神经外科危重患者的肠内营养护理课件

神经外科危重患者的肠内营养神经外科危重患者的肠内营养支持支持 张春燕张春燕 2013-6-172013-6-171医疗学识神经外科危重患者的肠内营养支持 张春燕1医肠内营养途径和管道的选择肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择23内内 容容肠内营养并发症的预防和处理肠内营养并发症的预防和处理肠内营养的规范护理肠内营养的规范护理42医疗学识肠内营养途径和管道的选择1肠内营养制剂的选择23内 容肠应激状态：严重创伤、外科手术等应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少胰岛素、生长激素减少神经外科神经外科神经外科神经外科危重患者危重患者危重患者危重患者代谢特点代谢特点代谢特点代谢特点葡萄糖利用受限葡萄糖利用受限脂肪氧化加速脂肪氧化加速负氮平衡负氮平衡:分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢为什么要进行营养支持？为什么要进行营养支持？3医疗学识应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代颅颅 内内 肿肿 瘤瘤脑血管疾病脑血管疾病重型颅脑损伤重型颅脑损伤1.1.意识障碍意识障碍2.2.高分解代谢状态高分解代谢状态3.3.迷走神经、迷走神经、舌咽神经受累舌咽神经受累 导致饮水呛咳导致饮水呛咳 及吞咽困难及吞咽困难哪些病人需要营养支持哪些病人需要营养支持？营养支持原因营养支持原因4医疗学识颅 内 肿 瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1.意识障碍哪些病人需Company Logo5医疗学识Company Logo5医疗学识Diagram肠内营养肠内营养(EN)(EN)通过喂养通过喂养管经胃肠管经胃肠道途径道途径营养支持营养支持肠外营养肠外营养(PN)(PN)通过外周或通过外周或中心静脉中心静脉途径途径6医疗学识Diagram肠内营养营养支持肠外营养6医疗学识肠内营养的优点肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收保护胃肠保护胃肠粘膜屏障，粘膜屏障，减少致病减少致病菌定植和菌定植和细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面，提高免疫功能提高免疫功能预防感染预防感染方法简便，实施方法简便，实施安全，价格较低安全，价格较低肠内肠内营养营养7医疗学识肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌 刺激肠蠕动保护胃肠营养全面，营养支持模式营养支持模式8医疗学识营养支持模式TPNTENPN+EN8医疗学识“If the gut works,use it”“If the gut works,use it”Moore.Ann Surg.1992.216:172 Moore.Ann Surg.1992.216:172营养支持模式营养支持模式9医疗学识“If the gut works,use it”营养支持何时开始营养支持何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：术后早期肠内营养支持的益处：p降低高分解代谢降低高分解代谢p调节炎症免疫反应调节炎症免疫反应p维持肠道粘膜屏障功能维持肠道粘膜屏障功能p促进伤口愈合促进伤口愈合应当在入应当在入ICUICU后最初后最初24-4824-48小时内早期开始肠内营养，小时内早期开始肠内营养，并在并在48-7248-72小时内达到喂养目标。小时内达到喂养目标。2009ASPEN 2009ASPEN指南要点指南要点10医疗学识何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：10医疗学识有/无 内 镜 辅 助长期长期 4w 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口胃造口喂养喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口空肠造口喂养喂养短期短期 4w 内 镜 辅肠内营养途径选择原则肠内营养途径选择原则20062006版危重病人营养支持指导意见版危重病人营养支持指导意见p短期（短期（4 4周周）首选鼻胃管喂养（首选鼻胃管喂养（A A级推荐级推荐）不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（管喂养（B B级推荐级推荐）p长期（长期（4 4周周）有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。（A A级推荐级推荐）对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C C级推荐级推荐）12医疗学识肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（聚氯乙烯聚氯乙烯(PVC)(PVC)硅胶硅胶聚氨酯聚氨酯(PUR)(PUR)弹性弹性差差一般一般 好，柔软好，柔软特性特性感觉差，易有压迫感觉差，易有压迫至疼痛至疼痛尚可尚可感觉好，很快适应感觉好，很快适应使用周期使用周期每周更换，不适合每周更换，不适合肠内营养肠内营养3-53-5周更换周更换6-86-8周更换，可以周更换，可以用于肠内营养用于肠内营养毒性毒性有，且有致癌物有，且有致癌物小小无无对胃酸的抵抗能力对胃酸的抵抗能力极差极差差差好好管径大小管径大小管道材质管道材质 13医疗学识聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR)弹性差一般 好，柔软给什么？