机械通气与脱机指南课件

1ppt课件机械通气与脱机指南重症监护病房1ppt课件 1 1撤机失撤机失败的原因的原因2 2撤机撤机筛查3 3自主呼吸自主呼吸实验（SBT）4 4气道气道评估估5SBT失失败的原因的原因6 6术后机械通气患者的呼吸机撤离后机械通气患者的呼吸机撤离7 7长期机械通气的撤机期机械通气的撤机2ppt课件 撤机失败的原因主要内容2ppt课件呼吸机撤离的重要性f延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。f过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。f近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。3ppt课件呼吸机撤离的重要性延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。一、撤机失败的原因4ppt课件一、撤机失败的原因4ppt课件神经系统因素f位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息），也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）；f代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。5ppt课件神经系统因素5ppt课件呼吸系统的因素f吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等）导致的肌病等；f呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。6ppt课件呼吸系统的因素吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经性肌病或代谢因素f营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素。f营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功的概率；f电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈压。7ppt课件代谢因素营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素心血管因素f心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，f可能的机制包括：a)自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加；b)膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加；c)胸膜腔负压增加左心室后负荷。8ppt课件心血管因素心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血心理因素f恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素 9ppt课件心理因素推荐：对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻二、撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容；f导致机械通气的病因好转或祛除；f氧 合 指 标：PaO2/FiO2 200；PEEP5 cmH2O；FiO240%；pH7.25；COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35,最大吸气负压20cmH2O10ppt课件二、撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤撤机筛查f血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；f有自主呼吸的能力撤机常用的筛查标准如下（应用脱机标准）撤机常用的筛查标准如下（应用脱机标准）11ppt课件撤机筛查血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显12ppt课件12ppt课件f医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。13ppt课件医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机推荐意见：推荐意见：实施机械通实施机械通气的原因被袪除后应开气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验始进行撤机筛查试验（推荐级别 A级）14ppt课件推荐意见：实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（三、自主呼吸实验f符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断；f目前较准确的预测撤机的方法是三三分分钟钟自自主主呼呼吸吸试试验验，包括三分钟三分钟T-T-管试验管试验和CPAP 5cmH2O/psvCPAP 5cmH2O/psv试验试验，f三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：15ppt课件 三、自主呼吸实验符合筛查标准的患者并不一定能呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应80呼吸频率应8或30次/分自主呼吸潮气量应5毫升/公斤心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常氧饱和度应90%16ppt课件呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应8016ppt课件ff三三分分钟钟自自主主呼呼吸吸通通过过后后，继继续续自自主主呼呼吸吸30-12030-120分分钟钟，如如患患者者能能够够耐耐受受可可以以预预测测撤撤机机成成功功，准准备备拔拔除除气气管管插插管管。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过SBT 30-120分钟的患者至至少少有有77%可可以以成成功功撤撤机机。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或持续气道正压通气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医源性因素。17ppt课件三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能常用的耐受常用的耐受SBTSBT的标准的标准18ppt课件常用的耐受SBT的标准18ppt课件f推荐意见推荐意见：通过筛查：通过筛查试验的患者，应进行自试验的患者，应进行自主呼吸试验（主呼吸试验（SBTSBT）。）。（推荐级别 A级）19ppt课件19ppt课件四、气道评估拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。上气道梗阻患者气道保护能力差气道分泌物清除能力不足。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。20ppt课件四、气道评估拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。20ppt4.1 气道通畅程度的评价 f机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。f出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。f如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。21ppt课件4.1 气道通畅程度的评价 机械通气时，把气管插管的气囊放气4.2 气道保护能力的评价 f患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。f患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物、需要吸痰的频率（吸痰频率应2小时/次或更长）。f在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力，预示可以拔管。22ppt课件4.2 气道保护能力的评价 患者的气道保护能力对拔管成功是至f推推荐荐意意见：对通通过SBT的的患患者者应评估估气气道道通通畅程程度度和和保保护能能力力。（推荐级别 B级）23ppt课件23ppt课件五、寻找SBT失败的原因fSBT的失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足原因血容量不足支气管痉挛和心肌缺血。24ppt课件五、寻找SBT失败的原因SBT的失败后应立即寻找原因。