痴呆的精神行为症状课件

记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事,言语混乱,理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 如果自觉要被谋杀就会尖叫 步态和肢端感觉正常 四年半后死亡 Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64Auguste D:第一个临床与病理案例（1906）记忆力迅速恶化 1主要内容主要内容2流行概况流行概况流行概况3BPSD的发生频率（摘自BPSD教育手册，IPA 1998，2002）症 状报告的发生频率(占患者的%)知觉症状知觉症状妄想2073身份识别障碍2350幻觉1549情感症状情感症状抑郁高达80躁狂315人格问题人格问题人格改变高达90行为症状高达50攻击/敌对性高达20BPSD的发生频率（摘自BPSD教育手册，IPA 1998，4（解恒革等.中华流行病学杂志,2004）痴呆临床显著性症状(条目评分=4)患病率(%)患病率(%)(NPI症状条目)（解恒革等.中华流行病学杂志,2004）痴呆临床显著性症5神经精神症状 遗传遗传神经解剖神经解剖神经化学神经化学神经病理学神经病理学病前个性病前个性对应激的反应对应激的反应社会学社会学Lawlor BA.Int Psychogeriatr 1996;8(Suppl.3):259261 神经精神症状 遗传病前个性对应激的反应社会学Lawlor 6BPSD发展演变Jost&Grossberg.J AM Geriatr Soc 1996 44(9):1078-810204060801000102030-30-20-10-40症状在AD患者中的发生率%诊断前/后的时间（月）社交退缩抑郁幻觉焦虑自杀倾向昼夜节律变化情绪变化偏执漫游性行为改变激越攻击性妄想易激惹BPSD发展演变Jost&Grossberg.J AM7AD病情的不同阶段神经精神症状的发生率1Mega et al,Neurology 1996;46(1):130135;2Gauthier et al,Int Psychogeriatr 2002;14(4):389404欣快欣快焦虑焦虑抑郁抑郁异常行为异常行为 激越激越淡漠淡漠妄想妄想易激惹易激惹幻觉幻觉脱抑制脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%轻度轻度1 18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度中度2 28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度重度1 1AD病情的不同阶段神经精神症状的发生率1Mega et al8临床表床表现临床表现9妄想妄想10幻觉 幻觉 11错认错认12抑郁心境 存在广泛性的抑郁心境和快感缺失处于自我贬低状态并表达出想死的念头在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史 抑郁心境 存在广泛性的抑郁心境和快感缺失处于自我贬低状态并表13情感淡漠对日常活动和个人照料缺乏兴趣社交活动减少面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机情感淡漠对日常活动和个人照料缺乏兴趣社交活动减少面部表情贫乏14激越激越15脱抑制脱抑制16谵妄与痴呆的鉴别突然起病突然起病非进展性非进展性持续时间短持续时间短意识水平波动意识水平波动起病时间较明确起病时间较明确缓慢起病缓慢起病进展性进展性持续数月持续数月/年年意识状况很少变化意识状况很少变化起病时间不确定起病时间不确定痴痴 呆呆谵妄与痴呆的鉴别突然起病非进展性持续时间短意识水平波动起病时17痴呆和抑郁症的鉴别诊断 特特 征征 痴痴 呆呆 抑郁症抑郁症 发作时间隐匿，不确定相对快速，和情绪改变有关持续时间通常较长通常较短定向、情绪、行为、影响障碍，不协调，波动完整，但一天中抑郁和焦虑变化，在测试时表现更为严重认知障碍始终一致，平稳或更严重不一致，波动神经症状经常存在(认识不能、失语症、失用症)不存在抑郁症症状 存在存在记忆力障碍不能记住最近的事，对于记忆丧失无感觉，记忆丧失出现在情绪变化之前记忆力差，患者抱怨不能记起现在和以前的事，记忆力丧失出现在情绪变化之后精神病史无经常，有抑郁症史回答问题表现勉强回答,努力尝试，对失败漠不关心回答“不知道”,不努力尝试，对失败感到更为沮丧抗抑郁药物 几乎无效良好相关性不爱交际、不合作、不友善、情感不稳定，警觉性降低，混乱、迷惑食欲和睡眠障碍，有自杀想法痴呆和抑郁症的鉴别诊断 特 征 痴 呆 抑郁症 发作时间 18临床管理策略床管理策略临床管理策略19痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006)痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLD20BPSD 药物治疗BPSD 药物治疗21治疗目标 延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率 减少抗精神病药物的使用治疗目标 延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率 减少抗22在24/28周无症状患者百分率(LOCF)美金刚安慰剂*p=0.05;*p0.01;*p=0.001 6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20)与基线比较，改善患者NPI 单项评分(LOCF)减少患者行为异常出现Gauthier et al,Int J Geriatr Psychiatry 2007 在24/28周无症状患者百分率(LOCF)美金刚 23循证医学证据-胆碱酯酶抑制剂改善BPSDNhi-Ha Trinh,et al,Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis.JAMA.2003;289:210-216循证医学证据-胆碱酯酶抑制剂改善BPSDNhi-Ha T24妄想1.00.80.60.40.