肠内营养制剂的分类给什么？肠内营养制剂的分类v（一）非要素膳（一）非要素膳v1、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶、混合奶：普通混合奶和高能量混合奶v2、匀浆制剂：也称匀浆膳、匀浆制剂：也称匀浆膳v3、以水解蛋白为氮源的非要素制剂、以水解蛋白为氮源的非要素制剂v目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全目前临床上用的非要素膳的代表产品主要是能全力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。力、能全素、瑞高、瑞素、瑞代、瑞能、安素等。14医疗学识给什么？肠内营养制剂的分类（一）非要素膳14医疗学识肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类v（二）要素膳（二）要素膳v也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍也称单体膳，是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为加消化即可吸收的少渣营养剂，一般以氨基酸为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为碳水化合物，以植物油、植物油、MCT为脂肪来源，并含多种维生素和矿为脂肪来源，并含多种维生素和矿物质，又称化学组成明确制剂。物质，又称化学组成明确制剂。15医疗学识肠内营养制剂的分类（二）要素膳15医疗学识肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类v（二）要素制剂（二）要素制剂v1、营养全面、营养全面v2、无需消化即可直接或接近直接吸收、无需消化即可直接或接近直接吸收v3、成分明确、成分明确v4、不含残渣或残渣极少、不含残渣或残渣极少v5、不含乳糖、不含乳糖v6、刺激性小、刺激性小v7、适合特殊用途、适合特殊用途v8、就用途径多、就用途径多16医疗学识肠内营养制剂的分类（二）要素制剂16医疗学识肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类v（三）组件膳（三）组件膳v也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为也称不完全营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的组件制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。17医疗学识肠内营养制剂的分类（三）组件膳17医疗学识 EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型 选择选择:标准配方和疾病适应型配方标准配方和疾病适应型配方1.1.胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A A级推荐）级推荐）2.2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A(A级推荐级推荐)3.3.低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B B级推荐）级推荐）4.4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+32+3（需缓慢泵入）（需缓慢泵入）（B B级推荐）级推荐）18医疗学识 EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型 19肠内营养制剂的种类及特点肠内营养制剂的种类及特点肠内营养制剂的种类及特点肠内营养制剂的种类及特点分类分类名称名称特点特点要素膳要素膳u 氨基酸为氮源：爱伦多，维沃氨基酸为氮源：爱伦多，维沃u 短肽为氮源：百普素、百普力短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳非要素膳u 匀浆膳匀浆膳u 整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂膳食纤维制剂组件膳组件膳u 蛋白质组件：康全力蛋白质组件：康全力u 脂肪组件脂肪组件u 糖类组件糖类组件u 维生素组件维生素组件u 矿物质组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差以弥补完全膳食对个体差异的不足异的不足特殊膳特殊膳u 创伤用膳食创伤用膳食u 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链氨基支链氨基酸）酸）u 肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）脱机难度）u 糖尿病用膳食：瑞代、益力佳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳u 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）u 高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人19医疗学识19肠内营养制剂的种类及特点分类名称特点要素膳 氨基酸为氮源Company Logo20医疗学识Company Lo理想的肠内营养制剂理想的肠内营养制剂肠内肠内营养营养制剂制剂21医疗学识理想的肠内营养制剂肠内营养制剂21医疗学识怎么给？