神经介入治疗的并课件

缺血性脑血管病介入治疗并发症及处理2010-9-13缺血性脑血管病介入治疗并发症及处理2010-9-131 1介入治疗并发症一、穿刺部位血肿：一、穿刺部位血肿：1 1、原因、原因：（1 1）患者凝血机制障碍或过多使用抗凝、）患者凝血机制障碍或过多使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。溶栓、抗血小板聚集药物。（2 2）患者烦躁、过早过多活动下肢）患者烦躁、过早过多活动下肢 （3 3）拔鞘后压迫不当）拔鞘后压迫不当 2 2、处理：小血肿（直径小于、处理：小血肿（直径小于10cm10cm）一般不予）一般不予积极处理，通过局部热敷后，可逐渐吸收，大的积极处理，通过局部热敷后，可逐渐吸收，大的血肿（直径大于血肿（直径大于10cm10cm）的经局部热敷及理疗后，）的经局部热敷及理疗后，仍有局部压迫症状的或血色素持续下降（进行性仍有局部压迫症状的或血色素持续下降（进行性贫血者）需及时切开清除血肿并型手术修补。贫血者）需及时切开清除血肿并型手术修补。介入治疗并发症一、穿刺部位血肿：2 2介入治疗并发症3.3.护理要求：护理要求：（1 1）要求患者正确严格制动手术侧肢体）要求患者正确严格制动手术侧肢体（2 2）要求患者减少活动）要求患者减少活动（3 3）观察穿刺处有无皮下淤血范围、大小）观察穿刺处有无皮下淤血范围、大小（4 4）一旦发现变化，及早通知医生）一旦发现变化，及早通知医生 介入治疗并发症3.护理要求：3 3介入治疗并发症二、穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘 1 1、原因、原因：（1 1）患者凝血机制障碍或过多使用抗凝、溶栓、）患者凝血机制障碍或过多使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集药物。抗血小板聚集药物。（2 2）患者烦躁、过早过多活动下肢）患者烦躁、过早过多活动下肢 （3 3）拔鞘后压迫不当是主要的。）拔鞘后压迫不当是主要的。2 2、处理：局部压迫、覆膜支架、球囊或弹簧圈栓塞、处理：局部压迫、覆膜支架、球囊或弹簧圈栓塞、手术修补。手术修补。3.3.护理要求：（护理要求：（1 1）要求患者正确严格制动手术侧肢体）要求患者正确严格制动手术侧肢体 （2 2）要求患者减少活动）要求患者减少活动介入治疗并发症二、穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘4 4介入治疗并发症三、夹层动脉瘤（血管夹层）1 1、原因、原因：（1 1）可能是导管或导丝进入内膜下）可能是导管或导丝进入内膜下 （2 2）注射造影剂压力过大）注射造影剂压力过大 2 2、处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上血管、处理：股动脉处多为顺行夹层，可自愈，弓上血管多为逆行夹层，严重者需放置支架或抗凝治疗。主动脉夹多为逆行夹层，严重者需放置支架或抗凝治疗。主动脉夹层需控制性降压，请胸心血管外科会诊，层需控制性降压，请胸心血管外科会诊，3.3.护理要求：严格监测血压，要求患者绝对卧床护理要求：严格监测血压，要求患者绝对卧床 介入治疗并发症三、夹层动脉瘤（血管夹层）5 5假性动脉瘤、真性动脉瘤、夹层动脉瘤夹层动脉瘤假性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤只包裹于机化的血肿壁及周围筋膜内假性动脉瘤、真性动脉瘤、夹层动脉瘤夹层动脉瘤假性动脉瘤真性动6 6介入治疗并发症四、腹膜后血肿：四、腹膜后血肿：原因：原因：穿刺点过高，在腹股沟韧带以上，越过股骨头穿刺点过高，在腹股沟韧带以上，越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁透壁穿刺，出血或血肿则可上延上缘，尤其动脉前、后壁透壁穿刺，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，不能有效压迫止血。至腹膜后引起腹膜后血肿，不能有效压迫止血。诊断：出现进行性血压下降（诊断：出现进行性血压下降（90/60mmHg3030。（2 2）治疗前血管直径偏小。）治疗前血管直径偏小。（3 3）合并糖尿病的患者。）合并糖尿病的患者。目前推测颅内支架植入术后亚急性或晚期再狭窄与内膜增生（细胞增殖）目前推测颅内支架植入术后亚急性或晚期再狭窄与内膜增生（细胞增殖）和血管重塑有关，但尚缺乏相关基础研究予以证实。和血管重塑有关，但尚缺乏相关基础研究予以证实。处理：再次行球囊成形术或支架成形术处理：再次行球囊成形术或支架成形术 预防预防 ：1.1.控制脑血管病的危险因素如吸烟、饮酒、高盐高脂饮食、高血控制脑血管病的危险因素如吸烟、饮酒、高盐高脂饮食、高血压、糖尿病等。压、糖尿病等。2.2.口服抗血小板聚集药物如拜阿司匹林、波立维及降脂药物口服抗血小板聚集药物如拜阿司匹林、波立维及降脂药物 北京宣武医院北京宣武医院CASCAS五年再狭窄率为五年再狭窄率为4%-6%4%-6%，平均，平均5%5%。