超声引导下桡动脉穿刺置管课件

超声引导下桡动脉穿刺置管超声引导下桡动脉穿刺置管1提倡超声引提倡超声引导提高效率：提高效率：一次成功率提高一次成功率提高 总的穿刺次数降低的穿刺次数降低 穿刺穿刺时间大幅度降低大幅度降低 失失败率率降低并降低并发症症穿刺穿刺损伤（邻近肌腱、神近肌腱、神经）远端缺血（端缺血（痉挛、血栓、血栓、夹层）出血及其出血及其压迫（机化、粘迫（机化、粘连）提倡超声引导提高效率：动脉特点脉特点椭圆形形lateral-lateral diameter：2.70 0.40 mmup-forward diameter：1.90 0.26 mmQh Zhou,动脉特点椭圆形动脉特点脉特点The diameter of the radial artery was mean value of 2.2 0.4 mmcorrelation with body surface area(BSA)（Pearson correlation 0.292,P0.001）Ultrasound evaluation of the radial artery for arterial catheterization in healthy anesthetized patientsDongchul Lee.Ji Young Kim.etJ Clin Monit Comput DOI 10.1007/s10877-015-9704-9.Springer Science+Business Media New York 2015动脉特点The diameter of the radial动脉特点脉特点年年龄：年：年龄越小越越小越细，三，三岁内，内，动脉平均直径脉平均直径1.0mm（24G穿刺穿刺针是是0.7mm黄色）黄色）老年人老年人动脉壁增厚，脉壁增厚，弹性差性差(尤其有尤其有动脉粥脉粥样硬化硬化)性性别：男性直径大于女性，：男性直径大于女性，长期从事体力活期从事体力活动的更的更粗大粗大文献：硬化的文献：硬化的动脉更容易引起血管脉更容易引起血管痉挛Saito S,et Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention.Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:1738.动脉特点年龄：年龄越小越细，三岁内，动脉平均直径1.0mm血血压正常血正常血压情况下，情况下，动脉充盈、脉充盈、饱满容易触及或容易触及或显影影血血压低于低于80mmHg，动脉会脉会变扁平，触摸法相扁平，触摸法相对困困难，远端加端加压起到一个局部相起到一个局部相对充盈的充盈的桡动脉脉升升压药？休克状休克状态 相相对血管血管扩张血压正常血压情况下，动脉充盈、饱满容易触及或显影最佳手腕位置最佳手腕位置最佳的手腕位置：最佳的手腕位置：45。Forty-five degree wrist angulation is optimal for ultrasound guided long axis radial artery cannulation in patientsover 60 years old:a randomized study.Ahmet Kucuk.et.J Clin Monit Comput(2014)28:567572最佳手腕位置最佳的手腕位置：45。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静8桡动脉垂直直径脉垂直直径 First attempt First attempt successful(n=75)failed(n=25)pHeight(mm)3.02 0.53 2.49 3.48 0.001Skin distance(mm)2.63 0.64 2.58 0.59 0.71Ahmet Kucuk.et.Forty-five degree wrist angulation is optimal for ultrasound guided long axis radial artery cannulation in patients over 60 years old:a randomized study.J Clin Monit Comput(2014)28:567572桡动脉垂直直径 皮肤至皮肤至动脉浅壁的深度脉浅壁的深度太浅：无法起到引太浅：无法起到引导的作用的作用T皮肤至动脉浅壁的深度T皮肤至皮肤至动脉浅壁的深度脉浅壁的深度太深：穿刺太深：穿刺针血管外路径太血管外路径太长，缩短穿刺短穿刺针管管外距离会增加外距离会增加针和血管的角度和血管的角度T皮肤至动脉浅壁的深度太深：穿刺针血管外路径太长，缩短穿刺针管皮肤与动脉浅层壁皮肤与动脉浅层壁A Novel Method for