消化道出血个案苏丹课件

是消是消化道化道出血出血么么?出了出了多少多少血血?出血出血停止停止了吗了吗?是消化道出血么是消化道出血么是消化道出血么是消化道出血么?出了多少血出了多少血出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗出血停止了吗出血停止了吗?1【概述概述】n上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH)(胃空肠吻合术后的空肠病变出血)n下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH)【概述】【概述】【概述】【概述】2【概述概述】n上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。n下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠等。【概述】上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所【概述】上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所【概述】上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所【概述】上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所3【概述概述】n上消化道大出血上消化道大出血 一般指在数小时内失血量超过1000m1或循环血量的20；n临床表现 主要是呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。【概述】上消化道大出血【概述】上消化道大出血【概述】上消化道大出血【概述】上消化道大出血 一般指在数小时内失血量超过一般指在数小时内失血量超过一般指在数小时内失血量超过一般指在数小时内失血量超过4【概述概述】n下消化道出血下消化道出血n根据出血量大小、速度和快慢等可分三类：n慢性隐性出血n亚急性出血n急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，n85 90患者可经内科治疗止血，需紧急手术者占10一15。【概述】下消化道出血【概述】下消化道出血【概述】下消化道出血【概述】下消化道出血5【临床表现临床表现】n出血方式 n失血性周围循环衰竭n氮质血症 n发热n出血后的代偿功能【临床表现】出血方式【临床表现】出血方式【临床表现】出血方式【临床表现】出血方式 6 【临床表现临床表现】出血方式出血方式n急性大量出血 呕血n慢性小量出血 粪便潜血阳性n出血部位、出血速度n空肠曲氏韧带以上 呕血(胃酸作用形成正铁血红素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道细菌作用形成硫化亚铁)n如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。n左半结肠出血 粪便颜色为鲜红色。n空肠回肠及右半结肠病变 小量渗血时，也可有黑粪。7 【临床表现临床表现】失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n临床表现：n休克前期 失血量低于20%。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张，烦躁不安；面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分钟），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小（120次/分钟），呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少；浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。n休克晚期 机体失血过量40%。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤，黏膜明显，甚至出现瘀点，瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔，牙龈，内脏出血等。若出现进行性呼吸困难，烦躁，发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合症。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。失血性周围循环衰竭休克期失血性周围循环衰竭休克期失血性周围循环衰竭休克期失血性周围循环衰竭休克期 机体失血量达机体失血量达机体失血量达机体失血量达20%40%20%40%。病。病。病。病9 【临床表现临床表现】氮质血症氮质血症n分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症n肠源性氮质血症：（蛋白在肠道分解、吸收），数小时开始，24-48小时达高峰，不超过10.7-14.3 mmolL，3-4天正常。n肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。n肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后BUN不能降至正常者 10 【临床表现临床表现】发发 热热n多数在24小时内出现低热；n原因：可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。11 【临床表现临床表现】出血后的代偿功能出血后的代偿功能n血量超过血容量的25%时，体内释放了儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液灌注量。n激素分泌、造血系统也相应地代偿。n醛固酮和垂体后叶素分泌增加；n刺激造血系统。12【诊断诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断【诊断】消化道大量出血的早期识别【诊断】消化道大量出血的早期识别【诊断】消化道大量出血的早期识别【诊断】消化道大量出血的早期识别13 【诊断诊断】消化道大量出血的早期识别消化道大量出血的早期识别n确立是否为消化道出血n确定是否为上或下消化道出血 14食用过多的肉类、猪肝、动物血；食用过多的肉类、猪肝、动物血；做好引流管护理，将各管路放置较低的位置，防止引流液倒流。做好引流管护理，将各管路放置较低的位置，防止引流液倒流。床边备齐抢救药品及器械。床边备齐抢救药品及器械。若出血量在若出血量在2000m12000m1左右，柏油样大便可持续左右，柏油样大便可持续4 54 5天，隐血试验阳性达天，隐血试验阳性达2 2周。周。679/L679/L（2-42-4）。）。红细胞压积：红细胞压积：27.27.急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，患者急诊科期间无便血。患者急诊科期间无便血。