默沙东哮喘培训课件

支气管哮喘天河妇幼林舜娜天河妇幼林舜娜天河妇幼林舜娜天河妇幼林舜娜2016-03-152016-03-15支气管哮喘天河妇幼林舜娜1 1内 容哮喘的定义哮喘的定义哮喘的流行病学哮喘的流行病学哮喘的病因和发病机制哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断哮喘的诊断哮喘的治疗哮喘的治疗内 容哮喘的定义2 2一、定义一、定义3 3支气管哮喘的定义可逆性气流受限可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解支气管哮喘的定义可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道高反应性4 4哮喘的特点 哮喘是一种常见的，慢性的，终身疾病，哮喘是一种常见的，慢性的，终身疾病，通常开始于生命的早期。有通常开始于生命的早期。有40%-70%的儿的儿童会将哮喘带入成年。童会将哮喘带入成年。哮喘的特点 哮喘是一种常见的，慢性的，终身疾病，通5 5对哮喘的新认识对哮喘的新认识 哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在 是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病 哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘不能治愈，但可以被完全控制 哮喘可以预防哮喘可以预防哮喘可以预防哮喘可以预防对哮喘的新认识哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在6 6一、流行病学一、流行病学7 7流行病学哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。新几内亚新几内亚 0%0%世界范围内约有世界范围内约有10%10%的儿童和的儿童和6%6%的成人患病，的成人患病，总患病率为总患病率为7.2%7.2%，约，约3 3亿哮喘患者亿哮喘患者中国中国 2-4%2-4%澳大利亚是哮喘澳大利亚是哮喘发发 病率最高的病率最高的国国 家家,为为 30%30%美国美国 13%13%英国英国 15%15%新加坡新加坡5%5%流行病学哮喘患病率在世界范围呈上升趋势，尤其儿童。新几内亚 8 8流行病学特点全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率为为为为7.2%7.2%，中国患病率为，中国患病率为，中国患病率为，中国患病率为24%24%儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始，儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始，儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始，儿童哮喘通常在出生后的前几年中开始，80%80%的的的的病人已在病人已在病人已在病人已在5 5岁前发展出症状岁前发展出症状岁前发展出症状岁前发展出症状1212岁后，哮喘的患病率下降到岁后，哮喘的患病率下降到岁后，哮喘的患病率下降到岁后，哮喘的患病率下降到6%6%左右左右左右左右在许多研究中已说明，在生命的后阶段出现第二在许多研究中已说明，在生命的后阶段出现第二在许多研究中已说明，在生命的后阶段出现第二在许多研究中已说明，在生命的后阶段出现第二个哮喘高峰期，包括在英国威尔士一个研究中发个哮喘高峰期，包括在英国威尔士一个研究中发个哮喘高峰期，包括在英国威尔士一个研究中发个哮喘高峰期，包括在英国威尔士一个研究中发现现现现6.5%6.5%的的的的7070岁以上的人患有哮喘或有哮喘史岁以上的人患有哮喘或有哮喘史岁以上的人患有哮喘或有哮喘史岁以上的人患有哮喘或有哮喘史流行病学特点全球儿童和成人患病率均呈上升趋势，总患病率为7.9 9哮喘流行上升趋势的哮喘流行上升趋势的哮喘流行上升趋势的哮喘流行上升趋势的关键因素关键因素关键因素关键因素之一是之一是之一是之一是变应原暴露增加变应原暴露增加变应原暴露增加变应原暴露增加空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行空气污染和哮喘发作相关，但无证据显示其是哮喘流行的根本原因的根本原因的根本原因的根本原因父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素父母吸烟是儿童发生哮喘的危险因素富裕程度和饮食状况富裕程度和饮食状况富裕程度和饮食状况富裕程度和饮食状况人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人人类对刺激物和过敏原敏感性逐渐增高，遗传性易感人群在增多群在增多群在增多群在增多Holgate ST.Nature 1999,402:2-4Agabiti N.Epidemiology 1999,14:862-870Godfrey KM,et al.Exp Allergy 1994,24:641-648哮喘流行病学变化原因分析哮喘流行病学变化原因分析哮喘流行上升趋势的关键因素之一是变应原暴露增加Holgate1010二、病因、发病机制 病因病因 呼吸系统解剖呼吸系统解剖 发病机制发病机制 气道重塑气道重塑二、病因、发病机制 病因1111病 因引起哮喘发作的诱因引起哮喘发作的诱因 过敏原过敏原过敏原过敏原 空气污染空气污染空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染 运动和过度通气运动和过度通气运动和过度通气运动和过度通气 天气变化，冷空气天气变化，冷空气天气变化，冷空气天气变化，冷空气 二氧化硫二氧化硫二氧化硫二氧化硫 食物，添加剂，药物食物，添加剂，药物食物，添加剂，药物食物，添加剂，药物病 因引起哮喘发作的诱因1212过敏原过敏原1313发作诱因 Aspirin Aspirin发作诱因 Aspirin1414呼吸系统结构与功能呼吸系统结构与功能1515人体呼吸道的结构及功能人体呼吸道的结构及功能1616发病机制发病机制1717支气管收缩支气管收缩水肿水肿粘液分泌增加粘液分泌增加哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道狭哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道狭窄，水肿，并产生很多粘液。