氟骨症的X线表现与诊断课件

氟骨症的氟骨症的X X线表现与诊断线表现与诊断1 12024/7/6 地地方方性性氟氟中中毒毒是是以以骨骨骼骼、牙牙齿齿损损害害为为主主的的全全身身中中毒毒性性疾疾病病。其其中中氟氟骨骨症症除除临临床床检检查查外外，X X线线检检查查是是简简便便易易行行、准准确确度度高高的的方方法法，迄迄今今为为止止尚尚未未发发现现更更为为优优越越的的检检查查手手段段，因因而，而，X X线检查被广泛用于氟骨症的诊断。线检查被广泛用于氟骨症的诊断。地方性氟中毒是以骨骼、牙齿损害为主的全身中毒2 22024/7/6氟氟骨骨症症的的诊诊断断，一一般般根根据据流流行行病病学学资资料料及及临临床床检检查查、化化验验、X X线线检检查查等等综综合合考考虑虑，但但以以X X线线检检查查为为主主。通通过过X X线线检检查查，可可以以对对氟氟骨骨症症进进行行分分期期，以以了了解解罹罹患患程程度度，能能为为好好多多临临床床现现象象提提供供合合理理的的解解释释，为为制制定定相相应应的的治治疗疗措措施施提提供供依依据据，还还能能对对防防治治效效果果进进行行评评价价与与动动态态观观察察。所所以以，在在氟氟骨骨症症的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断断中中，X X线线检检查查是是必必不不可可少少的的一一项项内内容。容。氟骨症的诊断，一般根据流行病学资料及临床检查、化验、X线检查3 32024/7/6一、氟骨症的基本一、氟骨症的基本X X线征象线征象（一）骨质硬化（一）骨质硬化 骨骨质质硬硬化化是是骨骨量量增增多多的的总总概概念念，可可有五种有五种X X线征：线征：1.1.砂砂砾砾状状骨骨纹纹：最最轻轻的的变变化化是是骨骨小小梁梁交交叉叉点点骨骨质质增增多多，骨骨小小梁梁由由均均匀匀的的细细网网状状纹纹理理变变成成细细小小的的砂砂砾砾状状、颗颗粒粒状结构。状结构。2.2.骨骨小小梁梁变变粗粗、密密，骨骨小小梁梁表表面面有有新新骨骨增增多多而而变变粗粗，骨骨纹纹呈呈粗粗布布状状，粗密网状结构。粗密网状结构。一、氟骨症的基本X线征象4 42024/7/6 3.3.骨骨斑斑形形成成：在在骨骨小小梁梁有有新新骨骨附附加加而而变变粗粗的的同同时时，骨骨小小梁梁交交叉叉点点也也增增大大，以以致致增增生生的的骨骨质质融融合合成成片片，X X 线线表表现现为为大大小小不不等等的的骨骨斑斑。严严重重者者骨骨小小梁梁粗粗密密融融合合，变变为为致致密密骨骨结结构构，表现为牙质样结构。表现为牙质样结构。4.4.骨骨纹纹细细密密、融融合合，骨骨结结构构模模糊糊，骨密度均匀性增高。骨密度均匀性增高。5.5.少少数数病病人人骨骨外外膜膜缓缓慢慢增增生生，表表现现“粗骨症粗骨症”或或“双框征双框征”3.骨斑形成：在骨小梁有新骨附加而变5 52024/7/6 （二）骨质疏松（二）骨质疏松 骨骨质质疏疏松松为为骨骨量量减减少少，X X线线表表现现为为骨骨密度减低，按骨结构分为：密度减低，按骨结构分为：1.1.均均匀匀性性骨骨质质疏疏松松，骨骨小小梁梁普普遍遍变变细、变小，分布均匀，皮质变薄。细、变小，分布均匀，皮质变薄。