术后谵妄--鲁彦斌课件

215麻醉术后谵妄术后谵妄(postoperative delirium PODpostoperative delirium POD)陕西核工业二一五医院陕西核工业二一五医院鲁彦斌鲁彦斌2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法1术后谵妄(postoperative delirium P概述概述u谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。具有明显的时间特点，是在外科手术后，发生在术后24-72小时。u谵妄识别率较低，而且没有引起重视和相应的治疗。延长了住院时间、增加了医疗费用和增加了远期并发症。2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法2概述谵妄是急性认知功能障碍，表现为随时间波动的意识改变和注意术后谵妄流行病学术后谵妄流行病学u发生率为5.1%-52.2%u与手术类别有关、创伤大小、急诊择期、手术时间长短、输血越多u小手术、日间手术发生率低小手术、日间手术发生率低u眼科眼科4.4%u耳鼻耳鼻喉喉12%u普普外外13%u神经外科神经外科21%u大动脉手术大动脉手术29%u泌尿外科泌尿外科35%u腹部腹部手术手术50%u心脏手术心脏手术51%2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法3术后谵妄流行病学发生率为5.1%-52.2%2023/8/1术后谵妄病因学术后谵妄病因学u胆碱能学说u应激反应学说u炎症反应学说2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法4术后谵妄病因学胆碱能学说2023/8/13交流和讨论是学习的发生术后谵妄的可能机制发生术后谵妄的可能机制u应激学说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法5发生术后谵妄的可能机制应激学说：手术创伤应激、术后疼痛对机体发生术后谵妄的可能机制发生术后谵妄的可能机制u胆碱能学说：胆碱能通道异常可能起重要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法6发生术后谵妄的可能机制胆碱能学说：胆碱能通道异常可能起重要作术后谵妄的易感因素术后谵妄的易感因素2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法7老年老年65岁以上以上摄入减少入减少生理功能生理功能储备减少减少并存疾病并存疾病认知功能储备减少脱水自主活动受限多种、严重疾病脑卒中史痴呆营养不良活动耐量降低代谢紊乱抑郁视觉或听觉损害创伤或骨折认知功能损害药物应用终末期疾病精神作用药物合并HIV感染酗酒遗传因素术后谵妄的易感因素2023/8/13交流和讨论是学习的最佳方术后谵妄促发因素术后谵妄促发因素2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法8药物物手手术收住收住ICU并并发疾病疾病镇静催眠(苯二氮卓类)心血管手术环境改变感染、贫血、脱水抗胆碱药物阿托品、长托宁长时间体外血环疼痛刺激低蛋白血症酒精或药物戒断矫形手术身体束缚发热或低体温多种药物上腹及胸部手术精神紧张脑卒中诊断性操作导尿管和引流管营养不良 谵妄的妄的发生是易感人群在促生是易感人群在促发因素因素诱导下出下出现的的结果。果。术后谵妄促发因素2023/8/13交流和讨论是学习的最佳方法发生术后谵妄的预测危险因素发生术后谵妄的预测危险因素u高龄（75岁）是独立的危险因素u精神异常（如抑郁症）u人格异常u营养不良、维生素B1缺乏u帕金森氏病u服抗胆碱能药物u用抗生素类药物（如甲硝唑）u脱水u痴呆u长期服苯二氮卓类药u酗酒或戒断u创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）u服抗惊厥药2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法9发生术后谵妄的预测危险因素高龄（75岁）是独立的危险因素2发生术后谵妄的预测危险因素发生术后谵妄的预测危险因素u代谢异常（血钾、钠、血糖异常）u视力、听力障碍u内分泌异常（甲低）u肝、肾功能不全u感染、发热（上呼吸道或尿道感染）u贫血uICU环境u乳腺手术u腹部手术u脑梗塞史u矫形手术u主动脉瘤手术u性别2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法10发生术后谵妄的预测危险因素代谢异常（血钾、钠、血糖异常）20发生术后谵妄的医源性因素发生术后谵妄的医源性因素u手术时间（3小时）u麻醉及非麻醉用药u术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症）u大量输血及低Hct2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法11发生术后谵妄的医源性因素手术时间（3小时）2023/8/1发生术后谵妄发生术后谵妄的手术并发症的手术并发症u低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）u低碳酸血症u疼痛、气管导管或导尿管刺激u感觉缺失或感觉过敏u电解质异常（血钾6.0mmol/L，血钠150mmol/L)u血糖300mg/dlu肌松药残留u急性尿潴留2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法12发生术后谵妄的手术并发症低氧症（呼吸原因、麻醉药残留）202谵妄的临床表现谵妄的临床表现u广泛的认知功能障碍u注意力障碍 对刺激的警觉性和指向性下降u睡眠-觉醒周期障碍u情绪失控 间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换u两个明显的特征：起病急病程波动，症状常在24小时内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法13谵妄的临床表现广泛的认知功能障碍2023/8/13交流和讨论广泛的的认知障碍广泛的的认知障碍u知觉障碍，以错觉和幻觉居多u思维障碍，以思维结构解体以言语功能障碍u记忆障碍2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法14广泛的的认知障碍知觉障碍，以错觉和幻觉居多2023/8/13术后谵妄的三种类型术后谵妄的三种类型u躁动型25%容易被家属和护士关注u安静型50%嗜睡和沉默不语u混合型25%2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法15术后谵妄的三种类型躁动型25%容易被家属和护士关注202u躁动型：易唤醒、多语、运动增多、或刻板动作或反应敏捷、甚至出现攻击行为。