因此，空气窄，水肿，并产生很多粘液。因此，空气进出肺部受到阻碍，就会产生呼吸困难、进出肺部受到阻碍，就会产生呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。咳嗽、咳痰等症状。哮喘症状产生的原因支气管收缩水肿粘液分泌增加哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道1818哮喘症状产生的原因哮喘症状产生的原因1919气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性哮喘症状哮喘症状过敏原病毒空气污染触发因素过敏原运动冷空气SO2粉尘Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006气道炎症气道高反应性哮喘症状过敏原触发因素Global In2020哮喘的本质气道炎症 此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”Inflammation非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗吸入糖皮质激素为主的抗吸入糖皮质激素为主的抗吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗炎治疗炎治疗炎治疗Infection特异性炎症：特异性炎症：特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主哮喘的本质气道炎症 此“炎”非彼“炎”Infl2121气道炎症气道炎症是气道炎症是气道炎症是气道炎症是所有类型所有类型所有类型所有类型的哮喘的共同病理基础的哮喘的共同病理基础的哮喘的共同病理基础的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的气道炎症存在于哮喘的气道炎症存在于哮喘的气道炎症存在于哮喘的所有时段所有时段所有时段所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础炎症是症状和气道高反应性的基础炎症是症状和气道高反应性的基础炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症而得到控制哮喘将通过抑制炎症而得到控制气道炎症气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础2222哮喘炎症的化学介质 来源 介质 作用 肥大细胞、肥大细胞、白三烯白三烯 支气管收缩支气管收缩、血管扩张、粘液分、血管扩张、粘液分 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 泌血管通透性增加、嗜酸性细胞泌血管通透性增加、嗜酸性细胞 聚集吞噬细胞趋化聚集吞噬细胞趋化肥大细胞肥大细胞 组胺组胺支气管收缩支气管收缩、血管扩张、血管扩张 血管通透性增加血管通透性增加肥大细胞肥大细胞 激肽激肽血管扩张、血管通透性增加、吞血管扩张、血管通透性增加、吞噬细胞和中性粒细胞的趋化噬细胞和中性粒细胞的趋化肥大细胞肥大细胞 前列腺素前列腺素增强组胺和激肽的作用增强组胺和激肽的作用肥大细胞肥大细胞 血栓素血栓素A2支气管收缩支气管收缩大部分炎症细胞大部分炎症细胞 血小板激活因子血小板激活因子嗜酸性细胞和中性粒细胞的募集嗜酸性细胞和中性粒细胞的募集包括肥大细胞和包括肥大细胞和 (PAF)和活化，支气管收缩和活化，支气管收缩嗜酸性细胞嗜酸性细胞 TH2细胞细胞 细胞因子细胞因子 促进炎症细胞生长、移动和活化促进炎症细胞生长、移动和活化哮喘炎症的化学介质 肥大细胞、白三烯2323白三烯受体在炎症细胞的表达单核细胞单核细胞 肺巨噬细胞肺巨噬细胞B淋巴细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞Figueroa DJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:226233Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006l白三烯是重要的炎症介质白三烯是重要的炎症介质l在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达在各种炎症细胞中都有白三烯受体的表达白三烯受体在炎症细胞的表达单核细胞 肺巨噬细胞B淋巴细胞嗜酸2424白三烯的生物学作用 Hay DWP.Chest 1997;111:35S-45S气道平滑肌气道平滑肌炎症细胞炎症细胞(如肥大细胞如肥大细胞,嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞)气道上皮气道上皮感觉神经感觉神经(C-(C-纤维纤维)半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯 