硬膜外血肿课件

硬膜外血肿 神经外科神经外科护理查房护理查房硬膜外血肿 护理查房定定义：硬硬膜膜外外血血肿位位于于颅骨骨内内板板与与硬硬脑膜膜之之间的的血血肿，好好发于于幕幕上上半半球球凸凸面面，约占占外外伤性性颅内内血血肿30%，其其形形成成与与颅骨骨损伤有有密密切切关关系系，骨骨折折或或颅骨骨的的短短暂变形形，撕撕破破位位于于骨骨沟沟的的硬硬脑膜膜动脉脉或或静静脉脉窦引引起起出出血血或或骨骨折折的的板板障障出出血血，90%的硬的硬脑膜外血膜外血肿与与颅骨骨线形骨折有关。形骨折有关。定义：硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于发生机制生机制 多多因因头部部过受受外外力力直直接接打打击，产生生着着力力点点处的的颅骨骨变形形或或骨骨折折，伤及及血血管管所所致致。出出血血积聚聚于于硬硬膜膜与与颅骨骨内内板板分分离离处，并并随随着着血血肿的的增增大大而而使硬膜使硬膜进一步分离。一步分离。发生机制 多因头部过受外力直接打击，产生着力点处的颅骨出血来源出血来源 脑膜血管：膜血管：是是造造成成急急性性硬硬膜膜外外血血肿的的主主要要原原因因，尤尤以以脑膜膜中中动、静静脉脉最最为常常见。脑膜膜中中动、静静脉脉位位于于颞部部的的同同名名骨骨沟沟中中。颞部部骨骨质较薄薄，受受外外力力打打击后后引引起起骨骨折折，刺刺破破血血管管引引起起出出血血。如如损伤位位于于动脉脉主主干干或或大大的的分分支支，则出出血血凶凶猛猛，血血肿迅迅速速增增大大短短时间内内可可形形成成巨巨大大血血肿，导致致脑疝疝。如如出出血血由由静静脉脉引引起，起，则病情病情发展稍展稍缓。出血来源 脑膜血管：病因病理病因病理 硬硬膜膜外外血血肿发生生于于硬硬膜膜外外腔腔内内。占占颅内内血血肿25%30%，主主要要以以急急性性发生生为主主，占占86左左右右，有有时并并发其其他他类型型血血肿。一一般般发生生在在着着力力点点及及其其附附近近，经常常伴伴有有骨骨折折。由由于于骨骨折折损伤脑膜膜中中动脉脉引引致致硬硬膜膜外外血血肿占占3/4，其其次次是是损伤静静脉脉窦、板板障障静静脉脉等等而而导致致血血肿。因因此此可可根根据据骨骨折折线通通过脑膜膜血血管管和和静静脉脉窦的的部部位位来来判判断断血血肿部部位位。因因此此，硬硬膜膜外外血血肿最最好好发部部位位为颞顶区区，其其次次为额顶矢矢状状窦旁，可旁，可单侧或双或双侧。病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%病因病理病因病理血血肿开开始始为新新鲜血血液液和和血血块，几几天天后后血血块液液化化并并被被逐逐渐吸吸收收，周周围有有薄薄层肉肉芽芽组织形形成成，l个个月月左左右右形形成成肉肉芽芽包包膜膜，内内含含血血块液液化化之之液液体体，混混有有柔柔软凝凝块，有的可机化成固体。，有的可机化成固体。病因病理 血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐临床表床表现 硬硬膜膜外外血血肿的的临床床表表现与与血血肿的的部部位位、增增长速度和并速度和并发的硬膜下的硬膜下损伤有关。有关。1、意、意识障碍障碍2、神、神经系系统症状症状 3、颅内内压增高增高 临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发意意识障碍障碍病病人人受受伤后后的的意意识改改变有有以以下下5种种类型型。伤后后一一直直清清醒醒；伤后后一一直直昏昏迷迷 伤后后清清醒醒随随即即昏昏迷迷；伤后后昏昏迷迷随随即即清清醒醒；伤后后昏昏迷迷，有有一一中中间清清醒醒期期，随随即即又又昏昏迷迷。中中间清清醒醒期期是是指指受受伤当当时昏昏迷迷，数数分分钟或或数数小小时后后意意识障碍好障碍好转，甚至完全清醒。，甚至完全清醒。意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下5种类型。伤后一意意识障碍障碍 继而而因因为硬硬膜膜外外血血肿的的形形成成，脑受受压引引起起再再度度昏昏迷迷。通通常常认为这种种意意识状状态的的变化化不不仅是是硬硬膜膜外外血血肿的的典典型型，还是是其其他他颅脑血血肿的的典典型型表表现。但但是是临床床上上此此类病病人人的的比比例例不不足足1/3。病病人人意意识状状态的的改改变取取决决于于原原发脑损伤的的程程度度、血血肿形形成成速速度度和和颅内内其其他他损伤的的存在。存在。意识障碍 继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。