营养液输注方式怎么给？营养液输注方式输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点一次投给一次投给每次每次200 ml200 ml，每日，每日6-86-8次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管难以耐受难以耐受易引起腹胀、易引起腹胀、腹泻、恶心腹泻、恶心呕吐，增加呕吐，增加护士工作量护士工作量间断输注间断输注每次每次250-500 250-500 mlml，速率，速率450 450 ml/hml/h，每日，每日4-4-6 6次次鼻胃管鼻胃管胃造口管胃造口管胃肠道正常胃肠道正常或病情不严或病情不严重时可耐受重时可耐受下床活动时间下床活动时间增加，类似正增加，类似正常摄食的间隔常摄食的间隔时间时间可能发生胃可能发生胃排空延缓排空延缓连续输注连续输注12-24h12-24h泵辅助泵辅助小肠内输注小肠内输注危重病人危重病人空肠造口管空肠造口管耐受性好耐受性好大大降低副反大大降低副反应，容易接受应，容易接受活动时间少活动时间少22医疗学识怎么给？营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优脑卒中患者应用营养泵脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率v实验组实验组 3030例例营养泵持续v脑出血脑出血1010例例v脑梗塞脑梗塞2020例例v男男2121v女女9 9v年龄：年龄：72.572.55.75.7岁岁v对照组对照组 3030例例注射器灌注v脑出血脑出血1111例例v脑梗塞脑梗塞1919例例v男男2020v女女1010v年龄：年龄：69.56.269.56.2岁岁23医疗学识脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发反流、腹泻、吸入性肺炎发生率反流、腹泻、吸入性肺炎发生率24医疗学识反流、腹泻、吸入性肺炎发生率24医疗学识肠内营养泵肠内营养泵最科学的方法是最科学的方法是24h24h持续泵入营养液持续泵入营养液 最新指南推荐：最新指南推荐：使用营养泵输注使用营养泵输注ENEN，禁忌使用输液泵代替，禁忌使用输液泵代替 Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.25医疗学识肠内营养泵25医疗学识肠内营养泵输注的优势肠内营养泵输注的优势p可以精确控制肠内营养液的输注可以精确控制肠内营养液的输注 p可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 p可减少胃肠道不良反应，提高患者对可减少胃肠道不良反应，提高患者对ENEN的耐受性，的耐受性，同时有利于血糖的控制同时有利于血糖的控制 26医疗学识肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注 26医疗学给多少？营养液输注原则给多少？营养液输注原则p容量容量由少到多：由少到多：首日首日500ml500ml，尽早（，尽早（2-52-5日内）达到全量（日内）达到全量（D D级推荐级推荐）500ml 1000ml 1500ml 2000ml500ml 1000ml 1500ml 2000mlp浓度浓度由低到高：温开水由低到高：温开水1/21/2温开水温开水+1/2+1/2营养液营养液全营养液全营养液p速度速度由慢到快：由慢到快：首日肠内营养输注首日肠内营养输注20-50 ml/h20-50 ml/h，次日，次日80-100 ml/h80-100 ml/h，约，约12-2412-24小时内输注完毕。（小时内输注完毕。（D D级推荐级推荐）有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A A级推荐级推荐）p温度温度：37-4037-40O OC C（春秋冬季时应用加温器）（春秋冬季时应用加温器）27医疗学识给多少？营养液输注原则容量由少到多：27医疗学识肠内营养肠内营养-护理是关键护理是关键p在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。在处理营养不良的工作中护士是最重要和最佳人选。