课件丙型肝炎防治指南

丙型肝炎防治指南甘肃省第二人民医院感染科张文杰丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒病毒病毒病毒(HCV)(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，局部患者可开展为肝硬化甚至肝细胞癌局部患者可开展为肝硬化甚至肝细胞癌局部患者可开展为肝硬化甚至肝细胞癌局部患者可开展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),(HCC),对患者的健对患者的健对患者的健对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原那么，并参照国内外最新研究成果，制按照循证医学的原那么，并参照国内外最新研究成果，制按照循证医学的原那么，并参照国内外最新研究成果，制按照循证医学的原那么，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。订了我国丙型肝炎防治指南。订了我国丙型肝炎防治指南。订了我国丙型肝炎防治指南。丙型肝炎的流行病学全球HCV的感染率3%，估计约1.7亿人每年新发病例3.5万例基因型11个基因型众多亚型在我国1b型和2a型较为常见以1b型为主一般人群抗HCV阳性率3.2%，各地有一定差异，以长江为界，北方3.6%高于南方2.9%丙型肝炎的自然史丙型肝炎的自然史暴露于HCV后13周，在外周血中可检测到HCVRNA急性HCV感染出现临床病症时，仅50%70%患者抗HCV阳性，3个月后约90%患者抗HCV阳转代偿期肝硬化10年生存率为80%失代偿期肝硬化10年生存率为25%感染20年后，儿童年轻女性2%4%肝硬化患者HCC的年发生率为1%7%相关的发生率在感染发生30年后为1%3%(一一)急性丙型肝炎的诊断急性丙型肝炎的诊断1流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为216周周(平均平均7周周)，散发性急，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。2临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，局部患者可出现脾肿大，少数患者可出现临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，局部患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。局部患者无明显病症，表现为隐匿性感染。黄疽。局部患者无明显病症，表现为隐匿性感染。3实验室检查：实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗多呈轻度和中度升高，抗-HCV的的HCVRNA阳性。阳性。HCVRNA常在常在ALT恢复正常前转阴，但也有恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常恢复正常而而HCVRNA持续阳性者。持续阳性者。有上述有上述1+2+3或或2+3者可诊断。者可诊断。丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的临床诊断(二二)慢性丙型肝炎的诊断慢性丙型肝炎的诊断1诊断依据：诊断依据：HCV感染超过感染超过6个月，或发病日期不明、无肝个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据病症、体炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据病症、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。2病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的?病毒性肝炎防治方病毒性肝炎防治方案案?(2000年，西安年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。断标准。HCV单独感染极少引起重型肝炎，单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可开展为重等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可开展为重型肝炎。型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎根本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。致重型肝炎根本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。3慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反响所致，包括类风湿性关节炎、枯燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。4肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。5混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。6肝脏移植后HCV感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有关。丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的临床诊断丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断n n(一一一一)血清生化学检测血清生化学检测血清生化学检测血清生化学检测 n n(二二二二)抗抗抗抗-HCV-HCV检测检测检测检测 抗抗-HCV-HCV酶免疫法酶免疫法(EIA)(EIA)适用于高危人群筛查，也可用于适用于高危人群筛查，也可用于HCVHCV感染者的初筛。但抗感染者的初筛。但抗-HCV-HCV阴转与否不能作为抗病毒阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。用第三代疗效的指标。