神神经系系统症状症状 单纯的的硬硬模模外外血血肿，早早期期较少少出出现神神经系系统体体征征，仅在在血血肿压迫迫脑功功能能区区时，才才表表现出出相相应症症状状。但但如如血血肿持持续增增大大，引引起起脑疝疝时，则可可表表现出出患患侧瞳瞳孔孔散散大大、对侧肢肢体体瘫痪等等典典型型征征象象。当当出出现此此类症症状状时，应及及时手手术减减压，挽挽救生命。救生命。神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征颅内内压增高增高 随随着着血血肿的的体体积增增大大，病病人人常常有有头痛痛、呕呕吐吐加加剧，出出现库欣欣反反应。如如颅内内压持持续增增高高，则引引起起脑疝疝，造造成成严重后果。重后果。颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，治治疗 1.非手术治疗2.手术治疗治疗 1.非手术治疗非手非手术治治疗 对于于意意识清清醒醒或或轻度度嗜嗜睡睡，瞳瞳孔孔无无变化化，血血肿量量幕幕上上30，幕幕下下10，层厚厚10，中中线结构构移移位位10，且且病病情情稳定定者者可可在在严密密临床床观察察的的前前提提下下予予以以保保守守治治疗，主主要要措措施施是是脱脱水水、激激素素、止止血血、抗抗感感染染以以及及活活血血化化瘀瘀等等治治疗，应用用脱脱水水剂时在在早早期期不不宜宜大大剂量量，应以以能能缓解解症症状状为宜宜，以以免免颅内内压下下降降过多多，导致致硬硬膜膜外外血血肿扩大大。在在保保守守治治疗期期间，应密密切切注注意意意意识，瞳瞳孔孔及及生生命命体体征征的的变化化，并并利利用用作作动态观察察，一一旦旦出出现手手术指指征征应急急诊施施行行手手术，清除血，清除血肿，以，以缓解解颅内高内高压。非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量手手术治治疗手手术指征指征：1、意、意识障碍程度逐障碍程度逐渐加深；加深；2、颅内内压的的监测压力在力在2.7kpa以上以上,并呈并呈进行性升高表行性升高表现；3、有局灶性、有局灶性脑损害体征；害体征；4、在非手、在非手术治治疗过程中病情程中病情恶化者；化者；手术治疗手术指征：手手术指征指征5、儿童硬膜外血、儿童硬膜外血肿幕上幕上20ml，幕下，幕下10ml可考可考虑手手术;6、尚尚无无明明显意意识障障碍碍或或颅内内压增增高高症症状状，但但CT检查血血肿较大大(幕幕上上30ml，幕幕下下10ml，颞部部20ml，或或血血肿虽不大但中不大但中线移位移位1cm)，脑室或室或脑池受池受压明明显者；者；7、横横窦沟沟微微型型硬硬膜膜外外血血肿如如出出现排排除除其其它它原原因因引引起起的的进行行性性颅内内压增高征象增高征象,应积极手极手术;手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考护理理 1.术前前护理理 2.术后后护理理 护理 1.术前护理 术前前护理理 严密密观察察病病情情变化化，协助助做做好好CT等等各各项检查，注注意意有有无无中中间清清醒醒期期的的出出现，如如伤后后头痛痛、呕呕吐吐加加重重，意意识障障碍碍逐逐渐加加深深，一一侧瞳瞳孔孔逐逐渐散散大大，对光光反反射射迟钝或或消消失失，对侧肢肢体体瘫痪，应考考虑有有血血肿形形成成，应立立即即通通知知医医生生。凡凡需需手手术者者，要要立立即即做做好好术前前准准备，如如禁禁食食、剃剃头、配配血血等等，准准备好好抢救救物物品品及及药品品，保保持持室室内内清清洁、安安静静、温温、湿湿度度适适宜宜，将将患患者者置置于于空空调房房内内，防防止止患患者者发热，以降低以降低脑细胞的耗氧量。胞的耗氧量。术前护理 严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意术后后护理理1、卧卧位位：患患者者回回病病房房后后去去枕枕平平卧卧，头偏偏向向一一侧，6h后后抬抬高高床床头1530，头颈部部枕枕冰冰枕枕或或戴戴冰冰帽帽，以以减减轻脑水水肿，降降低低脑细胞胞的的耗耗氧氧量量，减减少少头部部伤口口渗渗血血。要要保保持持头部部敷敷料干燥，防止料干燥，防止伤口感染。口感染。术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬术后后护理理2、病病情情观察察：定定时观察察神神志志、瞳瞳孔孔、血血压、呼呼吸吸、心心率率等等体体征征及及呕呕吐吐情情况况并并记录，全全麻麻未未清清醒醒者者应每每1530min观察察1次次。