水肿水肿血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加降低粘液转运降低粘液转运嗜酸粒细胞流入气道嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白释放阳离子蛋白,损伤上皮细胞损伤上皮细胞收缩收缩 和增生和增生 白三烯的生物学作用 Hay DWP.Chest 1992525白三烯在气道炎症中扮演重要角色白三烯在气道炎症中扮演重要角色嗜酸细胞聚集嗜酸细胞聚集气道壁肿胀气道壁肿胀支气管收缩支气管收缩粘液分泌增加粘液分泌增加白三烯在气道炎症中扮演重要角色嗜酸细胞聚集气道壁肿胀支气管收2626白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯半胱胺酰白三烯 CysLTs细胞因子和其它炎性介质细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成的活性及生成的活性及生成的活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56M.Peters-Golden,et al.Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703l 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯 CysLTs细2727哮喘不一定都可逆部分哮喘患者肺功能进哮喘不一定都可逆部分哮喘患者肺功能进行性恶化行性恶化气道重塑：气道持续性损伤和结构改变气道重塑：气道持续性损伤和结构改变气道重塑存在于几乎所有气道气道重塑存在于几乎所有气道l l气道壁增厚气道壁增厚气道壁增厚气道壁增厚l l上皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞损伤上皮细胞损伤l l上皮下纤维化上皮下纤维化上皮下纤维化上皮下纤维化l l小气道改变小气道改变小气道改变小气道改变l l血管改变血管改变血管改变血管改变气道重塑Airway Remodelling哮喘不一定都可逆部分哮喘患者肺功能进行性恶化气道重塑A2828反复急性炎症反复急性炎症慢性炎症慢性炎症嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞症状症状抗炎治疗敏感抗炎治疗敏感暂时的肌纤维母细胞暂时的肌纤维母细胞气道重塑气道重塑功能改变功能改变/障碍障碍抗炎治疗无效抗炎治疗无效可治疗可治疗转折转折疾病疾病进展进展反复急性炎症慢性炎症症状抗炎治疗敏感暂时的肌纤维母细胞气道重2929三、哮喘的诊断诊断步骤诊断步骤1.1.明确有无支气管哮喘明确有无支气管哮喘2.2.确定其病因、诱因确定其病因、诱因3.3.临床分级临床分级三、哮喘的诊断诊断步骤3030诊 断病史病史症状，体征症状，体征肺功能测定：肺功能测定：l l最大呼气峰流量（最大呼气峰流量（最大呼气峰流量（最大呼气峰流量（PEFPEF）l l第第第第1 1秒用力呼气量（秒用力呼气量（秒用力呼气量（秒用力呼气量（FEV1FEV1）诊 断病史3131哮喘最常见的症状1.Global Initiative For Asthma Management and Prevention(Revised 2006).7.Kemp JP,Kemp JA.Management of asthma in Children.Am Fam Physician 2001;63:1341-1354.咳嗽咳嗽喘息喘息胸闷胸闷呼吸呼吸困难困难哮喘最常见的症状1.Global Initiative F3232儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断3333哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征具备典型的临床症状或体征：1.1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或或)清晨发清晨发作或加剧作或加剧2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长相延长3.3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征3434哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：（无明显喘息或体征）：1 1除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽2 2同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：1.1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.2.证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效支气管舒张试验阳性；吸入速效2 2受体激动剂后受体激动剂后15min15min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量增加增加1212抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入或吸入)糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1-21-2周后，周后，FEVFEV1 1增加增加1212最大呼气流量每日变异率最大呼气流量每日变异率(连续监测连续监测1-21-2周周)20)20哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息35355岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息早期一过性喘息l