p营养治疗的实施过程中，护士的责任：营养治疗的实施过程中，护士的责任：在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测在肠内全对营养治疗过程中的护理工作进行监测 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测 对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询对病人、家属以及其他护士进行宣教并提供咨询 蒋朱明蒋朱明肠内营养肠内营养28医疗学识肠内营养-护理是关键在处理营养不良的工作中护士是最重要和美国临床营养治疗护理流程美国临床营养治疗护理流程29医疗学识美国临床营养治疗护理流程29医疗学识30医疗学识30医疗学识护理评估护理评估31医疗学识护理评估31医疗学识方法：营养风险评价法方法：营养风险评价法（nutritional risk screening,NRS 2002）营养状况评估营养状况评估32医疗学识方法：营养风险评价法（nutritional risk sNRS 2002NRS 2002NRSNRS总评分包括三个部分总评分包括三个部分 p年龄评分年龄评分,即年龄在即年龄在7070岁以上加岁以上加1 1分；分；p营养状态低减评分营养状态低减评分0 03 3分；分；p疾病严重程度评分疾病严重程度评分 0 03 3分分 根据疾病严重程度评分是的一个特色根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响病本身对患者营养状况的影响33医疗学识NRS 2002NRS总评分包括三个部分 33医疗学识营养状态评分表（营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）表示经过循证医学验证）营养状态营养状态受损评分受损评分营养状态营养状态疾病严重疾病严重程度评分程度评分相应疾病患者的营养需求相应疾病患者的营养需求无（无（0分）分）正常营养状态正常营养状态无（无（0）正常营养需要量正常营养需要量 轻度轻度（1分）分）3个月内体重丢失个月内体重丢失5%，或食物摄入，或食物摄入比正常需要量低比正常需要量低25%50%轻度轻度（1分）分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢、慢性阻塞性肺病性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足通过口服和补充满足 中度中度（2分）分）一般情况差，或一般情况差，或2个月内体重丢失个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低，或食物摄入比正常需要量低5075%中度中度（2分）分）腹部大手术腹部大手术*、脑卒中、脑卒中*、重度肺炎、血、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足到满足 重度重度（3分）分）BMI18.5且一般情况差，或且一般情况差，或1个月内个月内体重丢失体重丢失5%（或（或3个月内体重丢失个月内体重丢失15%），或前），或前1周食物摄入比正常需周食物摄入比正常需要量低要量低75%100%重度重度（3分分）颅脑损伤颅脑损伤*、骨髓移植、骨髓移植、APACHE 10、重症监护病房靠机械通气支持患者，、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。氮丢失明显减少）。年龄年龄7070岁者加岁者加1 1分。分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分总分。总分3 3分，提示患者存在营养风险，分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分应立即开始营养支持；总分3 3分，应每周用此法复查其营养风险。分，应每周用此法复查其营养风险。34医疗学识营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养状态营养状态疾病营养评价的指标营养评价的指标v体重体重 体重减轻是营养不良的显性指标体重减轻是营养不良的显性指标v上臂肌周径、肱三头肌皮褶上臂肌周径、肱三头肌皮褶 厚度厚度v肌酐身高指数肌酐身高指数v血清白蛋白、血红蛋白血清白蛋白、血红蛋白v免疫功能：免疫功能：淋巴细胞计数淋巴细胞计数v氮平衡氮平衡35医疗学识营养评价的指标体重 体重减轻是营养不良的显性指标35医疗学 误吸风险评估误吸风险评估应当对接受应当对接受ENEN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。的措施。1.1.肠内营养途径是否合适肠内营养途径是否合适2.2.肠内营养管道位置是否正确肠内营养管道位置是否正确3.3.床头高度是否合适床头高度是否合适36医疗学识 误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误肠内营养途径是否合适肠内营养途径是否合适鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否胃造口术胃造口术否否空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间66周周?管饲喂养管饲喂养37医疗学识肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠内营养管道位置是否正确肠内营养管道位置是否正确1 12 23 34 438医疗学识肠内营养管道位置是否正确123438医疗学识5 5床头高度是否合适床头高度是否合适床头抬高床头抬高30-4530-45，维持上胸部呈半卧位，维持上胸部呈半卧位,可以减少可以减少吸入性肺炎的发生。（吸入性肺炎的发生。