清清醒醒后后按按医医嘱嘱每每12h观察察1次次，神神志志、瞳瞳孔孔、BP、P、R、定定位位体体征征及及呕呕吐吐情情况况可可反反映映颅内内情情况况的的变化化，患患者者神神志志清清醒醒后后又又逐逐渐出出现意意识障障碍碍并并进行行性性加加重重，一一侧瞳瞳孔孔散散大大，对光光反反射射迟钝或或消消失失，对侧肢肢体体偏偏瘫，血血压代代偿性性升升高高，脉脉搏搏、呼呼吸吸变慢慢，呕呕吐吐逐逐渐加加重重，说明明有有继发性性颅内内出出血血或或脑水水肿的的危危险，应立立即即通通知知医医生生并并积极极配配合合抢救。救。术后护理2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等术后后护理理3、呼呼吸吸道道护理理：患患者者回回病病房房后后给氧氧气气吸吸入入，流流量量2L/min。手手术均均在在全全麻麻插插管管下下进行行，清清醒醒前前患患者者易易发生生舌舌后后坠、喉喉痉挛、呼呼吸吸道道分分泌泌物物增增多多，咳咳嗽嗽、吞吞咽咽反反射射减减弱弱，呕呕吐吐物物易易误吸吸而而引引起起吸吸入入性性肺肺炎炎，因因此此，术后后要要保保持持呼呼吸吸道道通通畅，及及时吸吸出出呼呼吸吸道道分分泌泌物物。昏昏迷迷患患者者呼呼吸吸道道分分泌泌物物多多，常常发生生通通气气不不足足而而致致低低氧氧和和高高碳碳酸酸血血症症，动脉脉血血PaCO2增增高高，缺缺氧氧致致代代谢性性酸酸中中毒毒，使使脑脊脊液液pH值下降，可使下降，可使脑血血术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量2L/m术后后护理理管管扩张，缺缺氧氧使使脑细胞胞肿胀，从从而而使使颅内内压增增高高，使使病病情情加加重重，必必要要时需需行行气气管管切切开开，气气管管切切开开术后后应每每日日清清洁、煮煮沸沸消消毒毒内内套套管管34次次，及及时吸吸出出呼呼吸吸道道分分泌泌物物，痰痰液液黏黏稠稠不不易易吸吸出出者者，可可用用糜糜蛋蛋白白酶做做超超声声雾化化吸吸入入，每每日日23次，保持气管切口次，保持气管切口处敷料的清敷料的清洁干燥，干燥，严格无菌操作。格无菌操作。术后护理 管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病术后后护理理4、引引流流管管护理理：经常常保保持持头部部引引流流管管的的通通畅，发现不不畅及及时通通知知医医生生处理理，引引流流袋袋与与头颅平平齐，每每日日更更换1次次，认真真观察察并并记录引引流流液液的的色色及及量量，保保持持头部部引引流流管管的的固固定定，防止脱落及扭曲。防止脱落及扭曲。术后护理4、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及术后后护理理5、营养养：给高高蛋蛋白白、高高热量量、高高维生生素素的的饮食食，清清醒醒患患者者术后后12天天给流流质，无无呕呕吐吐等等情情况况后后逐逐渐改改半半流流食食、普普食食。昏昏迷迷、吞吞咽咽困困难者者术后后35天天给鼻鼻饲，注注意意饮食食卫生生，防防止止腹腹泻泻，禁禁食食及及鼻鼻饲者每日口腔者每日口腔护理理23次。次。术后护理5、营养：给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，清醒患者术后后护理理6、皮皮肤肤护理理：昏昏迷迷、卧卧床床患患者者不不能能自自动翻翻身身，皮皮肤肤抵抵抗抗力力差差，皮皮肤肤易易受受潮潮湿湿、渣渣屑屑的的刺刺激激而而引引起起压疮的的发生生，因因此此要要做做好好患患者者的的皮皮肤肤护理理，睡睡气气垫床床，保保持持床床单的的平平整整、清清洁、干干燥燥，每每12h翻翻身身1次次，翻翻身身时动作作应轻柔柔，避避免免拖、拉、推等拖、拉、推等动作。作。术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力术后后护理理7、功功能能锻炼：术后后有有肢肢体体偏偏瘫或或活活动障障碍碍者者，要要保保持持肢肢体体于于功功能能位位置置，急急性性期期过后后要要尽尽早早给患患者者按按摩摩、推推拿拿，帮帮助助患患者者活活动肢肢体体，促促进肢肢体体功功能能恢恢复复，防防止止足足下下垂垂、肢肢体体僵僵硬及硬及废用性萎用性萎缩。术后护理7、功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢预后后 急急性性硬硬膜膜外外血血肿的的死死亡亡率率与与手手术前前病病人人的的意意识水水平平直直接接相相关关。在在急急性性硬硬膜膜外外血血肿已已昏昏迷迷的的病病人人中中。