24pf当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没没有有必必要一天内多次反复的要一天内多次反复的进行行SBT。f呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。fTobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。fEsteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。25ppt课件当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要f SBT失败后，机械通气应选择恒恒定定的的支支持持水水平平，保证患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。f所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。26ppt课件 SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸f近年来，ICU使用无创正压通气（NPPV）的应用日益增多。fNPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离。f两个慢性呼吸系疾病的前瞻性的随机对照试验的结果建议，拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生f率。27ppt课件近年来，ICU使用无创正压通气（NPPV）的应用日益增多。2f推推荐荐意意见：若若SBT失失败，应给予予充充分分的的通通气气支支持持以以缓解解呼呼吸吸肌肌疲疲劳，并并查找找原因。原因。（推荐级别A级）28ppt课件推荐意见：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳六、术后机械通气患者的呼吸机撤离f术后患者呼吸机的撤离是一个重要问题。f术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。f适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。29ppt课件六、术后机械通气患者的呼吸机撤离术后患者呼吸机的撤离是一个重f心脏术后患者5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管。f手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式。f对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。30ppt课件心脏术后患者5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静f推推荐荐意意见：术后后机机械械通通气气患患者者应使使用用镇痛痛、镇静静治疗方案（推荐级别A级）31ppt课件31ppt课件七、七、长期机械通气的撤机f定定义：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤撤机机失失败3个个月月，为 长 期期 机机 械械 通通 气气（Permanent Mechanical Ventilation PMV）。32ppt课件七、长期机械通气的撤机定义：除非有明确的不可逆疾病的证据（例f在八十年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消耗了大量资源。对于康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所，应在医院内或医院外建立专门的撤机康复病房。部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的患者应制定终生的机械通气方案。f长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。33ppt课件在八十年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消耗了大量资源。f推推荐荐意意见见：长长期期机机械械通通气气患患者者应应采采用用逐逐步步降降低低机机械械通通气气水水平平和和逐逐步步延延长长自自主主呼呼吸吸时时间间的的撤撤机机策策略略。（推荐级别 B B级34ppt课件推荐意见：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延f推推荐荐1：机机械械通通气气超超过24小小时患患者者，应寻找找通通气气机机依依赖的的所所有有原原因因，尤尤其其是是在在试脱脱机机失失败的的患患者者，解解决决通通气气和和非非通通气气方方面面所所有有可可能能的的问题应是是解解决决脱脱机机过程程重重要要的的一一部分。部分。Bf推推荐荐2：当当通通气气机机支支持持进入入脱脱机机过程程可可采采用用以以下下模模式式完完成成脱脱机机过程程：CPAP/psv，SIMV，BiPAP/psv，ASV，CPAP/pps.ATC35ppt课件推荐1：机械通气超过24小时患者，应寻找通气机依赖的所有原因f推推荐荐3：呼呼衰衰接接受受机机械械通通气气患患者者应满足足以以下下标准准方方可可经历中中断断呼呼吸吸机机支支持持的的正正规评价：价：Bf呼吸衰竭基呼吸衰竭基础病因一定程度病因一定程度缓解解f足足够氧氧合合（如如PaO2/FiO2 200mmHg，PEEP5cmH2O，FiO20.4以以及及pH7.25）f血血流流动力力学学稳定定，没没有有心心肌肌缺缺血血和和临床床低低血血压（即即不不用用血血管管升升压药或或仅使使用用小小剂量量血管活性血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺）如多巴胺及多巴酚丁胺）f有初始吸气能力有初始吸气能力36ppt课件推荐3：呼衰接受机械通气患者应满足以下标准方可经历中断呼吸机f推推荐荐4：对呼呼衰衰机机械械通通气气患患者者正正式式脱脱机机的的评估估应在在自自主主呼呼吸吸模模式式期期间进行行，而而不不是是仍仍在在控控制制通通气气支支持持时评估估，初初始始简单的的自自主主呼呼吸吸使使用用于于评价价连续正正式式SBT的的能能力力。评估估正正式式SBT期期间病病人人耐耐力力标准准是是呼呼吸吸类型型，足足够气气体体交交换，血血流流动力力学学稳定定以以及及主主观感感觉。SBT耐耐受受时间为30-120分分钟，应试图考考虑永永久通气机撤离。久通气机撤离。Af推推荐荐5：患患者者成成功功脱脱机机人人工工气气道道的的拔拔除除应根据气道开放状况及病人气道的保根据气道开放状况及病人气道的保护能力能力C37ppt课件推荐4：对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间f推推荐荐6：机机械械通通气气患患者者SBT应确确定定SBT失失败原原因因，一一旦旦纠正正SBT可可逆逆的的原原因因，如如果果病病人人仍仍适适合合脱脱机机标准准，应在在24小小时内内接接着着做做SBT。Bf推推荐荐7：呼呼衰衰SBT失失败机机械械通通气气患患者者应接接受受一个一个稳定的非疲定的非疲劳的舒适的通气支持。的舒适的通气支持。Af推推荐荐8：旨旨在在早早期期脱脱机机拔拔管管的的麻麻醉醉和和镇静静策策略，略，应该用于外科用于外科术后病人。后病人。外外科科患患者者应用用镇静静剂抑抑制制了了呼呼吸吸中中枢枢，疼疼痛痛是是通通气气机机依依赖的的主主要要原原因因。适适当当镇静静止止痛痛的通气策略的通气策略缩短通气机支持期限。短通气机支持期限。A38ppt课件推荐6：机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正Sf推推荐荐9：通通气气机机依依赖病病人人气气管管切切开开的的作作用用B 对危危重重通通气气机机依依赖患患者者提提供供长期期辅助助通通气气常常需需做做气气切切术。包包括括改改善善病病人人舒舒适适度度，更更好好的的气气道道管管理理，降降低低气气道道阻阻力力，增增加加病病人人活活动，有有利利于于病病人人发音音讲话，可可以以从从口口进食食而而且且安安全全，理理论上上讲这些些优点点可可减减少少通通气气机机相相关关合合并并症症，促促进通通气气机机依依赖病病人人脱脱机机，然然而而，存存在手在手术过程的危程的危险和和费用用问题。推推荐荐10：需需长期期时间带机机患患者者在在通通气气机机治治疗开开始始稳定定以以后后应考考虑气气管管切切开开，作作气气切切病病人人会得到更多益会得到更多益处 B39ppt课件推荐9：通气机依赖病人气管切开的作用B39ppt课件f推荐荐11：除除外外有有明明确确的的不不可可逆逆疾疾病病（如如高高位位脊脊髓髓损伤或或晚晚期期肌肌萎萎缩侧索索硬硬化化）病病人人需需长时间机机械械通通气气支支持持，超超过3月月脱脱机机失失败才才考考虑永永久久性性通通气气机机依依赖4，19，69，143-145。Bf推推荐荐12：长时间机机械械通通气气患患者者的的脱脱机机策策略略应缓慢慢并并应包包括括逐逐渐延延长的的自自主主呼呼吸吸试验。Bf推推荐荐13：短短期期评价价脱脱机机成成功功与与失失败时间24-48小小时。D40ppt课件推荐11：除外有明确的不可逆疾病（如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩41ppt课件Thank you41ppt课件