（ASPEN,CASPEN,C级推荐级推荐）15153030454539医疗学识5床头高度是否合适床头抬高30-45，维持上胸部呈半卧位,胃肠耐受性评估胃肠耐受性评估应当对接受应当对接受ENEN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。1.1.胃动力监测胃动力监测 通过每通过每4 4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃 排空延迟或排空延迟或胃潴留胃潴留即胃动力障碍。即胃动力障碍。2.2.肠动力监测肠动力监测 肠鸣音亢进肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。40医疗学识胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关胃潴留：胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4 46 6小时以前摄入的食小时以前摄入的食物，或空腹物，或空腹8 8小时以上，胃内残留量小时以上，胃内残留量200ml200ml者，表示有胃潴留存在。者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。胃胃 潴潴 留留41医疗学识胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。胃 潴 留41.1.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，维持原速度；，维持原速度；2.2.胃内残留量胃内残留量100 ml100 ml，增加输注速度，增加输注速度20ml/h20ml/h；3.3.胃内残留量胃内残留量200 ml200 ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C C级推荐）级推荐）4.4.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；（C C级推荐）级推荐）5.5.在早期肠内营养过程中，于每日在早期肠内营养过程中，于每日6AM6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；容物；6.6.持续性肠内营养输注泵喂养，每持续性肠内营养输注泵喂养，每2h2h4h4h抽吸胃内残留物抽吸胃内残留物1 1次；次；中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）如何处理胃潴留如何处理胃潴留42医疗学识胃内残留量200 ml，维持原速度；中国重症加强治疗病房危喂养喂养 计划计划 管道管道 护理护理患者患者 护理护理常常 规规 护护 理理 营养液营养液 配置配置43医疗学识喂养 管道 患者常 规 护 理 营养液 43医疗学识喂喂 养养 计计 划划计划计划1 1：从肠外营养过渡到：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。不利于病人恢复。计划计划2 2：管饲喂养不应该一：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。次性停止，而应逐渐停止。44医疗学识喂 养 计 划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，营养液营养液 配制配制1.1.配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。2.2.营养液的配制应在专门的营养液的配制应在专门的配制室配制室进行。进行。3.3.工作人员应严格执行工作人员应严格执行无菌操作无菌操作，避免细菌，避免细菌污染。污染。4.4.营养液现配现用，配制好的营养液不用时营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入应放入4C4C冰箱中备用，存放超过冰箱中备用，存放超过2424小时小时不宜再用。不宜再用。5.5.输注营养液的同时不能加其他药物输注营养液的同时不能加其他药物-预预防药物相互作用导致营养液凝结变性。防药物相互作用导致营养液凝结变性。6.6.营养液输注时应适当营养液输注时应适当加温加温，尤其在冬季，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器电热加温器营养配制室营养配制室45医疗学识营养液 配制配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。电热加温器管道护理管道护理1.1.喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。出及脱落。2.2.保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。3.3.护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。管在体内防止时间不一样。4.4.保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。长时间压迫局部皮肤而发生破溃。46医疗学识管道护理喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及患者护理患者护理1.1.床头抬高床头抬高30-4530-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。