鼻咽癌的放射治疗课件

鼻咽癌的放射治疗鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nasopharynx鼻咽癌的放射治疗 Carcinoma of the Nas1流行病学流行病学鼻咽癌发病率鼻咽癌发病率2-50/102-50/10万万/年（年（3333）病因学病因学病毒感染学说：病毒感染学说：低分化鳞癌与低分化鳞癌与EBEB病毒病毒鳞癌与鳞癌与HPVHPV病毒病毒 鼻咽癌的流行病及病因学待续流行病学鼻咽癌的流行病及病因学待续2鼻咽癌基因学改变的研究新进展鼻咽癌基因学改变的研究新进展9 9p LOH p LOH 改变早于改变早于 EBV EBV 感染感染p53p53蛋白蛋白,bcl-2bcl-2过度表达过度表达1313q,14q LOH(TSG)q,14q LOH(TSG)鼻咽癌的流行病及病因学鼻咽癌基因学改变的研究新进展鼻咽癌的流行病及病因学3中、高分化鳞癌中、高分化鳞癌5%5%低分化鳞癌、未分化癌低分化鳞癌、未分化癌 90%90%淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌其他其他 5%鼻咽癌的病理类型 鼻咽癌的病理类型 4鼻咽癌的病理类型 鼻咽癌的病理类型 5鼻咽癌的解剖位置鼻咽癌的解剖位置6鼻咽癌的解剖位置鼻咽癌的解剖位置7福州分期（福州分期（1992）T:T1 局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内T2 局局部部浸浸润润：鼻鼻腔腔，口口咽咽，茎茎突突前前间间隙隙，软软腭腭，颈颈椎椎前前软软组组 织，颈动脉鞘区部分侵犯织，颈动脉鞘区部分侵犯T3 颈颈动动脉脉鞘鞘区区肿肿瘤瘤占占据据，前前组组或或后后组组颅颅神神经经损损害害，颅颅底底、翼翼突突区、翼腭窝受侵区、翼腭窝受侵T4 前前后后组组颅颅神神经经同同时时损损害害，副副鼻鼻窦窦，海海绵绵窦窦，眼眼眶眶，颞颞下下窝窝，直接浸润直接浸润1，2颈堆颈堆N:N0 未扪及肿大淋巴结未扪及肿大淋巴结N1 上颈淋巴结直径上颈淋巴结直径7cm，或固定及皮肤浸润或固定及皮肤浸润鼻咽癌分期待续福州分期（1992）鼻咽癌分期待续8AJCC分期分期2002T:T0 未见原发灶未见原发灶 T1 局限于鼻咽腔内局限于鼻咽腔内T2 肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔T3 肿瘤侵犯骨肿瘤侵犯骨/鼻窦鼻窦T4 肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶N:N0 未扪及肿大淋巴结未扪及肿大淋巴结 N1 单侧颈部淋巴结最大径单侧颈部淋巴结最大径6cmN2 双侧颈部淋巴结最大径双侧颈部淋巴结最大径6cmN3 颈部淋巴结最大径颈部淋巴结最大径6cm或位于锁骨上窝或位于锁骨上窝鼻咽癌分期待续AJCC分期2002鼻咽癌分期待续9临床分期临床分期 TNM分期分期I期期T1N0M0II期期T2N0-1M0,T0-2N1M0III期期T3N0-2M0,T0-3N2M0IV期期a T4N0-3,T0-4N3M0b T0-4N0-3M1(AJCC 2002,N3=b,M1=c)鼻咽癌分期临床分期 TNM分期鼻咽癌分期10鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视头痛、面麻、复视鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害 鼻咽癌的临床表现鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、鼻咽癌的临床表现11鼻咽癌临床淋巴结转移情况（鼻咽癌临床淋巴结转移情况（Mir Data）病例数病例数百分数百分数N(+)/N(总总)115/164 70%1区区 10/115 8%2区区 67/115 58%3区区 11/115 9%4区区 11/115 9%5区区 26/115 31%其它其它3/1152%鼻咽癌淋巴结转移待续鼻咽癌淋巴结转移待续12原发灶与淋巴结转移原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续13鼻咽癌临床上可能出现的危象鼻咽癌临床上可能出现的危象出血出血静脉静脉/淋巴管受阻淋巴管受阻气道阻塞气道阻塞视力障碍、失明视力障碍、失明 鼻咽癌的临床表现鼻咽癌临床上可能出现的危象鼻咽癌的临床表现14既往病史，临床检查既往病史，临床检查病灶局部检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查麻醉下内镜检查，组织学检查实验室检查：肝、肾和骨髓功能实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物肿瘤标记物 EBV、SCCSCC、CYFRA 21-1CYFRA 21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRICT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描胸片、腹部超声和必要时骨扫描鼻咽癌的诊断待续既往病史，临床检查鼻咽癌的诊断待续15远地转移发生率与临床分期的关系远地转移发生率与临床分期的关系 