用第三代EIAEIA法检测丙型肝炎患者，其敏感法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达度和特异度可达9999，因此，不需要用重组免疫印迹法，因此，不需要用重组免疫印迹法(RIBA)(RIBA)验证。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾验证。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗病患者可出现抗-HCV-HCV假阳性，因此，假阳性，因此，HCVRNAHCVRNA检测有助检测有助于确诊这些患者是否合并感染于确诊这些患者是否合并感染HCVHCV。丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断n n(三三)HCVRNA)HCVRNA检测检测 在在HCVHCV急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可到达急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可到达105105107107拷贝拷贝/ml/ml。在。在HCVHCV慢性感染者中，慢性感染者中，HCVRNAHCVRNA水平在不同个体之间存在很大差水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在异，变化范围在5104510451065106拷贝拷贝/ml/ml之间，但同一名患者的血液中之间，但同一名患者的血液中HCVRNAHCVRNA水平相对稳定。水平相对稳定。11HCVRNAHCVRNA定性检测：对抗定性检测：对抗-HCV-HCV阳性的阳性的HCVHCV持续感染者，需要通过持续感染者，需要通过HCVRNAHCVRNA定性试验确证。定性试验确证。HCVRNAHCVRNA定性检测的特异度在定性检测的特异度在9898以上，只要一以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证次病毒定性检测为阳性，即可确证HCVHCV感染，但一次检测阴性并不能完全排感染，但一次检测阴性并不能完全排除除HCVHCV感染，应重复检查。感染，应重复检查。丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断n n22HCVRNAHCVRNA定量检测：定量聚合酶链反响定量检测：定量聚合酶链反响(qPCR)(qPCR)、分、分枝枝DNA(bDNA)DNA(bDNA)、实时荧光定量、实时荧光定量PCRPCR法均可检测法均可检测HCVRNAHCVRNA病毒载量。国外病毒载量。国外HCVRNAHCVRNA定量检测试剂盒有定量检测试剂盒有PCRPCR扩增的扩增的CobasV2.0CobasV2.0、SuperQuantSuperQuant、LCxHCVRNALCxHCVRNA定量分析法等，定量分析法等，但但bDNAbDNA的的VersantHCVRNA2.0VersantHCVRNA2.0和和3.03.0定量分析法应用较定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量为广泛。国内的实时荧光定量PCRPCR法已获得国家食品药品法已获得国家食品药品监督管理局监督管理局(SFDA)(SFDA)的正式批准。不同的正式批准。不同HCVRNAHCVRNA定量检测定量检测法可用拷贝法可用拷贝/ml/ml和和IU/mlIU/ml两种表示方法，两者之间进行换算两种表示方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司CobasCobasV2.0V2.0的的IU/mlIU/ml与美国国立遗传学研究所的与美国国立遗传学研究所的SuperQuantSuperQuant的拷的拷贝数贝数/ml/ml换算公式是：换算公式是：IU/ml=0.854IU/ml=0.854拷贝数拷贝数/ml+0.538/ml+0.538。丙型肝炎的实验室诊断丙型肝炎的实验室诊断n nHCV病毒载量的上下与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在HCVRNA检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。n n(四)HCV基因分型HCVRNA基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用Simmonds等16型分型法最为广泛。HCVRNA基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。抗病毒治疗的目的与药物抗病毒治疗的目的与药物n n(一一一一)抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的是去除或持续抑制体内的抗病毒治疗的目的是去除或持续抑制体内的抗病毒治疗的目的是去除或持续抑制体内的抗病毒治疗的目的是去除或持续抑制体内的HCVHCV，以改善或减轻，以改善或减轻，以改善或减轻，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCCHCC，并提高患者的生活质量。，并提高患者的生活质量。，并提高患者的生活质量。，并提高患者的生活质量。n n(二二二二)抗病毒治疗的有效药物抗病毒治疗的有效药物抗病毒治疗的有效药物抗病毒治疗的有效药物 干扰素干扰素干扰素干扰素(IFN)(IFN)是抗是抗是抗是抗HCVHCV的有效药物，包括普通的有效药物，包括普通的有效药物，包括普通的有效药物，包括普通IFNIFN、复合、复合、复合、复合IFNIFN和聚乙二醇和聚乙二醇和聚乙二醇和聚乙二醇(PEG)(PEG)化干扰素化干扰素化干扰素化干扰素(PEG-IFN)(PEG-IFN)。后者是在。后者是在。后者是在。后者是在IFNIFN分子上交联分子上交联分子上交联分子上交联无活性、无毒性的无活性、无毒性的无活性、无毒性的无活性、无毒性的PEGPEG分子，延缓分子，延缓分子，延缓分子，延缓IFNIFN注射后的吸收和体内去除过程注射后的吸收和体内去除过程注射后的吸收和体内去除过程注射后的吸收和体内去除过程，其半衰期较长，每周，其半衰期较长，每周，其半衰期较长，每周，其半衰期较长，每周1 1次给药即可维持有效血药浓度。复合次给药即可维持有效血药浓度。复合次给药即可维持有效血药浓度。