2.2.保持鼻腔口腔清洁，每日保持鼻腔口腔清洁，每日2 2次行口鼻腔护理，以有效防止次行口鼻腔护理，以有效防止VAPVAP的发生。的发生。3.3.准确记录准确记录2424小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。4.4.严格按照营养液输注原则进行。严格按照营养液输注原则进行。5.5.预防及处理肠内营养相关并发症。预防及处理肠内营养相关并发症。47医疗学识患者护理床头抬高30-45维持上胸部呈半卧位，有人工气道肠内营养并发症的预防和处理肠内营养并发症的预防和处理l 吸入性肺炎吸入性肺炎48医疗学识肠内营养并发症的预防和处理 吸入性肺炎48医疗学识 原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.胃潴留胃潴留a.a.体位不当体位不当b.b.迷走神经切断术迷走神经切断术,胃手术后胃手术后c.c.药物药物,如鸦片类止痛剂和抗胆如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空碱能药物可减慢胃排空 1.1.防止胃潴留防止胃潴留a.a.头部抬高，定时检查胃滁留量头部抬高，定时检查胃滁留量b.b.放置空肠管放置空肠管,考虑胃或空肠造口术考虑胃或空肠造口术c.c.灌注速度由低到高改用胃动力药灌注速度由低到高改用胃动力药 恶心呕吐恶心呕吐/胃滁留胃滁留 49医疗学识 原 因预防和治疗1.胃潴留1.防止胃潴留 恶心呕吐恶心呕吐原原 因因预防和治疗预防和治疗2.2.快速灌注高渗配方快速灌注高渗配方3.3.配方脂肪成分过高配方脂肪成分过高4.4.乳糖不耐受乳糖不耐受5.5.肠内配方的气味肠内配方的气味2.2.灌注速度浓度均需由低到高灌注速度浓度均需由低到高3.3.用低脂配方用低脂配方,脂肪热量脂肪热量30-40%30-40%4.4.改用无乳糖配方改用无乳糖配方5.5.尽可能用整蛋白配方尽可能用整蛋白配方 50医疗学识恶心呕吐原 因预防和治疗2.快速灌注高渗配方2.灌注速 原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.纤维摄入不足纤维摄入不足2.2.脱水脱水3.3.运动不足运动不足1.1.应用含纤维配方应用含纤维配方2.2.及时补充水分及时补充水分3.3.适度增加床上或床下运动适度增加床上或床下运动4.4.必要时予以通便药物或低压灌肠必要时予以通便药物或低压灌肠 人工协助患者排便人工协助患者排便应用吸痰管插入患者直肠据肛门应用吸痰管插入患者直肠据肛门1015cm,将开将开塞露塞露 打入吸痰管内打入吸痰管内胃动力药物的应用（胃动力药物的应用（舒丽启能、胃复安）舒丽启能、胃复安）便便 秘秘51医疗学识 原 因预防和治疗1.纤维摄入不足1.应用含纤维配腹泻腹泻(与管饲喂养有关与管饲喂养有关)原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.营养液灌注速度过快营养液灌注速度过快2.2.营养液温度过低营养液温度过低3.3.营养液浓度过高营养液浓度过高4.4.污染污染a.a.输注系统使用时间过久输注系统使用时间过久b.b.卫生措施不够卫生措施不够c.c.粉状药物制备不卫生粉状药物制备不卫生d.d.冰冰箱箱取取出出的的瓶瓶子子，开开盖盖后后时间过久时间过久e.e.管道未定期冲洗管道未定期冲洗f.f.营养液悬挂时间过久营养液悬挂时间过久1.1.灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵2.2.将营养液加温至将营养液加温至37-4037-40O OC C3.3.用水稀释营养液用水稀释营养液4.4.a.a.每每2424小时更换泵管小时更换泵管b.b.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）检查操作步骤（如洗手，容器消毒）c.c.改用液体药物或保证操作过程的卫生改用液体药物或保证操作过程的卫生d.d.尽尽可可能能在在瓶瓶盖盖打打开开后后立立即即使使用用，否否则则应应将其置于冰箱内，并不得超过将其置于冰箱内，并不得超过2424小时。小时。e.e.喂养前后冲洗管道喂养前后冲洗管道f.f.玻璃瓶最多悬挂玻璃瓶最多悬挂8 8小时，灭菌瓶小时，灭菌瓶2424小时小时 52医疗学识腹泻(与管饲喂养有关)原 因预防和治疗1.营养 原原 因因预防和治疗预防和治疗5.5.营养液配方营养液配方a.a.不耐受乳糖不耐受乳糖b.b.纤维素不足纤维素不足c.c.脂肪吸收不良脂肪吸收不良5.5.a.a.应用不含乳糖的配方应用不含乳糖的配方b.b.应用含纤维配方应用含纤维配方c.c.应用低脂配方应用低脂配方 腹泻腹泻(与管饲喂养有关与管饲喂养有关)53医疗学识 原 因预防和治疗5.营养液配方5.腹泻(与管腹泻腹泻(与管饲喂养无关与管饲喂养无关)原原 因因预防和治疗预防和治疗1.1.同时进行的药物治疗如同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱群紊乱,假膜性肠炎等。假膜性肠炎等。2.2.其他疾病如低蛋白血症，其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症低蛋白血症(血浆清蛋白低于血浆清蛋白低于30g/L),30g/L),引起肠粘膜萎缩。引起肠粘膜萎缩。3.3.胃肠道功能障碍或其它疾胃肠道功能障碍或其它疾病病,如短肠综合征如短肠综合征,胰腺炎等胰腺炎等1.1.