2.2.骨骨纹纹稀稀疏疏、粗粗疏疏，骨骨纹纹变变乱乱、模模糊。糊。氟氟中中毒毒发发生生的的骨骨质质疏疏松松不不是是氟氟中中毒毒所所特特有有的的，因因此此，在在氟氟中中毒毒病病区区凡凡有有骨骨质质疏疏松松必必需需伴伴有有骨骨间间膜膜钙钙化化，才才能能诊诊断断为为氟氟骨症。骨症。（二）骨质疏松6 62024/7/6（三）骨质软化（三）骨质软化 是是指指骨骨小小梁梁表表面面有有类类骨骨质质形形成成或或新新生生骨骨钙钙化化不不足足或或缺缺乏乏钙钙化化，为为成成骨骨过过程程中中骨骨基基质质骨骨样样组组织织的的骨骨盐盐（钙钙盐盐）沉沉积积受受阻阻所所造造成成的的异异常常。X X线线表表现现为为骨骨纹纹变变细细、变变少少、模模糊糊，骨骨密密度度减减低低，骨骨皮皮质质吸吸收收。特特点点是是骨骨骼骼失失去去硬硬度度而而变变形形，椎椎体体有有不不同同程程度度的的压压缩缩变变扁扁和和双双凹凹变变形形，脊脊柱柱后后突突和和驼驼背背造造成成骨骨盆盆后后倾倾，髋髋臼臼底底内内陷陷，骨骨盆盆呈呈三三角角形形，耻耻骨骨角角变变小小，四四肢肢长长骨骨弯弯曲曲变变形形（只只有有弯弯腰腰、驼驼背背，而而无无椎椎体体双双凹凹变变形形者者X X线线诊诊断断不不属属于于骨骨质质软软化化。）可合并单发或多发假骨折线。）可合并单发或多发假骨折线。（三）骨质软化7 72024/7/6 实实际际工工作作中中，X X线线征征象象除除严严重重者者外外，骨骨质质疏疏松松与与骨骨质质软软化化是是不不能能严严格格区区分分的的。因因此此，WS192-1999WS192-1999氟氟骨骨症症X X线线诊诊断断标标准准，修修订订了了19921992年年四四型型、四四度度法法-疏疏松松型型、软软化化型型、硬硬化化型型和和混混合合型型，而而直接定为直接定为I I、IIII、IIIIII期，不再分型。期，不再分型。实际工作中，X线征象除严重者外，骨质疏松与骨质软化8 82024/7/6 （四）骨间膜、肌腱、韧带骨化（四）骨间膜、肌腱、韧带骨化 氟氟中中毒毒病病人人的的前前臂臂、小小腿腿骨骨间间膜膜骨骨化化重重病病区区发发生生率率在在70%70%以以上上，是是X X线线诊诊断断氟氟骨骨症症的的重重要要指指征征。肌肌腱腱、韧韧带带钙钙化化，常常见见脊脊柱柱、骨骨盆盆、四四肢肢肌肌腱腱、韧韧带带附附着着点点，不不过过这这些些征征象象不不是是氟氟骨骨症症所所特特有有，椎椎体体的的骨骨刺刺增增生生，实实际际上上也也是是韧韧带带骨骨化化。脊脊柱柱韧韧带带骨骨化化，在在类类风风湿湿性性关关节节炎炎、老老年年脊脊柱柱退退行行性性变变、弥弥漫性骨质增生症等均可见到。漫性骨质增生症等均可见到。（四）骨间膜、肌腱、韧带骨化9 92024/7/6 前前臂臂、小小腿腿骨骨间间膜膜为为坚坚韧韧的的纤纤维维膜膜，肌肌腱腱韧韧带带为为坚坚韧韧的的纤纤维维束束，具具有有纤纤维维软软骨骨的的特特性性，因因此此它它们们的的钙钙化化是是纤纤维维软软骨骨化化骨骨的的前前奏奏，而而不不是是单单纯纯的的氟氟化化钙钙的的沉沉积积。X X线线所所见见韧韧带带的的钙钙化化，实实际际上上骨骨化化已已经经开开始始，而而且且骨骨是是主主要要成成分分。