复合次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN9gIFN9g相当于普通相当于普通相当于普通相当于普通IFN3MUIFN3MU。PEG-IFNPEG-IFN与利巴韦林联合应用是目前最有效与利巴韦林联合应用是目前最有效与利巴韦林联合应用是目前最有效与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通的抗病毒治疗方案，其次是普通的抗病毒治疗方案，其次是普通的抗病毒治疗方案，其次是普通IFNIFN或复合或复合或复合或复合IFNIFN与利巴韦林联合疗法，与利巴韦林联合疗法，与利巴韦林联合疗法，与利巴韦林联合疗法，均优于单用均优于单用均优于单用均优于单用IFNIFN。抗病毒治疗的目的与药物抗病毒治疗的目的与药物n n国外最新临床试验结果显示，国外最新临床试验结果显示，PEG-IFN-2a(180g)PEG-IFN-2a(180g)或或PEG-IFN-2b(1.5g/kg)PEG-IFN-2b(1.5g/kg)每周每周1 1次皮下注射联合利巴韦林次皮下注射联合利巴韦林口服治疗口服治疗4848周的疗效相似，持续病毒学应答周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)(SVR)率可达率可达54545656；普通；普通IFN(3MU)IFN(3MU)肌肉注射每周肌肉注射每周3 3次联合利巴次联合利巴韦林治疗韦林治疗4848周的周的SVRSVR率稍低，为率稍低，为44444747；单用；单用PEG-PEG-IFN-2aIFN-2a或普通或普通IFNIFN治疗治疗4848周的周的SVRSVR率分别仅为率分别仅为25253939和和12121919。我国的临床试验结果说明，。我国的临床试验结果说明，PEG-IFN-PEG-IFN-2a(180g)242a(180g)24周单药治疗慢性丙型肝炎的总周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVRSVR率为率为41.541.5，其中基因，其中基因1 1型患者为型患者为35.435.4，非，非1 1型患者为型患者为66.766.7。因。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症n n只有确诊为血清只有确诊为血清HCVRNAHCVRNA阳性的丙型肝炎患者才阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。需要抗病毒治疗。(一一一一)一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗一般丙型肝炎患者的治疗 11急性丙型肝炎：急性丙型肝炎：IFNIFN治疗能显著降低急性治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCVRNAHCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎阳性，即应开始抗病毒治疗目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN3MUIFN3MU，隔，隔日日1 1次肌肉或皮下注射，疗程为次肌肉或皮下注射，疗程为2424周，应同时服用周，应同时服用利巴韦林利巴韦林8008001000mg/d1000mg/d。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症n n22慢性丙型肝炎：慢性丙型肝炎：ALTALT或或ASTAST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(G2)(G2)或中度以上纤维化或中度以上纤维化(S2)(S2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。ALTALT持续正常者持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果断定是否治疗。对已有明显纤维化大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果断定是否治疗。对已有明显纤维化(S2(S2、S3)S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化化(S0(S0、S1)S1)者，可暂不治疗，但每隔者，可暂不治疗，但每隔3 36 6个月应检测肝功能。个月应检测肝功能。ALTALT水平并不是预测水平并不是预测患者对患者对IFNIFN应答的重要指标。既往曾报道，用普通应答的重要指标。既往曾报道，用普通IFNIFN治疗治疗ALTALT正常的丙型肝炎患者正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用无明显效果，因而不主张应用IFNIFN治疗。但最近有研究发现，用治疗。但最近有研究发现，用PEG-IFN-2aPEG-IFN-2a与利巴与利巴韦林联合治疗韦林联合治疗ALTALT正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与ALTALT升高的丙型肝炎患者相升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于似。因此，对于ALTALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCVRNAHCVRNA阳性，也可进行阳性，也可进行治疗，但尚须积累更多病例作进一步临床研究。治疗，但尚须积累更多病例作进一步临床研究。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症n n3 3丙型肝炎肝硬化：丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化代偿期肝硬化(Child-PughA(Child-PughA级级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCCHCC等并发症的发生，建议在等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。严密观察下给予抗病毒治疗。失代偿期肝硬化患者，多失代偿期肝硬化患者，多难以耐受难以耐受IFNIFN治疗的不良反响，有条件者应行肝脏移植术。治疗的不良反响，有条件者应行肝脏移植术。