蝴蝶结风险分析(管理材料)课件

工艺危害分析工艺危害分析 蝴蝶结分析法蝴蝶结分析法企企企企业安全及风险管理部业安全及风险管理部业安全及风险管理部业安全及风险管理部2015201520152015年年年年12121212月月月月22222222日日日日1讲课课件工艺危害分析 蝴蝶结分析法企业安全及风险管理部1讲课课件常见工艺常见工艺危害危害分析方法分析方法风险评估风险评估(风险矩阵风险矩阵)法法蝴蝶结分析法蝴蝶结分析法HAZOP危害与可操作性分析危害与可操作性分析FMEA故障模型与影响分析LOPA/SIL防护层分析法/安全等级评价QRA量化风险评估法2讲课课件常见工艺危害分析方法风险评估(风险矩阵)法2讲课课件定义定义危害危害(危险危险源源)可能导可能导致致人员人员伤伤害或疾病害或疾病、企业企业财财产损失、环境产损失、环境破坏或这些情况组合的破坏或这些情况组合的根源根源/状态状态/物质物质。重型工具吊重设备车辆高空作业机械转动部份化学品可燃碳氢化合物3讲课课件定义危害(危险源)重型工具吊重设备车辆高空作业机械转动部份化定义定义风险风险因危害因危害能能导导致致人员人员死亡死亡，受伤或造成其它，受伤或造成其它形式形式如如财产声誉财产声誉损损失的可能性。失的可能性。风险风险等等级是与突发事件的发生概率和其后果严重级是与突发事件的发生概率和其后果严重性有着密切的联系。性有着密切的联系。风险管理风险管理以系统化的原则以系统化的原则利用利用标准化标准化管理管理手段手段、步骤等方法、步骤等方法对各种风险的识别和衡量对各种风险的识别和衡量有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失有效地控制风险或避免危险的发生以减少损失风险风险=发生机率发生机率x x后果严重性后果严重性4讲课课件定义风险风险=发生机率x后果严重性4讲课课件定义定义风险评估风险评估确确定定风风险险优优先先次次序序管管理理的的过过程程，它它是是通通过过与与预预定定的的风风险险矩矩阵阵、目目标标风风险险水水平平或或其其它它标标准准作作出出评评估估及比较。及比较。风险控制风险控制风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程风险管理其中的一部分，其中涉及执行标准、程序和技术改变以消除或缩小不利风险。序和技术改变以消除或缩小不利风险。剩余风险剩余风险当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。当所有被接受的减低风险方案完成后的风险。5讲课课件定义5讲课课件风险管理风险管理注意事项注意事项风险矩阵为定性半定量方法风险矩阵为定性半定量方法让集团让集团和和项目项目公司公司管理层了解基本风险状况管理层了解基本风险状况风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序风险等级可作权衡风险处理相对的优先次序为是否需要作进一步风险分析定量评估方法提供基础考虑为是否需要作进一步风险分析定量评估方法提供基础考虑条件条件风险评估过程侧重于把精力投放在了解生产过程的风险和风险评估过程侧重于把精力投放在了解生产过程的风险和对风险的控制对风险的控制项目项目公司公司必需必需确保各项风险控制措施（即关键安全措施）有确保各项风险控制措施（即关键安全措施）有效落实效落实6讲课课件风险管理注意事项风险矩阵为定性半定量方法6讲课课件7讲课课件7讲课课件BP-美国得克萨斯厂爆炸事故日期:2005年3月23日位于美国得克萨斯1600 工作人员(包括承包商)处理能力:460,000 原油/天(约美国3%的气油供应)事故造成:15人死亡事故报告指出:安全第一理解有误(重视个人安全,但忽略了工艺安全的重要性)未能有效对风险进行辨识和分析8讲课课件BP-美国得克萨斯厂爆炸事故日期:2005年3月23日9讲课课件9讲课课件蝴蝶结分析法蝴蝶结分析法左左:预防预防右右:缓解缓解危害危害/危险源危险源失效失效事件事件威胁威胁威胁威胁威胁威胁后果后果后果后果后果后果失效因素失效因素屏障屏障屏障屏障失效因素失效因素10讲课课件蝴蝶结分析法左:预防右:缓解危害/危险源失效事件威胁威胁威危害危害/危险源危险源失效失效事件事件11讲课课件危害/危险源失效事件11讲课课件危害危害/危险源危险源带压管道带压管道危害危害/危险源危险源威胁威胁管道腐蚀管道腐蚀管道可燃气体泄漏管道可燃气体泄漏可燃气体可燃气体失效事件失效事件：12讲课课件危害/危险源带压管道危害/危险源威胁管道腐蚀管道可燃气体泄漏典型典型失效事件失效事件典型典型例子例子:泄漏泄漏 