肌肌腱腱韧韧带带骨骨化化越越突突出出，骨骨的的结结构构越越明明显显。在在大大的的肌肌腱腱附附着着处处如如膑膑韧韧带带、前前臂臂伸伸肌肌腱腱、椎椎旁旁韧韧带带等等处处增增生生的的骨骨膜膜也也参参与与韧韧带带骨骨化化，椎椎体体缘缘骨骨刺刺增增生生和和骨骨桥桥形形成成也也是是由由椎椎间间韧韧带带的的纤纤维维软软骨骨增增生生、骨骨化化与与椎体骨膜新骨融合构成的。椎体骨膜新骨融合构成的。前臂、小腿骨间膜为坚韧的纤维膜，肌腱韧带为坚10102024/7/6(五）骨间断性生长五）骨间断性生长 骨骨间间断断性性生生长长是是指指骨骨发发育育期期间间，因因某某种种原原因因造造成成多多次次一一时时性性软软骨骨内内成成骨骨停停顿顿，骨骨的的生生长长呈呈间间歇歇性性。由由于于每每次次停停顿顿总总是是在在先先期期钙钙化化带带下下形形成成横横骨骨板板而而留留下下痕痕迹迹，故故称称生生长长障障碍碍痕痕。这这种种痕痕迹迹亦亦不不代代表表骨骨生生长长必必然然缩缩短短，因因为为骺骺板板软软骨骨生生发发细细胞胞的的增增殖殖能能力力未未受受影影响响，而而属属骨骨发发育过程的变异。育过程的变异。(五）骨间断性生长11112024/7/6 间间断断性性生生长长痕痕在在氟氟中中毒毒骨骨中中发发生生率很高可以有以下几种率很高可以有以下几种X X线表现：线表现：1.1.四四肢肢长长骨骨生生长长障障碍碍线线：X X线线表表现现为为横横行行致致密密线线，最最早早见见于于干干骺骺临临时时钙钙化化带带下下成成骨骨区区，随随骨骨的的生生长长移移向向骨骨干干，少少者者数数条条，多多者者十十几几条条，条条数数代代表表间间歇歇性性生生长长的的次次数数，发发生生一一次次留留下下一一个个痕痕迹迹，线线的的距距离离代代表表间间歇歇性性生生长发生的时间间隔。长发生的时间间隔。间断性生长痕在氟中毒骨中发生率很高可以有以下几种X线12122024/7/6 2.2.干干骺骺端端疏疏密密相相间间的的层层状状生生长长：儿儿童童氟氟骨骨症症在在长长骨骨干干骺骺端端、髂髂骨骨翼翼、髋髋臼臼、坐坐骨骨结结节节等等处处，有有硬硬化化和和疏疏松松相相间间的的层层状状生生长长痕痕迹迹，一一般般2-32-3层层，多多数数可可达达数数层层。层层状状生生长长痕痕都都从从先先期期钙钙化化带带下下开开始始，先先硬硬化化而而后后疏疏松松者者多多见见。干干骺骺端端疏疏松松带带的的形形成成是是骺骺板板软软骨骨散散在在的的肥肥大大细细胞胞成成熟熟障障碍碍钙钙化化不不足足，因因此此，干干骺骺端端先先期期钙钙化化带带骨骨小小梁梁稀稀少少，构构成成X X线线所所见见的的疏疏松松带带。骺骺板板软软骨骨肥肥大大细细胞胞广广泛泛损损害害，基基质质不不能能钙钙化化，软软骨骨成成骨骨几几乎乎处处于于停停顿顿状状态态时时，则则激激起起骨骨髓髓血血管管旁旁细细胞胞增增生生，分分化化为为大大量量骨骨母母细细胞胞，在在干干骺骺端端形形成成紊紊乱乱的的骨骨组组织织而而成成致致密密带，此时疏松带即移向干侧。带，此时疏松带即移向干侧。2.