4 4肝移植后丙型肝炎复发：肝移植后丙型肝炎复发：HCVHCV相关的肝硬化或相关的肝硬化或HCCHCC患患者经肝移植后，者经肝移植后，HCVHCV感染复发率很高。感染复发率很高。IFNIFN治疗对此类治疗对此类患者有效果，但有促进对移植肝排斥反响的可能，可在有患者有效果，但有促进对移植肝排斥反响的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症n n(二二)特殊丙型肝炎患者的治疗特殊丙型肝炎患者的治疗 11儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，IFNIFN单一治疗的单一治疗的SVRSVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好。率似高于成人，对药物的耐受性也较好。6565岁或岁或7070岁以上的老年患者原那么上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗岁以上的老年患者原那么上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。22酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCVHCV复制，加剧肝损害，从而加速开展为肝硬化甚至复制，加剧肝损害，从而加速开展为肝硬化甚至HCC,HCC,的进的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVRSVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。戒毒。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症nn33合并合并HBVHBV或或HIVHIV感染者：合并感染者：合并HBVHBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCCHCC的进展。对于的进展。对于HCVRNAHCVRNA阳性阳性/HBVDNA/HBVDNA阴性者，先给予抗阴性者，先给予抗HCVHCV治疗；对于两种病毒均呈活动性治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以复制者，建议首先以IFNIFN加利巴韦林去除加利巴韦林去除HCVHCV，对于治疗后，对于治疗后HBVDNAHBVDNA仍持续阳性者可再给予抗仍持续阳性者可再给予抗HBVHBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最正确治疗方案。治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最正确治疗方案。合并合并HIVHIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCVHCV治疗主要取决于患者的治疗主要取决于患者的CD4+CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗疗(HAART)(HAART)指征者，应首先治疗指征者，应首先治疗HCVHCV感染；正在接受感染；正在接受HAARTHAART治疗、肝纤维化呈治疗、肝纤维化呈S2S2或或S3S3的患者，须同时给予抗的患者，须同时给予抗HCVHCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIVHIV核苷类似物相互核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+(CD4+阳性淋巴细胞阳性淋巴细胞2108/L)2108/L)，应首先给抗，应首先给抗HIVHIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCVHCV治疗。治疗。抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症n n4 4慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。能衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者(特特别是准备行肾移植的患者别是准备行肾移植的患者)，可单用，可单用IFNIFN治疗治疗(应应注意在透析后给药注意在透析后给药)。由于肾功能不全的患者可发。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。疗。抗病毒治疗应答的类型及影响因素抗病毒治疗应答的类型及影响因素n n(一一一一)抗病毒治疗应答的类型抗病毒治疗应答的类型抗病毒治疗应答的类型抗病毒治疗应答的类型 依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。应答及组织学应答。1 1生化学应答生化学应答：ALTALT和和ASTAST恢复正常。恢复正常。22病毒学应答病毒学应答：(1)(1)早期病毒学应答早期病毒学应答(EVR)(EVR)：指治疗：指治疗1212周时血清周时血清HCVRNAHCVRNA定性检测阴性定性检测阴性(或定量检测小于最低检或定量检测小于最低检测限测限)，或定量检测降低，或定量检测降低2 2个对数级个对数级(Log)(Log)以上。有早期以上。有早期EVREVR者易获得者易获得SVRSVR，无，无EVREVR者不易获得者不易获得SVRSVR，因此，因此EVREVR可作为预测可作为预测SVRSVR的指标。的指标。(2)(2)治疗结束时病毒学应答治疗结束时病毒学应答(ETVR)(ETVR)：即治疗结束时定性检测：即治疗结束时定性检测HCVRNAHCVRNA为阴性为阴性(或定量或定量检测小于最低检测限检测小于最低检测限)；(3)SVR(3)SVR：即治疗结束至少随访：即治疗结束至少随访2424周时，定性检测周时，定性检测HCVRNAHCVRNA阴性阴性(或定量检测小于最低检或定量检测小于最低检测限测限)；抗病毒治疗应答的类型及影响因素抗病毒治疗应答的类型及影响因素n n(4)(4)无应答无应答(NR)(NR)：指从未获得：指从未获得EVREVR、ETVRETVR及及SVRSVR者。者。