换药或停药后，并应用止泻药。换药或停药后，并应用止泻药。2.2.应从小剂量及低浓度的肠内应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，速度由慢到快。营养液开始实施，速度由慢到快。3.3.必要时补充胰酶。改用低脂营养必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。内营养。54医疗学识腹泻(与管饲喂养无关)原 因预防和治疗1.同时上消化道出血上消化道出血原因：原因：丘脑丘脑-脑干及自主神经功能障碍脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜胃肠血管痉挛、黏膜 坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。诊断：诊断：采用大便潜血试验证实采用大便潜血试验证实预防和处理：预防和处理：p血性胃液血性胃液100ml100ml100ml时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠 外营养，必要时使用胃肠减压器。外营养，必要时使用胃肠减压器。p早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。（D D级推荐级推荐）55医疗学识上消化道出血原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管堵堵 管管持续高浓度、持续高浓度、高蛋白营养液高蛋白营养液输注时，可以输注时，可以选择大管径喂选择大管径喂养管养管喂养前后及每喂养前后及每4h4h均需用均需用20-20-30ml30ml温开水冲温开水冲洗喂养管道洗喂养管道营养液使用营养液使用前充分摇匀，前充分摇匀，并给予营养并给予营养泵持续泵入泵持续泵入喂养管未喂养管未及时冲洗及时冲洗 持续滴注持续滴注高浓度营养液高浓度营养液营养管过细营养管过细口服药物应口服药物应充分研碎，充分研碎，并用温开水并用温开水冲洗喂养管冲洗喂养管药品药品未完全研碎未完全研碎56医疗学识堵 管持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养脱管脱管脱管原因脱管原因v患者烦躁，将管自行拔出患者烦躁，将管自行拔出v患者呃逆、呕吐患者呃逆、呕吐v处理处理v寻找烦躁的原因寻找烦躁的原因v喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲盘曲v翻身时观察鼻饲管放置的位置。翻身时观察鼻饲管放置的位置。57医疗学识脱管脱管原因57医疗学识返流与误吸返流与误吸原因：原因：1.1.胃肠的排空延迟胃肠的排空延迟2.2.贲门括约肌功能减弱至贲门闭贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全锁不全3.3.喂养管道移位喂养管道移位4.4.人工气道吸痰时，刺激病人咳人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压嗽增加腹压5.5.返流后未及时吸出导致误吸返流后未及时吸出导致误吸 320 of 360 ICU enterally fed320 of 360 ICU enterally fed patients had at least patients had at least one micro aspirationone micro aspiration.Patients that aspirated gastric Patients that aspirated gastric contents frequently had contents frequently had 4x4x higher incidence of higher incidence of pneumonia.pneumonia.Methney.Crit Care Med.Methney.Crit Care Med.2006;34:1007-10152006;34:1007-101558医疗学识返流与误吸原因：58医疗学识反流与误吸反流与误吸 并发症并发症预防：预防：采用鼻肠管或采用鼻肠管或PEGPEG进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速 输注，可以有效预防返流与误吸；输注，可以有效预防返流与误吸；处理：处理：p喂养前应确保喂养管位置正确喂养前应确保喂养管位置正确,及时观察有无移位、脱出；及时观察有无移位、脱出；p抬高床头抬高床头30-4530-45，保持半坐卧位；喂养后继续保持，保持半坐卧位；喂养后继续保持1 1小时；小时；p每每4-64-6小时监测胃潴留情况，及时处理；小时监测胃潴留情况，及时处理；p喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水肿影响再次置管；膜水肿影响再次置管；p喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后1 1小时内不宜搬动小时内不宜搬动 或外出检查；或外出检查；59医疗学识反流与误吸 并发症预防：59医疗学识Diagram吸入性肺炎吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。