l多见于早产和父母吸烟多见于早产和父母吸烟多见于早产和父母吸烟多见于早产和父母吸烟者者者者l l主要原因是环境因素导主要原因是环境因素导主要原因是环境因素导主要原因是环境因素导致的肺发育延迟致的肺发育延迟致的肺发育延迟致的肺发育延迟l l大多数患儿在大多数患儿在大多数患儿在大多数患儿在3 3岁之内岁之内岁之内岁之内喘息逐渐消失喘息逐渐消失喘息逐渐消失喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息l l3 3岁前起病岁前起病岁前起病岁前起病l l主要表现为与急性呼吸主要表现为与急性呼吸主要表现为与急性呼吸主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘道病毒感染相关的反复喘道病毒感染相关的反复喘道病毒感染相关的反复喘息息息息l l喘息症状一般持续至学喘息症状一般持续至学喘息症状一般持续至学喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在龄期，部分患儿在龄期，部分患儿在龄期，部分患儿在1212岁时岁时岁时岁时仍然有症状仍然有症状仍然有症状仍然有症状l l无特应症表现，也无家无特应症表现，也无家无特应症表现，也无家无特应症表现，也无家族过敏史族过敏史族过敏史族过敏史迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 有典型的特应症，往往伴有典型的特应症，往往伴有典型的特应症，往往伴有典型的特应症，往往伴有湿疹有湿疹有湿疹有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成哮喘症状常迁延持续至成哮喘症状常迁延持续至成哮喘症状常迁延持续至成人期人期人期人期 气道有典型的哮喘病理特气道有典型的哮喘病理特气道有典型的哮喘病理特气道有典型的哮喘病理特征征征征前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者早3636识别出高危持续性哮喘患儿的重要性8080以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3 3岁前岁前持续性哮喘的持续性哮喘的肺功能损害肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期早期干预早期干预有利于疾病的控制有利于疾病的控制识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80以上的哮喘起始于3岁前3737哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1 1年喘息年喘息44次，并且次，并且1 1项主要危险因素项主要危险因素或或2 2项次要危险因素项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘 预测指数阳性，建议按哮喘 规范治疗主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年3838儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗治疗2 26 6周周后进行再评估后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期缓解，必须定期(3 36 6个月个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童3939咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（诊断依据（1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件）：）：1.1.咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)清晨发作或加重，以清晨发作或加重，以干咳为主干咳为主2.2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.3.抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.5.支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率(连续监测连续监测1 12 2 周周)20)206.6.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最4040哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测肺功能检测有助于哮喘确诊有助于哮喘确诊有助于哮喘确诊有助于哮喘确诊对于对于对于对于FEVFEVFEVFEV1 1 1 1正常预计值正常预计值正常预计值正常预计值70707070的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性道反应性道反应性道反应性对于对于对于对于FEVFEVFEVFEV1 1 1 1 77岁岁缓慢地深吸气缓慢地深吸气(30L/min(30L/min或或35s)35s)随后屏气随后屏气10s10s吸吸ICSICS后必须漱口后必须漱口pMDIpMDI加储雾罐加储雾罐各年龄各年龄同上，需重复吸药多次同上，需重复吸药多次同上，避免塑料储雾罐静电同上，避免塑料储雾罐静电的影响，的影响，455岁岁快速深吸气快速深吸气(理想流速理想流速为为60L/min)60L/min)吸吸ICSICS后必须漱口后必须漱口雾化器雾化器各年龄各年龄缓慢潮气量呼吸伴间隙缓慢潮气量呼吸伴间隙深吸气深吸气选用合适的口器选用合适的口器(面罩面罩)；如；如用氧气驱动，流量用氧气驱动，流量6L/min;6L/min;普通超声雾化器不适用于哮普通超声雾化器不适用于哮喘治疗喘治疗儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量52525岁儿童哮喘的长期治疗方案5岁儿童哮喘的长期治疗方案5353 