一）手术治疗经过检查已基本弄清出血的部位和病因，112下消化道出血外科治下消化道出血外科治疗疗指征指征(1)对于反复住院治疗或经积极扩容仍无法稳定生命体征,或经内科(药物、内镜,介入)保守治疗无效者均应考虑手术探查。(2)对于不明原因消化道出血,联合术中内镜后其确诊率高于单纯剖腹探查的确诊率(3)对于出血性肿瘤均应行外科治疗下消化道出血外科治疗指征(1)对于反复住院治疗或经积极扩容仍113谢谢 谢谢！谢谢！114