死死亡亡率率大大约为40%。而而在在那那些些术前前清清醒醒，不不伴伴有有局局部部神神经功功能能损害害的的病病人人，死死亡亡率率几几乎乎为零零。患患者者合合并并有有硬硬膜膜下下血血肿、脑内内血血肿、脑挫挫裂裂伤时死死亡亡率率是是上上述述合合并并损伤的的4倍倍。高高龄、临床床状状态差差、血血肿体体积较大大、严重重的的中中线移移位位和和术后后颅内内压持持续较高者，均提示高者，均提示预后不良。后不良。预后 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接简要病史要病史4 4床床，季季子子源源，男男性性，5454岁，20102010年年7 7月月1 1日日1111：1010因因“跌跌伤致致头昏昏头痛痛2 2小小时”入入院院。既既往往体体健健，入入院院时T T、P P、R R正正常常，BP17975mmHgBP17975mmHg，神神志志模模糊糊，GCS9(E1V3M5),GCS9(E1V3M5),双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆直直径径约0.25cm0.25cm，对光光反反应灵灵敏敏，头部部有有创口口内内可可见一一小小碎碎石石块，四四肢肢肌肌力力正正常常，病病理理征征阴阴性性。CTCT示示右右侧颞骨骨骨骨折折伴伴硬硬膜膜外外血血肿，左左侧额颞顶部部硬硬膜膜下下出出血血。入入院院诊断：急性重型开断：急性重型开发性性颅脑损伤，右，右侧颞简要病史 4床，季子源，男性，54岁，2010年7月1简要病史要病史骨骨骨骨折折伴伴硬硬膜膜外外血血肿，左左侧额颞顶部部广广泛泛脑挫挫伤伴伴硬硬膜膜下下血血肿。入入院院后后于于当当日日下下午午十十七七时出出现病病情情变化化，神神志志昏昏迷迷，GCS6(E1V2M3)GCS6(E1V2M3)，急急诊复复查CTCT示示右右侧颞骨骨骨骨折折伴伴硬硬膜膜外外血血肿，血血肿较前前增增大大，左左侧额颞顶部部硬硬膜膜下下血血肿，出出血血较前前增增多多。经积极极术前前准准备，急急诊在在全全麻麻下下行行左左侧硬硬膜膜下下血血肿开开颅血血肿清清除除加加去去骨骨瓣瓣减减压术及及右右侧硬硬膜膜外外血血肿开开颅清清除除加加右右颞骨骨骨骨折折整整复复内内固固定定术，术后后因因病病情情危危重重送送ICUICU监护治治疗，患患者者病病情情逐逐渐平平稳，于于7 7月月1111号脱机后号脱机后转入我科普通入我科普通简要病史 骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬简要病史要病史 病病房房，入入科科时呈呈昏昏迷迷状状态，GCS7(E1V1M5)GCS7(E1V1M5)，双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆直直径径约0.25cm0.25cm，对光光反反应灵灵敏敏，头部部创口口暴暴露露干干燥燥，气气管管切切开开，带入入留留置置胃胃管管、导尿尿、深深静静脉脉留留置置针。右右侧肢肢体体偏偏瘫，左左侧肢肢体体被被动活活动可可，无无褥褥疮带入入，入入科科后后予予以以级护理理、留留陪陪一一人人、气气切切口口吸吸氧氧、气气道道湿湿化化、心心电监护、抗炎、抗炎、护胃、降胃、降颅压、营养支持等养支持等对症支持治症支持治疗。简要病史 病房，入科时呈昏迷状态，GCS7(E1V1护理理诊断断1.意意识障碍障碍2.营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.有感染的危有感染的危险5.有体液不足的危有体液不足的危险6.有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险7.知知识缺乏缺乏护理诊断1.意识障碍1、意、意识障碍：与障碍：与脑外外伤有关有关.严密密观察察生生命命体体征征、瞳瞳孔孔、意意识、肢肢体体活活动、颅内内高高压等的等的变化情况。化情况。.保持病房安静，减少外界刺激。保持病房安静，减少外界刺激。.加加强床床边防防护：如使用：如使用护栏或或约束束带。.保持呼吸道通保持呼吸道通畅，如有，如有恶心呕吐情况予心呕吐情况予头侧一一边。.予予2L/2L/分分吸吸氧氧和和遵遵照照医医嘱嘱使使用用催催醒醒药物物；借借助助收收音音机机或或近近距离的通距离的通话进行催醒。行催醒。.加加强心心理理护理理：要要多多讲鼓鼓励励的的话，不不给病病人人压力力，不不讲泄气的泄气的话，以，以给病人信心。病人信心。.