【诊断】【诊断】消化道大量出血的早期识别消化道大量出血的早期识别【治疗措施】【治疗措施】血管加压素血管加压素慢性小量出血慢性小量出血 粪便潜血阳性粪便潜血阳性3g;3g;羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml；679/L679/L（2-42-4）。）。目标：患者急诊科期间生命体征及时检测，生命体征平稳。目标：患者急诊科期间生命体征及时检测，生命体征平稳。【治疗措施】【治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量 【诊断诊断】确立时否为消化道出血确立时否为消化道出血n与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别；n排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；n注意下列情况：n服某些中草药、活性炭、铁剂、铋剂时；n食用过多的肉类、猪肝、动物血；n口服酚酞制剂。食用过多的肉类、猪肝、动物血；食用过多的肉类、猪肝、动物血；食用过多的肉类、猪肝、动物血；食用过多的肉类、猪肝、动物血；15 【诊断诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血n1呕血n2大便的色泽和量n大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血；n暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与上消化道出血鉴别：n3胃管抽吸n无血液而含有胆汁，可排除上消化道出血；n无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而不能排除幽门后十二指肠出血的可能；n出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消化道出血。16 【诊断诊断】确定是否为上或下消化道出血确定是否为上或下消化道出血n4胃十二指肠镜检查：注意：急性胃粘膜病变，可在短期内修复而不留痕迹；如看到消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌等病变，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小血管，必须追查其他出血原因。n5实验室检查：BUN103mmolL，约23为上消化道出血，偶尔为近端结肠出血。17【诊断诊断】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断【诊断】消化道大量出血的早期识别【诊断】消化道大量出血的早期识别【诊断】消化道大量出血的早期识别【诊断】消化道大量出血的早期识别18 【诊断诊断】出血量的估计出血量的估计n呕血与黑粪n休克指数n血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定 19 【诊断诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪n大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上；n黑粪：每日出血量在5070ml以上；n呕血：如短期内出血量在250300ml；注意：由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便，且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕血、黑粪的数量来估计失血量常不太精确。20 【诊断诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪n120120次次/分钟），呼吸浅促，血压进行性下降；分钟），呼吸浅促，血压进行性下降；排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。若出血量在若出血量在2000m12000m1左右，柏油样大便可持续左右，柏油样大便可持续4 54 5天，隐血试验阳性达天，隐血试验阳性达2 2周。周。急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张，烦躁不安；由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋，病人表现为精神紧张，烦躁不安；目标：导尿期间尿道通畅，尿道口清洁，无尿路感染。目标：导尿期间尿道通畅，尿道口清洁，无尿路感染。缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率；缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率；4 4、消化道出血时卧床休息必要性。、消化道出血时卧床休息必要性。【诊断诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n注意：n不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或持续。n每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样大便可持续1 5天，隐血试验阳性可达1周；n若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续4 5天，隐血试验阳性达2周。n应综合分析，血压与脉搏恢复正常并趋稳定，一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。生命体征平稳后采取半卧位，防止坠积性肺炎生命体征平稳后采取半卧位，防止坠积性肺炎生命体征平稳后采取半卧位，防止坠积性肺炎生命体征平稳后采取半卧位，防止坠积性肺炎 25 【诊断诊断】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n持续出血或再出血的表现：n1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢n2胃管抽出物有较多新鲜血。n3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。n4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高。n5血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积持续下降，血中网织红细胞持续增高。26【治疗措施治疗措施】1一般急救措施2积极补充血容量3止血措施【治疗措施】【治疗措施】【治疗措施】【治疗措施】1 1一般急救措施一般急救措施一般急救措施一般急救措施2 2积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量3 3止血措施止血措施止血措施止血措施27 【治治疗措施疗措施】一、一般急救措施一、一般急救措施n卧位休息，保持呼吸道通畅，避免误吸，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。