(5)(5)复发复发(relapse)(relapse)：指治疗结束时为定性检测：指治疗结束时为定性检测HCVRNAHCVRNA为阴为阴性性(或定量检测小于最低检测限或定量检测小于最低检测限)，但停药后，但停药后HCVRNAHCVRNA又又变为阳性；变为阳性；(6)(6)治疗中反弹治疗中反弹(breakthrough)(breakthrough)：治疗期间曾：治疗期间曾有有HCVRNAHCVRNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCVHCVRNARNA载量上升或阳转。载量上升或阳转。3 3组织学应答组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级(炎症坏死炎症坏死程度程度)、分期、分期(纤维化程度纤维化程度)或半定量计分系统来评价。或半定量计分系统来评价。抗病毒治疗应答的类型及影响因素抗病毒治疗应答的类型及影响因素n n(二)抗病毒治疗应答的影响因素慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响，以下因素有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平2106拷贝/ml；(3)年龄40岁；(4)女性；(5)感染HCV时间短；(6)肝脏纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无明显肥胖者；(9)无合并HBV及HIV感染者；(10)治疗方法：以PEG-IFN与利巴韦林联合治疗为最正确。慢性丙型肝炎治疗方案慢性丙型肝炎治疗方案n n治疗前应进行治疗前应进行HCVRNAHCVRNA基因分型基因分型(1(1型和非型和非1 1型型)和血中和血中HCVRNAHCVRNA定量，以决定抗病定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。(一一)HCVRNA)HCVRNA基因为基因为1 1型，或型，或(和和)HCVRNA)HCVRNA定量定量21062106拷贝拷贝/ml/ml者，可选用以下方案者，可选用以下方案之一：之一：11PEG-IFNPEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-2a180gPEG-IFN-2a180g，每周，每周1 1次皮下注射，次皮下注射，联合口服利巴韦林联合口服利巴韦林1000mg/d1000mg/d，至，至1212周时检测周时检测HCVRNAHCVRNA：(1)(1)如如HCVRNAHCVRNA下降幅度下降幅度22个对数级，那么考虑停药；个对数级，那么考虑停药；(2)(2)如如HCVRNAHCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至测限，继续治疗至4848周；周；(3)(3)如如HCVRNAHCVRNA未转阴，但下降未转阴，但下降22个对数级，那么继续治疗个对数级，那么继续治疗到到2424周。如周。如2424周时周时HCVRNAHCVRNA转阴，可继续治疗到转阴，可继续治疗到4848周；如果周；如果2424周时仍未转阴，那么停周时仍未转阴，那么停药观察。药观察。22普通普通IFNIFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：IFN3MUIFN3MU5MU5MU，隔日，隔日1 1次肌肉或皮次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d1000mg/d，建议治疗，建议治疗4848周。周。33不能耐受利巴韦林不良反响者治疗方案：可单用普通不能耐受利巴韦林不良反响者治疗方案：可单用普通IFNIFN、复合、复合IFNIFN或或PEG-IFNPEG-IFN，方法同上。，方法同上。慢性丙型肝炎治疗方案慢性丙型肝炎治疗方案n n(二二)HCVRNA)HCVRNA基因为非基因为非1 1型，或型，或(和和)HCVRNA)HCVRNA定量定量21062106拷贝拷贝/ml/ml者，可采用以下治疗方案之一：者，可采用以下治疗方案之一：11PEG-IFNPEG-IFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：PEG-IFN-2aPEG-IFN-2a180g180g，每周，每周1 1次皮下注射，联合应用利巴韦林次皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d800mg/d，治疗治疗2424周。周。22普通普通IFNIFN联合利巴韦林治疗方案：联合利巴韦林治疗方案：IFN3MUIFN3MU每周每周3 3次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林8008001000mg/d1000mg/d，治疗治疗24244848周。周。33不能耐受利巴韦林不良反响者治疗方案：可单用普不能耐受利巴韦林不良反响者治疗方案：可单用普通通IFNIFN或或PEG-IFNPEG-IFN。慢性丙型肝炎治疗方案慢性丙型肝炎治疗方案n n(三三三三)对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于治疗后复发或无应答患者的治疗对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用对于初次单用IFNIFN治疗后复发的患者，采用治疗后复发的患者，采用PEG-PEG-IFN-2aIFN-2a或普通或普通IFNIFN联合利巴韦林再次治疗，可获得较高联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVRSVR率率(47(47，6060)；对于初次单用；对于初次单用IFNIFN无应答的患者，无应答的患者，采用普通采用普通IFNIFN或或PEG-IFN-2aPEG-IFN-2a联合利巴韦林再次治疗，其联合利巴韦林再次治疗，其SVRSVR率较低率较低(分别为分别为12121515和和34344040)。对于初。对于初次应用普通次应用普通IFNIFN和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用可试用PEG-IFN-2aPEG-IFN-2a与利巴韦林联合疗法。与利巴韦林联合疗法。抗病毒治疗的不良反响及处理方法抗病毒治疗的不良反响及处理方法n n(一一一一)IFN)IFN的主要不良反响的主要不良反响的主要不良反响的主要不良反响 为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。性炎症等。性炎症等。