哮喘长期管理的途径哮喘长期管理的途径Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗治疗并达到并达到哮喘控哮喘控制制监测监测并维持并维持哮喘控制哮喘控制评估评估哮喘控制哮喘控制水平水平 哮喘长期管理的途径Global Initiative54542受体 激动剂的分类起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效（SABA）46h长长 效效（LABA）12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗2受体 激动剂的分类起效时间作用维持时间短 效（SABA5555黄嘌呤类药物黄嘌呤类药物作用机制：抑制过敏原早期和晚期反应。作为支作用机制：抑制过敏原早期和晚期反应。作为支气管舒张剂，黄嘌呤类药物通常比气管舒张剂，黄嘌呤类药物通常比 2 2激动剂作用激动剂作用弱。弱。常见：茶碱常见：茶碱/氨茶碱氨茶碱副作用：明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头副作用：明显，如恶心、胃肠道功能混乱、头 痛，过量引起严重的不良反应，如惊痛，过量引起严重的不良反应，如惊 厥，心动过速，甚至死亡。厥，心动过速，甚至死亡。许多药物影响茶碱在体内的清除，需作血药浓许多药物影响茶碱在体内的清除，需作血药浓度的监测以调整剂量。度的监测以调整剂量。黄嘌呤类药物作用机制：抑制过敏原早期和晚期反应。作为支气管舒5656症状症状肺功能受损肺功能受损气道炎症气道炎症气道重建气道重建哮喘发病金字塔哮喘发病金字塔症状症状-冰山一角冰山一角哮喘未能控制，关键是气道炎症控制不彻底哮喘未能控制，关键是气道炎症控制不彻底气道高反应气道高反应症状肺功能受损气道炎症气道重建哮喘发病金字塔症状-冰山一5757控制药物：吸入糖皮质激素（控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）目前治疗哮喘最有效的抗炎药物目前治疗哮喘最有效的抗炎药物,主要作用机制主要作用机制:1.抗炎抗炎2.抗过敏抗过敏3.抗渗漏抗渗漏4.松弛气道平滑肌松弛气道平滑肌5.降低气道高反应性降低气道高反应性 控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）目前治疗哮喘最有效的抗炎药5858儿童常用儿童常用ICSICS的估计等效每日剂量的估计等效每日剂量药物种类药物种类低剂量（低剂量（gg）中剂量（中剂量（gg）高剂量（高剂量（gg）55岁岁55岁岁55岁岁55岁岁55岁岁55岁岁丙酸倍丙酸倍氯米松氯米松200 500200 500100 200100 2001000100040040010001000400400布地奈德布地奈德200 600200 600100 200100 2001000100040040010001000400400丙酸氟丙酸氟替卡松替卡松100 250100 250100 200100 200500500500500500500500500布地奈德布地奈德雾化悬液雾化悬液250 500250 5001000100010001000控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率儿童常用ICS的估计等效每日剂量药物种类低剂量（g）中剂量5959吸入皮质激素的副作用全身性副作用：大剂量全身性副作用：大剂量ICS可产生全身副作用可产生全身副作用l l肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全l l对儿童生长的影响对儿童生长的影响对儿童生长的影响对儿童生长的影响l l对骨骼的影响对骨骼的影响对骨骼的影响对骨骼的影响局部副作用局部副作用l l声音嘶哑，咽喉部不适声音嘶哑，咽喉部不适声音嘶哑，咽喉部不适声音嘶哑，咽喉部不适l l口腔真菌感染：发生率约口腔真菌感染：发生率约口腔真菌感染：发生率约口腔真菌感染：发生率约5 5吸入皮质激素的副作用全身性副作用：大剂量ICS可产生全身副作6060 每天吸入糖皮质激素的剂量每天吸入糖皮质激素的剂量:1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214对照组对照组 所有哮喘患所有哮喘患者者 持续哮喘患持续哮喘患者者 哮喘急性发作哮喘急性发作 48小时内小时内 P0.02*P0.05*P0.02*与正常对照组比较即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯痰痰液液中中白白三三烯烯浓浓度度（pg/ml)每天吸入糖皮质激素的剂量:1444 g 6161白三烯调节剂白三烯调节剂 作为哮喘控制药物，作为哮喘控制药物，具有突出的地位具有突出的地位白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、白三烯合成抑制剂白三烯合成抑制剂具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、具有轻度扩张支气管、缓解症状、改善肺功能、减轻气道炎症、减少恶化的作用减轻气道炎症、减少恶化的作用Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006白三烯调节剂 