Ultrasound-Guided Radial Arterial Catheterization in Pediatric PatientsYoshinobu Nakayama,MD,et.Society for Pediatric Anesthesia.May 2014；118，Number 512皮肤与动脉浅层壁12穿刺最佳深度穿刺最佳深度穿刺最佳深度平面内外平面内外对照照穿刺置管穿刺置管时间：(24 17 s vs.47 34 s respectively,p0.05一次成功率一次成功率：76%vs 51%后壁破坏：后壁破坏：20%vs56%Ultrasound-guided radial arterial cannulation:long axis/in-plane versus short axis/out-of-plane approaches?Derya Berk Yavuz Gurkan Alparslan Kus Halim Ulugol Mine Solak Kamil TokerPublished online:16 February 2013 Springer Science+Business Media New York 2013平面内外对照穿刺置管时间：(24 17 s vs.47长轴平面内平面内长轴平面内技平面内技术对针尖看的更清楚，穿刺更准尖看的更清楚，穿刺更准确，并确，并发症更少。症更少。during ultrasound-guided vascular access:short-axis vslong-axis approach.Stone MB,Moon C,Sutijono D,Blaivas M.Needle tip visualization Am J Emerg Med.2010;28:3437.长轴平面内长轴平面内技术对针尖看的更清楚，穿刺更准确，并发症长轴平面内长轴平面内优点：优点：可以看到血管、穿刺进针可以看到血管、穿刺进针全程，针尖、鞘管位置全程，针尖、鞘管位置需要一段长而直的动脉需要一段长而直的动脉缺点缺点寻找定位时间长寻找定位时间长容易被探头的和皮肤角度容易被探头的和皮肤角度影响影响AA探头探头探头探头16长轴平面内优点：AA探头探头16长轴平面内长轴平面内AT17长轴平面内AT17短轴平面外短轴平面外超声寻找定位时间短超声寻找定位时间短可以看清楚动脉和周围组可以看清楚动脉和周围组织的相互比邻关系，穿刺织的相互比邻关系，穿刺针正对着动脉正中针正对着动脉正中 （沿着动脉直径穿刺）（沿着动脉直径穿刺）只能看见一个切面只能看见一个切面，穿，穿刺过程可能看见的并不是刺过程可能看见的并不是针尖针尖需要一定的经验需要一定的经验A探头探头18短轴平面外超声寻找定位时间短A探头18平面内外平面内外对照照平面内外对照不同穿刺不同穿刺针对照照型号型号直径直径*长度度针尖与套管尖与套管尖距离尖距离18G 绿 1.3*45 3mm20G 红 1.1*32 2mm22G 蓝 0.9*25 1.5mm24G 黄黄0.7*2 1.2mm不同穿刺针对照 型号 直径*长度 针尖与套操作者的操作者的经验：重要因素：重要因素操作水平直接与成功率、穿刺次数相关操作水平直接与成功率、穿刺次数相关操作前要反复操作前要反复训练、熟悉、熟悉适适应各种各种类型的病人：小儿、肥胖等型的病人：小儿、肥胖等熟悉超声机器的各种参数：增益、深度、方向熟悉超声机器的各种参数：增益、深度、方向的迅速辨的迅速辨别、超声的引、超声的引导能力能力操作者的经验：重要因素操作水平直接与成功率、穿刺次数相关桡动脉后壁破坏脉后壁破坏后壁破坏率（平面内和平面外后壁破坏率（平面内和平面外总体：）体：）34%Incidence of posterior vessel wall puncture during ultrasound-guided vessel cannulation in a simulated model.Moon CH,Blehar D,Shear MA,et al.Acad Emerg Med.2010;17:113841.桡动脉后壁破坏后壁破坏率（平面内和平面外总体：）34%送管失送管失败导致致动脉穿失脉穿失败最多的最多的一个通一个通畅回血回血针芯和鞘的关系芯和鞘的关系建建议：在送管：在送管进入的同入的同时，仍然流仍然流畅的回血！的回血！送管失败导致动脉穿失败最多的总结超声可以提高效率和降低并超声可以提高效率和降低并发症（尤其是触摸症（尤其是触摸困困难时）让穿刺穿刺针尽量走尽量走动脉的直径脉的直径线路路通通畅的回血才是在血管内的最佳的回血才是在血管内的最佳证据据最少最少进针次数，穿破血管壁的次数最少，（一次数，穿破血管壁的次数最少，（一次），最好不要破坏后壁次），最好不要破坏后壁反复的多次反复的多次实践践总结超声可以提高效率和降低并发症（尤其是触摸困难时）