n严密监测生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。n观察呕血与黑粪情况。n定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。n必要时行中心静脉压测定。n老年患者根据情况进行心电监护。28 【治疗措施治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量n配血，尽快补充血管容量。n可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。n改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。29 【治疗措施治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量n紧急输血指征：n患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；n收缩压低于90mmHg(或较基础压下降25)；n血红蛋白低于7gL或血细胞比容低于25。n注意事项：n输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。n避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输人量。n肝硬化宜用新鲜血。30 【治疗措施治疗措施】三、止血措施三、止血措施n药物止血药物止血 n气囊压迫止血气囊压迫止血 31 【治疗措施治疗措施】1药物止血药物止血n血管加压素血管加压素n生长抑素生长抑素 32 【治疗治疗措施措施】血管加压素血管加压素n机制：是通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。33 【治疗措施治疗措施】血管加压素血管加压素n副作用：常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。34患者急诊科期间无便血。患者急诊科期间无便血。输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。输血量视周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。若出血量在若出血量在2000m12000m1左右，柏油样大便可持续左右，柏油样大便可持续4 54 5天，隐血试验阳性达天，隐血试验阳性达2 2周。周。黑粪：每日出血量在黑粪：每日出血量在5070ml5070ml以上；以上；【临床表现】【临床表现】失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭病人中卧位后给予定时按摩局部皮肤，减少皮肤剪力。病人中卧位后给予定时按摩局部皮肤，减少皮肤剪力。患者于患者于08-13 22:0008-13 22:00转入消化转入消化2 2病房，患者表情淡漠，精神好转，面色苍白，贫血貌；病房，患者表情淡漠，精神好转，面色苍白，贫血貌；患者在急诊科期间营养指标及时监测，并与消化科交班。患者在急诊科期间营养指标及时监测，并与消化科交班。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。【治疗措施】【治疗措施】二、积极补充血容量二、积极补充血容量可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。3g;3g;羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml；每每1 12 2小时用水冲洗胃腔管；小时用水冲洗胃腔管；急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。【治疗措施治疗措施】生长抑素生长抑素(somatostatin)n机制：可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵。n施他宁n善得定患者急诊科期间无便血。患者急诊科期间无便血。患者急诊科期间无便血。患者急诊科期间无便血。35 【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血n三腔二囊管或四腔二囊管填塞；n胃囊(囊内压50一70mmHg)；n食管囊(囊内压为3545 mmHg；n初压可维持1224h，以后每46h放气一次，视出血活动程度，每次放气530min；n每12小时用水冲洗胃腔管；n止血24h后，放气观察12天才拔管。n拔管前先喝些花生油，以便减少气囊与食管壁的摩擦。36 【治疗措施治疗措施】2气囊压迫止血气囊压迫止血n缺点是患者痛苦大、并发症多，停用后早期再出血率；n常见并发症：n气囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息。为防止意外，应加强监护，床头置一把剪刀，随时在出现紧急情况时剪断皮管放气。n吸入性肺炎。n食管粘膜受压过久发生坏死，食管穿孔。37病例n患者吴信敏（1068890）男性，61岁，主因黑便2天，黑便6小时来诊，患者6小时前无明显诱因出现上腹部不适，恶心，并呕吐咖啡色液体2次，共约800ml，含有血块，柏油壮黑便2次，约500g|次，伴头晕乏力，于2013年8月13日20：30分来诊，来时观患者表情淡漠，精神差，面色苍白，测T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP80/50mmHg，立即中凹卧位，开放双路静脉通路，遵医嘱药物快速输入，吸氧4L|分，心电，脉氧，血压监测，床边彩超，心电图，抽血化验常规，凝血功能，生化，血气分析，行初步抗休克处理；留置尿管色黄，加盖被保暖等。病例患者吴信敏（病例患者吴信敏（病例患者吴信敏（病例患者吴信敏（10688901068890）男性，）男性，）男性，）男性，61 61岁，主因黑便岁，主因黑便岁，主因黑便岁，主因黑便2 2天，天，天，天，38病例n用药汇总:n0.9%Ns250ml+二乙酰胺乙酸乙二胺0.9g；硫酸依替米星0.3g;羟乙基淀粉500ml；转化糖电解质1000ml；磷酸肌酸2.0g入液静滴；泮托拉唑80mg+0.9%Ns250ml。病例用药汇总病例用药汇总病例用药汇总病例用药汇总:39病例n入科体检n T：36.2 P：120次/分 R：26次/分 BP：80/50mmHg。神志淡漠，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，无肝掌蜘蛛痣，皮肤无瘀斑溃疡，浅表淋巴结无肿大，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆2.5mm，光反射灵敏，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，无罗音，心界叩诊无扩大，未闻及杂音，腹部平坦，无压痛反跳痛，肝肾无叩击痛，干浊音界无缩小，肛检无指套血染。