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻觉激越激越/攻击性攻击性抑郁/心境恶劣焦虑情感高涨/欣快情感淡漠/漠不关心脱抑制易激惹易激惹/情绪不稳情绪不稳异常运动行为夜间行为食欲食欲/进食改变进食改变恶化改善*p0.05LS平均变化(SE)安慰剂美金刚*激越/攻击性*易激惹,情绪不稳*食欲/进食*NPI 分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚Gauthier S et al.IntJGeriatrPsychiatry 2005;20:459-464;Tariot et al.JAMA 2004;291:371妄想1.00.80.60.40.2-0.2-0.4-0.6-25NPI,访谈 中重度AD(MMSE 20)LS 相对基线的平均变化(SE)（治疗周数）改善恶化美金刚对行为症状的总体疗效 荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE 20)Gauthier et al.Poster at ICAD 2006NPI,访谈 中重度AD(MMSE 20)LS 相26 6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20),与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)妄想幻觉激越/攻击抑郁焦虑欣快淡漠/不关心脱抑制易激惹/不稳定异常运动行为睡眠障碍食欲/进食障碍发生率*7570656055504540 美金刚 安慰剂 *p0.05美金刚改善患者NPI单项评分Gauthier et al,Int J Geriatr Psychiatry 2007 6项 期RCT研究汇总数据(MMSE 20),27药物种类药物种类靶靶 症症 状状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为精神药物治疗药物种类靶 症 状抗精神病药精神病性症状（幻28老年期痴呆防治指南（2007）对抗精神病药使用的建议治疗一定要针对“靶症状”以最小有效量进行治疗根据病情变化动态调整药物剂量起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用老年期痴呆防治指南（2007）29CATIE-AD 研究非典型抗精神病药物可以控制BPSDSultzer DL,Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group):Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease:phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial.Am J Psychiatry 2008;164:844854CATIE-AD 研究非典型抗精神病药物可以控制BPSDS30国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004)国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2031国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004)国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2032护养院中喹硫平治疗认知功能下降40200-20-40-60安慰剂卡巴拉汀喹硫平与基线相比SIB分数的变化*6周治疗时间恶化恶化改善改善Ballard C,et al.BMJ 2005;330:874护养院中喹硫平治疗认知功能下降40200-20-40-60安33非典型抗精神病药物的使用 Add your title in here体重增加体重增加糖尿病糖尿病 (血糖升高血糖升高)帕金森综合征帕金森综合征迟发性运动障碍迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡嗜睡 奥氮平（1.3%）vs 安慰剂（0.4%）脑血管事件脑血管事件 利培酮（1.3%）vs 安慰剂（0.6%）非典型抗精神病药物的使用 Add your title in34“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高高1.6-1.71.6-1.7倍倍 。”绝对危险未报道。FDA关于抗精神病药物用于老年患者行为障碍治疗的建议(Accessed March 2006)死亡原因不同 大多数与心脏相关(心衰,猝死)或感染(肺炎)。“适应症外使用非典型抗精神病药物治疗老年痴呆患者行为35建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗试图采用非典型抗精神病药物单一治疗滴定剂量直至出现治疗效果滴定剂量直至出现治疗效果继续治疗数周或数月继续治疗数周或数月再次评估逐渐减小或增大剂量逐渐减小或增大剂量再次评估考虑另一种药物低剂量起始,但加量缓慢如果有效如果无效建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗滴定剂量直至36卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用J Am Med Dir Assoc 2006;7:1216卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用J Am Med 37护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加（Fillit et al Poster CINP 2008）*P0.05;*P0.01;*P0.001Patients with increased utilization(%)（Psychotropic drug class）Data analyzed using the Cochrane-Mantel-Haenzel chi-square test,adjusted for baseline psychotropic use onlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics*护养院研究 停用美金刚造成精神药物使用增加（Fillit 38非药物干预一线选择一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状对非药物处理反应良好的症状 轻度抑郁和淡漠 漫游与踏步 重复提问与作态非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物39非药物干预1 1Cohen-Mansfield J.Am J Geriatr Psychiatry.2001;9:361-81;2 2Caltagirone et al.Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.人员培训人员培训特设的活动特设的活动社会接触社会接触:宠物、一对一、家庭录像照料者支持照料者支持:过渡性医疗医疗/护理干预护理干预 (助听器,行为治疗,疼痛处理)感官改善感官改善:音乐,按摩,光照治疗非药物干预1Cohen-Mansfield J.Am J 40照料者干预健康宣健康宣教教心理支心理支持持缓解负缓解负性情绪性情绪交流与交流与宣泄宣泄提高照提高照护质量护质量照料者干预健康宣教心理支持缓解负性情绪交流与宣泄提高照护质量41总结总结42谢谢 谢！谢！谢 谢！43