性炎症等。11流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射痛、乏力等，可在睡前注射痛、乏力等，可在睡前注射痛、乏力等，可在睡前注射IFNIFN，或在注射，或在注射，或在注射，或在注射IFNIFN同时服同时服同时服同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样病症。随疗程进展，用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样病症。随疗程进展，用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样病症。随疗程进展，用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样病症。随疗程进展，此类病症逐渐减轻或消失。此类病症逐渐减轻或消失。此类病症逐渐减轻或消失。此类病症逐渐减轻或消失。22骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数0.75109/L0.75109/L，血，血，血，血小板小板小板小板50109/L50109/L，应降低，应降低，应降低，应降低IFNIFN剂量；剂量；剂量；剂量；1 12 2周后复查，如恢周后复查，如恢周后复查，如恢周后复查，如恢复，那么逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数复，那么逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数复，那么逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数复，那么逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数0.50109/L0.50109/L，血小板，血小板，血小板，血小板30109/L30109/L，那么应停药。对于中性粒细胞明显，那么应停药。对于中性粒细胞明显，那么应停药。对于中性粒细胞明显，那么应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子降低者，可用粒细胞集落刺激因子降低者，可用粒细胞集落刺激因子降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF)或粒细胞巨噬或粒细胞巨噬或粒细胞巨噬或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子细胞集落刺激因子细胞集落刺激因子细胞集落刺激因子(GM-CSF)(GM-CSF)治疗。治疗。治疗。治疗。抗病毒治疗的不良反响及处理方法抗病毒治疗的不良反响及处理方法n n33精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNIFN治疗过程中常见的不良反响，病症可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，治疗过程中常见的不良反响，病症可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用使用IFNIFN前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反响。对病症严重者，应及时停用缓解此类不良反响。对病症严重者，应及时停用IFNIFN。44IFNIFN可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，局部患者可出现甲状腺疾病素抗体。多数情况下无明显临床表现，局部患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功甲状腺功能减退或亢进能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。55其他少见的不良反响：包括肾脏损害其他少见的不良反响：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等肾衰竭等)、心血管并发症、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反响时，应停止治疗。变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反响时，应停止治疗。抗病毒治疗的不良反响及处理方法抗病毒治疗的不良反响及处理方法n n(二二)利巴韦林的主要不良反响利巴韦林的主要不良反响利巴韦林的主要不良反响为溶血和致畸利巴韦林的主要不良反响为溶血和致畸作用。作用。1及时发现溶血性贫血：须定期做血液及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb降至降至100g/L时应减量；时应减量；Hb80g/L时应停药。时应停药。2致畸性：男女患者在治疗期间及停药致畸性：男女患者在治疗期间及停药后后6个月内均应采取避孕措施。个月内均应采取避孕措施。3其他不良反响：利巴韦林还可引起恶其他不良反响：利巴韦林还可引起恶心、皮肤枯燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症心、皮肤枯燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。等。提高丙型肝炎患者对治疗的依从性提高丙型肝炎患者对治疗的依从性n n患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反响及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、抚慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任何临床诊疗指南都不应看作资源，采取最合理的诊疗措施。因此，任何临床诊疗指南都不应看作为一成不变的金科玉律。现代医学的开展日新月异，新理论、新观点、为一成不变的金科玉律。现代医学的开展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。医学证据定期进行修改和更新。(中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会)结束语谢谢