干骺端疏密相间的层状生长：儿童氟骨症在13132024/7/6 X X线线所所见见干干骺骺端端层层状状生生长长，说说明明氟氟中中毒毒在在骨骨的的发发育育过过程程中中，可可以以多多次次发发生生不不同同程程度度的的软软骨骨内内成成骨骨障障碍碍，也也就就是是说说，当当骺骺板板软软骨骨有有散散在在的的成成骨骨障障碍碍时时，干干骺骺端端形形成成疏疏松松带带，当当骺骺板板软软骨骨有有广广泛泛的的成成骨骨障障碍碍时时，骨骨髓髓紊紊乱乱的的膜膜内内成成骨骨形形成成硬硬化化带带。软软骨骨内内成成骨骨得得到到部部分分改改善善后后，又又继继续续进进行行不不全全成成骨骨，又又构构成成疏疏松松带带，而而原原来来的的致致密密带带则则移移向向干干侧侧，如如此此反反复复进进行行，即即构构成成疏疏密密相相间间的的层层状状生生长长，层层状生长征象并非氟骨症所特有。状生长征象并非氟骨症所特有。X线所见干骺端层状生长，说明氟中毒在骨14142024/7/6 3.3.同同心心圆圆性性生生长长痕痕：扁扁骨骨及及不不规规则则骨骨的的层层状状生生长长表表现现为为同同心心圆圆性性生生长长，见见于于椎椎体体、骨骨盆盆，椎椎体体的的轮轮廓廓中中可可见见到到一一个个密密度度相相同同或或不不同同的的小小椎椎体体轮轮廓廓；髂髂骨骨翼翼上上可可见见到到多多层层同同心心圆圆生生长长障障碍碍线线有有的的达达6 6层层之之多多；髋髋臼臼上上可可见见到到幼幼儿儿时时期期的的髋髋臼臼痕痕；坐坐骨骨中中可可以以见见到到较较小小的的坐坐骨骨皮皮质质痕痕。这这些些改改变变统统称称为为“骨中骨骨中骨”。重病区发生率。重病区发生率30%30%以上。以上。3.同心圆性生长痕：扁骨及不规则骨的层状生长15152024/7/6（六）关节退行性变（六）关节退行性变 经经组组织织病病理理和和电电镜镜观观察察，证证明明氟氟中中毒毒可可直直接接引引起起关关节节软软骨骨变变性性、坏坏死死和和骨骨盐盐沉沉积积，亦亦可可直直接接引引起起关关节节囊囊、韧韧带带、肌肌腱腱、骨间膜附着处纤维软骨退变、增生、骨化。骨间膜附着处纤维软骨退变、增生、骨化。5.5.关节周围韧带肌腱附着点钙化、骨关节周围韧带肌腱附着点钙化、骨化。化。（六）关节退行性变16162024/7/6主要主要X X线改变有：线改变有：1.1.关节软骨下囊状骨破坏。关节软骨下囊状骨破坏。2.2.骨关节面模糊、中断或消失，关节间隙变窄或宽窄不均。骨关节面模糊、中断或消失，关节间隙变窄或宽窄不均。3.3.关节面硬化，骨端增大蘑菇状变形。关节面硬化，骨端增大蘑菇状变形。4.4.关节囊肥厚，关节内有游离体。关节囊肥厚，关节内有游离体。主要X线改变有：17172024/7/6二、氟骨症二、氟骨症X X线的诊断标准线的诊断标准（一）（一）I I期（早期）：具有下列征象之一者期（早期）：具有下列征象之一者 1.1.砂砾样或颗粒样骨结构。砂砾样或颗粒样骨结构。2.2.前前臂臂骨骨间间膜膜骨骨化化幼幼芽芽破破土土状状或或波波浪浪状。状。（二）（二）IIII期（中度）：具有下列征象之一者期（中度）：具有下列征象之一者 1.1.骨骨小小梁梁细细密密、粗粗密密、粗粗布布纹纹状状，部部分骨小梁融合或粗骨症。分骨小梁融合或粗骨症。2.2.前臂或前臂或/和小腿骨间膜骨化突出。和小腿骨间膜骨化突出。3.3.肘肘伸伸屈屈肌肌腱腱骨骨化化突突出出，有有关关节节退退行行性变。