介入治疗并发症六、支架成形术后再狭窄：统计学结果表明易发生再1010介入治疗并发症七、颈动脉窦受压综合症：表现为心率下降、血压减低，系七、颈动脉窦受压综合症：表现为心率下降、血压减低，系颈动脉窦受压引起减压反射所致。多发生在球囊扩张时或颈动脉窦受压引起减压反射所致。多发生在球囊扩张时或支架置入后。支架置入后。处理：处理：1 1、球囊扩张前予阿托品、球囊扩张前予阿托品0.5-1mg0.5-1mg静脉推注静脉推注 2 2、出现在支架术后，应予多巴胺维持泵入（前提、出现在支架术后，应予多巴胺维持泵入（前提是补足血容量），使血压维持于是补足血容量），使血压维持于90/60mmHg90/60mmHg以上，心率以上，心率维持于维持于5050次次/分以上。分以上。3.3.如果上述症状持续如果上述症状持续2 2周不缓解，应该考虑行人工周不缓解，应该考虑行人工起搏器植入。起搏器植入。介入治疗并发症七、颈动脉窦受压综合症：表现为心率下降、血压减1111介入治疗并发症八、血管迷走反射八、血管迷走反射:表现为血压降低（表现为血压降低（90/60mmHg90/60mmHg）、心）、心率进行性减慢（率进行性减慢（80706050408070605040次次/，下）、面色苍，下）、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。股动脉途径最为常见，白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐。股动脉途径最为常见，约占约占3%53%5，而桡动脉途径相对少见。，而桡动脉途径相对少见。1.1.原因：穿刺血管时发生血管迷走反射与患者紧张有关；原因：穿刺血管时发生血管迷走反射与患者紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。合并穿刺部位血肿较易发生。合并穿刺部位血肿较易发生。介入治疗并发症八、血管迷走反射:表现为血压降低（90/601212介入治疗并发症2.2.处理处理 ：一旦发现应紧急处理，一旦发现应紧急处理，若血压正常，以心若血压正常，以心率减慢为主，可给阿托品率减慢为主，可给阿托品0.51mg0.51mg静脉推注；若静脉推注；若有血压降低于有血压降低于90/60mmHg90/60mmHg，则可先给多巴胺，则可先给多巴胺510mg510mg静注，静注，1212分钟内可重复使用，或维持泵分钟内可重复使用，或维持泵入至血压维持于入至血压维持于90/60mmHg90/60mmHg以上并趋于平稳，再以上并趋于平稳，再逐渐减量乃至停药；同时宜快速补液如逐渐减量乃至停药；同时宜快速补液如0.9%0.9%盐水盐水或或706706代血浆（低右），并抬高双下肢增加回心血代血浆（低右），并抬高双下肢增加回心血量；必要时需多巴胺量；必要时需多巴胺510mg/kg/min510mg/kg/min维持较长时维持较长时间（常大于间（常大于2424小时）静滴。小时）静滴。介入治疗并发症2.处理：一旦发现应紧急处理，若血压正常，以1313介入治疗并发症3.3.护理要求：立即建立静脉通路，准备抢救药品。护理要求：立即建立静脉通路，准备抢救药品。4.4.预防：主要是针对病因。预防：主要是针对病因。术前消除患者紧张和焦虑，予镇静剂如鲁米那术前消除患者紧张和焦虑，予镇静剂如鲁米那0.1g0.1g肌注；肌注；穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激；穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激；拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、血压监拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、血压监测；测；拔管后拔管后1212小时内特别是小时内特别是1010分钟内应密切观察心率、血压、分钟内应密切观察心率、血压、面色、汗出与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射。面色、汗出与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射。介入治疗并发症3.护理要求：立即建立静脉通路，准备抢救药品。1414介入治疗并发症九、高灌注反应：表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、严重者九、高灌注反应：表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、严重者可以出现可以出现CHCH或或SAHSAH。病人一旦发生很难挽救。高灌注综。病人一旦发生很难挽救。高灌注综合征导致合征导致CHCH发生率为发生率为1.21.24.44.4，高于，高于SAHSAH发生率。