做做好好基基础护理理：如如口口腔腔护理理、尿尿道道口口护理理、皮皮肤肤护理理2次次/日，保持床日，保持床单位平整、清位平整、清洁、干燥。、干燥。1、意识障碍：与脑外伤有关.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢2、营养失养失调：低于机体需要量与手：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关、禁食、昏迷等有关.鼻鼻饲饲高高热热量量高高维维生生素素高高蛋蛋白白流流质质食食物物，且且要要保保证证食食物物的的质质和和量量如如鱼汤、肉肉汤、蛋蛋汤等等。可可经口口进食食后后，鼓鼓励励进食食高高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素生素饮食。食。.观观察皮下脂肪和皮肤有无水察皮下脂肪和皮肤有无水肿肿情况。情况。.定定期期监监测测生生化化情情况况，如如果果白白蛋蛋白白偏偏低低可可遵遵嘱嘱输输白白蛋蛋白白或或血血浆浆蛋白。蛋白。.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。2、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等有关.鼻3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系呼吸系统感染有关感染有关.观察病人的呼吸和血氧察病人的呼吸和血氧饱和度情况。和度情况。.观察痰液的性状、察痰液的性状、颜色和量。色和量。.每每1-21-2小小时翻身、拍背、吸痰一次或翻身、拍背、吸痰一次或prnprn吸痰。吸痰。.按医嘱予按医嘱予Q8hQ8h雾化吸入和使用抗生素。化吸入和使用抗生素。.加加强营养以增养以增强抵抗力。抵抗力。.微微泵持持续静推静推%0.9生理生理盐水气道湿化，水气道湿化，3-5MLML/小小时。3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染有关.观察4、有感染的危、有感染的危险：与气管切开及各种：与气管切开及各种导管有关管有关.吸痰吸痰时严格无菌操作。格无菌操作。.保保持持伤口口敷敷料料清清洁干干燥燥，及及时更更换敷敷料。料。.予予口口腔腔护理理、尿尿道道口口护理理、膀膀胱胱冲冲洗洗每日二次并每日二次并观察有无异常。察有无异常。.正正确确掌掌握握各各种种导管管的的操操作作流流程程和和注注意意事事项。.保保持持病病房房空空气气新新鲜，注注意意保保暖暖，预防防感感冒冒。每每日日通通风2-3次次，每每次次至至少少30分分钟。4、有感染的危险：与气管切开及各种导管有关.吸痰时严格无菌操5、有体液不足的危、有体液不足的危险：与昏迷、禁：与昏迷、禁 食食有关有关.观察生命体征。察生命体征。.记2424小小时进出量，尤其注意尿量出量，尤其注意尿量变化化。.督促家属保督促家属保证鼻鼻饲量。量。.观察察恶心心、呕呕吐吐、出出汗汗情情况况及及皮皮肤肤色色泽、弹性性情情况况还有有大便排泄情况等。大便排泄情况等。.遵医嘱合理安排遵医嘱合理安排输液量。液量。.观察血察血电解解质变化，出化，出现异常及异常及时报告。告。5、有体液不足的危险：与昏迷、禁 食有关.观察生命体征。6、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受损的危的危险：与：与长期卧床、期卧床、躯体移躯体移动障碍有关障碍有关.睡气睡气垫床，保持床床，保持床单清清洁干燥平整。干燥平整。.每每2小小时翻身一次以免骨突翻身一次以免骨突处受受压。.每天至少两次温水全身擦洗。每天至少两次温水全身擦洗。.加加强肢肢体体功功能能锻炼，每每天天2-3次次，每每次次15-20分分钟。.保持会阴部及肛周清保持会阴部及肛周清洁干燥。干燥。.加加强营养，以增养，以增强皮肤抵抗力。皮肤抵抗力。6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、躯体移动 障碍7.7.知知识缺乏缺乏:缺乏有关疾病、缺乏有关疾病、饮食、食、药物等方面的知物等方面的知识。.讲解有关解有关该疾病的知疾病的知识。.病情病情稳定后，指定后，指导家属做肢体被家属做肢体被动功能功能锻炼。.告告之之病病人人家家属属应避避免免病病人人情情绪激激动，用用力力排排便便及及一一些些不不良刺激。良刺激。.饮食以清淡食以清淡为主，多吃水果蔬菜。主，多吃水果蔬菜。.加加强宣宣教教，告告之之家家属属即即使使康康复复期期也也应注注意意安安全全，防防止止再再次外次外伤。