病例入科体检病例入科体检病例入科体检病例入科体检40病例n辅助检查n入科时查血RT：红细胞压积：27.4%（37-49）血红蛋白：909/L（120-160）白细胞：14.27109/L（4-10）红细胞：2.891012/L（3.5-5.5）血小板压积:0.31（0.09-0.3）.n血气分析：PH：7.42，PCO2:40mmHg,PO2：126 mmHg，THbc：749/L 血糖：6.7mmol/L。n凝血四项凝血酶原时间13.1s（9-13）；纤维蛋白原浓度1.679/L（2-4）。n床边彩超示脂肪肝；床边心电图示窦速。n生化全项:cL97.6mmol/L（98-107）;Na134.7mmol/L（137-145）;总蛋白439/L（63-82）;白蛋白1.1（1.2-2.3）ck20u/L（55-170）;尿素氮15.45（3.2-7.1）mmol/L病例辅助检查病例辅助检查病例辅助检查病例辅助检查41病例n患者08-13 20:35 P：125次/分 R：24次/分BP87/55mmHg，20:45 P：115次/分 R：21次/分BP97/55mmHg，21:15 P：102次/分 R：20次/分BP107/65mmHgn患者于08-13 22:00转入消化2病房，患者表情淡漠，精神好转，面色苍白，贫血貌；测T：36.5 P：105次/分 R：22次/分BP100/65mmHg，新鲜尿液共约50ml，床边详细交接班病例患者病例患者病例患者病例患者08-13 20:35 P08-13 20:35 P：125125次次次次/分分分分 R R42姓名 吴信敏 科别 急诊 登记号 1068890日期日期护理诊护理诊断断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:301、血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关目标：患者急诊科期间体液补充，血压提高措施：1.迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。2.监测呼吸、心率、血压情况。3.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。08-13 21:15P：102次/分 R：20次/分BP107/65mmHg苏丹护理计划姓名姓名姓名姓名 吴信敏吴信敏吴信敏吴信敏 科别科别科别科别 急诊急诊急诊急诊 登记号登记号登记号登记号 106889 10688943护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:301、血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关4.严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5.准确记录出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。6.提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。7.监测尿量及性质护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1312013-08-131、血容量不足：与呕血，黑便引起、血容量不足：与呕血，黑便引起、血容量不足：与呕血，黑便引起、血容量不足：与呕血，黑便引起44护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:302、潜在并发症：窒息。目标：患者急诊科期间无窒息措施：1.加强观察生命体征和呕吐情况。2.保持身心两方面的休息，减少交流时间。3.病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。08-1322:00患者在急诊科期间未发生窒息。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1322013-08-132、潜在并发症：窒息、潜在并发症：窒息、潜在并发症：窒息、潜在并发症：窒息 。目标：患。目标：患。目标：患。目标：患45导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。3 3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。1 1、使用通俗易懂语言讲解疾病相关知识。、使用通俗易懂语言讲解疾病相关知识。若出血量在若出血量在2000m12000m1左右，柏油样大便可持续左右，柏油样大便可持续4 54 5天，隐血试验阳性达天，隐血试验阳性达2 2周。周。耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。3 3、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。病情允许下，适当微调节卧位。病情允许下，适当微调节卧位。患者在急诊科期间营养指标及时监测，并与消化科交班。患者在急诊科期间营养指标及时监测，并与消化科交班。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。若处理及时得当若处理及时得当,休克可很快得到纠正。休克可很快得到纠正。血红蛋白低于血红蛋白低于7g7gL L或血细胞比容低于或血细胞比容低于2525。急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。急性失血早期：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。891012/L891012/L（3.3.护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:302、潜在并发症：窒息 4.病人大量出血时，应及时通知医生,并配合医生抢救。5.床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等，必要时头低足高，吸痰等。导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。护理计划导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。护理计划导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。护理计划导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。护理计划2013-08-1322013-08-13246护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:303、生命体征改变：与疾病本身有关。目标：患者急诊科期间生命体征及时检测，生命体征平稳。