原因：原因：返流与误吸返流与误吸，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。60医疗学识Diagram吸入性肺炎定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：处理：p预防和及时处理返流与误吸；预防和及时处理返流与误吸；p定时监测胃潴留情况，并及时处理；定时监测胃潴留情况，并及时处理；p妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；p必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；61医疗学识吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症处理：61医疗学识高血糖高血糖p应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素p发病原因发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)(2006)彭承宏等彭承宏等,中国实用外科杂志中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.1995;15(6):362-364.62医疗学识高血糖应激性高血糖中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意高血糖的处理高血糖的处理p血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰 岛素输注剂量。岛素输注剂量。（A A级推荐）级推荐）p停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内 营养。营养。p胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1 1小时小时-2-2小时检测血糖小时检测血糖1 1次，血糖稳定后每次，血糖稳定后每4 4小小 时检测时检测1 1次。次。（D D级推荐）级推荐）p血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1 1次次-3-3次。次。（D D级推荐）级推荐）p急性脑卒中患者血糖控制急性脑卒中患者血糖控制目标目标：10mmol/L 10mmol/L。（D D级推荐）级推荐）p危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制目标目标：8.3mmol/L 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生。，注意避免低血糖发生。（D D级推荐）级推荐）63医疗学识高血糖的处理血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速p降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)p降低并发症(感染、脓毒血症等等)p缩短机械通气时间与住院时间p降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)(2006)严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义64医疗学识降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)中国重症加强治疗病房肠内营养肠内营养监测指标监测指标体重体重消化道功能消化道功能喂养管功能喂养管功能出入液量出入液量胃潴留情况胃潴留情况血清电解质和肝肾功能血清电解质和肝肾功能血糖水平和血清白蛋白血糖水平和血清白蛋白肠内营养监测指标肠内营养监测指标65医疗学识肠内营养体重消化道功能喂养管功能出入液量胃潴留情况血清电解质停止肠内营养输注停止肠内营养输注:根据吞咽功能评估结果根据吞咽功能评估结果采用采用洼田饮水试验洼田饮水试验2 2级级可停止管饲喂养可停止管饲喂养（D D级推荐级推荐）营养输注停止营养输注停止66医疗学识停止肠内营养输注:根据吞咽功能评估结果采用洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水让病人按习惯喝下温水30ml30ml,根据结果进行分级根据结果进行分级级级别别评定标准评定标准 级级能顺利地能顺利地1 1次咽下次咽下30ml30ml温水温水 级级分分2 2次以上，能不呛咳的咽下次以上，能不呛咳的咽下 级级能一次咽下，但有呛咳能一次咽下，但有呛咳 级级分分2 2次以上咽下，有呛咳次以上咽下，有呛咳 级级屡屡呛咳，不能全部咽下屡屡呛咳，不能全部咽下评估标准：评估标准：正常：一次饮完，在正常：一次饮完，在5 5秒以内秒以内 可疑：一次饮完，在可疑：一次饮完，在5 5秒以上秒以上；或分两次饮完或分两次饮完 异常：上述异常：上述，（、级主要进行进食方法的指导级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）级者需积极治疗）67医疗学识洼田饮水试验让病人按习惯喝下温水30ml,根据结果进行分级让我们一起努力让我们一起努力推广现代、正确、推广现代、正确、规范的肠内营养规范的肠内营养和日常护理！和日常护理！68医疗学识让我们一起努力推广现代、正确、规范的肠内营养和日常护理！68