7.知识缺乏:缺乏有关疾病、饮食、药物等方面的知识。.讲病情小病情小结 9月月1日日：现患患者者神神志志清清楚楚，GCS15,双双瞳瞳孔孔等等大大等等圆直直径径约0.25cm,对光光反反应灵灵敏敏，头部部切切口口缝线已已拆拆除除，左左侧骨骨窗窗处压力力正正常常，气气切切处创口口已已愈愈合合，无无渗渗出出，自自诉无无明明显头痛痛、头晕及及恶心心、呕呕吐吐情情况况，胃胃纳好好，大大小小便便通通畅，左左侧肢肢体体肌肌力力正正常常，右右侧肢肢体体肌肌力力+，能能够自自行行独独立立行行走走，尾骶部皮肤完整。于尾骶部皮肤完整。于9月月20日好日好转出院。出院。病情小结 9月1日：现患者神志清楚，GCS15,双瞳孔格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分分(GCS)睁 眼眼 语 言言 运运动 4-自自动睁眼眼 5-正常交正常交谈6-按嘱按嘱动作作3-呼呼唤睁眼眼4-言言语错乱乱5-刺痛定位刺痛定位2-刺痛刺痛睁眼眼 3-只能只能说出出单词4-刺痛刺痛躲避避1-无无睁眼眼 2-只能只能发音音3-刺痛屈曲刺痛屈曲 1-无无发音音 2-刺痛刺痛过伸伸 1-无反无反应 格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼 肌力分肌力分级：分：分0-5六六级0级完全完全测不到肌肉收不到肌肉收缩。1级有肌肉收有肌肉收缩但不能但不能产生生动作。作。2级可可以以在在床床上上水水平平移移动但但不不能能抵抵抗抗重重力力作用肢体抬不起来。作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力，可抬起肢体但不能抵抗外力，4级可抵抗可抵抗较弱的外力。弱的外力。5级正常人的肌力。正常人的肌力。肌力分级：分0-5六级0级完全测不到肌肉收缩。偏偏瘫患者功能患者功能锻炼上上肢肢功功能能锻炼：护理理人人员站站在在病病人人患患侧，一一手手握握住住患患肢肢手手腕腕，另另一一手手做做各各指指的的运运动;一一手手握握住住患患侧的的手手腕腕；另另一一手手置置肘肘关关节略略上上方方，将将患患肢肢行行上上、下下、左左、右右、伸伸曲曲、旋旋转运运动.偏瘫患者功能锻炼 上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手偏偏瘫患者功能患者功能锻炼下下肢肢功功能能锻炼:护理理人人员一一手手握握住住患患肢肢的的足足弓弓部部，另另一一手手做做个个趾趾的的活活动;一一手手握握住住患患肢肢的的踝踝关关节，另另一一手手握握住住膝膝关关节略略下下方方，使使髋膝膝关关节伸、屈、内外旋伸、屈、内外旋转、内收外展。、内收外展。偏瘫患者功能锻炼 下肢功能锻炼:护理人员一手握住患肢的足弓脑室引流管室引流管护理理1.注意注意识别各种各种头部引流管部引流管(用用标签注明注明)2.引引流流管管悬挂挂于于床床头,高高度度(指指引引流流管管的的最最高高处距距侧脑室室的的距距离离)高高于于侧脑室室1015CM,以以维持正常的持正常的颅内内压.脑室引流管护理脑室引流管室引流管护理理3.脑室室引引流流的的早早期期要要特特别注注意意引引流流的的速速度度,禁禁忌忌流流速速过快快,为减减低低流流速速,术后后早早期期可可适适当当将将引引流流管管挂挂高高,当当颅内内压逐逐渐取取得得平平衡衡后后,再再放放低低引引流流管管于于正正常常的的位位置置.控控制制脑液液脊脊的的引引流流量量,脑脊脊液液由由脑室室内内脉脉络膜膜丛分分泌泌,每每3分分钟约分分泌泌1ML,因因此此,每日引流量以不超每日引流量以不超过500ML为宜宜.脑室引流管护理3.脑室引流的早期要特别注意引流的速度,禁忌流脑室引流管室引流管护理理4.注注意意观察察脑脊脊液液的的性性状状,正正常常的的脑脊脊液液为无无色色透透明明,无无沉沉淀淀,术后后12天天脑脊脊液液可可带血血性性,以以后后为淡淡红色色,黄黄色色,淡淡黄黄色色,透透明明.若若术后后脑脊脊中中有有大大量量鲜血血,或或术后后血血性性脑脊脊液液的的颜色色逐逐渐加加深深,常常提提示示有有脑室室内内出出血血；放放置置时间长,有有可可能能发生生感感染染,脑脊脊液液混混浊,此此时应放放低低引引流流管管.保保持持引引流流管管通通畅,引引流流管管不不可可受受压,扭扭曲曲成成角角,术后后病病人人头部部的的活活动范范围应适适当当限限制制,翻翻身身及及护理理操操作作时,避避免免牵拉拉引引流流管管,引引流流管管如如无无脑脊脊液引出液引出,应查明原因明原因,并告并告诉医生。医生。脑室引流管护理4.