作为哮喘控制药物，白三烯调节剂：半胱氨酸白三烯6262控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（包括白三烯受体拮抗剂（LTRALTRA，国内主要用药国内主要用药）和白三和白三烯合成酶（烯合成酶（5-5-脂氧化酶）抑制剂脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用或不愿使用ICSICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛动诱发性支气管痉挛与与ICSICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高激素的剂量，并提高ICSICS的疗效的疗效有证据表明有证据表明LTRALTRA可减少可减少2-52-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作性喘息发作控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主6363孟鲁司特孟鲁司特 拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合，拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合，拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合，拮抗白三烯和位于支气管平滑肌上受体的结合，从而对抗其炎症，改善：从而对抗其炎症，改善：从而对抗其炎症，改善：从而对抗其炎症，改善：支气管收缩支气管收缩支气管收缩支气管收缩 ；嗜酸细胞聚集；嗜酸细胞聚集；嗜酸细胞聚集；嗜酸细胞聚集 气道壁水肿；粘液分泌过度气道壁水肿；粘液分泌过度气道壁水肿；粘液分泌过度气道壁水肿；粘液分泌过度 口服制剂，服用方便，依从性好，安全性好口服制剂，服用方便，依从性好，安全性好口服制剂，服用方便，依从性好，安全性好口服制剂，服用方便，依从性好，安全性好白三烯受体拮抗剂孟鲁司特白三烯受体拮抗剂6464目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：1515岁，岁，岁，岁，10mg10mg，每日，每日，每日，每日1 1次；次；次；次；6-146-14岁，岁，岁，岁，5 mg5 mg，每日，每日，每日，每日1 1次；次；次；次；2-52-5岁，岁，岁，岁，4mg4mg，每日，每日，每日，每日1 1次；次；次；次；孟鲁司特钠粒剂孟鲁司特钠粒剂孟鲁司特钠粒剂孟鲁司特钠粒剂(4 mg)(4 mg)可用于可用于可用于可用于1 1岁以上儿童。岁以上儿童。岁以上儿童。岁以上儿童。白三烯受体拮抗剂目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：白三烯受体拮抗剂6565控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和福莫特罗包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的55岁儿童哮喘岁儿童哮喘的联合治疗的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICSICS与与LABALABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用不应单独使用LABALABA控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和6666控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用用控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制6767治疗以达到控制对于绝大多数患者来说，哮喘治疗的目标达到及维持临床控制，是可以通过药物干预以及建立在良好医患关系基础上的患者管理来实现的治疗以达到控制对于绝大多数患者来说，6868顺尔宁顺尔宁TMTM(孟鲁司特钠)有效控制哮喘有效控制哮喘良好的依从性良好的依从性良好的安全性良好的安全性第一个适合第一个适合1 1岁及以上儿童使用的岁及以上儿童使用的口服一天一次白三烯受体拮抗剂口服一天一次白三烯受体拮抗剂全球全球9090多个国家注册多个国家注册1,1,400400万左右的病人使用万左右的病人使用顺尔宁TM(孟鲁司特钠)6969顺尔宁的适宜人群适用于成人和儿童哮喘的长期预防和治疗适用于成人和儿童哮喘的长期预防和治疗l lICSICS治疗依从性差，效果不好或糖皮质激素抵治疗依从性差，效果不好或糖皮质激素抵治疗依从性差，效果不好或糖皮质激素抵治疗依从性差，效果不好或糖皮质激素抵抗的患者联合用药抗的患者联合用药抗的患者联合用药抗的患者联合用药l l哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎哮喘合并过敏性鼻炎l l特殊类型哮喘，如运动性哮喘，咳嗽变异性哮特殊类型哮喘，如运动性哮喘，咳嗽变异性哮特殊类型哮喘，如运动性哮喘，咳嗽变异性哮特殊类型哮喘，如运动性哮喘，咳嗽变异性哮喘，阿司匹林哮喘喘，阿司匹林哮喘喘，阿司匹林哮喘喘，阿司匹林哮喘l l合并呼吸道病毒感染、过敏原刺激和其他明显合并呼吸道病毒感染、过敏原刺激和其他明显合并呼吸道病毒感染、过敏原刺激和其他明显合并呼吸道病毒感染、过敏原刺激和其他明显由白三烯参与的哮喘由白三烯参与的哮喘由白三烯参与的哮喘由白三烯参与的哮喘l l季节性较强的哮喘，如花粉季节出现哮喘伴过季节性较强的哮喘，如花粉季节出现哮喘伴过季节性较强的哮喘，如花粉季节出现哮喘伴过季节性较强的哮喘，如花粉季节出现哮喘伴过敏性鼻炎敏性鼻炎敏性鼻炎敏性鼻炎顺尔宁的适宜人群适用于成人和儿童哮喘的长期预防和治疗7070谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！7171