如:危化品,燃气,液化天然气,氯气失控失控 如:超压,负压,超温,低温,高空下堕,停电暴露于暴露于 如:幅射,石绵,粉尘,有毒气体13讲课课件典型失效事件典型例子:13讲课课件威胁威胁1威胁威胁:可能导致失效事可能导致失效事件出现的因素或原因件出现的因素或原因例子例子:?失效失效事件事件后果后果1后果后果:由于失效事件所由于失效事件所可能造成的不良后果可能造成的不良后果例子例子:?危害危害/危险源危险源危害危害/危险源危险源例子例子:LCBM储罐储罐失效事件失效事件例子例子:?蝴蝶结模型的基本模块蝴蝶结模型的基本模块14讲课课件威胁1威胁:可能导致失效事件出现的因素或原因失效事件后果1后威胁威胁1失效失效事件事件后果后果1危害危害/危险源危险源危害危害/危险源危险源例子例子:LCBM储罐储罐蝴蝶结模型的基本模块蝴蝶结模型的基本模块屏障屏障(左左):预防该威预防该威胁胁发展成失效事件发展成失效事件屏障屏障(右右):缓解失效事件引起这不良后果缓解失效事件引起这不良后果15讲课课件威胁1失效事件后果1危害/危险源危害/危险源蝴蝶结模型的基本寻找威寻找威胁胁(原因原因)的的标准标准 初始初始原因（原因（直接原因）直接原因）1.分析威胁分析威胁(原因原因)时，一般只分析到初始原因（设备失效、时，一般只分析到初始原因（设备失效、人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本人员因素、环境因素），必要时再深入一步到基本原因原因16讲课课件寻找威胁(原因)的标准 分析威胁(原因)时，一般只分析到初始操作失误操作失误设计错误设计错误设备仪表故障设备仪表故障环境影响环境影响公用工程不足公用工程不足界区外来料偏离界区外来料偏离原料错误原料错误辨识辨识“威胁威胁”的参考方向的参考方向17讲课课件操作失误辨识“威胁”的参考方向17讲课课件实操练习实操练习(討論討論15分鐘分鐘+1組員代表分享組員代表分享)题目题目(1)LNG储存储存(泄漏泄漏)的的威威胁胁与后果与后果题目题目(2)CNG压缩机压缩机(超温超压超温超压/泄漏泄漏)的的威威胁胁与后果与后果题目题目(3)LNG/CNG加气岛加气岛(泄漏泄漏)的威胁与后的威胁与后果果 18讲课课件实操练习(討論15分鐘+1組員代表分享)题目(1)L气化炉爆炸十大威胁气化炉爆炸十大威胁1.煤浆循环阀门XV0701打开2.煤浆泵进口阀门关闭或出口导淋打开3.煤浆进水4.煤浆切断阀XV0702关闭5.煤浆管线磨损泄露6.氧气流量调节阀门XV0707全打开7.氧气总管超压8.气化炉 炉砖脱落9.工艺烧嘴烧穿10.开停车时未置换合格19讲课课件气化炉爆炸十大威胁煤浆循环阀门XV0701打开19讲课课件1 1、槽车超压、槽车超压2 2、槽车超装、槽车超装3 3、装卸臂连接法兰泄漏、装卸臂连接法兰泄漏4 4、充装过程中，槽车溜车、充装过程中，槽车溜车或误动或误动5 5、外部撞击、外部撞击6 6、雷击、雷击1 1、火灾、火灾2 2、人员冻伤、人员冻伤失效事件：失效事件：LCBMLCBM充装系统泄漏充装系统泄漏后果后果威胁威胁20讲课课件1、槽车超压1、火灾失效事件：LCBM后果威胁20讲课课件LCBM储罐泄漏八大威胁&潜在后果1、罐体超压2、罐体负压3、满液位溢流4、管道及阀门、阀体 或法兰泄漏5、罐体罐底腐蚀6、外部撞击7、雷击8、地震1、火灾(爆炸)2、冻伤（窒息）21讲课课件LCBM储罐泄漏八大威胁&潜在后果1屏障屏障(左左):预防该威预防该威胁胁碳氢物碳氢物(带压带压)危害危害/危险源危险源泄漏泄漏威威胁胁超压超压屏障屏障高压报高压报警及操警及操作员控作员控制制自动自动高压高压切断切断超压超压安全安全放散放散屏障屏障屏障屏障屏障屏障?