措施：1.严密监测生命体征，发现异常立即汇报。2.建立有效静脉通路，遵医嘱药物应用，积极补液抗休克止血治疗。3.监测尿量，每小时小于30ml，及时汇报。4.床边备齐抢救药品及器械。08-1322:00患者在急诊科期间生命体征及时检测。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-133 2013-08-133、生命体征改变：与疾病本身有、生命体征改变：与疾病本身有、生命体征改变：与疾病本身有、生命体征改变：与疾病本身有47护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:304、再出血可能：与疾病本身有关。目标：患者急诊科期无呕血便血。措施：1.指导患者绝对卧床休息。2.监测生命体征。3.遵医嘱止血药物应用。4.监测血常规生化血气分析等指标。5.观察呕吐及大便量性质及次数。6.必要时胃肠减压等。7.监测尿量。08-1322:00患者在急诊科期间无再出血。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-134 2013-08-134、再出血可能：与疾病本身有关、再出血可能：与疾病本身有关、再出血可能：与疾病本身有关、再出血可能：与疾病本身有关48护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:305、急性意识障碍可能：与休克脑灌注不足有关。目标：患者急诊科期纠正休克，无意识障碍发生。措施：1.补充血容量，保证脑灌注。2.监测尿素氮，缓解氮质血症。3.监测意识状态及瞳孔变化。4.监测生命体征，吸氧。5.床栏应用，必要时保护带应用。08-1322:00患者精神好转。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-135 2013-08-135、急性意识障碍可能：与休克脑、急性意识障碍可能：与休克脑、急性意识障碍可能：与休克脑、急性意识障碍可能：与休克脑49护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:306、有电解质紊乱的危险：与禁食及呕吐便血关。目标：急诊科期间电解质及时检测。措施：1.准确记录24小时尿量及每小时尿量，做好液体的晶、胶搭配，防止肺水肿的发生。12.准确监测血压监测，做好记录，有异常及时报告医生。3.密切关注各项生化检查值，有异常及时报告医生。08-1322:00患者在急诊科期间电解质及时检测。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-136 2013-08-136、有电解质紊乱的危险：与禁食、有电解质紊乱的危险：与禁食、有电解质紊乱的危险：与禁食、有电解质紊乱的危险：与禁食50护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:307、感染：与消化道出血及留置尿管等有关。目标：控制感染，体温正常。措施：1.严格无菌操作，操作前后要洗手。2.做好引流管护理，将各管路放置较低的位置，防止引流液倒流。08-1322:00遵医嘱抗生素应用。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1372013-08-137、感染：与消化道出血及留置尿管、感染：与消化道出血及留置尿管、感染：与消化道出血及留置尿管、感染：与消化道出血及留置尿管51护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:307、感染：与消化道出血及留置尿管等有关。3.生命体征平稳后采取半卧位，防止坠积性肺炎4.监测体温，有异常及时报告医生。5.监测白细胞变化。6.及时、准确应用抗生素。护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1372013-08-137、感染：与消化道出血及留置尿管、感染：与消化道出血及留置尿管、感染：与消化道出血及留置尿管、感染：与消化道出血及留置尿管52护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:308、排便异常：与上消化道出血有关目标：患者急诊科期间消化道出血减少或停止。措施：1.禁食。2.遵医嘱止血药物应用。2.协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。3.指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。4.密切观察继续出血情况和再出血情况。08-1322:00患者急诊科期间无便血。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1382013-08-138、排便异常：与上消化道出血有关、排便异常：与上消化道出血有关、排便异常：与上消化道出血有关、排便异常：与上消化道出血有关53护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:309、活动无耐力：与血容量减少有关目标：患者急诊科生活所需得到满足。措施：1.提供安静舒适的环境，注意保暖。2.协助病人日常基本生活。3.卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。08-1322：00患者在急诊科期间生活所需得到满足。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-139 2013-08-139、活动无耐力：与血容量减少有、活动无耐力：与血容量减少有、活动无耐力：与血容量减少有、活动无耐力：与血容量减少有54护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3010、排尿模式改变：留置导尿有关。目标：导尿期间尿道通畅，尿道口清洁，无尿路感染。措施：1.妥善固定，防止滑脱。2.保持通畅，观察引流量色性质。3.保持尿道口清洁，定时适时尿道口护理，更换引流袋等。08-1322:00导尿期间尿道通畅，尿道口清洁。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1310 2013-08-1310、排尿模式改变：留置导尿有、排尿模式改变：留置导尿有、排尿模式改变：留置导尿有、排尿模式改变：留置导尿有55分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；患者吴信敏（患者吴信敏（10688901068890）男性，）男性，6161岁，主因黑便岁，主因黑便2 2天，黑便天，黑便6 6小时来诊，患者小时来诊，患者6 6小时前无明显诱因出现上腹部不适，恶心，并呕吐咖啡色小时前无明显诱因出现上腹部不适，恶心，并呕吐咖啡色液体液体2 2次，共约次，共约800ml800ml，含有血块，柏油壮黑便，含有血块，柏油壮黑便2 2次，约次，约500g|500g|次，伴头晕乏力，于次，伴头晕乏力，于20132013年年8 8月月1313日日2020：3030分来诊，来时观患者表情淡漠，分来诊，来时观患者表情淡漠，精神差，面色苍白，测精神差，面色苍白，测T T：36.36.9 9、活动无耐力：与血容量减少有关、活动无耐力：与血容量减少有关患者急诊科期间无便血。