u安静型：脸面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝、精神萎靡，此型表现常被忽视。2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法162023/8/13交流和讨论是学习的最佳方法16谵妄的诊断谵妄的诊断u精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV）是诊断的金标准u护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）便捷性和易用性uICU意识错乱评估法（CAM-ICU）2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法17谵妄的诊断精神状态诊断分析手册第四版（DSM-IV）是诊断的护理谵妄筛选评分（护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法18定向障碍定向障碍行行为异常异常交流障碍交流障碍幻幻觉或或错觉精神运精神运动迟缓语言或行为表现为分不清时间地点或周围的人行为和场合、身份不相符；试图拔导管、下床语无伦次、胡言乱语、缄默、不愿交流看到或听到不存在的事物、视物变形反映迟钝、少有自主活动 每个症状每个症状0-2分，合分，合计最高最高10分，分，评分分2分即可分即可诊断断谵妄妄护理谵妄筛选评分（Nu-DESC）2023/8/13交流和讨 ICU意识错乱评估法（意识错乱评估法（CAM-ICU）2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法19精神状精神状态突然改突然改变或波或波动注意力不集中注意力不集中意意识水平改水平改变思思维无序无序A、与基础水平相比有无突然改变A、给患者读10个数字，任何时候听到8时捏你的手指.6 8 5 9 8 3 8 8 4 7RASS标准A组问题：石头会漂在水面上吗海里有鱼吗1斤比2斤重吗你能用锤子钉钉子吗B组问题：B、精神状态24小时内有无波动树叶会漂在水面上吗海里有大象吗2斤比1斤重吗你能用锤子劈开木头吗 ICU意识错乱评估法（CAM-ICU）2023/RASS镇静程度评估镇静程度评估表表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法20+4有攻有攻击性性有暴力行有暴力行为+3非常躁非常躁动试着拔出呼吸管着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴+2躁躁动焦焦虑 身体激烈移身体激烈移动，无法配合呼吸机，无法配合呼吸机+1不安焦不安焦虑焦焦虑紧张但身体只有但身体只有轻微的移微的移动0清醒平静清醒平静清醒自然状清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒没有完全清醒，可，可保持清醒超保持清醒超过十秒十秒-2轻度度镇静静无法无法维持清醒超持清醒超过十秒十秒-3中度中度镇静静对声音有反声音有反应-4重度重度镇静静对身体刺激有反身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反声音及身体刺激都无反应RASS镇静程度评估表(Richmond Agitati鉴别诊断鉴别诊断u痴呆 慢性的认知功能障碍，是谵妄的首要因素，其2/3出现谵妄。谵妄是波动性的，时好时坏；而痴呆是持续性的，甚至逐渐加重。u术后认知功能障碍（POCD）是指术后中枢神经系统出现的所急性或持续存在的功能障碍，包括脑死亡、中风以及心理障碍。严格讲是与思考记忆相关的问题。u苏醒期躁动 在苏醒期经过镇痛镇静处理后好转 2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法21鉴别诊断痴呆 慢性的认知功能障碍，是谵妄的首要因素，其2/术后谵妄的预防术后谵妄的预防u详细询问患者服药及药物或酒精滥用史u有并存疾病或ASA者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况u术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施）u控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法22术后谵妄的预防详细询问患者服药及药物或酒精滥用史2023/8术后谵妄的预防术后谵妄的预防u评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱u尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的u调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法23术后谵妄的预防评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻术后谵妄的预防术后谵妄的预防u对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因素之一u慎用与发生术后谵妄有关联的药物：抗胆碱能药、苯二氮卓类药、抗震颤麻痹药、组织胺受体2（H2）拮抗剂、抗高血压和心血管治疗药（西地兰、利多卡因）、抗生素、皮质类固醇、免疫抑制剂、抗惊厥药、肌松药、口服硝酸甘油、阿片类药物（如哌替啶、芬太尼）2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法24术后谵妄的预防对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药术后谵妄的预防术后谵妄的预防u镇痛u提供舒适的环境（明亮、安静的房间）u保留原来的床位，允许家属、朋友探访u不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因素u当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员应避免呼喊、噪音等刺激2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法25术后谵妄的预防镇痛2023/8/13交流和讨论是学习的最佳方术后谵妄的预防术后谵妄的预防u超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局部神经阻滞）u术前与患者充分沟通，让患者了解整个手术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。