例子例子:设计方面设计方面,如如:温度报警、液位报警温度报警、液位报警、自动控制、自动停车等自动控制、自动停车等 操作方面操作方面,如如:人工控制在工艺参数里人工控制在工艺参数里,、对报警的响响行动等、对报警的响响行动等工艺安全管理制度工艺安全管理制度(如如,变更管理制度变更管理制度,许可证制度许可证制度),本身并不是预防该威本身并不是预防该威胁的胁的屏障屏障,这些都是这些都是“关键安全管理措施关键安全管理措施”。执行该等制度。执行该等制度,是屏障失效因素的屏障是屏障失效因素的屏障(即防止屏即防止屏障本身的失效障本身的失效)22讲课课件屏障(左):预防该威胁碳氢物危害/危险源泄漏威胁超压屏障屏障屏障(右右):缓解缓解失效事件后果失效事件后果例子例子:设计方面设计方面,如如:泄漏报警、围堰、控制火源等泄漏报警、围堰、控制火源等 操作方面操作方面,如如:人工启动消防设施、启动应变小组等人工启动消防设施、启动应变小组等工艺安全管理制度工艺安全管理制度(如如,应急管理应急管理),本身并不是预防该威胁的屏障本身并不是预防该威胁的屏障,这些都这些都是是“关键安全管理措施关键安全管理措施”。执行该等制度。执行该等制度,是屏障失效因素的屏障是屏障失效因素的屏障(即防即防止屏障本身的失效止屏障本身的失效)后果后果后果后果火灾火灾/爆炸爆炸?GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE泄漏泄漏屏障屏障泄漏报泄漏报警及操警及操作员控作员控制制GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障屏障围堰围堰/集液池集液池GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障屏障消防水消防水喷淋喷淋GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障屏障控制控制 火源火源(防爆防爆 设备设备)屏障屏障23讲课课件屏障(右):缓解失效事件后果例子:后果火灾/爆炸?GA安全屏障安全屏障/措施措施安全安全屏障屏障/措施措施即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已即现有保护措施，是针对特定的事故剧情，已经存在的可能切断事故剧情向后传播的工程措施或管理措施经存在的可能切断事故剧情向后传播的工程措施或管理措施。24讲课课件安全屏障/措施安全屏障/措施即现有保护措施，是针对特定的事故屏障屏障:被动性被动性 vs 主动性主动性主动性屏障主动性屏障:必须存在必须存在必须保持完整必须保持完整必须足够强必须足够强在适当时间内作出控制在适当时间内作出控制(即何时动作即何时动作/?什么时间内完成什么时间内完成?)例子例子压力释放装置压力释放装置安全阀安全阀放散放散控制控制/隔离阀隔离阀停车装置停车装置操作员操作员消防系统消防系统应变抢险小组应变抢险小组被动性屏障被动性屏障:必须存在必须存在必须保持完整必须保持完整必须足够强必须足够强例子例子间距间距围栏围栏/墙墙围堰围堰坡度坡度集液池集液池防爆设备防爆设备防腐漆防腐漆25讲课课件屏障:被动性 vs 主动性主动性屏障:被动性屏障:25讲课一个有效的主动性屏障一个有效的主动性屏障,应包括包三个部份应包括包三个部份:侦测侦测 逻辑逻辑 工作工作纯人工手动纯人工手动:点检发现泄漏点检发现泄漏 操作员判断操作员判断 手动关阀手动关阀人机混合人机混合:点检发现泄漏点检发现泄漏 操作员判断操作员判断 远程控制关阀远程控制关阀 高温报警高温报警 操作员判断操作员判断 人工启动冷却人工启动冷却纯机械自动纯机械自动:超压报警超压报警 预设系统逻辑预设系统逻辑 自动启动泄压装置自动启动泄压装置机械连续操作机械连续操作:连续通风连续通风,阴极保护阴极保护(防腐防腐)何为有效的主动性屏障何为有效的主动性屏障?26讲课课件一个有效的主动性屏障,应包括包三个部份:纯人工手动:点安全阀安全阀高压报警高压报警失去控制失去控制泄漏报警泄漏报警应变小组应变小组超压超压爆炸爆炸何为一个完整屏障何为一个完整屏障?