患者急诊科期间无便血。3 3、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。3 3、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。8585 90 90患者可经内科治疗止血，需紧急手术者占患者可经内科治疗止血，需紧急手术者占1010一一1515。3 3、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。监测尿量，每小时小于监测尿量，每小时小于30ml30ml，及时汇报。，及时汇报。【治疗措施】【治疗措施】血管加压素血管加压素初压可维持初压可维持121224h24h，以后每，以后每4 46h6h放气一次，视出血活动程度，每次放气放气一次，视出血活动程度，每次放气5 530min30min；【诊断】【诊断】呕血与黑粪呕血与黑粪1 1、血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关、血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关患者在急诊科期间生命体征及时检测。患者在急诊科期间生命体征及时检测。护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3011、营养失调低于机体需要量：与病人暂时禁食水、机体摄入不足有关。目标：营养平衡措施：1.遵医嘱给予静脉输入脂肪乳、氨基酸等高营养药物，必要时留置深静脉。2.根据患者病情，遵医嘱给予更改饮食。3.监测生化指标。4.病人停禁食水后，给予病人高热量，高蛋白、高维生素流质饮食。08-1322:00患者在急诊科期间营养指标及时监测，并与消化科交班。苏丹分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症护理计划分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症护理计划分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症护理计划分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症护理计划2013-08-132013-08-1356护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3012、皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床及被迫体位有关。目标：急诊期间皮肤无破损措施：1.协助患者更换体位1次/1小时。2.保持床单位的清洁干燥，预防压疮。3.病人中卧位后给予定时按摩局部皮肤，减少皮肤剪力。4.必要时应用气垫床。5.及时清洗肛周皮肤，保持局部清洁。08-1322:00患者在急诊科期皮肤无破损。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-13122013-08-1312、皮肤完整性受损的危险：与绝、皮肤完整性受损的危险：与绝、皮肤完整性受损的危险：与绝、皮肤完整性受损的危险：与绝57护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3013、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。目标：患者急诊科期间情绪稳定。措施：1.热情主动迎接病人做好入科宣教。2.尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3.针对病人及家属的顾虑确认、解释或指导。08-1322:00患者在急诊科期间情绪稳定。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1313 2013-08-1313、焦虑：与环境陌生，健康受、焦虑：与环境陌生，健康受、焦虑：与环境陌生，健康受、焦虑：与环境陌生，健康受58护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3013、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。4.耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。5.介绍环境及医务人员。6.做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-1313 2013-08-1313、焦虑：与环境陌生，健康受、焦虑：与环境陌生，健康受、焦虑：与环境陌生，健康受、焦虑：与环境陌生，健康受59护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3014、知识缺乏:与突发疾病，知识来源缺乏有关。目标：患者及家属在急诊科期间了解疾病相关知识。措施：1、使用通俗易懂语言讲解疾病相关知识。2、讲解同类患者治疗及预后。3、讲解呕吐时侧身或头偏向保持呼吸道通畅。4、消化道出血时卧床休息必要性。08-1322:00患者及家属了解疾病相关知识。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-13142013-08-1314、知识缺乏、知识缺乏、知识缺乏、知识缺乏:与突发疾病，知识与突发疾病，知识与突发疾病，知识与突发疾病，知识60护理计划日期日期护理诊断护理诊断护理目标、措施护理目标、措施评价评价签名签名2013-08-1320:3015、舒适度改变：被迫体位有关。目标：患者自觉舒适。措施：1.讲解被迫体位重要性及目的，得到配合。2.做好生活护理。3.生命体征平稳后给予舒适体位。4.病情允许下，适当微调节卧位。08-1322:00基本满足患者生活所需。苏丹护理计划护理计划护理计划护理计划2013-08-13152013-08-1315、舒适度改变：被迫体位有关。、舒适度改变：被迫体位有关。、舒适度改变：被迫体位有关。、舒适度改变：被迫体位有关。61谢谢n 欢欢迎迎大大家家批批评评指指正正谢谢谢谢谢谢谢谢 62n食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血n结肠，小肠，直肠n解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧 n门静脉起源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛细血管，经逐级汇集最后形成门静脉，是肝脏血液的主要来源n食管囊100ml胃管囊100-150ml食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血63