u对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的损害时间2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法26术后谵妄的预防超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗炎药、曲马危险因素及预防措施危险因素及预防措施2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法27危危险因素因素预防措施防措施认知损害改善认知，与患者交谈，让患者读、听改善定向力，提供时钟，避免药物损害认知功能活动受限早期活动，辅助锻炼水、电解质失衡及时纠正高危药物停用安定类、抗胆碱能类、哌替啶疼痛睡眠剥夺医源性超前、适时镇痛减少环境的干扰尽早拔除导尿管；皮肤护理；胃肠恢复；适当抗凝 危险因素及预防措施2023/8/13交流和讨论是学习的最佳方能否提前药物预防能否提前药物预防PODu没有可靠证据表明药物可以预防谵妄的发生率和持续时间u不推荐抗精神病药物预防2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法28能否提前药物预防POD没有可靠证据表明药物可以预防谵妄的发生麻醉与麻醉与PODu麻醉方式与POD无相关性u七氟醚吸入优于丙泊酚静脉麻醉，应尽可能采用浅镇静u完善的镇痛减少谵妄发生，除哌替啶外，其他阿片药物未发现相关性u术后辅助加巴喷丁镇痛明显减少谵妄发生，NSAIDS也有类似作用2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法29麻醉与POD麻醉方式与POD无相关性2023/8/13交流和术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗u首先要识别发生谵妄的可能原因u对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内压增高等情况，应及时作出诊断和处理u排除疼痛原因u非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导管刺激等)2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法30术后谵妄的治疗首先要识别发生谵妄的可能原因2023/8/13术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗u使用非阿片类镇痛药u阿片类药物在减轻疼痛同时也会致谵妄发生u避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素u褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防术后谵妄。u管床医生是否在使用“哌替啶”？2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法31术后谵妄的治疗使用非阿片类镇痛药2023/8/13交流和讨论术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗u病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛围，保证患者充分睡眠。避免用束缚带。长时间、大剂量应用苯二氮卓类药物，可引起逆转性兴奋，产生所谓“安定不安定”，可用氟马西尼拮抗u管床医生是否在使用“地西泮”？2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法32术后谵妄的治疗病房里患者发生术后谵妄，首先要营造病室安静的氛常用谵妄治疗的抗精神病药物常用谵妄治疗的抗精神病药物2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法33药物物剂量量副作用副作用首首选药；从小；从小剂量开始量开始第一代抗精神病药物氟哌啶醇0.5-2mg1次/po/iv/im大于3mg/天时锥体外系症状第二代抗精神病药物利培酮0.25-2mg1次/12-24h/po锥体外系症状少于氟哌啶醇慎用老年患者奥氮平2.5-10mg1次/12-24h/po喹硫平12.5-200mg1次/12-24h/poQT间期延长常用谵妄治疗的抗精神病药物2023/8/13交流和讨论是学习氟哌啶醇氟哌啶醇u主要用于:各种急、慢性精神分裂症。特别适合 于急性青春型和伴有敌对情绪及攻击行动的偏执型精神分裂症，亦可用于对吩噻嗪类治疗无效的其他类型或慢性精神分裂症。焦虑性神经症。儿童抽动-秽语综合征，又称T0urette 综合征(TS)，小剂量本品治疗有效，能消除不自主的运动，又能减轻和消除伴存的精神症状。呕吐及顽固性呃逆。u片剂：2mg、4mg；注射液：1ml:5mg2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法34氟哌啶醇主要用于:各种急、慢性精神分裂症。特别适合 于急性利培酮利培酮 u用于治疗急性和慢性精神分裂症。特别是对阳性及阴性症状及其伴发的情感症状(如焦虑、抑郁等)有较好的疗效。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状。对于急性期治疗有效的患者，在维持期治疗中，本品可继续发挥其临床疗效。u片剂：1mg、2mg2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法35利培酮 用于治疗急性和慢性精神分裂症。特别是对阳性及阴性症状奥氮平奥氮平u奥氮平适用于精神分裂症和其它有严重阳性症状（例如：妄想、幻觉、思维障碍、敌意和猜疑）和/或阴性症状（例如：情感淡漠、情感和社会退缩、言语贫乏）的精神病的急性期和维持治疗。奥氮平亦可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状。对于取得初步疗效、需要继续治疗。u规格剂量 5mg x 28片，10mg x 7片。2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法36奥氮平奥氮平适用于精神分裂症和其它有严重阳性症状（例如：妄想u右旋美托咪啶0.050.4gkg-1h-1持续静注，可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激动2肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量，抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用，通过激动突触前膜2受体，抑制交感神经活性，从而引起血压下降和心率减慢。静注右旋美托咪啶的剂量及速度过快可致心动过缓、血压下降。一般是1gkg-1需在30min内持续静注较安全术后谵妄的治疗术后谵妄的治疗2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法37右旋美托咪啶0.050.4gkg-1h-1持续静注，2024/7/6交流和讨论是学习的最佳方法交流和讨论是学习的最佳方法38THE END2023/8/13交流和讨论是学习的最佳方法38The e