威胁威胁1屏障屏障屏障屏障屏障屏障操作员反应操作员反应失去控制失去控制屏障屏障屏障屏障屏障屏障屏障屏障后果后果喷淋系统喷淋系统操作员反应操作员反应27讲课课件安全阀高压报警失去控制泄漏报警应变小组超压爆炸何为一个完整屏设了屏障，事故是否一定不会发生设了屏障，事故是否一定不会发生?28讲课课件设了屏障，事故是否一定不会发生?28讲课课件(屏障屏障)失效失效因素因素例子例子:异常运作和环境条件异常运作和环境条件,如极端天气、停电、蒸汽停止供应、仪表风受干扰等如极端天气、停电、蒸汽停止供应、仪表风受干扰等屏障被改变或屏障被改变或(临时临时)停用停用失效因素不能过于概念性失效因素不能过于概念性,如如“保养不良保养不良”、“人为失误人为失误”和和“不良安全文化不良安全文化”等等失效因素失效因素:造成各个屏障失效的因素造成各个屏障失效的因素29讲课课件(屏障)失效因素例子:失效因素:29讲课课件失效失效因素因素失效因素失效因素临时停用临时停用(正在维修正在维修)压力设定被变更压力设定被变更泄漏泄漏威威胁胁超压超压屏障屏障高压报高压报警及操警及操作员控作员控制制自动自动高压高压切断切断超压超压安全安全放散放散屏障屏障屏障屏障屏障屏障?失效因素失效因素30讲课课件失效因素失效因素临时停用压力设定被变更泄漏威胁超压屏障高压报失效失效因素因素极端大雨影响极端大雨影响泄漏探头泄漏探头围堰破损围堰破损后果后果后果后果火灾火灾/爆炸爆炸?GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE泄漏泄漏屏障屏障泄漏报泄漏报警及操警及操作员控作员控制制GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障屏障围堰围堰/集液池集液池GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障屏障消防水消防水喷淋喷淋GASDETECTION,ALARM&OPERATORRESPONSE屏障屏障控制控制 火源火源(防爆防爆 设备设备)屏障屏障失效因素失效因素失效因素失效因素31讲课课件失效因素极端大雨影响围堰破损后果火灾/爆炸?GAS泄漏屏障失效因素失效因素失效失效因素的控制因素的控制措施措施变更管理变更管理失效失效因素的控制措施因素的控制措施停用安全装置的停用安全装置的程序程序/操作规程操作规程临时停用临时停用(正在维修正在维修)压力设定被变更压力设定被变更泄漏泄漏威威胁胁超压超压屏障屏障高压报高压报警及操警及操作员控作员控制制自动自动高压高压切断切断超压超压安全安全放散放散屏障屏障屏障屏障屏障屏障?失效因素失效因素失效因素失效因素关键安全制度关键安全制度32讲课课件失效因素失效因素的控制措施变更管理失效因素的控制措施停用安全关键安全工作关键安全工作:工作工作1、工作、工作2、工作、工作3、工作、工作4 蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接蝴蝶结分析法与工艺安全管理相联接左左:预防预防右右:缓解缓解危害危害/危险源危险源失效失效事件事件威胁威胁威胁威胁威胁威胁后果后果后果后果后果后果失效因素失效因素屏障屏障屏障屏障失效因素失效因素关键安全设备关键安全设备:设备设备1、设备、设备2、设设备备3、设设备备4 关键安全制度关键安全制度:制度制度1、制度、制度2、制度、制度3、制度、制度4 如如:安全阀安全阀如如:变更管理变更管理如如:手动操作手动操作/控制控制重点管重点管理理/监控监控33讲课课件关键安全工作:工作1、工作2、工作3、工作4 蝴蝶结分实操练习实操练习(討論討論30分鐘分鐘+1組員代表分享組員代表分享)题目题目(1)LNG储存储存(泄漏泄漏)的的Bowtie分析分析题目题目(2)CNG压缩机压缩机(超温超压超温超压/泄漏泄漏)的的Bowtie分析分析题目题目(3)LNG/CNG加气岛加气岛(泄漏泄漏)的的Bowtie分析分析 34讲课课件实操练习(討論30分鐘+1組員代表分享)题目(1)L谢谢 谢谢!35讲课课件谢 谢!35讲课课件