作者作者I I期期IIII期期IIIIII期期IVIV期期p p值值 Sham,1991Sham,19910 06.76.7%1.8%1.8%12.5%12.5%Kumar,2004Kumar,20040 01.91.9%2.2%2.2%10.0%10.0%0.050.05 鼻咽癌的诊断待续远地转移发生率与临床分期的关系鼻咽癌的诊断待续16远地转移发生率与远地转移发生率与N N分期的关系分期的关系(n=139)n=139)N N分期分期N0N0N1N1N2N2N3N3 p p值值 远地转移远地转移0 01.8%1.8%4.8%4.8%14.3%14.3%0.004 0.004 (Kumar,2004)Kumar,2004)鼻咽癌的诊断待续远地转移发生率与N分期的关系(n=139)鼻咽癌的诊断待17明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）确定病变范围（确定病变范围（CT/MRICT/MRI）临床分期（临床分期（19971997年年AJCCAJCC分期；分期；19921992年福州分期）年福州分期）患者患者KarnofskyKarnofsky评分评分选择治疗方式选择治疗方式Karnofsky60Karnofsky110%110%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20%20%PTVPTV最小剂量：最小剂量：PTVPTV接受接受93%93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应3%110%110%的处方剂量的处方剂量鼻咽癌放疗立体定向放射治疗计划评价鼻咽癌放疗35立体定向放射治疗计划评价立体定向放射治疗计划评价危及器官限量：危及器官限量：脊髓最大剂量（脊髓最大剂量（D05 D05）40 Gy40 Gy脑干最大剂量（脑干最大剂量（D05 D05）45 Gy45 Gy视交叉（视交叉（1.5 1.5 0.50.5cmcm）54 Gy54 Gy视神经最大剂量（视神经最大剂量（D05 D05）54 Gy54 Gy颞颌关节（左右）颞颌关节（左右）50 50 Gy Gy 下颌骨最大剂量（下颌骨最大剂量（D05 D05）V66Gy(%)V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗腮腺（左右）调强治疗50%50%体积受照体积受照30 35 30 35 GyGy颞叶最大剂量（颞叶最大剂量（D05 D05）V60Gy(%)V60Gy(%)鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）立体定向放射治疗计划评价鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）36Cord:Max Dose 45 Gy(50 Gy)Brainstem:Max Dose 50 Gy(60 Gy)Chiasm:Max Dose 54 Gy(60 Gy)Optic Nerves:Max Dose 54 GyRetina:Max Dose 45 GyLens:Max Dose 5 Gy(10 Gy)MandibleWithin high dose PTV:Max 104%of Pres.Within low dose PTV:Max 93%of High Dose Pres.or 104%of low dose Pres.,whichever is greaterOutside all PTVs:Max 104%of Low Dose Pres.Parotid:Mean Dose 26 GyCochlea:Max Dose 50 Gy 剂量处方说明和正常组织的剂量约束（MSKCC）Cord:Max Dose 45 Gy(50 Gy37放疗原则放疗原则肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：50-6050-60GyGy（N0N0时时50 50 GyGy）原发灶和转移淋巴结追加剂量至原发灶和转移淋巴结追加剂量至7070GyGy（Dax=80GyDax=80Gy）追加剂量方式追加剂量方式小野外照射小野外照射近距离治疗（后装）近距离治疗（后装）超分割超分割加速超分割（加速超分割（2-32-3次次/日，间隔大于日，间隔大于6 6小时）小时）鼻咽癌放疗待续放疗原则鼻咽癌放疗待续38三维非共面照射三维非共面照射鼻咽癌放疗待续三维非共面照射鼻咽癌放疗待续39 后装放疗后装放疗 T1N0 T1N0：单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗 外照射加近距离治疗：外照射外照射加近距离治疗：外照射66-7066-70Gy/33-37Gy/33-37次次/6.5-7.5/6.5-7.5周，周，或外照射或外照射55-6055-60GyGy，加腔内后装放射治疗加腔内后装放射治疗15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-2015-20Gy/2-4Gy/2-4次次/2/2周周 