发生率。高灌注综合征可在血运重建术后短时间内到高灌注综合征可在血运重建术后短时间内到2 2周内发生，周内发生，与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节与血流量增高而缺血区域扩张的血管暂时丧失了自动调节功能有关。功能有关。危险因素：危险因素：（1 1）狭窄供血区没有建立起较好的侧支）狭窄供血区没有建立起较好的侧支(术前应该仔细术前应该仔细评估：是否存在线样重度狭窄、前后交通动脉是否开放、评估：是否存在线样重度狭窄、前后交通动脉是否开放、是否存在侧枝循环是否存在侧枝循环)；（2 2）合并高血压；）合并高血压；（3 3）同时使用多种抗血小板药物且合并抗凝治疗有增）同时使用多种抗血小板药物且合并抗凝治疗有增加脑出血的危险性。加脑出血的危险性。此外，文献还提示大脑中动脉的支架成形术比颈内动此外，文献还提示大脑中动脉的支架成形术比颈内动脉狭窄成形术更容易发生该并发症。脉狭窄成形术更容易发生该并发症。介入治疗并发症九、高灌注反应：表现为头痛、癫痫发作、脑水肿、1515介入治疗并发症预防：预防：1 1、术前口服降压药物。、术前口服降压药物。2 2、术中予尼莫地平维持泵入，使血压维持于术前血、术中予尼莫地平维持泵入，使血压维持于术前血压的压的3/43/4或或4/54/5水平，术后维持于该水平，根据血压情况调水平，术后维持于该水平，根据血压情况调节尼莫地平入速。节尼莫地平入速。3.3.术中发现极度狭窄，成形不要求完美，尽量残余一术中发现极度狭窄，成形不要求完美，尽量残余一定程度的狭窄。定程度的狭窄。处理：一旦发生高灌注反应：处理：一旦发生高灌注反应：1.1.积极控制血压，维持于积极控制血压，维持于110/70mmHg110/70mmHg左右。左右。2.2.应用脱水降颅压药物、冬眠药物、激素。应用脱水降颅压药物、冬眠药物、激素。3.3.术后立即行术后立即行CTCT扫描，一旦发现出血应立即用鱼精蛋扫描，一旦发现出血应立即用鱼精蛋白中和肝素，停用抗血小板药物并用止血药物。白中和肝素，停用抗血小板药物并用止血药物。介入治疗并发症预防：1、术前口服降压药物。1616介入治疗并发症十、十、栓子脱落导致脑栓塞或穿支血管闭塞导致脑梗死。栓子脱落导致脑栓塞或穿支血管闭塞导致脑梗死。原因：患者血液高凝状态或术中斑块脱落、穿支血管原因：患者血液高凝状态或术中斑块脱落、穿支血管闭塞闭塞 处理：处理：1.1.颈动脉支架常规应用保护伞（自膨支架），但颈动脉支架常规应用保护伞（自膨支架），但 是不是是不是100%100%，会有漏网之鱼。，会有漏网之鱼。2.2.椎动脉开口、入颅段、基底动脉，大脑中动脉椎动脉开口、入颅段、基底动脉，大脑中动脉应用球扩支架，栓子脱落可能性极小，同时放伞会引起血应用球扩支架，栓子脱落可能性极小，同时放伞会引起血管痉挛，一般不用保护伞，但是国外有应用保护伞病例报管痉挛，一般不用保护伞，但是国外有应用保护伞病例报道。道。3.3.穿支血管闭塞（大脑中动脉穿支血管闭塞（大脑中动脉M1M1段，基底动脉）段，基底动脉）导致脑梗死很难避免，应该权衡利弊，动静脉溶栓风险大，导致脑梗死很难避免，应该权衡利弊，动静脉溶栓风险大，效果很难保证。效果很难保证。护理：密切观察患者的意识状态；有无出血倾向；生护理：密切观察患者的意识状态；有无出血倾向；生命体征；肌力变化。命体征；肌力变化。介入治疗并发症十、栓子脱落导致脑栓塞或穿支血管闭塞导致脑梗死1717介入治疗并发症十一、颅内出血：包括脑出血和蛛网膜出血，是非常危险的十一、颅内出血：包括脑出血和蛛网膜出血，是非常危险的并发症，其死亡率高并发症，其死亡率高 。原因：原因：1 1）高灌注综合症；）高灌注综合症；（2 2）导丝引起的穿孔：）导丝引起的穿孔：（3 3）穿支撕裂；）穿支撕裂；（4 4）血管破裂；）血管破裂；（5 5）同一病变部位植入一个以上支架明显了增）同一病变部位植入一个以上支架明显了增加颅内出血的机率。加颅内出血的机率。介入治疗并发症十一、颅内出血：包括脑出血和蛛网膜出血，是非常1818介入治疗并发症预防：预防：1.1.尽量地减少不必要的重复操作减少并发症。尽量地减少不必要的重复操作减少并发症。2.2.选择支架的直径应相当略小于正常血管的直径。选择支架的直径应相当略小于正常血管的直径。3.3.在释放支架时应缓慢加压，切忌一次将压力达到支在释放支架时应缓慢加压，切忌一次将压力达到支架的正常压，以使血管有一个适应过程，避免血管破裂。架的正常压，以使血管有一个适应过程，避免血管破裂。处理：处理：1.1.立即中和肝素。立即中和肝素。2.2.应用脱水降颅压药物。应用脱水降颅压药物。3.3.控制血压。控制血压。4.4.应用止血药物。应用止血药物。护理：按脑出血常规护理。护理：按脑出血常规护理。介入治疗并发症预防：1.尽量地减少不必要的重复操作减少并发症1919活动性出血与假性动脉瘤活动性出血与假性动脉瘤2020颈动脉夹层的“多样征”龛影征鼠尾征裂隙征双腔征颈动脉夹层的“多样征”龛影征鼠尾征裂隙征双腔征2121神经介入治疗的并课件2222谢谢2323