注意观察脑脊液的性状,正常的脑脊液为无色透脑室引流管室引流管护理理5.定定期期更更换引引流流袋袋,并并记量量,操操作作时应严格格无无菌菌原原则,并并应夹闭引流管引流管,以免管内以免管内脑脊液返流入脊液返流入脑室引起感染室引起感染.6.搬搬动病病人人(如如行行CT检查)前前先先夹闭引引流流管管,病病人人回回室室后后要要注注意意开开放放.因因腰腰穿穿或或注注入入药物物需需夹闭引引流流管管的的,应问清清医医生生,按按时开放开放.脑室引流管护理5.定期更换引流袋,并记量,操作时应严格无菌原脑室引流管室引流管护理理7.拔拔管管 开开颅术后后引引流流管管一一般般不不超超过34天天,拔拔管管前前1天天可可试行行抬抬高高或或夹闭引引流流管管,以以便便了了解解脑室室引引流流管管是是否否通通畅,颅内内压是是否否有有再再次次升升高高的的情情况况,夹管管后后应密密切切观察察,如如病病人人出出现头痛痛、呕呕吐吐等等颅内内压增增高高的的症症状状,应放放低低引引流流管管或或开开放放夹闭的的引引流流管管,并并告告诉医医生生,拔拔管管前前后后,切切口口处如如有有脑脊脊液液漏漏出出,应告告诉医生医生,以免引起以免引起颅内感染内感染.脑室引流管护理7.拔管 开颅术后引流管一般不超过34硬膜外血硬膜外血肿与硬膜下血与硬膜下血肿的区的区别首首先先明明确确一一个个概概念念，什什么么是是硬硬膜膜？硬硬膜膜是是在在颅骨骨和和脑组织之之间的的一一层坚韧的的薄薄层膜膜状状结构构，。是是用用来来保保护我我们的的脑组织的的屏屏障障。这样就就出出现了了两两个个间隙隙：硬硬膜膜和和颅骨骨之之间的的“硬硬膜膜外外”，以以及及硬硬膜膜和和脑组织之之间的的“硬硬膜膜下下”，在在这两两个个间隙隙出出血血造造成成的的血血肿，也就被称也就被称为硬膜下血硬膜下血肿与硬膜外血与硬膜外血肿。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜外血硬膜外血肿与硬膜下血与硬膜下血肿的区的区别血血肿的的形形状状会会有有不不同同，一一个个是是半半月月形形的的，一一个个是是梭梭形形的的，出出血血部部位位不不同同，造成造成临床很多区床很多区别。简单的的说：硬硬膜膜下下出出血血：出出血血在在硬硬脑膜膜之之下下，往往往往有有脑组织明明显挫挫伤，比比较容容易易引引起起脑水水肿等等，往往往往有有意意识障障碍碍。多多是是对冲冲损伤。硬硬膜膜外外出出血血：在在硬硬膜膜和和骨骨膜膜之之间，往往往往有有颅骨骨骨骨折折，头痛痛剧烈烈，常常伴伴有有呕呕吐吐，不不合合并并脑其其他他损伤的的话 意意识比比较清清楚楚。多多是是直直接接暴暴力力之之下下的的损伤。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别血肿的形状会有不同，一个是半月硬膜外血硬膜外血肿与硬膜下血与硬膜下血肿的区的区别 硬硬膜膜外外血血肿因因为有有硬硬膜膜的的阻阻挡，不不会会直直接接接接触触到到脑组织，并并且且因因为硬硬膜膜的的限限制制，血血肿不不容容易易出出现扩散散，很很容容易易包包成成一一块，在在CT或或磁磁共共振振上上面面会会出出现一一个个凸凸透透镜形形状状的的影影子子。因因为不不合合并并脑其他其他损伤的的话 意意识比比较清楚。清楚。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜外血肿因为有硬膜的阻挡硬膜外血硬膜外血肿与硬膜下血与硬膜下血肿的区的区别 硬硬膜膜下下血血肿，基基本本上上属属于于直直接接在在脑组织表表面面出出血血，而而脑组织表表面面没没有有什什么么限限制制的的东西西了了，所所以以出出血血很很容容易易向向两两面面渗渗透透，所所以以他他的的表表现就就会会在在靠靠近近脑组织的的一一边看看到到血血肿贴着着脑组织的的纹理理，另另一一边贴着着硬硬膜膜，变成成新新月月形形状状。这种种情情况况下下，因因为出出现很很可可能能就就来来自自于于脑组织，所所以以往往往往有有脑组织明明显挫挫伤。比比较容容易易引引起起脑水水肿等等。往往往往有有意意识障碍。障碍。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别 硬膜下血肿，基本上属于直接在气管切开呼吸道气管切开呼吸道护理新理新进展展 一一、气气道道湿湿化化护理理：湿湿化化液液的的选择、湿湿化的方法；化的方法；二二、吸吸痰痰护理理：吸吸痰痰管管的的选择、吸吸痰痰时机、吸痰方法、吸痰机、吸痰方法、吸痰时的供氧的供氧问题；三三、气气管管套套管管护理理：内内套套管管的的清清洗洗消消毒毒、内套管位置管理、脱管内套管位置管理、脱管护理；理；气管切开呼吸道护理新进展 一、气道湿化护理：湿化液的选择、湿吸痰管的吸痰管的选择 一一般般成成人人使使用用16-18号号吸吸痰痰管管，过粗粗会会损伤呼呼吸吸道道粘粘膜膜，太太细在在呼呼吸吸道道分分泌泌物物粘粘稠稠的的情情况况下下易易造造成成吸吸引引不不畅，吸吸痰痰管管的的外外径径与与气气管管套套管管内内经比比应0.5。