程外照射后腔内复程外照射后腔内复发：腔内后装放射治：腔内后装放射治疗20-2520-25Gy/4-5Gy/4-5次次/2-3/2-3周周 鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）后装放疗鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）40鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗41 辅助热疗（浅部热疗）辅助热疗（浅部热疗）颈部部肿物巨大（直径大于物巨大（直径大于6 6cmcm）放放疗达到达到3030GyGy肿物消退不明物消退不明显 局部局部热疗：2 2次次/周周 鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）辅助热疗（浅部热疗）鼻咽癌放疗（北京肿瘤医院）42放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题 0099组间研究：提高局控率（组间研究：提高局控率（Tan 1999）0099组间研究组间研究 CDDP 20 mg/m2/d,D1-45-FU 1 gm/m2/d,D1-4 28天天/周期周期鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)43放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题 INT0099,SWOG8892,RTOG8817,ECOG2388 多中心研多中心研究：提高存活率（究：提高存活率（Giri 1996）n=1933年年PFS3年年OS 4度毒性反应度毒性反应-RT23%44%7%CRT64%76%21%-鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)44放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题联合化疗联合化疗_VUMCAI trial(France)1996 期未分化鼻咽癌单期未分化鼻咽癌单RT和化疗（和化疗（BEC）RT比较的随机试验比较的随机试验单单RT：70Gy/7WCTRT：CT（BEC为为D1，21，和和42）后）后3W，RT（70Gy/7W）BLM 15 mg iv push D1+12mg/m2/day i.v.D1-5 Epirubicin 70mg/m2 i.v.bolus D1 DDP 100mg/m2 D1水化，利尿水化，利尿鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)45放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题联合化疗联合化疗 中位随访期：中位随访期：49个月（个月（23-70月）月）总例数总例数单单RT CTRT p值值339168 171无病生存无病生存 明显的好处明显的好处 0.01治疗有关的死亡治疗有关的死亡2/168 14/171 0.01 鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)46放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题 Chau 200295例例III-IV期期NPC患者同期放化疗患者同期放化疗RT(n=47)CRT(n=48)中位剂量中位剂量65.3Gy+boost68Gy治疗结束时局部治疗结束时局部CR79%96%复发（复发（3年）年）55%32%无复发存活（无复发存活（RFS）44%62%总存活（总存活（OS）69%65%毒性反应毒性反应 40%62%鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)47放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)48放疗原则放疗原则化疗问题化疗问题鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)49放疗原则放疗原则根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养胃肠内营养/PEGPEG或静脉营养或静脉营养放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失那么联合治疗可能的益处就会丧失 鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)50 鼻咽癌根治性治疗(放化疗)鼻咽癌根治性治疗(放化疗)51放疗原则放疗原则治疗中断问题治疗中断问题276例鼻咽癌放疗中断原因分析（例鼻咽癌放疗中断原因分析（Chen 2000）治疗中断原因治疗中断原因所占比例所占比例-放疗急性毒性反应放疗急性毒性反应43.5%怀疑诊断，主观感觉治疗无效怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7%求助于民间偏方求助于民间偏方18.1%由于经济问题由于经济问题6.2%转院治疗转院治疗5.4%转为姑息化疗转为姑息化疗3.6%求助于超自然力（如上帝等）求助于超自然力（如上帝等）2.5%鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)52放疗原则放疗原则治疗中断问题治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段：解决治疗中断问题的主要手段：.