性变。二、氟骨症X线的诊断标准18182024/7/6 （三）（三）IIIIII期（重度）：期（重度）：具有下列征象之一者具有下列征象之一者 1.1.骨骨 质质 呈呈 象象 牙牙 样样（Marble Marble bonebone）或广泛骨小梁融合。）或广泛骨小梁融合。2.2.广广泛泛骨骨小小梁梁模模糊糊，均均匀匀密密度度增增高高，或或骨骨小小梁梁粗粗大大紊紊乱乱，或或有有骺骺下下疏疏松松带假骨折线（带假骨折线（LooserLooser氏带）佝偻病症。氏带）佝偻病症。（三）III期（重度）：19192024/7/6 3.3.骨骨间间膜膜骨骨化化呈呈鱼鱼翅翅状状突突出出或或融融合。合。4.4.四四肢肢关关节节，特特别别是是肘肘关关节节肌肌腱骨化突出，关节增大变形。腱骨化突出，关节增大变形。IIII、IIIIII期期以以3 3、4 4为为主主，骨骨骼骼改变轻微者称氟关节症。改变轻微者称氟关节症。（该该诊诊断断标标准准为为19971997年年上上报报的的王王云云钊钊牵牵头头制制定定的的氟氟骨骨症症X X线线诊诊断断标标准准报报批稿）。批稿）。3.骨间膜骨化呈鱼翅状突出或融合。20202024/7/6三、鉴别诊断三、鉴别诊断 1.1.石石骨骨症症 又又称称大大理理石石骨骨病病，少少见见的的先先天天性性全全身身性性骨骨硬硬化化病病。全全身身骨骨骼骼普普遍遍一一致致性性硬硬化化，累累及及头头颅颅、手手及及足足，各各骨骨皮皮质质增增厚厚，髓髓腔腔闭闭锁锁。脊脊柱柱密密度度增增高高，椎椎体体上上下下缘缘尤尤为为致致密密，中中间间层层相相对对疏疏松松透透亮亮，形形成成“夹夹心心椎椎”。氟氟骨骨症症表表现现躯躯干干骨骨密密度度增增高高，手手足足一一般般无无增增生生硬硬化化改改变变，有有较较明明显显的的骨骨周周骨化。骨化。三、鉴别诊断21212024/7/6 2.2.强强直直性性脊脊柱柱炎炎 该该病病是是一一种种慢慢性性进进行行性性免免疫疫性性疾疾病病，主主要要侵侵犯犯骶骶髂髂、椎椎间间和和肋肋椎椎关关节节，几几乎乎不不侵侵犯犯四四肢肢小小关关节节。X X线线表表现现为为骨骨密密度度减减低低，广广泛泛的的骨骨质质稀稀疏疏，脊脊柱柱小小关关节节间间隙隙变变窄窄或或消消失失，脊脊柱柱韧韧带带广广泛泛钙钙化化、骨骨化化，脊脊柱柱可可成成竹竹节节样样改改变变，最最后后发发生生脊脊柱柱强强直直。氟氟骨骨症症为为骨骨密密度度增增加加，主主要要累累及及躯躯干干骨骨，很很少少累累及及骶骶髂髂关关节。节。2.强直性脊柱炎该病是一种慢性进行性免疫性疾病，主要侵22222024/7/63.3.退退行行性性骨骨关关节节病病 关关节节软软骨骨发发生生退退行行性性变变，邻邻近近软软骨骨增增生生骨骨化化而而形形成成的的关关节节病病。原原发发性性骨骨关关节节病病是是与与新新陈陈代代谢谢有有关关的的老老年年生生理理性性改改变变。继继发发性性者者多多因因外外伤伤、感感染染或或关关节节畸畸形形等等原原因因，使使关关节节软软骨骨发发生生病病损损而而引引起起。多多发发生生在在成成年年人人及及老老年年人人，主主要要发发生生在在承承重重关关节节和和多多动动关关节节。