气气管管内内吸吸痰痰管管与与口口腔腔内内吸吸痰痰管管要要分分别选择，口口腔腔内内吸吸痰痰管管应选择园园头多多孔孔吸吸痰痰管管；气气管管内内吸吸痰痰管管前前端端应该为园园头单孔孔吸吸痰痰管管，用用单头园园孔孔吸吸痰痰管管吸吸引引比比用用园园头多多孔孔吸吸痰痰管管吸吸引引，粘粘膜膜损伤出出血血发生生率率低低，所所以以在在给气气管管切切开开患患者者吸吸引引时，选择游游离离端端为单孔的吸痰管孔的吸痰管为宜。宜。吸痰管的选择 一般成人使用16-18号吸痰管，过粗会损伤吸痰吸痰时机机 传统观念念认为应定定时湿湿化化吸吸痰痰，临床床观察察，不不必必要要的的吸吸痰痰频繁繁可可导至至不不必必要要的的气气管管粘粘膜膜损伤，加加重重低低氧氧血血症症和和左左心心衰衰竭竭。而而按按时湿湿化化吸吸痰痰比比定定时湿湿化化吸吸痰痰更更有有效效，一一方方面面减减少少了了对患患者者的的刺刺激激，另另一一方方面面痰痰量量多多的的患患者者因因拘拘泥泥于于定定时湿湿化化吸吸痰痰，则不不能能及及时清清除除气气道道内内分分泌泌物物，导致致并并发症症的的发生生。现在在我我们认为适适时吸吸痰痰是是控控制制肺肺部部感感染染的的重重要要措措施施，仅在在患患者者有有大大量量痰痰液液潴潴留留上上呼呼吸吸道道，如如患患者者呼呼吸吸音音减减弱弱、呼呼吸吸困困难、有有痰痰鸣音音或或呼呼吸吸哮哮鸣音音、病病人人氧氧分分压或或血血氧氧饱和和度度突突然然降降低低、使使用用的的呼呼吸吸机机出出现高高压报警警时才才吸吸痰痰，这样可可以以减减少肺部感染的机会。少肺部感染的机会。吸痰时机 传统观念认为应定时湿化吸痰，临床观察，不必要的吸痰的方法吸痰的方法 常常规吸吸痰痰法法将将吸吸痰痰管管反反折折无无负压下下插插入入气气管管内内15-17cm处（支支气气管管分分叉叉处）松松开开反反折折部部分分边吸吸痰痰边旋旋转吸吸引引退退出出，有有文文献献报道道每每次次吸吸痰痰时先先吸吸取取气气管管套套管管口口的的痰痰液液，再再将将吸吸引引管管反反折折（不不产生生负压）下下插插至至气气管管内内15-17cm处，再再上上提提吸吸痰痰管管1cm松松开开发折折部部分分，边吸吸边旋旋转退退出出，每每次次吸吸痰痰时间不不超超过15s，两两次次吸吸痰痰间隔隔时间不不超超过3-5min，效效果果更更好好。经临床床实践践证实减减少少了了因因人人为操操作作污染染造造成成的的感感染染机机会会，降降低低了了肺肺部部感感染染的的发生生率率，减减轻了了吸吸痰痰时SPO2下下降降程程度度，缩短短了了吸吸痰痰时和和吸吸痰后低痰后低吸痰的方法 常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15吸痰的方法吸痰的方法 氧氧血血症症持持续时间，减减少少了了气气管管粘粘膜膜的的损伤。在在吸吸痰痰管管旋旋转上上提提的的过程程中中，如如遇遇到到阻阻力力不不可可强行行提提出出，而而应立立即即用用左左手手将将吸吸痰痰管管反反折折，阻阻断断负压0.5-2.5s,阻阻力力解解除除后后，继续旋旋转上上提提吸吸痰痰，如如果果效效果果不不理理想想，还可可将将吸吸痰痰管管与与吸吸引引管管分分离离1.5-2.5s，然然后后将将吸吸痰痰管管稍稍上上提提接接吸吸引引管管继续吸吸痰痰，经临床床实践践证实，常常规吸吸痰痰法法持持续负压吸吸引引吸吸痰痰，极极易易造造成成气气管管粘粘膜膜损伤出出血血，而而在在吸吸痰痰中中结合合应用用阻阻断断或或解解除除负压的方法的方法对气管粘膜的气管粘膜的损伤较小。小。吸痰的方法 氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。在吸痰脱管的脱管的护理理 病病人人病病情情稳定定，呼呼吸吸功功能能恢恢复复，能能自自行行排排痰痰，痰痰液液减减少少，可可进行行堵堵管管试验。如如堵堵管管24-48小小时病病人人无无呼呼吸吸困困难，能能进行行咳咳嗽嗽、进食食、入入睡睡等等可可考考虑拔拔管管，拔拔管管前前先先消消毒毒切切口口周周围皮皮肤肤，拔拔管管后后用用蝶蝶形形胶胶布布将将切切口口拉拉紧，一一周周左左右右即即可愈合。可愈合。脱管的护理 病人病情稳定，呼吸功能恢复，能自行排痰，痰液减Thank You