使用三维立体适形放疗，减少正常组织照射使用三维立体适形放疗，减少正常组织照射.放化疗时要选择有效的和毒性小的方案放化疗时要选择有效的和毒性小的方案.加强支持治疗加强支持治疗.做好治疗前谈话做好治疗前谈话鼻咽癌根治性治疗(放化疗)放疗原则鼻咽癌根治性治疗(放化疗)53放疗原则放疗原则鼻咽癌复发问题鼻咽癌复发问题首程首程根治性放疗后复发率根治性放疗后复发率20-4020-40%我院资料鼻咽癌复发率我院资料鼻咽癌复发率19%19%鼻咽癌复发可再行放疗，鼻咽癌复发可再行放疗，5 5年存活率年存活率15-30%15-30%鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）放疗原则鼻咽癌根治性放疗（北京大学临床肿瘤学院）54鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量绝对剂量靶区剂量分布均匀靶区剂量分布均匀T分期分期靶区准确性靶区准确性鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量55鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量绝对剂量 常规放疗总剂量：常规放疗总剂量：70Gy/70Gy 生物剂量：生物剂量：放射敏感性和放射增效放射敏感性和放射增效改变剂量分割提高效应改变剂量分割提高效应避免治疗中断避免治疗中断 鼻咽癌局部控制率主要影响因素绝对剂量56鼻咽癌局部控制率主要影响因素靶区剂量分布均匀靶区剂量分布均匀IMRT治疗较常规放疗和三维适形放疗能提供更好的剂量分布需要 头颈部位解剖结构复杂，许多主要器官和放射敏感器官与治疗靶区紧密相邻，这种围绕靶区的剂量梯度限制了治疗剂量的给予可能 固定条件好、器官基本不运动便于完成精确治疗受益 IMRT提供治疗增益-增加靶区剂量和保护重要器官脑干、脊髓、脑颞叶、视神经、视交叉、视网膜、晶体、腮腺、小涎腺、颌骨、颞颌关节、内耳、中耳等 鼻咽癌局部控制率主要影响因素靶区剂量分布均匀57鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤肿瘤T分期分期 5年局部控制率：年局部控制率：T1，T2 ：70%-100%T3，T4 ：50%-70%鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤T分期58鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤肿瘤T分期分期肿瘤直径肿瘤直径(3.5cm)与局控关系与局控关系 (Nishoka 2000)肿瘤体积大于肿瘤体积大于60cc时，即使剂量大于时，即使剂量大于70Gy其控制率其控制率明显降低（明显降低（Margie 2001）鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤T分期59鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤肿瘤T分期分期 超分割放疗超分割放疗+同期化疗同期化疗(Jian 2002)鼻咽癌局部控制率主要影响因素肿瘤T分期60放疗原则放疗原则生物靶区的概念生物靶区的概念CT为基础定义靶区为基础定义靶区MRI和和PET对于定义生物靶区有帮助对于定义生物靶区有帮助鼻咽癌放疗待续放疗原则鼻咽癌放疗待续61放疗原则放疗原则例例1.临床考虑复发临床考虑复发 CT检查阴性检查阴性葡萄糖代谢实验葡萄糖代谢实验（FDG）阳性阳性鼻咽癌放疗待续放疗原则鼻咽癌放疗待续62放疗原则放疗原则例例2.CT检查左侧口咽旁可疑检查左侧口咽旁可疑鼻咽癌放疗放疗原则鼻咽癌放疗63放疗原则放疗原则青少年鼻咽癌问题青少年鼻咽癌问题227227例鼻咽癌病例预后分析（例鼻咽癌病例预后分析（2003）局部复发率局部复发率转移率转移率 3030岁岁19%19%14%14%3090%90%鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤鼻咽癌首选放疗鼻咽癌首选放疗,通过放疗可以达到根治通过放疗可以达到根治GTV、CTV1和和CTV2外照射剂量：外照射剂量：70 0GyGy、6 60 0GyGy和和5050Gy Gy III、IV期鼻咽癌同期放化疗可以改善生存率期鼻咽癌同期放化疗可以改善生存率5 5年总存活率为年总存活率为50-70%50-70%小结流行病学：33/10万/年；男:女=2-3:1小结71谢谢！谢谢！鼻咽癌的放射治疗 鼻咽癌的放射治疗72