关关节节骨骨端端发发生生肥肥大大，常常有有骨骨赘赘及及骨骨刺刺形形成成，关关节节软软骨骨下下可可有有小小囊囊状状透透光光区区，周周边边可可有有薄薄层层硬硬化化，关关节节间间隙隙常常对对称称性性变变窄窄，关关节节面面呈呈不不规规则则硬硬化化，关关节节腔腔内内出出现现游游离离体体，关关节节周周围围及及椎椎体体边边缘缘可可出出现现骨骨刺刺及及唇唇突突样样增增生生，多多为为单单侧侧受受累累。氟氟骨骨症症多多表表现现骨骨密密度度变变化及骨周骨化，双侧受累化及骨周骨化，双侧受累。3.退行性骨关节病关节软骨发生退行性变，邻近软骨增生骨化232024/7/64.4.骨骨软软化化症症 成成年年人人由由于于缺缺乏乏维维生生素素D D，引引起起钙钙磷磷代代谢谢障障碍碍，骨骨样样组组织织不不能能骨骨化化发发生生骨骨软软化化症症。X X线线表表现现为为骨骨密密度度减减低低、骨骨小小梁梁细细、少少、模模糊糊，骨骨骼骼广广泛泛变变化化合合并并有有假假骨骨折折线线，骨骨质质软软化化氟氟骨骨症症常常伴有骨周骨化。伴有骨周骨化。4.骨软化症成年人由于缺乏维生素D，引起钙磷代谢障碍，骨242024/7/65.5.成成骨骨性性骨骨转转移移瘤瘤 恶恶性性肿肿瘤瘤转转移移至至骨骨，引引起起周周围围骨骨反反应应性性增增生生。转转移移至至躯躯干干骨骨较较多多，并并呈呈泛泛发发性性。X X线线特特点点是是在在正正常常骨骨结结构构背背景景上上，出出现现斑斑点点状状或或棉棉团团状状致致密密影影，边边缘缘毛毛糙糙不不整整，严严重重者者全全部部骨骨结结构构致致密密硬硬化化，类类似似重重度度硬硬化化氟氟骨骨症症。但但氟氟骨骨症症的的骨骨密密度度改改变变则则是是在在普普遍遍骨骨密密度度增增高高及及骨骨小小梁梁增增粗粗的的基基础础上上致致密密硬硬化化，并往往伴有骨周骨化。并往往伴有骨周骨化。5.成骨性骨转移瘤恶性肿瘤转移至骨，引起周围骨反应性增生252024/7/66.6.老老年年性性骨骨萎萎缩缩 亦亦称称老老年年性性骨骨质质疏疏松松，女女性性多多见见，是是更更年年期期后后较较为为常常见见的的老老年年性性疾疾病病。X X线线表表现现以以骨骨盆盆、脊脊柱柱为为主主，严严重重者者累累及及周周身身，骨骨密密度度减减低低，骨骨皮皮质质变变薄薄，与与疏疏松松氟氟骨骨症症骨骨质质改改变变无无明明显显差差异异，但但氟氟骨骨症症可伴有程度不同的骨周骨化。可伴有程度不同的骨周骨化。6.老年性骨萎缩亦称老年性骨质疏松，女性多见，是更年期后262024/7/6沙砾状改变骨质硬化(1)沙砾状改变骨质硬化(1)272024/7/6局 限 性 骨硬化(骨斑)骨质硬化(4)局限性骨硬化(骨斑)骨质硬化(4)282024/7/6骨 内 膜增生骨质硬化(5)骨内膜增生骨质硬化(5)292024/7/6粗骨征骨质硬化(6)粗骨征骨质硬化(6)302024/7/6桡尺骨间膜大片状骨化桡尺骨间膜312024/7/6胫腓骨间膜幼芽破土状骨化胫腓骨间膜322024/7/6髌韧带 腓骨长肌骨化胫腓骨间膜骨化 髌韧带332024/7/6 骨盆：1.骶棘韧带骨化 2.闭孔膜骨化骨盆：342024/7/6 骨盆：1.骶结节韧带骨化2.闭孔膜骨化骨盆：352024/7/6谢谢大家！36